Криминальный аборт и сепсис

Обновлено: 24.04.2024

Послеабортная септикопиемия. Морфология органов при послеабортной септикопиемии

Гистологическая картина в одних случаях сходна с той, которая наблюдается при септицемии, в других, помимо некроза ткани и тромбоза сосудов, определяющих в основном патологические изменения в матке при септикопиемин, постоянно обнаруживают клеточную реакцию различной интенсивности.

Поверхность препарата бывает представлена более или менее широкой полосой некроза. Некротические массы пронизаны нитями фибрина и распадающимися лейкоцитами; здесь же обнаруживают колонии микробов (кокковая флора). В отдельных участках удается определить очертания погибших децидуальных клеток, ворсин хориона и кровеносных сосудов.

Некроз с полной деструкцией эндометрия встречается редко. Обычно вблизи мышечного слоя структура определяется достаточно хорошо: это остатки маточных желез, ворсин, хориона и клетки типа гигантских многоядерных. В эпителии желез можно видеть клетки с насыщенной эозинофильной цитоплазмой. Последние обнаруживают и среди лимфоидных элементов, инфильтрирующих глубокий слой слизистой оболочки.

В расширенных просветах сосудов видны красные и смешанные тромбы, в которых местами выявляются колонии микробов; стенки сосудов густо инфильтрированы лейкоцитами, вследствие чего контуры сосудов едва различимы. Встречаются расширенные лимфатические сосуды с набухшим эндотелием, который местами слущен в просвет; в просвете также находят клетки белой крови. На границе с мышечным слоем можно наблюдать демаркационный вал, состоящий из клеток лимфоидного типа и сегментоядерных лейкоцитов.

Необходимо иметь в виду, что интенсивность воспалительного процесса в миометрии варьирует значительно. Наблюдаются случаи, когда воспаление ограничивается слизистой оболочкой, мышечный слой полнокровный, серозная оболочка обычного вида. Межмышечная соединительная ткань инфильтрирована лимфоидными элементами, среди которых имеются эпителиоидные, плазматические клетки и лейкоциты.

Серозная оболочка обычно разрыхлена, полнокровна. В ней также можно видеть аналогичные инфильтраты. Помимо этого, в миометрии отмечают полнокровие сосудов, очаги кровоизлияний, а в капиллярах местами пролиферацию эндотелия.
В строме яичников и слизистой оболочке фаллопиевых труб обнаруживают резкое полнокровие сосудов и кровоизлияния, в трубах видна клеточная реакция.

Метастатические микроабсцессы в легких, печени, почках, головном мозге при послеабортиой септикопиемии встречаются чаще, чем при других видах сепсиса. При этом характерен вид сосудов — они бывают заполнены лейкоцитами. В соответствии с локализацией метастазов различают несколько вариантов септикопиемии: с метастазами в легкие, с метастазами в почки и надпочечники, в оболочки и вещество головного мозга, с метастазами во многие органы и ткани, а также септический эндокардит и септический перитонит.

Помимо метастатических абсцессов, в органах отмечают выраженные нарушения кровообращения в виде полнокровия и периваскуляриых кровоизлияний, повышение проницаемости сосудов и изменения паренхимы. В сердце мутное набухание, в печени мутное набухание иногда с дегенеративным ожирением, в почках мутное набухание и иногда некротический нефроз с избирательным поражением извитых канальцев и наличием в строме лейкоцитарной реакции.

В надпочечниках возникают мелкие и крупные очаги некробиоза и некроза с последующей лейкоцитарной реакцией и кровоизлияниями. В селезенке наряду с кровенаполнением синусов п гемолизом отмечают появление значительного количества ретикулярных клеток. Они с небольшим бледным круглым или овальным ядром и выраженным (то более, то менее) протоплазматическпм телом. Среди этих клеток встречаются единичные макрофаги и большое количество лейкоцитов и лимфоцитов, отличающихся пикнотичным или распадающимся ядром.
Аналогичные изменения находят и в лимфатических узлах.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Способ криминального аборта. Криминальный аборт и сепсис

При отсутствии макроскопически видимых следов внутриматочного вмешательства решение этого вопроса представляет большие трудности. Если для прерывания беременности были применены растворы химических веществ, то в некоторых случаях гистологически удается обнаружить следы их воздействия. Так, перманганат калия в высокой концентрации оказывает как бы фиксирующее действие на слизистую оболочку.

Клетки поверхностного отдела децидуального слоя, сохраняя форму, утрачивают тинкториальные свойства: в препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, цитоплазма их приобретает бурый оттенок. Для действия йодного раствора наиболее характерным является выраженный отек и отслоение поверхностного отдела децидуальной оболочки.

Риванол не оказывает резкого раздражающего действия на слизистую оболочку и поэтому повреждающее действие и реактивные явления вначале выражены незначительно. Мыльные растворы приводят к резкому набуханию тканевых элементов и обильной десквамации клеток слизистой оболочки. По мере развития воспаления и присоединения инфекции различия в морфологии стираются.

Криминальный аборт и сепсис. Сепсис является одним из наиболее частых осложнений криминального аборта и непосредственной причиной смерти. Однако нужно всегда помнить, что аборт может быть спонтанным, как следствие сепсиса, развившегося во время беременности при наличии очага инфекции за пределами малого таза. Поэтому эксперт должен установить не только этиологию сепсиса, но и причинную связь его с абортом.

Микроскопическое исследование позволяет получить важные данные для решения этого вопроса. Определяющее значение при этом приобретает выяснение локализации, характера и распространения воспалительного процесса в матке и параметральной клетчатке.

При сепсисе, развившемся вследствие криминального аборта, воспаление обычно захватывает всю стенку матки, причем в эндометрии оно наиболее выражено. В параметральной клетчатке закономерно поражение лимфатических и кровеносных сосудов в виде лимфангоита и тромбофлебита. Это важный диагностический признак. Он указывает на то, что входными воротами инфекции была матка.

Однако нужно иметь в виду, что обнаружение изменений в параметральной клетчатке сопряжено с техническими трудностями и требует порой исследования большого числа кусочков, взятых из разных мест параметрия.

При спонтанном аборте в результате сепсиса преимущественно поражаются мышечный слой и серозная оболочка матки. На слизистой оболочке находят обильные кровяные свертки, среди которых видны пласты измененной децидуальной ткани, ворсины хориона и скопления клеток децидуального эпителия. В глубоком слое слизистой оболочки относительно хорошо определяются маточные железы, децидуальные клетки, элементы хориона. В миометрип наблюдают небольшие круглоклеточные инфильтраты.

Число и размеры их увеличиваются по направлению к серозной оболочке, где клеточные скопления образуют тяжи; на поверхности серозной оболочки можно видеть фибринозно-гнойные наложения. При спонтанном аборте в параметральной оболочке не исключается возможность обнаружения тромбофлебита и лимфангоита.
Сепсис вследствие аборта, как и любой другой сепсис, может протекать по типу септицемии и септикопиемии.

Криминальные роды. Мертворожденность и внутриутробная асфиксия

Сепсис может возникнуть в результате искусственного внутриматочного вмешательства после IV мес беременности с целью вызвать преждевременные роды (криминальные роды). Встречается он реже, чем после аборта. Источником сепсиса при этом является эндометрит.

В таких случаях в матке находят распространенный воспалительный процесс с полнокровием и диффузной клеточной инфильтрацией, очагами некроза и множественными тромбозами и флебитами. Процесс захватывает миометрий, проникая на значительную глубину.

Реактивные явления отмечают и в серозной оболочке. На первый план выступает резкий отек и полнокровие. Клеточная инфильтрация периметрия бывает умеренной, но в некоторых случаях может быть и резкой — флегмонозного типа; не исключается также фибринозное воспаление В эндометрии на фоне клеточной инфильтрации надо искать элементы плаценты.

При неполном отделении плаценты это децидуальные клетки ее базального слоя, гигантские клетки, масса фибриноида и ворсин хориона. Если плацента отделилась полностью, то можно увидеть только децидуальные клетки в глубоких отделах базального слоя слизистой оболочки, представляющей собой раневую поверхность.
Раневой поверхностью может быть и обнаженный мышечный слой, где иногда между его поверхностными пучками обнаруживают участки маточных желез.

Одним из основных вопросов судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных является установление живорожденности или мертворожденности. Опыт показывает, что решение этого вопроса нельзя рассматривать в отрыве от определения ными, однако обращает на себя внимание выраженная неравномерность величины альвеолярных полостей.

Если при проведении реанимационных мероприятий кровообращение сохранялось, то капилляры межальвеолярных перегородок могут быть заполнены кровью. Часто при искусственном дыхании и вдувании воздуха наблюдается интерстициальная эмфизема.
Таким образом, только по состоянию альвеолярных просветов не всегда можно судить о мертворожденности.

Сосуды системы малого круга включаются в кровоток, как указано выше, только после начала внеутробного дыхания. Во внутриутробном периоде кровь поступает в ветви легочной артерии в количестве, необходимом лишь для кровоснабжения легочной паренхимы.

Кроме того, у мертворожденных может иметь место кровенаполнение капилляров альвеолярной паренхимы. Иногда оно представляется значительным. При наличии полнокровия в капиллярной сети у мертворожденных могут быть обнаружены морфологические признаки функциональной активности приспособительных сосудистых устройств, так как подушечки и почки представляются набухшими, выступают в просвет, нередко перекрывают его.

Предполагают, что при внутриутробной асфиксии, когда возникают глубокие дыхательные движения и сочетанно начинают раскрываться сосуды малого круга, происходит включение в действие приспособительных сосудистых механизмов как меры защиты против несвойственной плоду патофизиологической ситуации. Артериальные подушечки и почки, выбухая r просвет сосудов, перекрывают русло малого круга кровообращения, тем самым препятствуют поступлению крови из бронхиальных сосудов в систему легочной артерии.

Процесс набухания эпителиоидных клеток артериальных подушечек и почек ставят в связь с повышенным (против нормы) содержанием гистамина и крови плодов, погибших от внутриутробной асфиксии. Повышение содержания гистамина в крови плодов объясняют, в частности, токсикозом беременных (наиболее частая причина внутриутробной асфиксии), при котором в плаценте возникают нарушения обмена веществ с накоплением различных продуктов межуточного обмена, в том числе гистамина.
В легких мертворожденных выявляют два вида изменений. Условно их можно обозначить признаками раздражения и угнетения легочной ткани.

Акушерский сепсис – это системное осложнение инфекций женской мочеполовой системы и молочной железы, развившееся во время беременности, изгнания плода и в послеродовом (послеабортном) периоде. Проявляется тяжёлым общим состоянием, нарастающей слабостью, лихорадкой, сердцебиением, одышкой, снижением артериального давления. По мере прогрессирования присоединяются помутнение сознания, выраженное затруднение дыхания, резкое уменьшение объёма отделяемой мочи. Диагноз устанавливается на основании данных физикального осмотра, УЗИ, лабораторных исследований крови. Лечение комплексное: хирургическая санация гнойников, антибиотикотерапия, интенсивная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Акушерский сепсис всегда вторичен, его источником является локальная инфекция. Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний – представители оппортунистической флоры (пиогенный стрептококк, стрептококк группы B, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, пептококк, пептострептококк, бактероид, грибок кандида), чаще всего населяют нижние отделы мочеполовой сферы и кишечника и приводят к патологии только под воздействием определённых факторов. К основным причинам и источникам инфицирования относятся:

Хирургические операции и травмы тканей. Раневая поверхность служит воротами инфекции и способствует значительному снижению местного иммунитета. Гнойный процесс может стать исходом кесарева сечения, раннего отхождения околоплодных вод (при неправильном положении плода, многоплодии), полученных в родах разрывов и оперативных вмешательств на промежности.
Лечебно-диагностические манипуляции. Возбудитель передаётся при контакте с обсеменённым инструментом, кроме того, микротравмы, полученные при исследовании, создают благоприятные условия для лимфо- и гематогенного заражения. В группе факторов риска - цервикальный серкляж, амниоцентез, кордоцентез, уретральная катетеризация, экстракорпоральное оплодотворение, многократные влагалищные исследования в ходе родов.
Физиологические изменения, вызванные беременностью. Растущая матка сдавливает и смещает окружающие анатомические структуры, а прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры. Эти факторы приводят к нарушению уродинамики и создают предпосылки для развития гестационного пиелонефрита и уросепсиса.
Застой грудного молока. В результате лактостаза происходит активный рост стафилококков, вызывающих мастит. Нарушение оттока молока – основная причина послеродовых абсцессов и флегмон.

С другой стороны, гнойные процессы могут осложниться сепсисом лишь при условии гипо- или гиперреактивности иммунного ответа. Функциональные расстройства иммунной системы приводят к усилению активности оппортунистических микроорганизмов и формированию патологической реакции на гнойное воспаление. К факторам риска относятся ожирение, сахарный диабет, анемия, острые и хронические воспаления (генитальные и экстрагенитальные), недостаток питания, возраст старше 35 лет.

Патогенез

Массивное поражение ткани инфекцией сопровождается перманентным или периодическим выбросом в кровоток медиаторов воспалительного ответа, что истощает регуляторную функцию иммунной системы и запускает ряд неконтролируемых реакций в дистантных органах и тканях. В результате повреждается эндотелий, ухудшается микроциркуляция (перфузия), снижается транспорт кислорода. Эти изменения приводят к нарушениям гомеостатической регуляции, развитию синдрома острой полиорганной недостаточности (СПОН) и ДВС-синдрома.

Желудочки сердца расширяются, происходит снижение сердечного выброса, нарушается сосудистый тонус. В лёгких образуются ателектазы, развивается респираторный дистресс-синдром. В результате снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гемостатических нарушений ухудшается микроциркуляция почечной ткани и кровоснабжение коркового слоя с последующей острой функциональной недостаточностью. В печени нарушаются обменные процессы, а недостаток кровоснабжения влечёт формирование некротических участков. Гипоперфузия приводит к патологической проницаемости слизистой оболочки кишечника с выбросом токсинов и микроорганизмов в лимфатическую систему, в результате ишемии на стенках органов ЖКТ образуются стрессовые язвы. Нарушение обменных процессов и микроциркуляции головного мозга обусловливает неврологические расстройства.

Классификация

Акушерский сепсис классифицируют по разным критериям: по возбудителю, по метастатическому распространению (септицемия, характеризующаяся наличием лишь первичного очага, и септикопиемия – наличие гнойных отсевов в других тканях и органах) или по клиническому течению. В современном акушерстве принята классификация, отражающая последовательные этапы формирования системной воспалительной реакции:

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Предвестник септического состояния – системная реакция на воспалительный процесс любой этиологии. Устанавливается при наличии воспалительного заболевания и на основании не менее двух клинических проявлений ССВО: тахикардии, тахипноэ или гипервентиляции, гипо- или гипертермии, лейкоцитоза (лейкопении) или повышения доли незрелых нейтрофилов. У 12% больных сепсисом признаки ССВО отсутствуют.
Сепсис. Патологический системный ответ на первичную или присоединившуюся инфекцию. Диагноз выставляется при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и остро развившихся признаков функциональной недостаточности двух и более органов (СПОН).
Септический шок. Крайняя форма патологической реакции. Сопровождается выраженными, стойкими, плохо поддающимися медикаментозной коррекции гипотензией и нарушением перфузии.

Симптомы акушерского сепсиса

Послеродовый сепсис манифестирует на второй-третий день после изгнания плода сукровично-гнойными выделениями, явлениями общей интоксикации (тахикардией, одышкой, слабостью, потерей аппетита, иногда рвотой и диареей) и повышением температуры до 39-40°C с ознобами. Гипертермия обычно устойчивая, однако могут наблюдаться формы с постепенным повышением или большим разбросом суточной температуры и редкими приступами ознобов. Отмечаются боли в животе или молочных железах, могут регистрироваться генерализованные высыпания. Выраженность симптомов и длительность заболевания различны в зависимости от формы клинического течения.

Для молниеносного акушерского сепсиса нарастание симптоматики характерно в течение суток, при острой форме клиническая картина разворачивается в течение нескольких дней. При подострой форме признаки выражены менее ярко, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется слабо выраженными изменениями (субфебрилитетом, повышенным потоотделением, головной болью и головокружениями, сонливостью, диареей) и вялым течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет череду затуханий (периодов ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периодов с яркой симптоматикой) и характерна для септикопиемии, когда ухудшение состояния обусловлено повторными эпизодами образования вторичных гнойников.

Особенно тяжёлым течением и рядом специфических признаков отличается анаэробный сепсис, ассоциированный с гангреной матки. Заболевание протекает молниеносно или остро, сопровождается интенсивной некупируемой болью внизу живота, крепитацией и усилением боли при пальпации матки, выделением из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, бронзовой окраской кожи, бурым цветом мочи. Явления септического шока проявляются уже в самом начале болезни.

Осложнения

У больных, переживших острый период, может развиться тяжёлое, нередко летальное осложнение – суперинфекция. Значительное ухудшение качества жизни или гибель пациентки часто влекут другие последствия сепсиса: сопряжённые с ишемией или гнойным метастазированием необратимые органные изменения почек, печени, лёгких, сердца, головного мозга, прободение и кровотечения из гастроэнтеральных стресс-язв, артериальная тромбоэмболия и флеботромбоз. Сепсис у беременных может вызвать преждевременные роды, гибель плода, энцефалопатию и ДЦП рожденного ребенка.

Диагностика

В диагностике акушерского сепсиса участвуют акушер-гинеколог, терапевт, реаниматолог, микробиолог, осложнённые формы требуют привлечения нефролога, кардиолога, невролога, гепатолога. В ходе гинекологического исследования и общего осмотра по наличию очага гнойного воспаления в органах малого таза или молочной железе, а также признакам ССВО можно заподозрить септическое состояние. Проводятся следующие исследования:

Определение возбудителя. Культуральный анализ крови и влагалищного мазка позволяют выявить инфекционный агент и подобрать эффективный препарат для лечения инфекции. Бактериемия подтверждает наличие септического процесса. При отсутствии бактериемии для дифференцирования локальной и генерализованной инфекции проводится тест на прокальцитонин.
Инструментальные исследования. УЗИ малого таза и почек подтверждает (выявляет) наличие первичного гнойного очага в мочеполовых органах. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ позволяют обнаружить вторичные абсцессы в печени, лёгких, сердце.
Клинико-биохимические анализы крови. Общий анализ крови обнаруживает лейкоцитоз, лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – значения, косвенно подтверждающие септическое состояние. Данные биохимического исследования говорят о нарушениях водно-электролитного баланса и функций почек, печени. Анализ газов крови выявляет нарушения КЩС и дыхательную недостаточность. По результатам коагулограммы определяются нарушения свёртывания крови. Тестирование уровня лактата в плазме позволяет обнаружить тканевую гипоперфузию и оценить тяжесть шока. Иммунограмма свидетельствует о расстройствах иммунной активности.

Акушерский сепсис следует дифференцировать с гестозами, амниотической эмболией и тромбоэмболией лёгочной артерии, острыми инфекциями (тяжёлым гриппом, бруцеллёзом, тифом, малярией, милиарным туберкулёзом), острым панкреатитом, лейкозами, лимфогранулематозом. Для дифференциальной диагностики может потребоваться консультация кардиохирурга, инфекциониста, фтизиатра, онкогематолога.

Лечение акушерского сепсиса

Лечебные мероприятия проводятся в условиях гинекологического или обсервационного акушерского отделения, больные с тяжёлыми формами сепсиса переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение комплексное, включает хирургические и консервативные методы и направлено на борьбу с инфекцией и коррекцию витальных функций:

Инфузионная терапия. Лечение предусматривает коррекцию гомеостатических расстройств (гипотонии, коагулопатии, нарушений кислотно-щелочного и водно-солевого и обмена, дефицита ОЦК), восстановление тканевой перфузии, дезинтоксикацию. С этими целями вводятся солевые и коллоидные растворы, альбумин, криоплазма, инотропы и вазопрессоры.
Антибактериальная терапия. Направлена на уничтожение инфекционного агента с целью блокировки воспалительного каскада. Стартовое лечение включает внутривенное введение комбинации препаратов широкого спектра. После выделения возбудителя приступают к этиотропной антибиотикотерапии.
Хирургическое лечение. Ликвидация гнойных очагов повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает прогноз. Лечение предполагает санацию первичного и вторичных очагов – вскрытие и опорожнение абсцессов, кюретаж, вакуум-аспирацию или удаление матки (гистерэктомию).

В случае необходимости проводится искусственная вентиляция лёгких, энтеральное питание пациентки. Дополнительные методы интенсивной терапии включают применение кортикостероидов, выполнение хирургической детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация) после оперативного лечения нагноений, иммунотерапию.

Прогноз и профилактика

На ранних стадиях, когда не развились выраженные признаки СПОН, устойчивая гипотензия и ДВС-синдром, прогноз благоприятный. При развитии септического шока смертность может достигать 65% (в среднем – 45%). Профилактические мероприятия состоят в своевременном лечении воспалительных заболеваний (как на этапе планирования, так и в течение беременности), борьбе с внебольничными вмешательствами (внутриматочными и вагинальными манипуляциями, криминальными абортами, домашними родами), рациональной превентивной антибиотикотерапии при оперативных вмешательствах, полноценном питании, стабилизации уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно-профилактических организациях Санкт-Петербурга. – 2016.

4. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения)/ Коллектив авторов. – 2015.

Криминальный аборт — это искусственное прерывание беременности с согласия женщины, выполненное способом и в сроки, за которые предусмотрена уголовная ответственность. Осложнения нелегального абортирования могут проявляться слабостью, головокружением, нарушениями сознания, слизисто-гнойными и кровянистыми влагалищными выделениями, болью внизу живота, гипертермией, нарастающей интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Криминальный аборт диагностируется при помощи влагалищного осмотра в зеркалах, бимануальной пальпации, УЗИ органов малого таза. Для лечения осложнений используют антибиотики, гемостатики, инфузионную терапию, широкий спектр оперативных методов.

МКБ-10

Общие сведения

О криминальном (нелегальном, незаконном, уголовном) аборте речь идет в тех случаях, когда гестация прерывается женщиной самостоятельно или по ее согласию человеком без соответствующего медицинского образования. Как правило, такое вмешательство выполняется вне лечебных учреждений. Аборт считается криминальным также при его проведении акушером-гинекологом за пределами специализированного заведения или без медицинских либо социальных показаний после 12 недели гестационного срока.

По информации экспертов Института Гуттмахера (США), изучающих проблемы абортов в мире, ежегодно нелегально прерывается до 20 миллионов беременностей, в результате осложнений гибнет почти 70 тысяч женщин. Самые высокие показатели зафиксированы в развивающихся странах. В России криминальные аборты составляют 3% от всех случаев абортирования, более половины из них представлены прерыванием подростковой беременности.

Причины

Использование женщинами нелегальных способов прерывания гестации обусловлено социальными факторами: образовательным и культурным уровнем, принадлежностью к определенной социальной группе, отношением общества к нежелательным беременностям, особенностями правового регулирования. Наиболее распространенными причинами незаконных абортов являются:

Патогенез

Механизм абортирования зависит от способа выполнения криминального аборта. Прием различных медикаментов (стероидных антипрогестагенных средств, синтетических аналогов женских половых гормонов, утеротонических препаратов) предполагает гибель зародыша, нарушение процессов имплантации, усиленное сокращение маточной мускулатуры с изгнанием плода. Введение в цервикальный канал и полость матки химических веществ, различных предметов направлено на стимуляцию выкидыша за счет повреждения плодного яйца. Криминальное прерывание гестации, при котором используют специальные медицинские инструменты, предусматривает отделение плода с его оболочками от маточной стенки.

При внебольничном введении во влагалище и матку химических реагентов, частей растений, различных предметов и даже специальных инструментов обычно не соблюдаются требования асептики и антисептики. В результате существенно возрастает риск микробного обсеменения слизистых. Ситуация усугубляется при травмировании стенки органа, скоплении в маточной полости сгустков крови и разрушенных остатков плодного яйца, являющихся хорошей питательной средой для развития патогенных микроорганизмов. В инфекционно-воспалительный процесс сначала вовлекается эндометрий, а затем другие оболочки матки, придатки, тазовая брюшина. При отсутствии адекватной медицинской помощи возможна генерализация инфекции с развитием перитонита и сепсиса.

Классификация

При систематизации форм криминального прерывания наступившей беременности учитывают множество факторов, от сроков проведения аборта до используемых методов и средств. Такой подход позволяет максимально учесть возможные медицинские риски и разработать оптимальную схему оказания помощи пациентке. Специалисты в сфере практической гинекологии различают следующие варианты криминальных абортов:

Симптомы криминального аборта

Клинические проявления патологического состояния зависят от выбранного способа незаконного вмешательства. При приеме гормональных средств и препаратов, стимулирующих сокращение миометрия, возможно отравление с тошнотой, рвотой, головокружением, головной болью. В тяжелых случаях передозировки токсичных веществ (хинина, спорыньи) повышается или резко падает давление, учащается сердцебиение, женщина ощущает перебои в работе сердца, отмечается оглушенность, спутанность или потеря сознания. У некоторых пациенток на фоне медикаментозного аборта развивается обильное непрекращающееся маточное кровотечение.

При механических способах криминального прерывания гестации чаще всего наблюдаются массивные маточные кровотечения с быстрым ухудшением общего самочувствия и показателей гемодинамики, выявляемые у 25-40% женщин, которые перенесли нелегальный аборт. О присоединении инфекции свидетельствует нарастающая гипертермия, усиливающиеся боли в надлобковой области, слизисто-гнойные влагалищные выделения. Обычно заметно нарушается состояние пациентки: появляется слабость, быстрая утомляемость, бледность, потливость, головокружение. При эмболии легочной артерии возникает резкая боль в грудной клетке, одышка, сердцебиение, страх смерти.

Осложнения

Всемирной Организацией Здравоохранения аборты, особенно криминальные, признаны наиболее серьезной проблемой охраны женского репродуктивного здоровья во многих государствах. От 13 до 60% материнской летальности в разных странах вызвано осложнениями после незаконного прерывания гестации. В 80% случаев причиной гибели пациентки после криминального аборта является сепсис, в 14% — кровотечение, в 6% — перитонит. При механических и химических вмешательствах возможны разрывы влагалища и шейки матки, прободение маточной стенки, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, петель толстого и тонкого кишечника, химические ожоги слизистых оболочек, ДВС-синдром. На фоне кровотечения и воспалительных процессов (острого эндометрита, сальпингита, аднексита) может развиться инфекционно-токсический шок, почечная печеночная недостаточность.

Поскольку гестация не всегда успешно прерывается криминальным способом, у плода, подвергшегося токсическим воздействиям, могут возникнуть пороки развития. Отдаленными последствиями осложненных нелегальных абортов являются хронические эндометриты, аднекситы, эндоцервициты, кольпиты, эрозия шейки, нарушения менструального цикла. Часто страдает репродуктивная функция – значительно возрастает риск привычного невынашивания беременности, внематочной гестации, преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности, аномалий родовой деятельности, приращения плаценты и других акушерских осложнений. До 40-80% женщин, перенесших уголовный аборт, остаются бесплодными. У некоторых больных развивается стрессовый послеабортный синдром с депрессией, суицидальными мыслями, чувством вины, сексуальными расстройствами, употреблением психоактивных веществ.

Диагностика

Задачами диагностического поиска при криминальных абортах являются установление факта прерывания беременности, объективная оценка состояния репродуктивных органов и завершенности изгнания плода, выявление возможных повреждений. Даже если пациентка не сообщает о незаконном аборте, тщательное обследование позволяет выявить его признаки. Обследование обычно включает такие методы, как:

Осмотр на кресле. При гинекологическом исследовании отмечается увеличение матки, имеющей мягковатую консистенцию. Во влагалище могут присутствовать сгустки крови. Часто обнаруживаются выделения из шейки. При бимануальной пальпации определяется болезненность в нижней части живота. Гематома после перфорации представлена объемным образованием в области придатков, инфильтрация влагалищных сводов характерна для параметрита.
УЗИ тазовых органов. В ходе ультразвукового обследования в матке может быть выявлено плодное яйцо или его части. Возможно расширение маточной полости за счет скопления крови. Для более точной визуализации трансабдоминальное УЗИ рекомендуется дополнить трансвагинальным исследованием. Метод также позволяет оценить толщину и состояние маточной стенки, распространение воспалительного процесса на другие органы.

Женщинам с вероятным криминальным прерыванием гестации назначают общий анализ крови, в котором зачастую определяется снижение количества эритроцитов, лейкоцитоз, повышение СОЭ, а также общий анализ мочи. Специалисты оценивают характеристики гемостаза (фибриноген, протромбин, АЧТВ), исследуют биохимические показатели крови (уровни АлТ, АсТ, общего белка, глюкозы, общего билирубина, мочевины, креатинина), выполняют ЭКГ. При обоснованном подозрении на экстрагенитальные осложнения проводят УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию легких, КТ органов грудной клетки. Нелегальный аборт дифференцируют с угрозой прерывания гестации, эктопической беременностью, острым аппендицитом, пузырным заносом, плацентарным полипом. По показаниям назначают консультации инфекциониста, уролога, хирурга, нефролога, гематолога, ангиохирурга.

Лечение криминального аборта

При незаконном прерывании беременности пациентка подлежит экстренной госпитализации. Целью действий врача является устранение возникших осложнений, терапевтические мероприятия осуществляются с учетом протоколов лечения маточных и внутрибрюшных кровотечений, воспалительных заболеваний репродуктивных органов, септических состояний, перитонита, эмболии. Консервативная терапия осложнений криминального абортирования предполагает назначение следующих групп медикаментов:

Антибиотики. Антибактериальная терапия направлена на борьбу с возбудителями инфекционно-воспалительных процессов. Подбор препаратов по возможности выполняется с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтительны парентеральные способы введения лекарственных средств в сочетании с профилактикой дисбактериоза.
Гемостатики. Кровоостанавливающие препараты показаны при продолжающихся геморрагиях, связанных с нарушением свертывающей системы крови. Применяются как местно, так и системно. Коагулянты, воздействующие на разные звенья системы гемостаза, повышают свертываемость крови и позволяют прекратить кровотечение.
Инфузионные растворы. Использование коллоидных и кристаллоидных составов обеспечивает восстановление объема циркулирующей крови и ее реологических характеристик, питание и быструю детоксикацию организма, что особенно важно при медикаментозных отравлениях. В особо тяжелых последствиях аборта выполняют гемосорбцию, гемодиализ.

Интенсивная симптоматическая терапия с назначением кардиотонических препаратов, гепатопротекторов, диуретиков, антиоксидантов, антиагрегантов и других лекарственных средств направлена на коррекцию полиорганных нарушений, характерных для криминального прерывания беременности. При неэффективности консервативного лечения больной рекомендовано проведение операции.

Объем хирургических вмешательств определяется выявленной патологией. Некротизированные остатки эндометрия, плода и его оболочек эвакуируются из маточной полости при помощи кюретажа или вакуум-аспирации, обеспечивается качественная ревизия матки. При наличии тубоовариальных воспалительных образований выполняется тубэктомия, тубоварэктомия. В зависимости от степени повреждения органа и наличия инфекционных осложнений пациенткам с перфорацией маточной стенки рекомендовано ушивание перфорационного отверстия или гистерэктомия. Выявление признаков пельвиоперитонита и разлитого перитонита является основанием для лапароскопического или лапаротомического вмешательства с санацией, ревизией, дренированием брюшной полости, а зачастую и удалением матки с придатками. В сложных случаях проводится резекция сальника, кишечника, выводится кишечная стома, цистостома .

Прогноз и профилактика

Чем позже женщина с осложнениями, вызванными криминальным абортом, обращается за медицинской помощью, тем хуже прогноз. Возникновение тяжелых расстройств и гибель пациентки наиболее вероятны при механических вариантах прерывания гестации с проникновением в полость матки. Профилактические мероприятия предполагают активную пропаганду контрацепции со школьной скамьи, информирование женщин из групп риска об опасности криминальных вмешательств, законодательное регулирование вопросов деторождения с учетом интересов женщины, обеспечение доступной акушерско-гинекологической помощи пациенткам с нежелательной беременностью.

1. Криминальный аборт: медицинская и правовая категория/ Акопян М.С.// Международный студенческий научный вестник. – 2017.

2. Незаконное производство аборта: уголовно-правовой и криминологический аспекты: Автореферат диссертации/ Лозанович Л.А. – 2004.

3. Медико-социальные факторы искусственного прерывания беременности: Автореферат диссертации/ Гряниченко Н.А. – 2006.

Читайте также: