Кто решает вопрос об исходе беременности у вич женщины

Обновлено: 28.03.2024

В МО в год рождается примерно 700 детишек у ВИЧ-положительных матерей. У1/3 женщин беременность наступает уже на фоне лечения (АРТ). Так как сама беременность является показанием к неоднократному обследованию на ВИЧ - других 2/3 пациенток ВИЧ-инфекция выявляется во время беременности.

Что же делать если у вас выявлен положительный или сомнительный анализ на ВИЧ? Ответ один – сразу же прийти в центр по борьбе со СПИДом. Здесь мы уточним диагноз, а если ВИЧ-инфекция подтвердится, мы вместе с вами сделаем все, чтобы ребенок родился здоровым.

ВИЧ может передаваться ребенку от матери на поздних сроках беременности (чаще в 3-м триместре), во время родов или во время грудного вскармливания.

Если не принимать никаких мер – риск передачи вируса ребенку очень высок (30 – 50%). Этот риск еще выше если мать была заражена незадолго до наступления беременности или в течение беременности. Также опасность рождения ребенка с ВИЧ-инфекцией возрастает у женщин с поздней стадией заболевания, если вирусная нагрузка (количество вируса в крови) высокая, а иммунитет низкий.

При правильно проведенных профилактических мероприятиях риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку снижается до 2%.

В этом разделе мы разместили для вас информацию о том, как свести к минимуму риск заражения ребенка.

И еще раз! Забеременели, имея ВИЧ-инфекцию? Давно не были на приеме? Или ВИЧ-инфекция выявлена у вас во время обследований при беременности – приходите к нам. Мы поговорим, успокоим, обследуем и назначим все необходимые препараты. Вот примерный сценарий нашего взаимодействия:

Вы приходите в центр СПИДа.

Если вы пришли в первый раз вас направят на прием к врачу эпидемиологу, возьмут анализы, уточнят еще раз есть ли ВИЧ-инфекция, расскажут как жить теперь, имея этот вирус, об основных правилах безопасности и гигиены.

Если вы у нас не первый раз, то смело можете обратиться в регистратуру и сказать что беременны! У нас такое правило: перед тем как вы попадете к инфекционисту – обязательно посетите гинеколога Центра СПИД. Он определит сроки беременности, уточнит характер ее течения, даст нужные рекомендации … и отправит на прием к инфекционисту.

Беременные женщины у нас не стоят в общей очереди! Их пропускают вне очереди!

Врач-инфекционист оценит результаты ваших анализов на вирусную нагрузку и иммунный статус и примет решение о назначении антиретровирусной терапии.

Основная цель применения антиретровирусной терапии при беременности – снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня как можно раньше, чтобы не произошло заражения ребенка на поздних сроках беременности и во время родов.

Не волнуйтесь!

Назначая АРТ беременной женщине врач выберет препараты безопасность которых для плода которых подтверждена мировой практикой и практикой нашего центра. А потом контролирует эффективность и безопасность их применения, оценивая результаты анализов на вирусную нагрузку и иммунный статус.

А также, все препараты вы получите бесплатно в аптеке, которая находится рядом с Центром.

Во время беременности вы не только наблюдаетесь в центре СПИДа, но и продолжаете наблюдаться в женской консультации по месту жительства.

Перед родами мы обязательно выдадим все препараты, которые необходимы вам и ребенку, а также рекомендации, которые напишет наш инфекционист для врача родильного дома, который будет принимать у вас роды. 

Чтобы роды не застали вас врасплох!

Не волнуйтесь!

Все родильные дома Московской области обеспечены всеми необходимыми антиретровирусными препаратами для профилактики.

Важно знать!

Грудное вскармливание является одним из путей передачи ВИЧ-инфекции (не только само прикладывание к груди, но и кормление сцеженным молоком). Все без исключения женщины с ВИЧ-инфекцией не должны кормить грудью!

Положительный результат анализа крови на антитела к ВИЧ

Все дети ВИЧ-позитивных матерей с рождения также позитивны, и это нормально! Мать передает свои белки (антитела), пытаясь защитить ребенка. Материнские антитела должны уйти из крови здорового ребенка в среднем к 1,5 годам.

Положительный результат ПЦР

Это исследование выявляет сам вирус, а значит, положительная ПЦР может указывать на возможное заражение ребенка. Важно срочно приехать с малышом в Центр СПИДа. Мы возьмем дополнительные анализы и все перепроверим.

Отрицательная ПЦР

Отрицательный результат – самый лучший результат! Вирус не обнаружен. Отрицательная ПЦР на второй день жизни ребенка говорит о том, что вероятнее всего ребенок не заразился во время беременности. Отрицательная ПЦР в 1 месяц жизни говорит, что ребенок не заразился и во время родов. Достоверность этого анализа в месячном возрасте составляет около 93%. Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев – ребенок не инфицирован с вероятностью близкой к 100%.

  • Возраст ребенка – старше 1 года
  • Наличие двух и более отрицательных ПЦР на ВИЧ в возрасте старше 1 месяца
  • Наличие двух и более отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ в возрасте старше 1 года
  • Отсутствие грудного вскармливания в течение последних 12 месяцев.

Если при обследовании малыша в любом возрасте от 1 до 12 месяцев мы получим два положительных анализа ПЦР на ВИЧ – это значит, что заражение произошло. У детей старше 1,5 лет критерии постановки диагноза такие же как у взрослых (положительный анализа крови на антитела к ВИЧ).

Важно знать! Диагноз подтверждается только специалистами Центра СПИДа.

Дети с ВИЧ-инфекцией остаются под наблюдением врача-педиатра Центра СПИДа, а также в детской поликлинике по месту жительства. ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно, но приходит момент, когда врач назначит ребенку лечение. Современные лекарственные препараты позволяют подавить размножение вирус иммунодефицита и исключить его влияние на организм растущего ребенка. Важно помнить! Дети с ВИЧ могут вести полноценный образ жизни, посещать любые детские учреждения на общих основаниях.

Деток, рожденных нашими ВИЧ-положительными мамами, прививают как всех других детей согласно национальному календарю, но с двумя особенностями:

Вакцина против полиомиелита должна быть инактивированной (не живой).

Разрешение на прививку БЦЖ (прививка против туберкулеза), которая обычно делается в роддоме, Вы получите от педиатра Центра СПИДа

Если не принимать никаких мер — риск передачи вируса ребенку очень высок (30—50 %). Этот риск еще выше, если мать была инфицирована незадолго до наступления беременности или в течение нее. Также опасность рождения ребенка с ВИЧ-инфекцией возрастает у женщин с поздней стадией заболевания, если вирусная нагрузка (количество вируса в крови) высокая, а иммунитет низкий.

Что нужно сделать сразу после выявления ВИЧ?

Каков порядок обследований на протяжении беременности?

При самом первом посещении женщину направят на прием к врачу-эпидемиологу, возьмут анализы, уточнят еще раз, есть ли у нее ВИЧ-инфекция, расскажут об основных правилах безопасности и гигиены. Ей проведут несколько тестов — на иммунный ответ и вирусную нагрузку. Затем врач-инфекционист оценит результаты исследований и примет решение о назначении антиретровирусной терапии (АРВТ). Основная цель применения АРВТ при беременности — снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня как можно раньше, чтобы не произошло инфицирования ребенка на поздних сроках беременности и во время родов.

По словам доктора медицинских наук Анны Самариной, очень важно принимать препараты на протяжении всей беременности, начиная с первого триместра. Как отмечает эксперт, терапию для каждой пациентки подбирают индивидуально. Антиретровирусные препараты выдаются бесплатно по рецепту врача из Центра СПИДа. Они безопасны и для матери, и для ребенка.

За две недели до предполагаемой даты родов женщина еще раз проходит обследование с определением вирусной нагрузки — если препараты так и не снизили количество вируса в крови в достаточной мере (то есть нагрузка остается свыше 1000 копий/мл), врачи проводят кесарево сечение. Считается, что это безопаснее для ребенка.

Как убедиться, что малыш родился ВИЧ-отрицательным?

В любом случае первые полтора года жизни ребенок, рожденный ВИЧ-положительной матерью, должен наблюдаться у специалистов и в течение первого месяца жизни принимать терапию. Педиатр в СПИД-центре назначает младенцу прием препаратов уже в первые часы после рождения. Это педиатрические формы препаратов зидовудин, вирамун, в некоторых случаях — эпивир. Назначая АРТ беременной женщине, врач выбирает те препараты, безопасность которых для плода подтверждена мировой практикой.

Какие исследования будут проводить ребенку после рождения?

Еще в роддоме в первые дня дня после рождения у ребенка берут кровь для исследования на ВИЧ методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ИФА (иммуноферментный анализ). Когда ребенку исполняется один месяц, его кровь методом ПЦР проверяют в поликлинике или в СПИД-центре, затем в возрасте четырех месяцев у ребенка снова берут кровь на ПЦР-тестирование.

Тест методом ИФА определяет в крови пациента антитела, которые вырабатываются для борьбы с вирусом. Этот анализ будет положительным у ребенка ВИЧ-положительной матери, потому что до полутора лет в его крови будут находиться материнские антитела. Однако положительный ИФА не говорит об инфицировании ребенка.

Анализ методом ПЦР определяет непосредственно сам вирус в крови пациента. К сожалению, сейчас тесты методом ПЦР не дают стопроцентных гарантий точного результата, их точность зависит от большого количества факторов, в том числе и от количества копий вируса в организме, поэтому до года анализ должен быть повторен минимум дважды. Положительный результат ПЦР-исследования означает, что ребенок, скорее всего, инфицирован. В таком случае необходимо незамедлительно проконсультироваться со специалистом СПИД-центра. Как пишет Всемирная организация здравоохранения, отрицательный ПЦР в возрасте одного месяца говорит о 93-процентной вероятности отсутствия инфекции. В возрасте четырех месяцев эта вероятность достигает практически 100 %.

Можно ли кормить грудью?

Важно помнить, что дети, родившиеся у ВИЧ-положительных женщин, живут так же, как и их сверстники, и после снятия с учета не нуждаются ни в каких дополнительных медицинских мероприятиях. ВИЧ-положительная мать, принимающая терапию и следящая за вирусной нагрузкой, никак не может навредить своему ребенку и может наслаждаться материнством, не оглядываясь на свой статус.

Как родить здорового ребенка, если у матери или отца обнаружен ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ― серьезное заболевание, которое на данный момент невозможно вылечить. При грамотной медикаментозной поддержке инфицированный человек способен жить полноценной жизнью до глубокой старости. Женщина с ВИЧ может родить здорового и крепкого малыша, несмотря на свой диагноз. Однако существуют четко прописанные правила, которых следует придерживаться на этапе подготовки к беременности и родам.

ВИЧ-инфицированная мать может передать болезнь своему ребенку тремя путями:

  1. во время беременности;
  2. во время родов;
  3. в процессе грудного вскармливания.

Антиретровирусная терапия (АРТ) и снижение вирусной нагрузки могут предотвратить перинатальную передачу ВИЧ, повысив защиту организма роженицы и малыша. Беременная женщина должна осознавать степень ответственности, которая на нее ложится. Соблюдение рекомендаций врачей на этапе планирования беременности, вынашивания плода и родов существенно повысит шанс родить здорового ребенка.

Как предотвратить передачу ВИЧ ребенку?

Женщины, которые планируют беременность, в обязательном порядке должны пройти тестирование на ВИЧ. Чем раньше обследование будет сделано, тем лучше. При обнаружении вируса необходимо незамедлительно встать на учет для получения медицинской поддержки и назначения лекарств, которые помогут свести к нулю риск передачи заболевания ребенку.

Анализ проводится в начале беременности и на 30-й неделе вынашивания плода. Этого достаточно, чтобы подтвердить болезнь или опровергнуть ее существование. Зная о заражении и не предпринимая никаких мер, женщина создает беспрецедентную ситуацию, в которой риск передачи болезни ребенку возрастает до 30-40%. При осуществлении профилактических мер противодействия, ВИЧ у детей проявляется в менее чем в 2% случаев.

Как организм пытается защитить ребенка во время беременности?

Природа предусмотрела естественные механизмы защиты ребенка от ВИЧ во время беременности. Этому способствует несколько фактов:

  1. Неблагоприятная кислотная среда влагалища для выживания сперматозоидов. Эта среда точно также неблагоприятна для вируса, она остается такой на протяжении всей беременности при условии, что нет инфекций, передающихся половым путем.
  2. Гормональный фон во время беременности способствует утолщению стенок влагалища, что создает хороший защитный барьер против проникновения инфекций извне.
  3. Защитная слизистая оболочка шейки матки остается неизменной на протяжении всего периода вынашивания плода, что осложняет проникновение вируса внутрь.

В дополнение к этому, неповрежденная плацента является еще одним барьером против передачи ВИЧ ребенку во время беременности. Однако всего этого недостаточно без целенаправленной и персонально разработанной помощи врачей.

Как вирус ВИЧ может передаться ребенку?

Женщины с ВИЧ-инфекцией в одном случае из четырех могут передать болезнь своему ребенку при отсутствии квалифицированной медицинской поддержки. Эти риски существенно возрастают, когда появление малыша на свет преждевременно. Высоки они при разрывах тканей, кровотечениях, использовании щипцов. Врачи снижают опасность, разрабатывая индивидуальные решения для благополучных родов.

Наблюдение в СПИД-центре во время беременности

Если у Вас обнаружам ВИЧ во время обследования в женской консультации, вас направят в городский СПИД-центр. Здесь все создано для того, чтобы оказавшиеся в сложной ситуации люди, получили помощь специалистов. Квалифицированные врачи работают с пациентами, предлагая современные методы терапии с высокой эффективностью и минимальными побочными реакциями. При первичном посещении центра вас направят на контрольный скрининг крови, а затем на обследование к эпидемиологу.

Специалист проведет с вами беседу. Расскажет, как жить с болезнью, как предотвратить ее передачу другим людям. Обязателен визит к гинекологу центра, если беременность уже развивается. После тщательного изучения ситуации и постановки сроков вы будете направлены к врачу-инфекционисту. Беременные женщины не стоят в общей очереди, отношение к ним максимально деликатно на всех этапах обследования. Именно инфекционист принимает решение о начале ВААРТ. При этом учитывается клиническая картина заболевания, выявляются показатели вирусной нагрузки, статус.

Главная задача врачей СПИД-центра заключается в снижении нагрузки до уровня, когда ее невозможно определить. Это поможет защитить развивающегося в утробе матери малыша от опасности заражения.

Кто назначает анти-ВИЧ терапию для беременных?

При выборе препаратов для лечения врач руководствуется максимальной безопасностью их действия на плод. Использование этих средств подтверждено мировой клинической практикой. Лекарства выписываются для получения в аптеке СПИД-центра. Наблюдение за состоянием будущей роженицы также осуществляется по месту жительства. Перед поступлением в родильный дом женщина получает необходимые рекомендации от инфекциониста и полный перечень лекарств, которые будут необходимы во время пребывания в предродовом и родильном отделении.

Опасны ли антиретровирусные препараты для малыша?

Классические роды или кесарево сечение - что выбрать при ВИЧ?

Чтобы не передать ВИЧ от матери к младенцу, способ появления ребенка на свет принимается в каждом отдельном случае индивидуально. Все зависит от вирусной нагрузки на сроке 36 недель. Если нагрузка вируса на организм высока, может быть рекомендовано кесарево сечение. Если уровень нагрузки низкий, может приниматься решение в пользу классических родов.

Может ли мать кормить грудью ребенка при ВИЧ-положительном статусе?

Передача вируса через грудное молоко является одним из источников опасности распространения болезни. По данным ВОЗ, грудное вскармливание ― бесценный ресурс здоровья для малышей. Назначение АРТ-препаратов маме и малышу способно свести к минимуму риск заражения. Однако решение о кормлении грудью все же остается за матерью.

Как узнать, является ли ребенок ВИЧ-положительным после появления на свет?

Определить, есть ли у ребенка вирус иммунодефицита человека, помогают анализы крови. Обычно они проводятся трижды для получения объективных результатов:

  • в течение первых нескольких дней;
  • в возрасте 1-2 месяца;
  • в возрасте 4-6 месяцев.

Если все проведенные тесты отрицательны, у ребенка нет ВИЧ. Рекомендуется также сдать анализы по достижению ребенком 1-2 лет. Если анализы показали присутствие вируса в крови, должно быть назначено лечение антиретровирусными препаратами. Эти лекарственные средства эффективны, безопасны и помогут сохранить иммунитет малыша.

Анализы крови на ВИЧ у новорожденного ребенка

Ребенок, рожденный от ВИЧ-положительной матери, с момента появления на свет дает отрицательный результат при тестировании. Это является нормой, ведь ему передаются антитела матери на физиологическом уровне для создания защитного барьера от инфекции.

Белки, которые определяет скрининг-система, уходят из поля видимости примерно к 1,5 годам. Положительный результат ПЦР-анализа может свидетельствовать о возможном заражении ребенка, однако для окончательной установки диагноза важно полное обследование на базе СПИД-центра.

Самым лучшим исходом событий после родов считается отрицательный ПЦР у ребенка на следующий день после рождения от ВИЧ-положительной матери. Этот результат подтверждает, что передачи ВИЧ во время беременности не было. Если такой же ответ при использовании ПЦР будет получен в 1 месяц жизни, это станет показателем того, что инфицирования не было и при родах. В среднем достоверность таких данных составляет 93%.

Если в период с 4 до 6 месяцев ПЦР показывает еще один отрицательный результат ― вероятность отсутствия вируса в крови ребенка максимально приближена к 100%. Чтобы полностью исключить риски, достаточно провести 2 и более исследования крови после 1 месяца, а также сделать 2 скрининга после исполнения года. Также должно отсутствовать грудное вскармливание на протяжении последних 12 месяцев.

ВИЧ-инфекция у беременных — это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызванное возбудителем из группы ретровирусов и возникшее до зачатия ребенка или в гестационном периоде. Длительное время протекает латентно. При первичной реакции проявляется гипертермией, кожной сыпью, поражением слизистых, преходящим увеличением лимфоузлов, диареей. В последующем возникает генерализованная лимфаденопатия, постепенно снижается вес, развиваются ВИЧ-ассоциированные расстройства. Диагностируется лабораторными методами (ИФА, ПЦР, исследование клеточного иммунитета). Для лечения и профилактики вертикальной трансмиссии применяется антиретровирусная терапия.

МКБ-10

ВИЧ-инфекция у беременных

Общие сведения

ВИЧ-инфекция является строгим антропонозом с парентеральным нетрансмиссивным механизмом заражения от инфицированного человека. За последние 20 лет число впервые выявленных инфицированных беременных увеличилось почти в 600 раз и превысило 120 на 100 тысяч обследованных. Большинство женщин детородного возраста заразились половым путем, доля ВИЧ-позитивных пациенток с наркотической зависимостью не превышает 3%. Благодаря соблюдению правил асептики, достаточной антисептической обработке инструментов для инвазивных процедур и эффективному серологическому контролю удалось существенно сократить частоту инфицирования в результате профессиональных травм, гемотрансфузий, из-за использования загрязненного инструментария и донорских материалов. Более чем в 15% случаев достоверно определить источник возбудителя и механизм инфицирования не удается. Актуальность особого сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин обусловлена высоким риском заражения плода при отсутствии адекватного сдерживающего лечения.

ВИЧ-инфекция у беременных

Причины

Возбудителем заболевания является ретровирус иммунодефицита человека одного из двух известных типов — ВИЧ-1 (HIV-1) или ВИЧ-2 (HIV-2), представленных множеством подтипов. Обычно инфицирование происходит до начала беременности, реже — в момент или после зачатия ребенка, во время гестации, родов, послеродового периода. Наиболее распространенным путем передачи инфекционного агента у беременных является естественный (половой) через секрет слизистых зараженного партнера. Инфицирование возможно при внутривенном введении наркотических препаратов, нарушении норм асептики и антисептики во время инвазивных манипуляций, выполнении профессиональных обязанностей с возможностью контакта с кровью носителя или больного (медработники, парамедики, косметологи). При беременности роль некоторых искусственных путей парентерального заражения возрастает, а сами они приобретают определенную специфику:

  • Гемотрансфузионное инфицирование. При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода увеличивается вероятность кровопотери. Схемы лечения наиболее тяжелых кровотечений предполагают введение донорской крови и полученных из нее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы). Инфицирование ВИЧ возможно при использовании тестированного на вирус материала от зараженного донора в случае забора крови в период так называемого серонегативного инкубационного окна, длящегося от 1 недели до 3-5 месяцев с момента попадания вируса в организм.
  • Инструментальное заражение. Беременным пациенткам чаще, чем небеременным, назначают инвазивные диагностические и лечебные процедуры. Для исключения аномалий развития плода применяют амниоскопию, амниоцентез, биопсию хориона, кордоцентез, плацентоцентез. С диагностической целью выполняют эндоскопические исследования (лапароскопию), с лечебной — наложение швов на шейку матки, фетоскопические и фетальные дренирующие операции. Инфицирование через загрязненные инструменты возможно в родах (при ушивании травм) и при кесаревом сечении.
  • Трансплантационный путь передачи вируса. Возможными вариантами решений для пар, планирующих беременность при тяжелых формах мужского бесплодия, являются инсеминация донорской спермой или ее применение для ЭКО. Как и в случаях с гемотрансфузиями, в таких ситуациях возникает риск заражения при использовании инфицированного материала, полученного в серонегативный период. Поэтому с профилактической целью рекомендуется применять сперму доноров, которые благополучно прошли анализ на ВИЧ через полгода после сдачи материала.

Патогенез

Распространение ВИЧ по организму происходит с кровью и макрофагами, в которые изначально внедряется возбудитель. Вирус обладает высокой тропностью к клеткам-мишеням, в мембранах которых содержится специфический протеиновый рецептор CD4, — Т-лимфоцитам, дендритным лимфоцитам, части моноцитов и В-лимфоцитов, резидентным микрофагам, эозинофилам, клеткам костного мозга, нервной системы, кишечника, мышц, сосудистого эндотелия, хорионтрофобласта плаценты, возможно, сперматозоидам. После репликации новая генерация возбудителя покидает инфицированную клетку, разрушая ее.

Наибольший цитотоксический эффект вирусы иммунодефицита оказывают на Т4-лимфоциты I типа, что приводит к истощению клеточной популяции и нарушению иммунного гомеостаза. Прогрессирующее снижение иммунитета ухудшает защитные характеристики кожи и слизистых, уменьшает эффективность воспалительных реакций на проникновение инфекционных агентов. В результате на финальных стадиях заболевания у больной развиваются оппортунистические инфекции, вызванные вирусами, бактериями, грибками, гельминтами, протозойной флорой, возникают типичные для СПИДа опухоли (неходжкинские лимфомы, саркома Капоши), начинаются аутоиммунные процессы, в конечном итоге приводящие к гибели пациентки.

Классификация

Отечественные вирусологи используют в работе систематизацию стадий ВИЧ-инфекции, предложенную В. Покровским. В ее основу положены критерии серопозитивности, степени выраженности симптоматики, наличия осложнений. Предложенная классификация отображает поэтапное развитие инфекции от момента заражения до окончательного клинического исхода:

  • Инкубационная стадия. ВИЧ присутствует в организме человека, происходит его активная репликация, однако антитела не определяются, признаки острого инфекционного процесса отсутствуют. Длительность серонегативной инкубации обычно составляет от 3 до 12 недель, пациентка при этом является заразной.
  • Ранняя ВИЧ-инфекция. Первичный воспалительный ответ организма на распространение возбудителя длится от 5 до 44 суток (у половины пациенток — 1-2 недели). В 10-50% случаев инфекция сразу принимает форму бессимптомного носительства, что считается более прогностически благоприятным признаком.
  • Стадия субклинических проявлений. Репликация вируса и разрушение CD4-клеток приводят к постепенному нарастанию иммунодефицита. Характерным проявлением становится генерализованная лимфаденопатия. Скрытый период при ВИЧ-инфекции продолжается от 2 до 20 лет и более (в среднем — 6-7 лет).
  • Стадия вторичной патологии. Истощение защитных сил проявляется вторичными (оппортунистическими) инфекциями, онкопатологией. Наиболее распространенными СПИД-индикаторными заболеваниями в России являются туберкулез, цитомегаловирусная и кандидозная инфекции, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, саркома Капоши.
  • Терминальный этап. На фоне тяжелого иммунодефицита отмечается выраженная кахексия, отсутствует эффект от применяемой терапии, течение вторичных заболеваний становится необратимым. Длительность финальной стадии ВИЧ-инфекции до гибели пациентки обычно составляет не более нескольких месяцев.

Практикующим акушерам-гинекологам чаще приходится оказывать специализированную помощь беременным, находящимся в инкубационном периоде, на раннем этапе ВИЧ-инфекции или ее субклиническом стадии, реже — при появлении вторичных расстройств. Понимание особенностей заболевания на каждом этапе позволяет выбрать оптимальную схему ведения беременности и наиболее подходящий способ родоразрешения.

Симптомы ВИЧ у беременных

Поскольку во время беременности у большинства пациенток определяются I-III стадии заболевания, патологические клинические признаки отсутствуют или выглядят неспецифичными. В течение первых трех месяцев после инфицирования у 50-90% зараженных наблюдается ранняя острая иммунная реакция, которая проявляется слабостью, незначительным повышением температуры, уртикарной, петехиальной, папулезной сыпью, воспалением слизистых оболочек носоглотки, влагалища. У некоторых беременных увеличиваются лимфатические узлы, развивается диарея. При значительном снижении иммунитета возможно возникновение кратковременных, слабо выраженных кандидозов, герпетической инфекции, других интеркуррентных заболеваний.

Если заражение ВИЧ произошло до наступления беременности, и инфекция развилась до стадии латентных субклинических проявлений, единственным признаком инфекционного процесса является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. У беременной обнаруживается не меньше двух лимфоузлов диаметром от 1,0 см, расположенных в двух и более группах, не связанных между собой. При ощупывании пораженные лимфатические узлы эластичны, безболезненны, не соединены с окружающими тканями, кожные покровы над ними имеют неизмененный вид. Увеличение узлов сохраняется в течение 3 месяцев и более. Симптомы вторичной патологии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, у беременных выявляются редко.

Осложнения

Наиболее серьезное последствие беременности ВИЧ-инфицированной женщины — перинатальное (вертикальное) инфицирование плода. Без адекватной сдерживающей терапии вероятность заражения ребенка достигает 30-60%. В 25-30% случаев вирус иммунодефицита попадает от матери к ребенку через плаценту, в 70-75% — во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути, в 5-20% — через грудное молоко. ВИЧ-инфекция у 80% перинатально инфицированных детей развивается бурно, а симптомы СПИДа возникают в течение 5 лет. Наиболее характерными признаками заболевания являются гипотрофия, упорная диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, задержка развития.

Внутриутробное инфицирование часто приводит к поражению нервной системы — диффузной энцефалопатии, микроцефалии, атрофии мозжечка, отложению внутричерепных кальцификатов. Вероятность перинатального заражения возрастает при острых проявлениях ВИЧ-инфекции с высокой виремией, значительном дефиците Т-хелперов, экстрагенитальных заболеваниях матери (сахарном диабете, кардиопатологии, болезнях почек), наличии у беременной инфекций, передающихся половым путем, хориоамнионите. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства у пациенток, инфицированных ВИЧ, чаще наблюдаются угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, возрастает перинатальная смертность.

Диагностика

С учетом потенциальной опасности ВИЧ-статуса пациентки для будущего ребенка и обслуживающего медицинского персонала тест на вирус иммунодефицита включен в перечень рекомендованных рутинных обследований при беременности. Основными задачами диагностического этапа являются выявление возможного инфицирования и определение стадии заболевания, характера его течения, прогноза. Для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы исследования:

При поступлении на роды ранее необследованной беременной из маргинальных контингентов возможно проведение экспресс-анализа на ВИЧ с помощью высокочувствительных иммунохроматографических тест-систем. Для планового инструментального обследования инфицированной пациентки предпочтительны неинвазивные методы диагностики (трансабдоминальное УЗИ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография). Дифференциальная диагностика на этапе ранней реакции проводится с ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, краснухой, другими острыми инфекциями. При обнаружении генерализованной лимфаденопатии необходимо исключить гипертиреоз, бруцеллез, вирусные гепатиты, сифилис, туляремию, амилоидоз, красную волчанку, ревматоидный артрит, лимфому, другие системные и онкологические заболевания. По показаниям больную консультируют инфекционист, дерматолог, онколог, эндокринолог, ревматолог, гематолог.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных

Основными задачами ведения беременности при заражении вирусом иммунодефицита человека являются супрессия инфекции, коррекция клинических проявлений, предотвращение инфицирования ребенка. В зависимости от выраженности симптоматики и стадии заболевания назначается массивная политропная терапия антиретровирусными препаратами — нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, ингибиторами протеазы, ингибиторами интегразы. Рекомендованные схемы лечения отличаются на разных сроках гестации:

  • При планировании беременности. Во избежание эмбриотоксического эффекта женщинам с ВИЧ-позитивным статусом следует прекратить прием специальных препаратов до наступления фертильного овуляторного цикла. В таком случае удается полностью исключить тератогенное воздействие на ранних этапах эмбриогенеза.
  • До 13 недели беременности. Антиретровирусные препараты применяют при наличии вторичных заболеваний, вирусной нагрузке, превышающей 100 тысяч копий РНК/мл, снижении концентрации Т-хелперов менее 100/мкл. В остальных случаях фармакотерапию рекомендуется прекратить для исключения негативных влияний на плод.
  • С 13 по 28 недели. При диагностике ВИЧ-инфекции во II триместре или обращении инфицированной пациентки на этом сроке в экстренном порядке назначается активная ретровирусная терапия комбинацией из трех лекарственных средств — двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из других групп.
  • С 28 недели до родов. Продолжается противоретровирусное лечение, осуществляется химиопрофилактика передачи вируса от женщины ребенку. Наиболее популярна схема, при которой с начала 28 недели беременная постоянно принимает зидовудин, а перед родами однократно – невирапин. В отдельных случаях используют резервные схемы.

Предпочтительным методом родоразрешения у беременной с диагностированной ВИЧ-инфекцией являются естественные роды. При их проведении необходимо исключить любые манипуляции, нарушающие целостность тканей, — амниотомию, эпизиотомию, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора. Из-за достоверного увеличения риска инфицирования ребенка запрещено применение препаратов, вызывающих и усиливающих родовую деятельность. Кесарево сечение выполняется после 38 недели гестационного срока при неизвестных показателях вирусной нагрузки, ее уровне больше 1 000 копий/мл, отсутствии дородовой антиретровирусной терапии и невозможности введения ретровира в родах. В послеродовом периоде пациентка продолжает прием рекомендованных противовирусных препаратов. Поскольку грудное вскармливание ребенка запрещено, лактация подавляется медикаментозно.

Прогноз и профилактика

Адекватная профилактика трансмиссии ВИЧ от беременной к плоду позволяет снизить уровень перинатального инфицирования до 8% и меньше. В экономически развитых странах этот показатель не превышает 1-2%. Первичная профилактика инфицирования предполагает использование барьерных контрацептивов, половую жизнь с постоянным проверенным партнером, отказ от употребления инъекционных наркотиков, использование стерильного инструментария при выполнении инвазивных процедур, тщательный контроль донорских материалов. Для предотвращения заражения плода важны своевременная постановка ВИЧ-инфицированной беременной на учет в женской консультации, отказ от инвазивной пренатальной диагностики, выбор оптимальной схемы антиретровирусного лечения и способа родоразрешения, запрет кормления грудью.

1. ВИЧ-инфекция и беременность: Монография / Барановская Е.И., Жаворонок С.В., Теслова О.А., Воронецкий А.Н., Громыко Н.Л. – 2011.

2. ВИЧ-инфекция у беременных: клиническое значение иммунных факторов: Автореферат диссертации/ Громыко Н.Л. – 2012.

3. Анализ клинического случая беременности у женщины с ВИЧ-инфекцией/ Мишина А.В., Незванова Т.В.// Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2014- №5.

4. Беременность и перинатальные исходы у ВИЧ-инфицированных женщин: Автореферат диссертации/ Терехина Л.А. – 2008.

Читайте также: