Ктг и туберкулез это
Обновлено: 18.04.2024
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБ)
2. Определение:
• Инфекция, обусловленная микобактериями туберкулеза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
• Ключевые диагностические признаки:
о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
- Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
- Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции
2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о КТ с внутривенным контрастированием
3. Рентгенография:
• Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)
4. КТ брюшной полости при туберкулезе:
• Туберкулез ЖКТ:
о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
- Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
- Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
- Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
- Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
- Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета
• Туберкулез надпочечников:
о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)
• Туберкулез мочевого пузыря:
о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке
• Туберкулез органов женской половой системы:
о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
- Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ
• Туберкулез мужских половых органов:
о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов
• Туберкулез поджелудочной железы:
о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
- УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
- КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды
в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:
1. Перитонит:
• Нетуберкулезный перитонит
• Метастазы по брюшине и лимфома
• Мезотелиома
2. Милиарные очаговые поражения печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Оппортунистические инфекции печени
• Саркоидоз
3. Крупноузловое поражение печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Абсцесс печени
• Первичные злокачественные опухоли печени
4. Поражение илеоцекальной области:
• Амебиаз
• Болезнь Крона
• Первичная опухоль слепой кишки
5. Лимфаденит:
• Метастазы или лимфома
• Болезнь Уиппла
• Авиум-микобактериальная внутриклеточная инфекция
6. Поражение почек:
• Сосочковый некроз
• Переходноклеточный рак почки
• Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)
7. Поражение надпочечников:
• Метастазы в надпочечниках и лимфома
• Первичная опухоль надпочечников
• Кровоизлияние в надпочечник
8. Поражение мочевого пузыря:
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Цистит, обусловленный приемом цитоксана
• Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
• Рак мочевого пузыря с обызвествлениями
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
- При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
- Только у 15% пациентов имеется активный процесс
о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
- Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
- Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
- Прямое распространение из инфицированных тканей
2. Микроскопия:
• Характерные казеозные гранулемы
• Микроскопия и культивация микобактерий
д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
- Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
- Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
• Другие признаки/симптомы:
о Туберкулез надпочечников:
- Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
о Туберкулез ЖКТ:
- Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Всплеск заболеваемости ТБ:
- Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
- Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
- Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
• Факторы риска туберкулеза:
о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение
3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
• Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
• 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя
е) Список использованной литературы:
1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Туберкулез (ТБ)
• Микобактерии туберкулеза (МБТ)
2. Определения:
• МБТ: инфекция с аэрогенным (воздушно-капельным) механизмом передачи
• Гранулема: эпителиоидные гистиоциты, в т.ч, гигантские клетки Лангханса, окруженные лимфоцитами
• Очаг Гона: первичный легочный очаг ТБ
• Комплекс Ранке: очаг Гона + поражение лимфоузлов
б) Визуализация:
2. КТ легких при туберкулезе:
• ТБ лимфаденит:
о Гиподенсный участок в центре, контрастное усиление на периферии
о Типичная односторонняя лимфаденопатия корня легкого и/или паратрахеальная лимфаденопатия
• ВИЧ(+):
о Лимфаденопатия с вовлечением нескольких групп лимфоузлов
о Консолидация легочной ткани у пациентов с тяжелым иммунодефицитом (СПИД) и уровнем CD4
• ТБ плевры:
о Плевральный выпот, возможно, осумкованный
о Утолщение, контрастное усиление, обызвествление плевры
о Сопутствующий ТБ легких (часто):
- Субплевральные и перибронховаскулярные микроузелки, утолщение междольковых перегородок
- Может напоминать злокачественную опухоль
- Парадоксальный ответ: увеличение внутрилегочных очагов после начала эффективного лечения
о Плевральный выпот на стороне поражения
о Бронхоплевральный свищ:
- Гидропневмоторакс, возможно, напряженный
о Эмпиема плевры, сообщающаяся с внешней средой
- Жидкость и мягкотканный компонент с распространением из полости плевры в мягкие ткани грудной стенки ± свищ, открывающийся в коже
3. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Пораженные ткани при ТБ обычно накапливают ФДГ
в) Дифференциальная диагностика туберкулеза легких:
1. Нетуберкулезная микобактериальная инфекция легких:
• Mycobacterium avium-intracellularecomplex (MAC), Mycobacterium kansasii и др.
• Классическая или кавитирующая инфекция неотличима от кавитирующего ТБ на диагностических изображениях:
о Предполагайте ТБ, пока не доказано обратное
о Необходимо исследование мокроты и/или другие лабораторные исследования
3. Некротическая лимфаденопатия:
• Центральный некроз и периферическое контрастное усиление:
о Другие инфекции: грибки
о Метастатическая лимфаденопатия: рак легкого, плоскоклеточный рак головы и шеи
4. Милиарные микроузелки:
• Милиарная грибковая инфекция
• Милиарные метастазы:
о Папиллярный рак щитовидной железы
• Трансбронхиальная биопсия позволяет дать точный диагноз
г) Патология:
3. Микробиология:
• МБТ: облигатные патогены рода Mycobacteriaceae, вызывающие туберкулез
• Аэробные, требующие большого количества кислорода
• Окрашиваются по Цилю-Нильсену, являются кислотоустойчивыми
д) Клинические особенности:
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ТБ эндемичен для всех стран мира; в Юго-Восточной и Западной Азии (Океании) и Африке: 58% и 28% новых случаев соответственно о 2014 год:
- 9,6 млн. новых случаев:
1,2 млн. (12%) пациентов с ТБ страдают СПИД
- 1,5 млн. летальных исходов
- 3,3% новых случаев ТБ обусловлены мультирезистентны-ми формами
3. Течение и прогноз:
• Смертность без лечения при ТБ, мазок(+): 70%
• Смертность без лечения при ТБ мазок(-), посев(+): 20%
• ТБ у ВИЧ-инфицированных быстро приводит к гибели, средняя выживаемость
4. Лечение:
• Принципы терапии:
о Множественные препараты (в зависимости от чувствительности); предпочтительные препараты: изониазид, рифампин, этамбутол, пиразинамид
5. Прогноз:
• Уровень успешности терапии-80%
• Предикторы летальности:
о ВИЧ-инфекция
о ТБ, мазок мокроты (+)
о Мультирезистентный ТБ
о ТБ в анамнезе
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Активный туберкулез при верхнедолевой пневмонии с кавитацией:
о При подозрении на кавитацию в верхней доле КТ помогает подтвердить патологические изменения
о Пациенты с кавитацией в верхних долях должны изолироваться, пока не исключен ТБ
ж) Список использованной литературы:
1. Rozenshtein A et al: Radiographic appearance of pulmonary tuberculosis: dogma disproved. AJR Am J Roentgenol. 204(5):974-8, 2015
2. Ко JM et al: Pulmonary changes of pleural ТВ: up-to-date CT imaging. Chest. 146(6):1604-11, 2014
3. LeeJY et al: Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 24(5):691-8, 2000
Туберкулез — это инфекционное заболевание, поражающее легкие (преимущественно) и другие внутренние органы: средостение, желудок, мышцы. Основной причиной развития туберкулеза является низкий иммунный статус, при котором микобактериальная инфекция (палочка Коха) способна вызвать обширный инфильтративно-воспалительный процесс.
Туберкулез передается воздушно-капельным путем и считается потенциально летальным заболеванием. До XX века болезнь была неизлечима, а диагностировать ее (до изобретения рентгена) могли только на поздней стадии по внешним признакам — кашлю с кровью, пожелтению кожных покровов, визуальной деформации костей и лимфоузлов (формированию бугорков). Сегодня диагностика туберкулеза на ранних стадиях с выявлением любых изменений легочной ткани и осложнений (в том числе фиброзно-кавернозного процесса) возможна на КТ.
В этой статье мы расскажем о причинах, видах и симптомах туберкулеза, рассмотрим характерную КТ-картину заболевания.
Туберкулез: причины и этиология заболевания
Туберкулез — инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex (палочки Коха). Инфицированность этими бактериями довольно широко распространена, особенно среди жителей мегаполисов: палочки Коха могут жить в уличной и домашней пыли до 1 года, а в тепле, при высокой влажности и без света — более 5 лет. Носителем микобактерий теоретически может быть практически каждый человек, однако в норме иммунитет человека в состоянии подавить инфекцию. Болезнь развивается при низком иммунном статусе. Люди являются основным носителем туберкулезных бактерий, а внутренние органы, и особенно легкие, — благоприятной средой.
Сегодня лишь 5-10% инфицированных заболевают туберкулезом в течение жизни. Риск возрастает в том случае, если у больного в анамнезе есть:
- Сахарный диабет;
- Язвенная болезнь желудка;
- ВИЧ-инфекция.
Туберкулезом чаще всего заболевают курящие и пьющие люди, дети и подростки. Также болезнь развивается в тяжелых социальных условиях, при переработках, стрессе, безработице.
Микроскопические капли жидкости с палочками Коха могут находиться и циркулировать с воздухом в помещении. В этой связи заболевание легко переносится воздушно-капельным путем. Особенно заразны больные с туберкулезными кавернами в легких, поскольку вирусная нагрузка на организм таких пациентов особенно велика. Но заразность туберкулеза также варьируется в зависимости от конкретного вида возбудителя (наиболее опасными считаются некоторые штаммы M. tuberculosis) и стадии инфекции.
Врачи выделяют три стадии туберкулеза:
- Первичная;
- Латентная;
- Активная.
Туберкулез не передается на первичной стадии. Палочки вида M. tuberculosis провоцируют развитие туберкулеза, протекающего преимущественно в латентной стадии — без острых и ярко выраженных симптомов. Иногда на второй стадии у больного возникают кашель, субфебрильная температура, лихорадка. Однако заразность туберкулеза быстро снижается в течение 14 дней с момента начала эффективного лечения.
Иммунная система организма человека только спустя 3 недели после инфицирования и активного размножения микобактерий начинает подавлять их рост. Происходит это прежде, чем проявляются клинические симптомы заболевания. Однако в это время в легких формируются гранулемы с казеозными и некротическими очагами. В такой форме туберкулез может жить в организме человека годами.
Согласно мнению экспертов ВОЗ, в среднем каждый невылеченный пациент может заразить от 10 до 15 человек в течение
Симптомы туберкулеза
К наиболее распространенным симптомам туберкулеза, если болезнь протекает не бессимптомно, относятся:
- Кашель;
- Температура (>37 градусов);
- Потеря веса;
- Лихорадка, ночной пот.
Кашель при туберкулезе – регулярный, наиболее интенсивный утром после пробуждения, непродуктивный, с желтой или зеленой мокротой. На более поздней стадии кашель усиливается, становится продуктивным, в нем появляются примеси крови (но только при кавернозном туберкулезе из-за гранулематозного повреждения сосудов или присоединившейся грибковой инфекции).
Диагностика туберкулеза возможна по результатам рентгенографического обследования, цианобактериальных мазков, кожной пробы. Прецизионная диагностика туберкулезных поражений легочной ткани (локализация, плотность инфильтратов) возможна только на компьютерной томографии.
Виды туберкулеза легких: КТ-картина
КТ легких не показывает конкретного возбудителя туберкулезной инфекции из класса микобактерий, однако показывает изменения в легких которые не видны на обычном рентгене или флюорографии из-за сравнительно низкой разрешающей способности последних, неполного обзора, эффекта наложения теней, который искажает результаты диагностики.
По специфической КТ-картине рентгенологи определяют следующие виды туберкулеза:
- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (синдром инфильтрации корня легкого и синдром полициклически измененного корня легкого) — бактериальное поражение лимфатических узлов грудной клетки и средостения, поражение легких при этом отсутствует.
- Милиарный туберкулез (синдром милиарной диссеминации) — характеризуется наличием множественных просовидных бугорков в легких, расположенных сравнительно равномерно.
- Диссеминированный туберкулез легких —множественные очаги туберкулеза в обоих легких имеют разную величину и расположены диффузно.
- Очаговый туберкулез —характеризуется наличием одиночных или множественных очагов до 1 см в диаметре. Если очагов несколько, то расположены они в одном месте.
- Инфильтративный туберкулез легких —характеризуется наличием бронхо-пневмонического воспаления, формирования участка инфильтрации легочной ткани, более 1 см в диаметре.
- Кавернозный туберкулез легких —характеризуется формированием полости деструкции, распада легочной ткани в следствии запущенного инфекционного процесса, так называемой каверны круглой или овальной формы.
- Фиброзно-кавернозный туберкулез —наряду с кавернами в легких присутствуют признаки фиброза, который является агрессивной ответной реакцией организма на воспаление и деформирует матрикс легкого в легких формируются туберкулезные рубцы).
Заболевание может протекать в острой или хронической форме.
Первичный туберкулезный комплекс (ранняя стадия заболевания) характеризуется наличием очага или их группы в легких, увеличением лимфоузлов. На КТ с одной или, чаще всего с обеих сторон в долях легких визуализируются уплотнения – сравнительно более светлого цвета, чем вся легочная паренхима, имеют специфическую, отличную от легочного матрикса, сосудов и бронхов форму.
Преимущества КТ перед другими рентгенологическими методами обследования:
- Показывает изображение аксиальной плоскости, позволяет воссоздать детализированную аутентичную 3D-модель легких больного, что недоступно при флюорографии и рентгене;
- Позволяет достоверно оценить плотность, размер, форму инфильтратов; определить объем туберкулезного поражения легких;
- Расширяет возможности внутривенного контрастирования для оценки мягких тканей, грудных артерий, лимфоузлов;
- Есть возможность денситометрической обработки изображения.
Текст подготовил
- Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
- Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
- Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
- Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
- Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson's disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
- Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.
Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при туберкулезе костей и суставов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика туберкулеза костно-мышечной системы:
• Лучший диагностический критерий:
о Артрит, триада Фемистера: остеопороз, периферические эрозии, сужение суставной щели на поздних стадиях
о Спондилит:
- Снижение высоты межпозвонковых дисков на поздних стадиях
- Большой паравертебральный абсцесс с кальцификацией
о Остеомиелит аппендикулярного скелета:
- Распространение за зону роста у детей
• Локализация:
о Локализация: 50% костно-мышечного туберкулеза поражает позвоночник; следующее по частое проявление - септический артрит; редко вовлекаются мягкие ткани:
- Спондилит: нижние грудные и верхние поясничные позвонки
- Септический артрит: наиболее часто тазобедренный и коленный сустав
- Кости таза, ребра сравнительно часто поражаются остеомиелитом
• Морфология:
о Инфекция, вызывающая минимальную реакцию окружающих тканей:
- Позднее развитие периостита, склероза
- Позднее разрушение суставного хряща и межпозвонковых дисков
- Холодный абсцесс, который может приводить к дефектам вдавления на прилегающих костях
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Артрит: рентгенография позволяет определить повреждения суставов:
- Современные методы обеспечивают визуализацию анатомических особенностей характеристик, но не помогают в дифференциальной диагностике
о Остеомиелит: рентгенография используется для определения изменений:
- КТ и МРТ позволяют идентифицировать костные и мягкотканные проявления заболевания
о Спондилит:
- МРТ наилучшим образом отображает изменения и проявления заболевания
(Слева) Саггитальный КТ-срез без КУ: ребенок с туберкулезом позвоночника. Осколки за мы кегельной пластинки это все, что осталось от третьего пораженного позвонка. Кальцификация спинно-мозгового канала является ключом к распознаванию туберкулезной инфекции.
(Справа) Сагиттальное Т2ВИ МР-И у этого же пациента: гетерогенные паравертебральные образования. Как видно, образования достаточно большие. Образования могут распространятся далеко от первичного очага и вовлекать средостение или плевральные полости. Часто сопутствуют неврологические осложнения. В таком случае, вероятно наличие симптомов компрессии спинного мозга, которые могут быть первичными. Заболевание медленно прогрессирует. (Слева)Аксиальная Т2ВИ МР-И больших паравертебральных и эпидуральных абсцессов, сопутствующих туберкулезному спондилиту: визуализируются неспецифические сигналы. Однако их значительное распространение большой размер позволяет предположить туберкулезный спондилит. Эти абсцессы известны как холодные, что отражает их медленный рост без значительного воспалительного ответа. Часто они являются причиной вдавленных эрозий на прилегающей передней поверхности тела позвонка.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ МР-И: отклоняющийся от нормы низкий сигнал в теле второго шейного позвонка слева. Присутствуют перифокальные воспалительные изменения, плохо определяемые из-за жировых включений. Картина неспецифична. Поражение туберкулезом шейного отдела позвоночника менее характерно, чем грудного или поясничного отделов.
3. Рентгенография при туберкулезе костей и суставов:
• Септический артрит:
о Триада Фемистера:
- Юкстаартикулярный остеопороз развивается вторично вследствие реактивной гиперемии
- Периферические эрозии
- На поздней стадии сужение суставной щели
о Ограниченный периостит и склероз:
- Если присутствует, то на поздних стадиях заболевания
о Часто вторично вследствие остеомиелита:
- Взрослые: эпифизарный остеомиелит может распространяться на суставы
- Дети: метафизарные очаги остеомиелита с распространением за зону роста в сустав
о Мягкотканные образования и холодные абсцессы, образование свищей
о Характерен фиброзный анкилоз, сращение костей менее характерно, чем при пиогенной форме заболевания
• Остеомиелит аппендикулярного скелета:
о Гематогенное распространение:
- Возможно наличие множественных очагов, особенно у детей
о Наиболее характерна метафизарная локализация:
- Может распространяться на эпифиз
- Редко диафизарная локализация
о Обычно сопутствует септический артрит:
- Менее характерен изолированный остеомиелит
о Остеопороз
о Очаги остеолиза с нечетким контуром:
- Кистозный туберкулез: литический очаг с четко очерченными краями, которые могут быть склерозированы
о Ограниченный периостит и склероз:
- Если присутствуют, то на поздней стадии заболевания
о ± образование мягких тканей
о Редко образуются секвестры
о Туберкулезный дактилит:
- Начинается с веретеновидного отека мягких тканей и периостита
- Прогрессирует до шарообразного или веретеновидного увеличения кости с внутренними перегородками:
Диффузное кортикальное утолщение без образования новой периостальной кости
- Кисти поражаются чаще, чем стопы
- Возраст пациентов преимущественно до шести лет
• Туберкулезный спондилит (остеомиелит тела позвонка):
о Нижние грудные и верхние поясничные позвонки
о Гематогенное распространение на тело позвонка:
- Инфекция развивается в замыкательной пластинке, первый очаг деструкции в передневерхнем и передненижнем углах тела позвонка
- Вторичное подсвязочное распространение
- У детей может первично поражаться межпозвонковый диск
о Может изолированно поражать один позвонок или вовлекать множество позвонков ± вовлечение выступающих межпозвонковых дисков:
- Снижение высоты межпозвонковых дисков
о Обширное паравертебральное абсцедирование:
- Характерна кальцификация внутри абсцессов
- Может приводить к фестончатости передней поверхности тела позвонка
о Разрушение позвонков может привести к платиспондилии, кифозу, гиббусной деформации, анкилозу
о Ограниченный склероз, периостальное костеобразование
• Редко инфекция мягких тканей:
о Тендосиновит, бурсит, первичный миозит
4. КТ при туберкулезе костей и суставов:
• Повторяет находки при рентгенографии
• Более чувствительный метод, чем рентгенография для идентификации мягких тканей и паравертебральных абсцессов
• Метод чувствителен к выявлению кальцификации в абсцессах
• Контрастирование помогает дифференцировать абсцесс от флегмона и способствует обнаружению свищей
5. МРТ при туберкулезе костей и суставов:
• Септический артрит:
о Суставной выпот и синовит:
- ↓ сигнала в режиме Т1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- С+: усиление синовиальной оболочки
- Синовиальная пролиферация может давать низкую интенсивность сигнала в режиме Т2
о Определяется сопутствующий остеомиелит
• Остеомиелит:
о Отек костного мозга и воспаление:
- ↓ сигнала в режиме Т1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- С+: диффузное усиление:
Возможно наличие внутрикостного абсцесса с периферическим усилением
о Мягкотканные образования:
- Гетерогенное ↓ сигнала в режиме T1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- Для абсцесса характерно периферическое утолщенное неравномерное усиление
- Контрастное усиление вдоль свищевого хода
- Абсцесс может иметь агрессивное течение, распространяясь на отдаленные ткани:
При спондилите, визуализируются большие абсцессы в паравертебральных мышцах, могут визуализироваться эпидуральные абсцессы
6. Радионуклидные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Помогает выявить остеомиелит:
- Метод неспецифичен
- Высок уровень ложноотрицательных результатов при туберкулезе вследствие сравнительно слабого ответа от прилегающих тканей
• Сцинтиграфия с 67Ga:
о Лучше выявляет паравертебральное заболевание, чем исследование с мечеными лейкоцитами
- Высокий уровень ложноотрицательных результатов
7. Биопсия:
• Трепанобиопсия рекомендована для достижения максимальной диагностической точности:
о Для постановки диагноза требуется определение микобактерий в материале
о Следует провести окраску по Цилю-Нильсену
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: туберкулезный септический артрит. Гленоидальная впадина и головка плечевой кости разрушены. Визуализируются множественные костные фрагменты в суставе, включая подмышечный карман. Объем разрушения не такой большой, как при гнойной инфекции, нет склеротический костной реакции. Определение кальцифированного образования в легком указывает на туберкулезный септический артрит.
(Справа) Рентгенография нижних ребер в ПЗ проекции: полное затемнение левой половины грудной клетки и литического очага в одном из нижних ребер. Помимо того, что сочетание заболевания легких и литического очага может быть признаком метастатического поражения, следует иметь в виду туберкулез. Ребра это одна из наиболее частых локализаций туберкулезного остеомиелита. (Слева) Сагиттальная Т1ВИ МР-И: многоуровневый туберкулезный остеомиелит позвоночника. В нижнем отделе грудного отдела позвоночника визуализируется прилегающий очаг поражения, вовлекающий межпозвонковый диск и сопровождающийся подсвязочным распространением инфекции. Диффузное поражение верхней и средней частей грудного отдела позвоночника. В верхнем отделе отмечается эпидуральное распространение патологического процесса, имитирующее новообразование.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: литическое образование с четким контуром и периоститом в диафизе бедренной кости. Визуализационные характеристики немного нетипичны для туберкулеза, который обычно имеет метафизарную локализацию и нечеткий контур без периостита. Дифференциально диагностический ряд у ребенка включает эозинофильную гранулему, у взрослого метастатическое поражение. Тем не менее, в этом случае было доказано наличие туберкулеза.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Туберкулезный спондилит:
• Бактериальная инфекция: может быть более обширное склерозирование, костеобразование
• Бруцеллез: может быть неотличим от туберкулезного спондилита
• Кокцидиомикоз: сужение пространства межпозвонковых дисков
• Метастатическое поражение: частое вовлечение задних элементов
2. Туберкулезный дактилит:
• Серповидноклеточная анемия: подтверждается данными лабораторных исследований
• Сифилис: двустороннее, симметричное поражение
3. Туберкулезный остеомиелит:
• Метастатическое поражение и множественная миелома: для дифференциальной диагностики может потребоваться биопсия
• Гнойная инфекция: не повреждает зону роста
4. Туберкулезный септический артрит:
• Воспалительный артрит, гнойная инфекция:
о При воспалительном и гнойном артрите происходит более быстрое разрушение суставов
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возбудитель: Mycobacterium tuberculosis
о Гематогенное распространение из очагов инфекции в легких
о Поражение костно-мышечной системы происходит в 1-3% всех случаев туберкулеза:
- В развивающихся странах, поражение костно-мышечной системы встречается в 10-15% всех случаев туберкулеза
2. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы
• Положительный результат окрашивания по Цилю-Нильсену
(Слева) Сагиттальная КТ: определяется частичная деструкция седьмого шейного позвонка и нормальные прилегающие пространства межпозвонковых дисков. Других поражений костной ткани нет. Визуализируется обширное изменения мягких тканей спереди и образование, распространяющееся вдоль паравертебрального пространства.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ у этого же пациента: выраженные изменения мягких тканей, сопровождающиеся разрушением позвонков, развившиеся вследствие туберкулезного спондилита. Визуализируется небольшая контрастная эпидуральная флегмона. Большое образование мягких тканей спереди, содержащее неконтрастные очаги, указывает на формирование абсцесса, также как и зоны диффузного усиления, представляющие собой воспаленные ткани (флегмона). То, что такое большое образование на шее не вызвало симптомов обструкции дыхательных путей, свидетельствует о медленном прогрессировании инфекции. (Слева) Сагиттальная КГ, выполненная повторно при наблюдении туберкулезного спондилита: кифоз с углом наклона 90°. Визуализируются многоуровневые смежные разрушения тел позвонков с вовлечением пространств межпозвонковых дисков, приводящие к угловой деформации. Излечение привело к сращению разрушенных сегментов. В то время как излечение приводит к сращению в позвоночнике, оно менее характерно для выздоровления при септическом воспалении межпозвонкового диска, чем при туберкулезе.
(Справа) Аксиальная КТ у этого же пациента через верхний сегмент: имитация фронтального среза из-за деформации. Множественные крупные очаги минерализации в телах нескольких позвонков. Внутрикостная минерализация - это комбинация фрагментации тела позвонка, реактивного костеобразования вследствие процесса излечения и резидуальной минерализации (которой, как правило, сопутствуют холодные туберкулезные абсцессы).
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Умеренный болевой синдром, субфебрилитет
• Другие признаки/симптомы:
о Сопутствующее заболевание легких (50%):
- Много внелегочных заболеваний у иммунокомпрометиро-ванных пациентов
о Часто, диагностика происходит с большой задержкой, может длиться > 1 года
2. Демография:
• Возраст:
о Развитые страны: туберкулез более распространен среди взрослого населения
о Развивающиеся страны: туберкулез часто встречается у детей
• Пол:
о Немного больше болеют мужчины
• Эпидемиология:
о Заболеваемость растет при снижении иммунитета среди населения
3. Течение и прогноз:
• Спондилит: тяжелая деформация, неврологические расстройства, включая параплегию
• Остеомиелит и септический артрит распространяется на мягкие ткани с образованием абсцессов, дренирующих свищей
4. Лечение:
• Хирургическая обработка, противотуберкулезные препараты
• Возрастает полирезистентность возбудителей к лекарствам:
о Нет различий в вирулентности
о Высокая частота осложнений вследствие невозможности остановить прогрессирование заболевания
Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.
МКБ-10
Общие сведения
На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.
Причины
Характеристика возбудителя
Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.
Пути заражения
Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.
Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.
Факторы риска
Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:
- неблагоприятные социально-бытовые условия
- курение и другие химические зависимости
- недостаточное питание
- иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
- онкологические заболевания и др.
В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.
Патогенез
При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.
Классификация
Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:
- первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
- туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
- хронически текущего туберкулеза.
Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:
Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).
Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:
- 1) инфильтративной
- 2) распада и обсеменения
- 3) рассасывания очага
- 4) уплотнения и обызвествления.
Симптомы туберкулеза легких
Первичный туберкулезный комплекс
Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).
Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.
Очаговый туберкулез легких
Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.
Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.
Инфильтративный туберкулез легких
Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.
В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.
Диссеминированный туберкулез легких
Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.
При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.
Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.
Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.
Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.
Цирротический туберкулез легких
Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.
Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.
Туберкулома легкого
Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.
Диагностика
Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:
- Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
- Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
- Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.
По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.
Лечение туберкулеза легких
Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.
- Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
- Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
- Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.
Профилактика
Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.
Читайте также: