Критические состояния при инфекциях

Обновлено: 18.04.2024

С.В. ЯКОВЛЕВ, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры внутренних болезней № 4 лечебного факультета. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Инфекции являются наиболее частым осложнением у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и ведущей причиной летальности у этих больных. Частота развития инфекционных осложнений существенно возрастает при увеличении сроков пребывания больного в ОИТ. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов, результаты лечения инфекций остаются неудовлетворительными.

Сложности лечения бактериальных инфекций в ОИТ определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния больных, как правило полимикробный характер инфекции, частое выделение так называемых проблемных микроорганизмов, высокий уровень резистентности микробов к традиционным антибиотикам, быстрое развитие устойчивости микробов в процессе лечения, частые рецидивы инфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. Кроме того, необоснованное, бессистемное применение антибактериальных препаратов ведет к быстрой селекции и распространению по больнице устойчивых штаммов микроорганизмов.

В связи с тяжестью состояния больных и опасностью для них инфекционных осложнений антибактериальную терапию следует начинать неотложно при первых признаках инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, так как промедление с назначением антибиотика у этих больных может иметь фатальные последствия. В таких случаях обычно назначают комбинацию двух или более антибактериальных средств, чтобы охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей.

Среди факторов, способствующих развитию инфекции у больных в ОИТ, следует выделить:
основное заболевание
тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II > 20)
возраст старше 60 лет
диагностические и лечебные инвазивные процедуры (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральных и периферических вен)
использование антацидов и Н2-блокаторов
длительность нахождения в ОИТ
бессистемное или широкое профилактическое использование антибиотиков.

Источником инфекции является либо сам пациент (эндогенная инфекция в результате орофарингеальной колонизации или аспирации), либо экзогенный источник (дыхательная аппаратура, катетеры, медицинский персонал, другие больные).

Распределение инфекций в ОИТ отличается от других отделений. В отделениях общего профиля превалируют инфекции мочевыводящих путей и раневая инфекция, в то время как в ОИТ наиболее частой является инфекция нижних дыхательных путей (45%), и прежде всего пневмония (около 30%). Сходные данные о преобладании в ОИТ инфекций нижних дыхательных путей получены 29 апреля 1992 года в ходе многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы - EPIC Study (Evropean Prevalence of Infection in Intensive Care). Примерно с одинаковой частотой (10-15%) в ОИТ встречаются инфекции других локализаций (мочевыводящих путей, интраабдоминальная, кожи и мягких тканей).

Наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам.

Наиболее частыми возбудителями инфекций в реанимации, по данным EPIC Study, являются различные стафилококки (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) и P. aeruginosa (29%). Частыми патогенами являются также другие грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Среди грамположительных микроорганизмов большое значение имеют также Enterococcus spp. (12%) и Streptococcus spp. (7%). Возбудители различных инфекций в отделениях общего профиля и в отделениях реанимации во многих случаях существенно различаются. В ОИТ преобладают так называемые проблемные микроорганизмы, к которым относятся прежде всего S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, некоторые грамотрицательные энтеробактерии (Enterobacter cloaceae, Serratia spp., Proteus vulgaris, Klebsiella spp.), неферментирующие грамотрицательные палочки (P. aeruginosa и Pseuctomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas, maltophilia), а также некоторые анаэробы (Bacteroides fragilis). Эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью ко многим антибактериальным средствам.

Большинство штаммов S. aureus (85-95%) продуцирует пенициллиназу и устойчиво к бензилпенициллину и пенициллинам широкого спектра, но чувствительно к оксациллину и цефалоспоринам. Частота метициллинрезистентных штаммов S. aureus варьирует в различных регионах и в ОИТ в среднем составляет от 10 до 30%. Эти штаммы стафилококка характеризуются устойчивостью к оксациллину и другим бета-лактамным антибиотикам, а также в большинстве случаев к антибактериальным средствам других классов (макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам). Гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) являются единственными средствами, сохраняющими высокую активность в отношении этих микроорганизмов.

Коагулазонегативные стафилококки (S. epiderminis, S. haemolyticus, S. hominis) в последние годы стали значительно чаще выделяться у больных в ОИТ в связи с широким использованием внутрисосудистых катетеров. Для этих стафилококков характерна продукция пенициллиназ и более частое, чем у S. aureus, развитие резистентности к метициллину.

P. aeruginosa, второй по частоте микроорганизм, вызывающий инфекции в ОИТ, характеризуется множественной резистентностью. Многие штаммы продуцируют хромосомальные цефалоспориназы, гидролизующие цефалоспорины 3-го поколения, в том числе цефтазидим. Кроме того, Р. aeruginosa может продуцировать бета-лактамазы класса ТЕМ-1, разрушающие антисинегнойные пенициллины, и плазмидные бета-лактамазы, определяющие устойчивость микроорганизма к большинству пенициллинов и цефалоспоринов.

Acinetobacter spp., как правило, проявляет устойчивость к большинству бета-лактамов, аминогликозидам и фторхинолонам. Xanthomonas maltophilia продуцирует металлоэнзимы, разрушающие все бета-лактамы, в том числе карбапенемы. Таким образом, наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам, что определяет сложности лечения этих больных.

Принципы антибактериальной терапии

Учитывая указанные сложности лечения инфекций у больных в ОИТ (тяжесть состояния пациентов, полимикробный характер инфекции, частое выделение возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), для проведения адекватной и эффективной антибактериальной терапии необходимо соблюдать следующие положения:
лечение следует начинать неотложно при первых признаках инфекции или наличии лихорадки выше 38°С;
лечение должно быть обязательно программируемым и стандартизованным;
лечение, как правило, эмпирическое, по крайней мере на начальном этапе;
первичная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится в течение 48 часов после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации;
лечение должно проводиться под строгим бактериологическим контролем (мокрота, кровь, моча);
на первом этапе предпочтительна монотерапия.

Преимущества монотерапии перед комбинированным использованием антибактериальных средств:
уменьшение риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств;
уменьшение риска нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами;
уменьшение риска развития токсических явлений;
уменьшение времени введения лекарств;
облегчение работы медперсонала;
уменьшение использования антибиотиков и их попадания в окружающую среду;
уменьшение стоимости лечения.

Как правило, лечение больных, находящихся в ОИТ, имеет эмпирический характер, т.к. должно начинаться неотложно при первых признаках инфекции. До настоящего времени общепринятым подходом к лечению этих больных было назначение бета-лактамного антибиотика (уреидопенициллин или цефалоспорин 2-3-го поколения) в комбинации с аминогликозидом. В последние годы в клиническую практику внедрены новые антибактериальные средства с широким спектром антимикробной активности, позволяющие проводить монотерапию и избегать использования высокотоксичных аминогликозидных антибиотиков. К таким препаратам относятся некоторые цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим) и 4-го поколения (цефепим, цефпиром), фторхинолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины широкого спектра с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) и карбапенемовые антибиотики - меропенем и имипенем.

Антибактериальный препарат, назначаемый в режиме монотерапии, должен удовлетворять определенным требованиям:
широкий спектр бактерицидного действия, включающий Staphilococcus spp., P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
стабильность к бета-лактамазам;
невысокий уровень резистентности бактерий, выделяемых у больных в ОИТ;
благоприятная фармакокинетика, хорошее проникновение в ткани;
удобство дозирования и применения;
хорошая переносимость в больших дозах;
хорошее соотношение стоимость-эффективность;
доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях.

Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ

В кратком обзоре нет возможности подробно рассмотреть все инфекции, встречающиеся в ОИТ. Поэтому представляется целесообразным привести рекомендации по антибактериальной терапии наиболее частых и тяжелых инфекций - пневмонии и интраабдоминальных инфекций.

1. Внебольничная пневмония. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии тяжелого течения у больных, госпитализированных в ОИТ, являются S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Enterobacteriaceae, реже наблюдаются S. aureus и Mycoplasma pneumoniae. Эта пневмония характеризуется быстропрогрессирующим течением и высокой летальностью: по данным British Thoracic Society, летальность может достигать 50-75%. К сожалению, на основании анамнестических данных и клинической картины не представляется возможным установить этиологию пневмонии. В то же время для уточнение возбудителя заболевания или требуется несколько дней, или необходимы специальные и дорогостоящие серологические исследования. В связи с этим выбор схем антибактериальной терапии внебольничной пневмонии тяжелого течения основан на эмпирическом подходе с учетом наиболее вероятных возбудителей.

В настоящее время стандартной схемой начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии в ОИТ является комбинированное применение парентерального цефалоспорина 3-го поколения (высокоактивного в отношении пневмококка и грамотрицательных энтеробактерий) и парентерального макролидного антибиотика (активного в отношении легионеллы и микоплазмы). Среди цефалоспоринов 3-го поколения предпочтительны цефтриаксон (1 г с интервалом 24 ч) или цефотаксим (1-2 г с интервалом 8 ч); к парентеральным макролидам относятся эритромицин (1 г с интервалом 6 ч), спирамицин (1,5 млн ME с интервалом 8 ч) и кларитромицин (0,5 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативы цефалоспоринам 3-го поколения могут быть использованы фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч) или цефалоспорины 4-го поколения (цефепим 1 г с интервалом 12 ч или цефпиром 1 г с интервалом 12 ч). При установленной легионеллезной этиологии пневмонии к лечению добавляют рифампицин в/в 0,5 г с интервалом 12 ч.

2. Госпитальная пневмония. Является наиболее частым инфекционным осложнением в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ. Риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАЛ) значительно увеличивается при продолжительности ИВЛ более 48 ч. Наиболее важньми факторами для прогнозирования этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. У больных с ранней ВАП (к ней относятся случаи пневмонии, развившейся при искусственной вентиляции менее 7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются микроорганизмы, обычно колонизирующие верхние дыхательные пути и верхние отделы ЖКТ, такие, как S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Для этих микроорганизмов характерен естественный уровень антибиотикочувствительности. В этиологии поздних ВАП (развитие пневмонии при продолжительности ИВЛ свыше 7 суток) ведущую роль играют P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus (в том числе метициллинрезистентные штаммы), Enterobacteriaceae (см. табл. 1). Практически все возбудители поздних ВАП характеризуются множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной антибактериальной терапии или профилактики.

Таблица 1
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы	Режим монотерапии	Режим комбинированной терапии
1. Раннее начало
Enterobacteriaceae S.pneumoniae Н.influenzae S.aureus	Цефалоспорин III 1) Фторхинолон	Цефалоспорин II 2) + аминогликозид Ко-амоксиклав + аминогликозид Оксациллин + аминогликозид АСПен 3) + аминогликозид
2. Позднее начало
S.pneumoniae S.aureus Enterobacteriaceae	Цефтазидим Цефалоспорин IV 4) Ципрофлоксацин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Имипенем Меропенем	Цефалоспорин III + аминогликозид АСПен 3) + аминогликозид Фторхинолон + аминогликозид Ванкомицин + амикацин

1)цефотаксим, цефтриаксон
2)цефуроксим, цефамандол
3)тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин
4)цефепим, цефпиром

Начальная антибактериальная терапия ВАП основана на эмпирическом подходе, однако до назначения антибактериального препарата обязательным является забор мокроты (желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов) и крови для микробиологического исследования.

В качестве начальной терапии ранней ВАП может быть использована монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч или цефотаксим 2 г с интервалом 6-8 ч) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимов терапии применяют комбинацию аминогликозидного антибиотика с цефалоспоринами 2-го поколения, ко-амоксиклавом или антисинегнойными пенициллинами. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг с интервалом 12 ч или нетилмицин в суточной дозе 4-6 мг/кг (в 2-3 введения).

3. Интраабдоминальные инфекции. Являются одной из наиболее частых причин сепсиса в ОИТ и характеризуются неудовлетворительным прогнозом: частота летального исхода при абдоминальном сепсисе составляет 30-60%. Фактором, определяющим тяжесть течения абдоминального сепсиса, является количественная оценка по АРАСНЕ II: при количестве баллов до начала антибактериальной терапии 20 летальность составила

Возбудителями первичного перитонита, как правило, являются грамотрицательные энтеробактерии. Наиболее часто в ОИТ наблюдается вторичный перитонит, имеющий смешанную аэробно-анаэробную этиологию (см. табл. 2).

Таблица 2
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы	Режим монотерапии	Режим комбинированной терапии
1. Перитонит первичный
Е. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. S. pneumoniae Enterococcus spp.	Цефалоспорин III 1) Цефалоспорин IV 2) Фторхинолон Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат	АСПен 3) + аминогликозид АМП/СБ + аминогликозид Цефалоспорин II 4) + аминогликозид Цефокситин + аминогликозид
2. Перитонит вторичный
Как правило, полимикробной этиологии: Enterobacteriaceae P. aeruginosa Enterococcus spp. Анаэробы	Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Имипенем Меропенем	Цефалоспорин III 1) + клиндамицин Цефалоспорин IV 2) + клиндамицин Фторхинолон + метронидазол Аминогликозид + клиндамицин АСПен 3) + аминогликозид АМП/СБ + аминогликозид

1)Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон
2)Цефепим, цефпиром
3)Тикарциллин, пиперациплин, азлоциллин
4)Цефуроксим, цефамандол
5)АМП/СБ - ампициллин/сульбактам

В качестве стандартной схемы начальной эмпирической терапии перитонита обычно используют комбинацию аминогликозидного антибиотика (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин или амикацин) и препарата с антианаэробной активностью (метронидазол или клиндамицин). В качестве альтернативы могут применяться цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим или цефоперазон) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) в сочетании с антианаэробными средствами.

В последние годы в клинической практике появились антибактериальные средства, обладающие широким спектром в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий в сочетании с высокой антианаэробной активностью. К ним относятся защищенные антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат) и карбапенемы (имипенем, меропенем). Наличие у этих препаратов аэробной и анаэробной активности позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ, в том числе при абдоминальном сепсисе. В многочисленных контролируемых исследованиях показано, что монотерапия указанными препаратами не уступает по эффективности стандартным схемам комбинированной терапии.

Полученные в зарубежных и отечественных исследованиях данные свидетельствуют о возможности проведения монотерапии тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ.

Приведенные рекомендации по антибактериальной терапии наиболее тяжелых инфекций позволяют оптимизировать лечение и улучшить прогноз больных в ОИТ. В то же время следует подчеркнуть, что представленные схемы терапии являются наиболее общими рекомендациями. Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ в конкретном медицинском учреждении должна разрабатываться и корректироваться на основании локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

Пациент с коронавирусной инфекцией может полностью восстановиться после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) за два-три месяца, даже если находился в крайне тяжелом состоянии, сообщил ТАСС врач-анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО "Первый МГМУ им. И.М.Сеченова" (Сеченовский университет) Минздрава России, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова" Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке Андрей Ярошецкий.

"Легкие, как и организм в целом, при регрессе процесса сами восстанавливаются. То есть организм достаточно приспособлен себя восстановить за некий период времени - у кого-то это будет месяц, может быть, у кого-то год. Некоторые пациенты, которые были совсем на грани, восстанавливались за два-три месяца после выписки: им делали КТ, у них вообще ничего не оставалось", - рассказал доктор.

По его словам, успех в лечении, как и течение ковида, во многом зависит от реакции организма. Говоря о том, насколько долго пациент может находиться на ИВЛ, сохраняя шансы на полное выздоровление, реаниматолог отметил, что был описан случай, когда человек оставался подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких 25 лет. "Если легкие исходно не болеют, максимально был описан случай - 25 лет. Это у больных неврологических, у которых легкие здоровые, но они не могут дышать по причине неврологических нарушений дыхания. Причем, это в нашей стране описано было", - сказал врач.

Что касается коронавируса, то, по его словам, смещаются границы безопасности ИВЛ, и искусственная вентиляция легких при этом может усиливать повреждение легких, но врачам приходится идти на этот риск, чтобы дать человеку шанс выжить.

э"При коронавирусе основная проблема - первичное поражение легких. Проблема в том, что при первичном поражении легких все гораздо хуже. Потому что ИВЛ уже начинает повреждать сама по себе. У нас границы безопасности сужаются. То, что мы используем - то давление или тот объем, который необходим для обеспечения газообмена, могут приводить к прогрессированию повреждения легких в той или иной степени. Здесь всегда тонкая грань, - отметил реаниматолог. - Даже при соблюдении всех протоколов и так называемой концепции [протективной ИВЛ] нам очень часто не удается избежать повреждений. Здесь, как и везде в медицине, тонкая грань между пользой и вредом. Любое лекарство имеет побочный эффект, и мы ничего не можем с этим сделать, мы вынуждены так лечить".

Перспективы выздоровления

Шансы на полное выздоровление во время ковида в случае подключения пациента к аппарату ИВЛ есть, перспективы зависят от того, насколько поражение массивное и насколько оно регрессирует или прогрессирует, сообщил эксперт.

"Если нам удается процесс в легких стабилизировать, не дать ему прогрессировать, то в общем ИВЛ помогает. То, что мы проводим респираторную поддержку, в народе - ИВЛ, мы соответственно компенсируем те функции, которые нарушены в легких за счет в первую очередь нарушения структуры альвеол, и во вторую очередь за счет нарушения кровообращения в легких. То есть тут два фактора - это кровоток и альвеолы. При ковиде есть нарушение структуры альвеол, которое не связано с фиброзом, то есть потенциально обратимо. Более того, ИВЛ может еще неким образом стабилизировать структуру альвеол, предотвратить их слипание за счет давления, которое создается, и таким образом остановить патологический процесс", - сказал врач.

Он подчеркнул, что легкие при коронавирусе потенциально восстанавливаемы.

"Многие ошибочно говорят, что фиброз развивается. Никакого фиброза в ранние сроки никогда при поражении легких не развивается, потому что фиброз - это достаточно длительный процесс: несколько недель, а то и месяцев, скорее даже месяцев, чем недель, у пациентов с легочным фиброзом, даже лет. Поэтому при острой патологии легких выраженный фиброз развивается в редких случаях при очень долгом течении, чего обычно не происходит при коронавирусе, где мы говорим про какие-то дни, может быть, недели. Поэтому потенциально все это обратимо", - отметил реаниматолог.

Необходимость КТ

Как сообщил Ярошецкий, ориентироваться на показатели процента поражения легких для прогнозирования развития ситуации сложно, поскольку КТ не дает в реальности четкого ответа, насколько поражены легкие.

Он пояснил, что встречаются пациенты с неплохими, на первый взгляд, показателями КТ, но при этом они не могут самостоятельно дышать. "Если у человека сатурация растет, то понятно, что клиническая картина улучшается, несмотря на то, что КТ при этом может и не улучшаться. Но в легких становится лучше, и это гораздо важнее, чем сама картинка. И наоборот есть пациенты, у которых КТ-картинка вроде ничего, они при этом сами дышать никак не могут", - сказал реаниматолог.

Интубируют только тяжелых пациентов

Как отметил эксперт, в России в настоящее время интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ наиболее тяжелых пациентов, поэтому статистика летальности на так называемой "инвазивной" ИВЛ (через трубку в трахее) будет выше, чем в странах, где интубируют более легких пациентов, которые в нашей стране получают неинвазивную ИВЛ через маску или шлем.

"В России нами на уровне рекомендаций Минздрава и Федерации анестезиологов-реаниматологов принят протокол, в соответствии с которым мы интубируем наиболее тяжелых пациентов. Долго убеждали наших коллег в первую волну, потому что эти "хватания за интубацию" были очень сильно выражены в первую волну и у нас в стране, и за рубежом. Но есть несколько стран, которые до сих пор рано интубируют, неинвазивная вентиляция у них не принята. У них, естественно, летальность на ИВЛ будет ниже. У нас эти пациенты в полном сознании дышат при помощи неинвазивной ИВЛ через маску или шлем", - сказал доктор.

Отвечая на вопрос о том, были ли найдены новые подходы в отношении лечения пациентов с поражением легких за время пандемии, он рассказал, что больших открытий не произошло. "Для профессиональных людей, которые занимались много лет пульмонологией или ИВЛ при первичных поражениях легких (в том числе при свином гриппе, например), открытий больших, по большому счету, нет. Потому что организм достаточно однотипно реагирует на стимул. То, что мы называем острым респираторным дистресс-синдромом, - достаточно старая штука, описанная впервые в 1967 году. Такое однотипное поражение легких при любой тяжелой патологии: при онкологии, инфекции, травме, при пневмонии бактериальной, при чем угодно. То есть это реакция организма на какой-то сверхстимул. Здесь ковид не оказался никаким открытием, такая же реакция, есть некоторые особенности, как и при любой болезни", - отметил реаниматолог.

Код вставки на сайт

Перспективы выздоровления

Он подчеркнул, что легкие при коронавирусе потенциально восстанавливаемы.

Необходимость КТ

Интубируют только тяжелых пациентов

По мере распространения пандемии коронавируса мы получаем больше информации о том, как у разных людей проходит коронавирусная болезнь COVID-19. Так некоторые заболевшие коронавирусом имели легкую степень инфекции, другие – среднюю, тяжелую или критическую.

Рассматривая симптомы коронавируса, можно выделить кашель и температуру. Но, насколько сильным может быть кашель? Какая температура является серьезной? Как определить степень тяжести заболевания? Что означают степени тяжести коронавируса?

Пока нет четких руководств для пациентов, утверждающих, что врачи имеют в виду под легкой, средней или тяжелой формой тяжести COVID-19 . Появилось руководство по классификации болезни в исследовательских работах и ??эпидемиологических отчетах, но нельзя назвать его конкретным.

Степени тяжести коронавирусной инфекции

Бессимптомная
Легкая
Средняя (умеренная)
Тяжелая
Критическая

Какая степень тяжести может развиться в случае заболевания COVID-19?

Значительно больше шансов развития средней, тяжелой или критической степени тяжести коронавирусной инфекции в группах риска:

За 60 лет (и еще в большей степени, если за 70).
При наличии болезней сердца , легких, рака и химиотерапии, иммунодефицита.
После трансплантации органа.

(Подробнее о том кто находится в группе риска)

Значительно больше шансов, что болезнь будет прогрессировать и перейдет в более тяжелую стадию для тех, кто находится в группе риска, особенно если за 60. Если вы находитесь в очень уязвимой группе и подозреваете, что у вас даже умеренная степень COVID-19, вам следует обратиться за медицинской помощью.

Бессимптомный COVID-19

Если вы живете в доме с людьми с вероятной инфекцией COVID-19 и у вас нет симптомов, у вас может быть бессимптомное заболевание. Вы не будете знать наверняка, пока не проведете тест на коронавирус. Помните, что вся эта пандемия, вероятно, началась с одного случая. Не будьте распространителем .

Легкая тяжесть коронавирусной инфекции COVID-19

Вирус поражает в основном верхние дыхательные пути. Ключевые симптомы – температура с кашлем или без кашля.

Пациенты с легкой степенью заболеваниями имеют симптомы похожие на грипп – сухой кашель и умеренно повышенную температуру до 37,8 ° C. Иногда температура может быть лишь слегка повышена, а кашля может не быть совсем. Пациенты могут заметить, что им немного труднее дышать, чем обычно, при физической нагрузке, но у них нет переутомления от обычной домашней деятельности.

При легкой степени коронавирусной болезни COVID-19:

Повышение температуры до 37,8 ° C.
Утрата обоняния.
Усталость , мышечные боли или головная боль .
В некоторых случаях боль в горле или насморк.
Нет выраженной одышки.
Способность самостоятельно заботиться о себе (приготовление пищи и т.д.). Аппетит нормальный или в пределах нормы.
Ухудшение психологического состояния (грусть, слезы) .
Симптомы обычно длятся около 7-10 дней.

Большинство здоровых людей в возрасте до 60 лет, у которых есть симптомы, будут иметь эту форму коронавирусной болезни.

Большинство (81%) симптоматических случаев COVID-19 остаются легкими по степени тяжести. Тем не менее, состояние больных с легкой степенью заболевания может ухудшиться, иногда быстро, до средней, тяжелой и критической степени тяжести. Это более вероятно для групп риска.

Во второй части этой статьи мы рассмотрим умеренные, тяжелые и критические степени заболевания коронавирусом.

Когда обращаться за помощью

Ничто не заменит осмотр врача.

Тем не менее, подавляющее большинство больных с легкой или бессимптомной степенью инфекции не нуждаются в медицинской помощи и могут лечиться дома. Есть некоторые обстоятельства, при которых необходимо обратиться к врачу:

Если вы находитесь в группе риска, обратитесь за медицинской помощью. Это относится ко всем, кто находится в самоизоляции. Вам следует обратиться к врачу (по телефону), если у вас появились симптомы COVID-19, и вы находитесь в группе риска.

Если у вас есть симптомы, которые ухудшаются, обратитесь за помощью. Это особенно важно, если у вас есть какие-либо из симптомов тяжелой формы.

Средняя тяжесть COVID-19

При средней тяжести коронавирусной инфекции воспаление переходит ниже в легкие, поэтому симптомы респираторных заболеваний, такие как кашель, более выражены.

У пациентов с умеренным COVID-19 возникает воспаление в бронхиолах – сильная одышка и тенденция к учащенному сердцебиению, особенно при движении.

С умеренным COVID-19:

Может быть более сильный кашель.
Температура, скорее всего, достигнет или превысит 37,8 ° C.
Одышка от физической нагрузки, даже при подъеме по лестнице, но не до такой степени, чтобы вызвать тревогу. В неподвижном состоянии одышки нет.
Незначительная боль при длительном кашле, но отсутствует постоянная боль.
В течение нескольких дней кашель может быть очень стойким, много раз в час.
Сон может быть несколько нарушен кашлем, но не возникает одышка в постели.
Может быть понос (диарея). Тошнота и рвота, однако, маловероятны.
Может быть головная боль.
Могут появиться ранние признаки воспаления легких – одышка, более сильная чем в легкой степени (проявляется только при физической нагрузке).
Ощущение усталости, но есть возможность обслуживать себя.
Сухость при дыхании через открытый рот. Но моча бледно-желтого цвета, обезвоживания нет.
Возможность читать или смотреть телевизор без одышки, разговаривать по телефону.
Аппетит может быть снижен.
В течение нескольких дней уставшее состояние, нежелание покидать постель.
Ухудшение психологического состояния.
Умеренный COVID-19 очень распространен. Обычно болезнь длится около 7-14 дней.

Немедленно обратитесь за помощью если:

У вас есть эти симптомы, но вам все труднее дышать
Вы не можете выполнять основные дела – принимать душ, готовить пищу и есть.
Вы не можете говорить целыми предложениями, не делая лишних вдохов.

Тяжелая степень COVID-19

На этом недатированном изображении, предоставленном Mount Sinai Hospital в марте 2020 года, показана компьютерная томография 65-летнего мужчины из Китая с COVID-19. Пневмония, вызванная новым коронавирусом, может проявляться как характерные мутные пятна на внешних краях легких, обозначенные стрелками.

Тяжелая степень коронавирусной инфекции COVID-19 означает, что это пневмония, воспаление легких, вызванное вирусом в крошечных воздушных мешочках (альвеолах).

Тяжелая степень COVID-19 более вероятна у пациентов старше 60-и лет или при наличии тяжелых заболеваний. Здоровые и молодые люди гораздо реже могут получить тяжелую степень заболевания.

У пациентов с тяжелой степенью заболеваниями отмечается сильная одышка (при небольшой физической нагрузке или даже в состоянии покоя). Они не в состоянии закончить предложение без лишних вдохов или вообще не могут говорить. Так как уровень кислорода в крови падает, они дышат быстрее.

Врачи измеряют частоту дыхания при оценке этого состояния. Обычно взрослые дышат со скоростью 12-18 вдохов в минуту. При пневмонии частота вдохов повышается, иногда заметно.

При подобных симптомах следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

При тяжелом течении КОВИД-19:

Заметно затруднено дыхание.
Одышка даже в состоянии покоя.
Невозможность произнести предложение без дополнительных вдохов.
Тяжесть при дыхании.
Боль в спине, животе или груди при дыхании.
Высокая температура.
Невозможность успокоить дыхание.
Отсутствие аппетита и жажды.
Плохое самочувствие, нежелание читать или смотреть телевизор.
Другие думают, что вы в замешательстве.

Другие распространенные симптомы пневмонии COVID-19 включают (у вас не обязательно могут быть все или даже большинство из них):

Быстрое и поверхностное дыхание.
Быстрое сердцебиение.
Нездоровый внешний вид.
Пониженное артериальное давление.

Критическое состояние COVID-19

При тяжелой пневмонии может развиться состояние, называемое тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Небольшие воздушные мешочки в легких становятся настолько воспаленными и влажными, что склонны прилипать, и сурфактант не может выполнять свою работу, так как в альвеолах слишком много воспалительной жидкости, образовавшейся из-за вирусов. В таком случае необходимо искусственное дыхание. Для этой цели нужен аппарат искусственной вентиляции легких.

Наиболее опасно в критическом состоянии, если развивается сепсис (заражение крови). Другие органы перестают работать, что может привести к смерти.

Шансы, что в результате заражения коронавирусом молодой здоровый человек окажется в критическом состоянии низкие, но не равны нулю. В то время, как подавляющее большинство здоровых молодых людей не оказывается в критическом состоянии в случае коронавируса, вы никогда не можете быть уверены, что это не случится с вами.

Большинство пациентов пожилого возраста также не доходят до критической степени тяжести COVID-19, но у значительной их части болезнь прогрессирует. Риск возрастает с возрастом

Вы можете пережить критический COVID-19 с помощью интенсивной терапии в больнице, но даже этого не всегда достаточно, как мы видим на примерах во всем мире.

Вам следует немедленно позвонить по номеру экстренной помощи, если вы считаете, что у вас или у ваших близких есть симптомы тяжелой или критической степени коронавируса COVID-19.

Автор: Доктор Мэри Лоут (Великобритания)

Перевод с английского

Приложение. Степень поражения легких при коронавирусе

Тяжесть поражения легких на МСКТ коррелирует с тяжестью заболевания.

Суть метода заключается в подсчете процентов вовлечения в патологический процесс каждой из пяти долей легких:

Общий балл по МСКТ является суммой индивидуальных показателей доли и может варьироваться от 0 (отсутствие вовлечения) до 25 (максимальное вовлечение), когда все пять долей вовлечены более чем на 75%.

Процент поражения легких может быть рассчитан путем умножения общего балла на 4.

Пример: 1-доля поражено 20% 2- балла, 2-ая доля 20% – 2 балла, 3 доля поражено 4% – 1 балл, 4- я доля поражено 50% – 4 балла, 5- я доля 30% – 3 балла

Общий процент поражения легких = (2+2+1+4+3)x4=48% (округляется до 50%)

Опасны ли приливы для здоровья сердца?

В последних исследованиях стали больше обращать внимания на сердечно-сосудистые факторы риска у женщин с ранней менопаузой (до 40 лет) и некоторыми осложнениями беременности. Большое исследование было акцентировано на общем симптоме менопаузы, который затрагивает до 85% женщин: приливы.

Выживаемость больных с тяжелой степенью коронавирусной болезни улучшилась с помощью кортикостероидов

В рамках совместных международных исследований ученые-клиницисты объединили данные из 121 больницы в восьми странах и выявили, что недорогие и широко доступные препараты – стероиды повышают вероятность того, что больные коронавирусом COVID-19 переживут болезнь.

Менопауза и психическое здоровье

Менопауза и годы, предшествующие ей, могут привести к изменениям в организме. Но менопауза может оказывать влияние и на психическое здоровье.

Безопасен ли тестостерон? Что ожидать от приема тестостерона?

Почему увеличивается грудь у мужчин?

Почему происходит увеличение мужской груди?

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени подразделяется на три основные формы:

Борьба с гипертонией – основные стратегии

По данным ВОЗ, у каждого четвертого мужчины и каждой пятой женщины в мире есть высокое артериальное давление (гипертония).

Какие скрытые риски вызывают сердечно-сосудистые заболевания?

Риски сердечно-сосудистых заболеваний увеличиваются с возрастом. Известно, как снизить общие риски сердечно-сосудистых заболеваний:

В чём причины бесплодия

Одним из самых распространенных причин женского бесплодия является непроходимость маточных труб. Это парный орган женской половой системы, который соединяет матку и яичники, в, которые через него проходит сперматозоид к яйцеклетке. Главная функция маточных труб - это доставка оплодотворенной яйцеклетки в матку. Учитывая тот факт, что маточные трубы обладают способностью к сокращению, т. е. проходимостью, неудивительно, что патология в их работе приводит к неспособности зачать ребенка.

Как сохранить здоровье в жару

Летняя жара может вызвать проблемы со здоровьем. Это и тепловой удар, и обезвоживание и другие проблемы, связанные с жарой.

Инфекции в ОРИТ представляют собой немаловажную проблему. Инфекционные осложнения в виде нозокомиалных инфекций занимают ведущее место, летальность при этом возрастает в несколько раз. С начала 60-х годов основными возбудителями данных инфекций стали и остаются таковыми по сегодняшний день грам-отрицательные бактерии [4, 18]. Их особенностью является высокая резистентность к антибактериальной терапии: нередки ассоциации двух и более микроорганизмов. Пациенты с тяжелыми внегоспитальными инфекциями, протекающими с системными расстройствами, также госпитализируются в ОРИТ, часто после длительной и безуспешной терапии в профильных отделениях. Поэтому в условиях ургентности, когда нет возможностей или времени на подбор антибиотика по результатам лабораторных тестов, необходим препарат с ультрашироким спектром действия, минимальной резистентностью к нему микроорганизмов, высокой биодоступностью и минимальными побочными эффектами.

Одной из возможных альтернатив являются бета-лактамные антибиотики - карбапенемы. Это имипенем/циластатин (Тиенам, MSD) и меропепем (Меронем, Zeneca). Спектр действия обоих препаратов охватывает большинство патогенных и условно патогенных микроорганизмов от грам-положитсльных кокков до анаэробов. При этом меропенем проявляет большую активность по сравнению с имипенсмом в отношении такого важного для ОРИТ возбудителя, как - Ps.aeruginosae, МПК90 - 4 мг/л против 8 мг/л [5, 7, 8, 10]. По некоторым данным, в РФ только 7% штаммов устойчивы к карбапенемам [7], в США 4,2% штаммов устойчивы к меропенему и 12,5% - к имипенему [17]. Отмечают, что некоторые штаммы, устойчивые к имипенему, сохраняют чувствительность к меропенему [8]. По североамериканским данным, 43% устойчивых к имипенему штаммов чувствительны к меропенему [17]. Возможно, это объясняется тем, что часть продуцируемых псевдомонадами бета-лактамаз, разрушающих имипенем, не влияет на меропепем [6], а с учетом того, что проницаемость клеточной стенки играет важную роль в резистентности данных микроорганизмов [19], меропенем, обладающий меньшей молекулярной массой, лучше пенетрирует клеточную мембрану. Устойчивых к карбапенемам штаммов Е.coli, Kl. pneumoniae в РФ не выделено [6].

В отношении других возбудителей нозокомиальных инфекций отмечают несколько большую активность имипенема в отношении Staph.aureus и Staph.spp., а также Streptococci [7, 10]; по другим данным, их активность идентична [5]. Есть данные, что МПК90 меропенема для стрептококков составляет 0,009-0,86 мг/л [10], а имепенема - 0,01-0,43 мг/л [8].

По анаэробам активность меропенема, например, в отношении клостридий и бактероидов в 4-8 раз выше активности имипенема [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium и Xanthomonas maltophilia, продуцирующая хромосомные металлоэнзимы, устойчивы к обоим препаратам; впрочем, последний возбудитель является большой редкостью в ОРИТ [6, 8].

В отличие от других бета-лактамных антибиотиков карбапенемы индуцируют постантибиотический эффект в отношении грам-отрицатсльных палочек, причем меропенем оказывает гораздо более продолжительное действие на одни и те же микроорганизмы по сравнению с имипенемом [8]. Выраженный эффект in vitro описан для энтеробактерий, S.aureus, P.aeniginosaе, Acinetobacter, К.pneumoniae, В.fragilis [8].

По фармакокинетическим параметрам имипенем и меропенем существенно не различаются [6, 15]. Период полувыведения составляет около 1 ч, вне зависимости от введенной дозы. Выводятся почками (до 98%) - клубочковой фильтрацией и канальцевой секрецией, в виде неизмененного препарата и метаболитов. В отличие от имипенема, меропенем стабилен к действию почечной дегидропептидазы. При нарушении функции почек, а также у пожилых людей (старше 65 лет) наблюдается снижение общего и почечного клиренса и увеличение периода полувыведения, который при тяжелой почечной недостаточности достигает 7 ч [8, 10]. Отмечается высокая биодоступность; так, в перитонеальной жидкости концентрация меропенема составляет 60-220% содержания в плазме крови, в легочной паренхиме - 40% [10], в ликворе - 1-52%[10,16].

Учитывая спектр действия препаратов, их применение возможно при большинстве инфекций в ОРИТ. Инфекции нижних дыхательных путей, пневмонии, а в особенности - так называемые "респиратор-ассоциированные" пневмонии, занимают более 60% всех инфекций в ОРИТ [91]. Причем, именно здесь более всего наглядна некая "ступенчатость" антибактериальной терапии, начинающаяся с "профилактического" назначения пенициллинов в начале ИВЛ и заканчивающаяся селекцией мультирезистентных штаммов микроорганизмов [18]. Наиболее частыми возбудителями при инфекциях этой локализации в ОРИТ, по данным EPIC Study, являются Ps.aeruginosae (20,8%), S.aureus (17,l%) [9].

По другим, отечественным, данным, при "респиратор-ассоциированной" пневмонии, вызванной часто ассоциацией возбудителей, Ps.aeruginosae высевается в 78% случаев, S.aureus - в 30%, Proteus spp. - в 13%. При этом чувствительность выделенной флоры к цефалоспоринам III поколения (включая цефтазидим) составила 58,2%, к новым аминогликозидам - 65,8%, к полусинтетическим пенициллинам - 40% [1]. Карбапенемы показали высокую эффективность при терапии инфекций данной локализации. Клинический и микробиологический эффект достигает 71-81% при нозокомиальной флоре и 93-100% - при других патогенах [8, 10]. Эффект усиливается в комбинации с аминогликозидами [10].

Инфекции ЦНС представляют собой отдельную проблему. Здесь, кроме антибактериального спектра, необходимо учесть проникновение препарата через гематоэнцефаличсский барьер (ГЭБ), а также возможные побочные эффекты. До 80% бактериальных менингитов у взрослых вызывают S.pneumoniae, Н.influenzae и N.meningitidis [9, 11, 23]. Отдельная группа - это госпитальные менингиты, осложнения нейрохирургических вмешательств, вызванные чаще Ps.aeruginosa [12]. Кроме того, встречаются септические менингиты, возбудителем которых может быть любой микроорганизм. Стандартная терапия - это полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III поколения с аминогликозидами. Однако, по данным исследований, в США более 25% штаммов S.pneumoniae устойчивы к пенициллинам и цефалоспоринам, а в Европе, по тем же данным, цифра превышает 35% [9, 11, 23]. Устойчивость Ps.aeruginosae оговорена выше. Поэтому в условиях ОРИТ карбапенемы могут являться препаратами выбора при бактериальных менингитах [9, 11, 16]. Однако отмечена высокая эпилептогенность имипенема [8, 10, 11], подтвержденная в эксперименте [15]. Меропенем не обнаруживает данных качеств. При назначении в дозе 20-40 мг/кг в спинномозговой жидкости создается концентрация до 6,5 мг/л [16], что более чем достаточно даже для Ps.aeruginosae. Однако концентрация в СМЖ в большой степени зависит от проницаемости ГЭБ, а последняя, в свою очередь, от возбудителя, терапии (например, назначение глюкокортикоидов, считающееся обязательным при менингите, вызванным Н.influenzae), и т. д. [16].

Кроме того, применение меропенема в высоких дозах значительно повышает стоимость терапии. У нас имеются собственные наработки по регионарной антибактериальной терапии менингитов путем круглосуточной интракаротидной инфузии препарата. Небольшие пока данные позволяют предположить, что возможна терапия меньшими дозами препарата при равной эффективности. Так, например, для терапии пневмококкового менингита, резистентного к пенициллинам и цефалоспоринам, оказались достаточными дозы 500-1000 мг/сут. При псевдомонадном же менингите после неэффективной терапии меропенемом в дозе 6 г/сут системно комбинация путей введения препарата (2 г/сут интракаротидно и 4 г/сут системно) привела к элиминации возбудителя [3].

Уроинфекции, причинами которых в ОРИТ могут быть нарушения пассажа мочи при нарушении иннервации мочевыводящих путей (травма ЦНС, оперативные вмешательства), восходящее ннфицирование при длительной катетеризации мочевого пузыря, являются серьезным осложнением в интенсивной терапии. Возбудителями оказываются самые различные микроорганизмы [9, 14]. При сопутствующей нефропатии или: почечной недостаточности резко снижается эффективность традиционных уросептиков ввиду снижения почечного клиренса. При применении карбапенемов, напротив, повышается количество препарата, выводимого в неизмененном, активном виде [10]. В одном многоцентровом сравнительном исследования [14] показано, что при серьезных уроинфекциях клиническая эффективность меропенема и имипенема составила - 99%, бактериологическая - 90 и 81% соответственно. Побочные эффекты в группе меропенема составили 8%, в то время как в группе имипенема - 12%.

Состояние пациентов в ОРИТ вводит особые требования к побочным эффектам медикаментозной терапии. Системные расстройства той или иной степени выраженности могут стать необратимыми при неизбежном или неучтенном действии препарата. Известна, например, выраженная нефротоксичность амниогликозидов, приводящая к ограничению применения этих высокоэффективных препаратов при сопутствующей нефропатии. Это же относится и к развитию геморрагического синдрома и гемолиза при назначении цефалоспоринов III поколения, особенно при совместном применении антикоагулянтов. Сульфаниламиды по количеству и выраженности побочных эффектов вообще могут считаться потенциально опасными для пациентов ОРИТ [10].

Необходимо остановиться на стоимости препаратов. При сравнении идентичных доз Меронем оказывается дороже Тиенама (26,8 USD против 18,7 USD). Однако в справочной литературе (VIDAL, 1998) и в инструкциях по применению препаратов указано, что при тяжелых инфекциях Тиенам применяется в максимальной дозе 4 г/сут, а Меронем, соответственно, в дозе 3 г/сут. Минимальные дозы составляют 2 и 1,5 г/сут соответственно. Такая же рекомендация содержится в ряде работ [7, 9, 13]. При фармакоэкономической оценке 10-дневных курсов антибиотикотерапии данными препаратами (Таблицы 1 и 2) видно, что курсовая стоимость терапии Меронемом существенно дешевле аналогичной терапии Тиенамом. При этом для одного введения может использоваться любая доза, так как меропенем стабилен в растворе до 48 ч в отличие от имипенема, раствор которого готовится ex tempore.

Таблица 1
Стоимость лечения (USD) при использовании максимальных дозировок карбапенемов.

Препарат	Стоимость препарата		Стоимость введения		Итого
Препарат	Доза 1,0	Курс	Доза	Курс
Тиенам (0,5)	37,40	1496,00	2,52	100,80	1596,80
Меронем (1,0)	42,90	1287,00	0,37	11,10	1298,10
Разница стоимости лечения					298,70

Таблица 2
Стоимость лечения (USD) при использовании минимальных дозировок карбапенемов.

Препарат	Стоимость препарата		Стоимость введения		Итого
Препарат	Доза 1,0	Курс	Доза	Курс
Тиенам (0,5)	18,70	748,00	2,52	100,80	848,80
Меронем (1,0)	21,45	643,50	0,37	11,10	654,60
Разница стоимости лечения					194,20

*Учитывая стабильность р-ра меропенема до 48 с при t +45 о C, в расчет брали стоимость 1 г флакона Меронема.

В заключений необходимо отметить, что карбапенемы - это мощное средство для борьбы с инфекцией в ОРИТ. Препараты во многом аналогичны, однако по ряду указанных выше свойств меропенем может иметь преимущество перед имипенемом в повседневной практике врача интенсивиста.

ЛИТЕРАТУРА

1. А.В. Боровик, В.А. Руднов. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной искусственной вентиляции легких.// Вестн. интенс. терапии, 1995. - №2-3. - с.29-34.
2. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему, стратегия и тактике лечения.// Вестн. интенс. терапии. Меренем. - 1997.
3. О.Д. Незнамов, А.В. Куликов, В.В. Панов. Опыт интракаротидного применения меропенема при терапии вторичного гнойного менингита.// Здравоохранение сегодня. Воронеж, 1997. - №7. - с. 28.
4. Н.А. Семина, Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов и др. Состояние антибиотикорезистентности грам-отрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Информационное письмо. - Смоленск, 1997.
5. С.В. Сидоренко, С.П. Резван и др. Сравнительная оценка меропенема и других антибиотиков в отношении возбудителей нозокомиальных инфекций.// Антибиотики и химиотерапия, 1998. - т. 43. - №1. - с. 4-14.
6. С.В. Сидоренко. Характеристика карбапенемовых антибиотиков: Материалы конференции "Карбапенемы в педиатрии". Москва, 1997. - с. 3-7.
7. Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов и др. Проблемы выбора карбапенемовых антибиотиков в конце 90-х гг.// Клиническая фармакология и терапия, 1997. - 6(4). - с. 59-62.
8. С.М. Шатунов, Ю.Б. Белоусов. Меропенем.// Антибиотики и химиотерапия, 1996. - т. 41. - №6.
9. С.В. Яковлев. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. Москва: Ньюдиамед-АО, 1997.
10. С.В. Яковлев, В. П. Яковлев. Меропенем - новый бета-лактамный карбапенемовый антибиотик для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций.// Вестн. интенс. терапии. Меронем, 1997.
11. Bradiey J.S., Scheld W.М. Тhе Challenge of Penicillin Resistant Streptococcus pneumonlae Meningitis; Current Antibiotic Therapy in 1990s// Clinical Infectious Diseases, 1997. - v.24. - Suppl.2. - p. 213-222.
12. Chmelic V., Gutvirth J. Meropemem treatment of post-traumatic meningitis due to Ps.aeruginosae.// The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1993.- v. 32. - №6. - p. 922-923.
13. Colardyn F., Faulkner K.L. Intravenous meropenem versus imipenem-cilastatin in the treatment of serious bacterial infections in hospitalized patients.// The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1995.- v. 38. - №3. - p. 523-527.
14. Сох C.E., Holtoway W.J., Geckler R.W. A Multicenter Comparative Study of Meropenem and Imipenem/Cilastatin in Treatment of Complicated Urinary Tract infections in Hospitalized Patients// Clin. Infect. Diseases, 1995. - v. 21.- №1.- P.86-92.
15. Craig W.A. The Pharmacology of Meropenen, A New Carbapenem Antibiolic.// Clin. Int. Dis., 1997. - v. 24. - Suppl. 2. - p. 266-275.
16. Dagan R.,Velghe L, Rodda J.L. et al. Penetration of meropenem into the cerebrospinal fluid of patient with inflammed meninges.// The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1994.- v.34. - №1. - p.175-179.
17. Iaconis J.P., Pitkin D.H., Waheed Sheikh et al. Comparison of Antibacterial Activities of Meropenem and Six Other Antibiotics Against Ps.aeruginosae isolates from North America Studies and Clinical Trials.// Clin. Int. Dis., 1997. - v.24. - Suppl 2. - p. 191-197.
18. Infection Reference Guide, v.2. Blackwell Science: 1997.- p.129-136.
19. Huizinga W.K.J., Warren B.L. et al. Antiblolic monotherapy with meropenem in the surgical management of intra-abdominal infections.// The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1995. - v. 36. - Suppl. A. - p. 179-189.
20. Nakai Т. Multiantibiotic resistance caused by active drug extrusion In Pseudomonas aeruginosae and other Gram-negative bacteria.* nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S.R., Newell P.A. Faulkner K.L. et al. Safety profile of meropenem: international clinical experience based on the first 3125 patients treated with meropenem.// The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - v. 36. - Suppl. A. - p. 207-223.
22. Takeda К., Matsuno S., Sunamura M. et al. Continuous Regional Arterial infusion of Protease Inhibitor and Antibiotics In Acute Necrosing Pancreatitis.// American Journal Surgery. 1996. - v. 171. - №.4. - p. 394-396.
23. Tunkel A.R., Scheld W.M. Issues in Management of Bacterial Meningitis, it American Family Physician, 1997. - v. 56. - №5.
24. Sakata К., Hirai К., Itano S. et al. Evaluation of Treatment for Liver Abscess: Significance of Intra-Arterial Antibiotic Infection Therapy.// Clin. Ther, 1994. - v. 16. - №3. - p. 446-457.
25. Wilson S.E. Meropenem in the Treatment of Intra-Abdominal Infection: Review of the Clinical Trials.// Advances in Therapy, 1997. - v. 14. - №3.- P.110-115.
26. Wittmann D.H. Intra-Abdominal Infections. Pathophysiology and Treatment. - New York, 1991.

Читайте также: