Крым конго геморрагическая лихорадка обзор литературы
Обновлено: 23.04.2024
Крымская–Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, вызванная вирусом семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и тяжёлым течением [1].
Название протокола: Конго-Крымская лихорадка
Код протокола:
Код МКБ-10:
А 98.0 – Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Классификация
Клиническая классификация: [1,2].
I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
- Тяжелая форма:
• без полостных кровотечений;
• с полостными кровотечениями.
- Среднетяжелая форма:
• без полостных кровотечений;
• с полостными кровотечениями.
II. ККГЛ без геморрагического синдрома:
• среднетяжелая форма;
• легкая форма.
Выделяют следующие клинические периоды:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: не проводятся.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [3]:
• определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
• 1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;
• 2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата);
• 3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2.
• КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
• острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.
• нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).
• геморрагическая сыпь на коже и слизистых в виде петехий с наиболее частой локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярных областях, в местах давления одеждой;
• в разгар заболевания отмечается: брадикардия до 40 в минуту, гипотония, приглушенность сердечных тонов.
Лабораторные исследования
Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:
- Общий анализ крови:
• выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;
• При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.
• При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).
• уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ.
• положительный при внутрикишечном кровотечении.
• в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА;
• в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител (IgM + IgG);
• при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);
• при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие титры IgG (при отрицательных IgM).
Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:
Предположительный случай
Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с повышения температура тела, и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:
и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:
• работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами.
Вероятный случай
Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ, с тромбоцитопенией ниже 150 000 /мм3 и/или наличием любых геморрагических проявлений:
Подтвержденный случай
Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:
• выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Клинический алгоритм диагностического поиска в предгеморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Клинический алгоритм диагностического поиска в геморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение[1]
Диета: стол №4.
Режим: строгий постельный в периоде разгара.
Медикаментозное лечение [2,3,4]
Этиотропная терапия
• При подозрении на ККГЛ - немедленно начать терапию рибавирином, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения [6];
• лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания (период максимальной вирусной нагрузки);
• первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней;
• критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции.
• своевременное назначение рибавирина (первые 5 дней болезни) определяет благоприятный вариант течения и исход заболевания.
• При лечении беременных и лиц с выявленными противопоказаниями к рибавирину препаратом выбора следует считать интерферон альфа 2b в виде ректальных суппозиториев. Препарат назначают 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в дозе 1 млн. МЕ. Продолжительность терапии - до 10 дней.
• Одновременно с противовирусной терапией введение 100-300 мл (1-2 лечебные дозы) иммунизированной плазмы крови реконвалесцентов, по возможности в ранние сроки.
Базисная терапия ККГЛ [2]
Лечебная тактика в предгеморрагическом периоде ККГЛ
• инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Трисоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина в соотношении 1:1;
• критерии эффективности инфузионной терапии - снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза;
• менадиона натрия бисульфит 1% - 3 мл 2 раза в сутки внутримышечно (доза определяется с учетом показателя ПТИ, ПВ).
Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств или анальгетиков могут спровоцировать кровотечение.
При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки -ингибиторы водородной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
• фамотидин 40 мг в сутки внутрь, внутривенно.
Лечебная тактика в геморрагическом периоде ККГЛ
- повторные переливания - при отсутствии эффекта, в тех же объемах, через 4-8 часов [7].
Критерий эффективности переливания СЗП: прекращение кровотечения.
• объемно-замещающими плазмозаменителями (коллоидами) с предпочтительным введением пентакрахмалов в дозе 15-20 мл/кг в сутки,
• противопоказаны препараты декстрозы и декстраны (полиглюкин, реополиглюкин).
Компоненты крови [7]:
- 1 доза КТ на 10 кг массы пациента. Через 24 часа после трансфузии количество тромбоцитов должно превышать критический уровень 20·109 /л или быть выше предтрансфузионного.
Критерии эффективности переливания КТ: прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, уменьшение времени кровотечения.
• криопреципитат (при III стадии ДВС-синдрома с развитием гипофибриногенемии ниже 1,1 г/л с целью коррекции VIII фактора свертывания крови и фибриногена):
- 1 доза КП на 10 кг массы больного.
Антипротеазная терапия (при кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении ΙΙΙ стадии ДВС-синдрома):
• апротинин в дозе до 500 000 – 1000000 КИЕ/сут, болюсно.
При отсутствии эффекта - сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5г внутривенно).
Антибактериальная терапия (при развитии бактериальных осложнений) полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя):
• цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения
• иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного применения по 0,4 – 1.0 г/кг веса, ежедневно в течение 1 - 5 дней.
Препарат рекомендуется вводить только после остановки кровотечения и купирования ДВС-синдрома.
Необходимо исключить необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.), которые могут привести к дополнительной травматизации кожных покровов и слизистых оболочек и усугубить риск развития кровотечений и формирования обширных гематом.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне – не проводится.
Перечень основных лекарственных средств:
• Интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2b –суппозитории ректальные 1 млн МЕ.
• Апротинин порошок для инъекционных растворов во флаконах и ампулах по 10000 ЕД в комплекте с растворителем
• Фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем
• Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного применения,10% раствор в ампулах по 1,3, 5 мл; флаконы по25 мг.
• Цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций
При ККГЛ противопоказаны любые хирургические вмешательства!
Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
• своевременное выявление больных ККГЛ, источника инфекции, механизма и условий, способствующих заражению;
• усиление эпидемического надзора за соблюдением санитарных правил в стационарах при оказании лечебной помощи больным ККГЛ и выполнении лабораторных исследований;
• формирование у населения навыков гигиенического поведения с целью предотвращения угрозы заражения ККГЛ при пребывании в природных биотопах, при уходе за сельскохозяйственными животными;
• борьба с переносчиками инфекции путем проведения акарицидных обработок сельскохозяйственных животных и природных биотопов.
• изоляция в боксе пациентов с предположительным, вероятным или подтвержденным случаем ККГЛ и усиление мер внутрибольничного контроля;
• сокращение численности медицинского и немедицинского персонала, имеющего доступ в бокс и контактирующего с пациентом;
• использование средств индивидуальной защиты персоналом, контактирующим с больным.
• врачи, средний и младший медицинский персонал, обеспечивающий уход за пациентами с подозрением (вероятные и подтвержденные случаи) на ККГЛ,
• весь вспомогательный персонал, задействованный в уборке изолированной комнаты, обработке зараженных вещей и оборудования, стирке вещей, а также в сборке и утилизации инфицированных отходов,
• весь лабораторный персонал, задействованный в исследовании анализов пациентов или в уборке и дезинфекции лабораторного оборудования,
• халат (хирургический или одноразовый халат с длинными рукавами и манжетами), резиновая обувь или пластиковые бахилы, пластиковый фартук поверх двух слоев одежды, вторая пара тонких или толстых перчаток (внешний слой одежды);
• высокоэффективный воздушный фильтр (N95) или другая биологически безопасная маска (или хирургическая маска), хлопчатобумажный головной убор, чистые очки или незапотевающие защитные очки;
• защитный щиток для лица (при проведении манипуляций в лаборатории, а также клиницистам при контакте с больным в геморрагический период заболевания СDC) [8].
Дальнейшее ведение
Правила выписки:
Выписку больных проводят не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений.
Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют:
- при лёгкой форме – 7-10 суток;
- среднетяжёлой – 10-14 суток;
- тяжёлой – 15-30 суток.
Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ККГЛ:
• срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ККГЛ - 3 месяца, среднетяжёлой и тяжёлой - 12 месяцев;
• первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АлТ и АсТ проводят через 1 месяц после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);
• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);
• приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов (Аевит, Дуовит, Мульти-Табс);
• использование контрацептивных средств реконвалесцентам (мужчинам и женщинам) не менее чем в течение 7 месяцев после лечения рибавирином.
Целью нашего исследования явился клинико-эпидемиологический анализ заболеваний, а так же анализ комплексных методов профилактики кгЛ, т.е. эпидемиологический надзор, эпизоотологический мониторинг, организация и проведение противоэпизоотических и противоэпидемических мероприятий с использованием методов (ретроспективный эпидемиологический анализ, описательно-оценочный, статистический, лабораторный), а так же нормативно-методической документации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Активность природного очага поддерживалась за счёт циркуляции возбудителя кгЛ между иксодовыми клещами и их прокормителями.
Территория Республики Калмыкия находится в зоне степей и полупустыни, характерной особенностью которой является комплектность растительного покрова, проявляющаяся в сочетании степных и пустынных участков и является самым безлесным регионом Российской Федерации с развитой сельскохозяйственной деятельностью, в частности – животноводством.
В заключение следует отметить, что на территории Республики Калмыкия функционирует природный очаг кгЛ с благоприятными условиями для активности возбудителя, что представляет реальную угрозу для здоровья и жизни населения и требует дальнейшего совершенствования эпизоотолого-эпидемиологического мониторинга.
геморрагический синдром, основные клинические признаки: инкубационный период от 2 до 14 дней; острое начало, высокая температура; головная боль, миалгии, артралгии; боль в животе и пояснице; гиперемия кожных покровов лица, шеи, слизистой полости рта; на 5-6 день возможно понижение температуры; геморрагические проявления разной степени выраженности; состояние больных резко ухудшается; бледность, тахикардия, акроцианоз.
Определены критерии эпидемиологического анамнеза:
дата заболевания; обращения, госпитализации; местный случай болезни; болеют жители Южного и Северо-Кавказского Федеральных округов, подвергшихся укусов иксодовых клещей, ухаживающих за домашним скотом, лица, ухаживающие за больным и контактировавшие с биологическим материалом (кровь и содержащие кровь) в семейных очагах, медицинские работники инфекционных отделений, клинических лабораторий и др.; контингенты риска: скотники, пастухи, и другие работники сельского хозяйства и животноводства, медицинские работники; время риска: апрель-август.
Определены критерии эпидемиологической характеристики территории: видовой состав и индекс обилия пастбищных иксодовых клещей. Видовой состав и численность мелких млекопитающих и врановых птиц до обнаружения случаев заболевания человека; выявление антигена вируса ККГЛ от иксодовых клещей, снятых с КРС и собранных в открытых стациях. Дата и место выделения вируса ККГЛ при исследовании клещей. Вирусофорность иксодовых клещей по административной территории (район, город и в целом по субъекту).
При диагностике ККГЛ подозрительными – считаются случаи заболевания по клиническим критериям и эпидемиологическому анамнезу. Вероятные случаи заболевания – по клиническим критериям, эпидемиологическому анамнезу и положительными результатами ОТ-ПЦР, ИФА – выявление антигенов или антител класса М. Подтвержденный случай заболевания – клинические критерии, эпидемиологический анамнез и положительный результат ИФА – выявление сероконверсии антител класса G (кровь для исследования берут дважды: в начале болезни и через 2-3 недели); выделение вируса, секвенирование.
Крымская–Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, вызванная вирусом семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и тяжёлым течением [1].
Название протокола: Конго-Крымская геморрагическая лихорадка
Код МКБ X: А 98.0 – Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | - | артериальное давление |
| ВСБ | - | водно-солевой баланс |
| ГШ | - | геморрагический шок |
| ДВС- синдром | - | синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания |
| ИФА | - | иммуноферментный анализ |
| ККГЛ | - | Крымская-Конго геморрагическая лихорадка |
| КП | - | Криопреципитат |
| КТ | - | концентрат тромбоцитов |
| ОЦК | - | объем циркулирующей крови |
| ПВ | - | протромбиновое время |
| ПТИ | - | протромбиновый индекс |
| СЗП СИЗ | - - | свежезамороженная плазма средства индивидуальной защиты |
| УЗИ | - | ультразвуковое исследование |
| ЦВД | - | центральное венозное давление |
| ЭКГ | - | Электрокардиография |
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, акушер-гинекологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, оториноларингологи, неврологи.
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
Тяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.
Среднетяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.
Легкая форма
II. ККГЛ без геморрагического синдрома:
среднетяжелая форма;
легкая форма
Выделяют следующие клинические периоды:
- предгеморрагический или начальный;
- геморрагический период соответствует разгару заболевания;
- реконвалесцентный;
- отдаленные последствия ККГЛ.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
-лихорадка продолжительностью от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней;
-выраженная головная боль;
-резкая слабость;
-тошнота;
-рвота;
-отсутствие аппетита;
-нарушение сна;
-ломота в теле;
-мышечные боли;
-кровоточивость дёсен;
-геморрагическая энантема на слизистых оболочках;
-петехиальная сыпь;
-кровотечения (носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные);
-жидкий стул без патологических примесей в течение 2-3 дней;
-боли в животе.
Анамнез заболевания:
-острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.
Эпидемиологический анамнез [3]:
-пребывание в эндемичном для ККГЛ регионе;
-укус клеща или контакт с клещом;
-уход за животными;
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации;
-контакт с кровью больного;
-нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).
Лабораторные исследования
Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:
Общий анализ крови:
-выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;
Общий анализ мочи:
- в начальном периоде: незначительная альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия;
-в периоде разгара — гематурия.
Коагулограмма:
-При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.
-При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).
Биохимический анализ крови:
-уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ, ЛДГ.
Анализ кала на скрытую кровь:
-положительный при внутрикишечном кровотечении.
Специфическая лабораторная диагностика [3]:
-в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА;
-в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител (IgM + IgG);
-при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);
-при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие титры IgG (при отрицательных IgM).
Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:
Предположительный случай
Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с повышения температура тела, и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:
-сильная головная боль,
-мышечные боли,
-тошнота или рвота,
-боли в животе или диарея,
-положительный симптом жгута,
и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:
-укус или контакт с клещом,
-уход за животными (выпас, дойка и др.),
-наличие животных, включая собак в домашнем хозяйстве,
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации,
-контакт с больным с кровотечением человеком,
-нахождение на открытой территории (работа в поле, отдых на природе и др.),
-работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами
Вероятный случай
Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ, с тромбоцитопенией ниже 150 000 /мм 3 и/или наличием любых геморрагических проявлений:
-петехиальная сыпь
-кровотечения любой локализации (носовые, десневые, желудочно-кишечные, вагинальные, и др.)
-кровоизлияния
-положительный симптом жгута.
Подтвержденный случай
Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:
-Выявление РНК в ПЦР или антигена ККГЛ в ИФА
-Выявление антител IgM, IgG методом ИФА
-Выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).
Показания для консультаций узких специалистов:
-консультация невролога - при присоединении явлений менингоэнцефалита, ОНМК;
-консультация анестезиолога-реаниматолога - при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке;
-консультация кардиолога - при присоединении симптомов миокардита;
-консультация хирурга - при подозрении на перитонит, гемоторакс, гемоперитонеум;
-консультация гинеколога – при беременности, метроррагии.
Диагностический алгоритм:
Основные (обязательные) диагностические обследования,проводимые на амбулаторном уровне:
-сбор жалоб и анамнеза;
-тщательный эпидемиологический анамнез;
-физикальное обследование.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
-определение группы крови;
-определение резус-фактора;
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-коагулограмма;
-биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АлТ, АсТ, ЛДГ);
-анализ кала на скрытую кровь с целью выявления внутрикишечного кровотечения;
-определение антигена вируса(Ag), антител IgM, IgG методом ИФА;
-определение РНК вируса ККГЛ методом ПЦР;
-определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Алгоритм лабораторного тестирования крови (сыворотки) на ККГЛ [3]:
1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;
2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата);
3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- УЗИ почек, органов брюшной полости, малого таза;
- ЭКГ;
- Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики гемоторакса, пневмонии);
- КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.
Дифференциальный диагноз
Рисунок 1- Клинический алгоритм диагностического поиска в предгеморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Рисунок 2-Клинический алгоритм диагностического поиска в геморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Крымская–Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, вызванная вирусом семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и тяжёлым течением [1].
Название протокола: Конго-Крымская лихорадка
Код протокола:
Код МКБ-10:
А 98.0 – Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Классификация
Клиническая классификация: [1,2].
I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
- Тяжелая форма:
• без полостных кровотечений;
• с полостными кровотечениями.
- Среднетяжелая форма:
• без полостных кровотечений;
• с полостными кровотечениями.
II. ККГЛ без геморрагического синдрома:
• среднетяжелая форма;
• легкая форма.
Выделяют следующие клинические периоды:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: не проводятся.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [3]:
• определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
• 1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;
• 2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата);
• 3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2.
• КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
• острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.
• нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).
• геморрагическая сыпь на коже и слизистых в виде петехий с наиболее частой локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярных областях, в местах давления одеждой;
• в разгар заболевания отмечается: брадикардия до 40 в минуту, гипотония, приглушенность сердечных тонов.
Лабораторные исследования
Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:
- Общий анализ крови:
• выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;
• При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.
• При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).
• уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ.
• положительный при внутрикишечном кровотечении.
• в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА;
• в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител (IgM + IgG);
• при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);
• при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие титры IgG (при отрицательных IgM).
Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:
Предположительный случай
Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с повышения температура тела, и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:
и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:
• работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами.
Вероятный случай
Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ, с тромбоцитопенией ниже 150 000 /мм3 и/или наличием любых геморрагических проявлений:
Подтвержденный случай
Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:
• выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Клинический алгоритм диагностического поиска в предгеморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Клинический алгоритм диагностического поиска в геморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение[1]
Диета: стол №4.
Режим: строгий постельный в периоде разгара.
Медикаментозное лечение [2,3,4]
Этиотропная терапия
• При подозрении на ККГЛ - немедленно начать терапию рибавирином, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения [6];
• лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания (период максимальной вирусной нагрузки);
• первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней;
• критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции.
• своевременное назначение рибавирина (первые 5 дней болезни) определяет благоприятный вариант течения и исход заболевания.
• При лечении беременных и лиц с выявленными противопоказаниями к рибавирину препаратом выбора следует считать интерферон альфа 2b в виде ректальных суппозиториев. Препарат назначают 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в дозе 1 млн. МЕ. Продолжительность терапии - до 10 дней.
• Одновременно с противовирусной терапией введение 100-300 мл (1-2 лечебные дозы) иммунизированной плазмы крови реконвалесцентов, по возможности в ранние сроки.
Базисная терапия ККГЛ [2]
Лечебная тактика в предгеморрагическом периоде ККГЛ
• инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Трисоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина в соотношении 1:1;
• критерии эффективности инфузионной терапии - снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза;
• менадиона натрия бисульфит 1% - 3 мл 2 раза в сутки внутримышечно (доза определяется с учетом показателя ПТИ, ПВ).
Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств или анальгетиков могут спровоцировать кровотечение.
При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки -ингибиторы водородной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
• фамотидин 40 мг в сутки внутрь, внутривенно.
Лечебная тактика в геморрагическом периоде ККГЛ
- повторные переливания - при отсутствии эффекта, в тех же объемах, через 4-8 часов [7].
Критерий эффективности переливания СЗП: прекращение кровотечения.
• объемно-замещающими плазмозаменителями (коллоидами) с предпочтительным введением пентакрахмалов в дозе 15-20 мл/кг в сутки,
• противопоказаны препараты декстрозы и декстраны (полиглюкин, реополиглюкин).
Компоненты крови [7]:
- 1 доза КТ на 10 кг массы пациента. Через 24 часа после трансфузии количество тромбоцитов должно превышать критический уровень 20·109 /л или быть выше предтрансфузионного.
Критерии эффективности переливания КТ: прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, уменьшение времени кровотечения.
• криопреципитат (при III стадии ДВС-синдрома с развитием гипофибриногенемии ниже 1,1 г/л с целью коррекции VIII фактора свертывания крови и фибриногена):
- 1 доза КП на 10 кг массы больного.
Антипротеазная терапия (при кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении ΙΙΙ стадии ДВС-синдрома):
• апротинин в дозе до 500 000 – 1000000 КИЕ/сут, болюсно.
При отсутствии эффекта - сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5г внутривенно).
Антибактериальная терапия (при развитии бактериальных осложнений) полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя):
• цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения
• иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного применения по 0,4 – 1.0 г/кг веса, ежедневно в течение 1 - 5 дней.
Препарат рекомендуется вводить только после остановки кровотечения и купирования ДВС-синдрома.
Необходимо исключить необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.), которые могут привести к дополнительной травматизации кожных покровов и слизистых оболочек и усугубить риск развития кровотечений и формирования обширных гематом.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне – не проводится.
Перечень основных лекарственных средств:
• Интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2b –суппозитории ректальные 1 млн МЕ.
• Апротинин порошок для инъекционных растворов во флаконах и ампулах по 10000 ЕД в комплекте с растворителем
• Фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем
• Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного применения,10% раствор в ампулах по 1,3, 5 мл; флаконы по25 мг.
• Цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций
При ККГЛ противопоказаны любые хирургические вмешательства!
Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
• своевременное выявление больных ККГЛ, источника инфекции, механизма и условий, способствующих заражению;
• усиление эпидемического надзора за соблюдением санитарных правил в стационарах при оказании лечебной помощи больным ККГЛ и выполнении лабораторных исследований;
• формирование у населения навыков гигиенического поведения с целью предотвращения угрозы заражения ККГЛ при пребывании в природных биотопах, при уходе за сельскохозяйственными животными;
• борьба с переносчиками инфекции путем проведения акарицидных обработок сельскохозяйственных животных и природных биотопов.
• изоляция в боксе пациентов с предположительным, вероятным или подтвержденным случаем ККГЛ и усиление мер внутрибольничного контроля;
• сокращение численности медицинского и немедицинского персонала, имеющего доступ в бокс и контактирующего с пациентом;
• использование средств индивидуальной защиты персоналом, контактирующим с больным.
• врачи, средний и младший медицинский персонал, обеспечивающий уход за пациентами с подозрением (вероятные и подтвержденные случаи) на ККГЛ,
• весь вспомогательный персонал, задействованный в уборке изолированной комнаты, обработке зараженных вещей и оборудования, стирке вещей, а также в сборке и утилизации инфицированных отходов,
• весь лабораторный персонал, задействованный в исследовании анализов пациентов или в уборке и дезинфекции лабораторного оборудования,
• халат (хирургический или одноразовый халат с длинными рукавами и манжетами), резиновая обувь или пластиковые бахилы, пластиковый фартук поверх двух слоев одежды, вторая пара тонких или толстых перчаток (внешний слой одежды);
• высокоэффективный воздушный фильтр (N95) или другая биологически безопасная маска (или хирургическая маска), хлопчатобумажный головной убор, чистые очки или незапотевающие защитные очки;
• защитный щиток для лица (при проведении манипуляций в лаборатории, а также клиницистам при контакте с больным в геморрагический период заболевания СDC) [8].
Дальнейшее ведение
Правила выписки:
Выписку больных проводят не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений.
Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют:
- при лёгкой форме – 7-10 суток;
- среднетяжёлой – 10-14 суток;
- тяжёлой – 15-30 суток.
Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ККГЛ:
• срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ККГЛ - 3 месяца, среднетяжёлой и тяжёлой - 12 месяцев;
• первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АлТ и АсТ проводят через 1 месяц после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);
• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);
• приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов (Аевит, Дуовит, Мульти-Табс);
• использование контрацептивных средств реконвалесцентам (мужчинам и женщинам) не менее чем в течение 7 месяцев после лечения рибавирином.
Крымская–Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, вызванная вирусом семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и тяжёлым течением [1].
Название протокола: Конго-Крымская геморрагическая лихорадка
Код МКБ X: А 98.0 – Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | - | артериальное давление |
| ВСБ | - | водно-солевой баланс |
| ГШ | - | геморрагический шок |
| ДВС- синдром | - | синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания |
| ИФА | - | иммуноферментный анализ |
| ККГЛ | - | Крымская-Конго геморрагическая лихорадка |
| КП | - | Криопреципитат |
| КТ | - | концентрат тромбоцитов |
| ОЦК | - | объем циркулирующей крови |
| ПВ | - | протромбиновое время |
| ПТИ | - | протромбиновый индекс |
| СЗП СИЗ | - - | свежезамороженная плазма средства индивидуальной защиты |
| УЗИ | - | ультразвуковое исследование |
| ЦВД | - | центральное венозное давление |
| ЭКГ | - | Электрокардиография |
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, акушер-гинекологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, оториноларингологи, неврологи.
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
Тяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.
Среднетяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.
Легкая форма
II. ККГЛ без геморрагического синдрома:
среднетяжелая форма;
легкая форма
Выделяют следующие клинические периоды:
- предгеморрагический или начальный;
- геморрагический период соответствует разгару заболевания;
- реконвалесцентный;
- отдаленные последствия ККГЛ.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
-лихорадка продолжительностью от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней;
-выраженная головная боль;
-резкая слабость;
-тошнота;
-рвота;
-отсутствие аппетита;
-нарушение сна;
-ломота в теле;
-мышечные боли;
-кровоточивость дёсен;
-геморрагическая энантема на слизистых оболочках;
-петехиальная сыпь;
-кровотечения (носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные);
-жидкий стул без патологических примесей в течение 2-3 дней;
-боли в животе.
Анамнез заболевания:
-острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.
Эпидемиологический анамнез [3]:
-пребывание в эндемичном для ККГЛ регионе;
-укус клеща или контакт с клещом;
-уход за животными;
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации;
-контакт с кровью больного;
-нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).
Лабораторные исследования
Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:
Общий анализ крови:
-выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;
Общий анализ мочи:
- в начальном периоде: незначительная альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия;
-в периоде разгара — гематурия.
Коагулограмма:
-При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.
-При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).
Биохимический анализ крови:
-уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ, ЛДГ.
Анализ кала на скрытую кровь:
-положительный при внутрикишечном кровотечении.
Специфическая лабораторная диагностика [3]:
-в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА;
-в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител (IgM + IgG);
-при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);
-при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие титры IgG (при отрицательных IgM).
Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:
Предположительный случай
Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с повышения температура тела, и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:
-сильная головная боль,
-мышечные боли,
-тошнота или рвота,
-боли в животе или диарея,
-положительный симптом жгута,
и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:
-укус или контакт с клещом,
-уход за животными (выпас, дойка и др.),
-наличие животных, включая собак в домашнем хозяйстве,
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации,
-контакт с больным с кровотечением человеком,
-нахождение на открытой территории (работа в поле, отдых на природе и др.),
-работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами
Вероятный случай
Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ, с тромбоцитопенией ниже 150 000 /мм 3 и/или наличием любых геморрагических проявлений:
-петехиальная сыпь
-кровотечения любой локализации (носовые, десневые, желудочно-кишечные, вагинальные, и др.)
-кровоизлияния
-положительный симптом жгута.
Подтвержденный случай
Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:
-Выявление РНК в ПЦР или антигена ККГЛ в ИФА
-Выявление антител IgM, IgG методом ИФА
-Выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).
Показания для консультаций узких специалистов:
-консультация невролога - при присоединении явлений менингоэнцефалита, ОНМК;
-консультация анестезиолога-реаниматолога - при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке;
-консультация кардиолога - при присоединении симптомов миокардита;
-консультация хирурга - при подозрении на перитонит, гемоторакс, гемоперитонеум;
-консультация гинеколога – при беременности, метроррагии.
Диагностический алгоритм:
Основные (обязательные) диагностические обследования,проводимые на амбулаторном уровне:
-сбор жалоб и анамнеза;
-тщательный эпидемиологический анамнез;
-физикальное обследование.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
-определение группы крови;
-определение резус-фактора;
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-коагулограмма;
-биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АлТ, АсТ, ЛДГ);
-анализ кала на скрытую кровь с целью выявления внутрикишечного кровотечения;
-определение антигена вируса(Ag), антител IgM, IgG методом ИФА;
-определение РНК вируса ККГЛ методом ПЦР;
-определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Алгоритм лабораторного тестирования крови (сыворотки) на ККГЛ [3]:
1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;
2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата);
3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- УЗИ почек, органов брюшной полости, малого таза;
- ЭКГ;
- Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики гемоторакса, пневмонии);
- КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.
Дифференциальный диагноз
Рисунок 1- Клинический алгоритм диагностического поиска в предгеморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Рисунок 2-Клинический алгоритм диагностического поиска в геморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки
Читайте также: