Л с федорова туберкулез

Обновлено: 24.04.2024

Организация своевременного выявления больных туберкулезом на ранних стадиях заболевания с использованием активного привлечения к обследованию здоровых лиц и лиц с симптомами заболеваний, подозрительных на туберкулез.

2. Список нормативных документов, регламентирующих работу по данному разделу.

Нормативно-методические документы федерального уровня:

Приказ от 21 марта 2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков

Методические рекомендации Курского государственного медицинского университета утверждённые Минздравом РФ 20.07.2007г. № 5589 ПХ «Организация выявления больных туберкулёзом в амбулаторно поликлинических и больничных учреждениях

Нормативно-методические документы регионального уровня:

Постановление Главного государственного санитарного врача по городу Москве Е.Е. Андреевой от 29.12.2015 №4 "О проведении обязательного медицинского осмотра на туберкулез работников медицинских учреждений социальной защиты населения города Москвы"

3. Основное содержание по теме.

Конспективно излагаются положения и требования нормативных документов, основные тезисы лекций, практических занятий и литературы по данной теме:

Методы выявления больных туберкулезом у взрослых, детей и подростков. Дается характеристика основных методов выявления больных туберкулезом (флюорография, бактериоскопия, культуральный метод, туберкулинодиагностика, диаскинтест). Выявление больных туберкулезом с учетом групп повышенного риска заболевания туберкулезом взрослых, детей и подростков (дается перечень групп повышенного риска заболевания туберкулезом: медицинских, социальных и по эпидемиологическому признаку). Демонстрируется материал по выявлению туберкулеза флюорографическим методом из различных групп риска в интенсивных показателях на 1000 обследованных каждой группы).

Перечень групп населения (взрослые, дети и подростки), подлежащих обследованию, и периодичность их обследования с учетом нормативных документов (приводятся группы населения, подлежащие обследованию 1 раз в 2 года, 1 раз в год, 2 раза в год, внеочередному обследованию).

Приводятся основные формы внелегочного туберкулеза. Назвать нозологические формы и патологические состояния при которых возможно выявить больных внелегочным туберкулезом (костей и суставов, мочеполовой туберкулез, абдоминальный туберкулез, туберкулез периферических лимфоузлов, туберкулез кожи, туберкулез глаз, туберкулезный менингит). Указать обязательный объем методов обследования пациента с целью выявления туберкулеза при различных его внелегочных локализациях.

Приводится алгоритм действий при подозрении на заболевание туберкулезом. Клинический минимум обследования при подозрении на туберкулез.

Краткие данные по собственной работе (для участковых фтизиатров и руководителей ПТД, в том числе диспансерных отделений).

4. Основные показатели по РФ, г. Москве или региону, откуда прибыл слушатель.

5. Заключение, выводы, предложения.

6. Список литературы по данному разделу.

Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Сон И.М., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов А.В., Мейснер А.Ф. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению Москвы (2007 г.). – М: МНПЦБТ.- 2008.

Туберкулез в Российской Федерации 2007 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. – М., 2008.

Сон И.М., Сельцовский П.П., Литвинов В.И. Организация раннего выявления больных туберкулезом в Москве.// Пробл. туб. – М.- 2000.- № 6 - С.12-13.

Томен К. Туберкулез (выявление, лечение и мониторинг)// ВОЗ – Женева 2004.- 387 с.

Горбунов А.В. Организация выявления больных туберкулезом органов дыхания в условиях столичного мегаполиса.: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.- 2003.- 21 с.

Методические рекомендации Курского государственного медицинского университета утверждённые Минздравом РФ 20.07.2007г. № 5589 ПХ «Организация выявления больных туберкулёзом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях.

Методические рекомендации ЦНИИОИЗ «Организация выявления больных туберкулёзом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи утверждённые Минздравсоцразвития РФ 23.05.2006г.

Лекции Сельцовского П.П. и Горбунова А.В.

7. Подпись врача (слушателя).

План реферата

1. Цель деятельности по данному разделу.

Сокращение резервуара туберкулезной инфекции в результате медицинских мероприятий по санации очагов туберкулезной инфекции

2. Список нормативных документов, регламентирующих работу по данному разделу.

Методические указания МЗ РФ и Комитета Госсанэпиднадзора РФ от 27-28.04.2001 г. "Организация и содержание противоэпидемичкских мероприятий в очагах туберкулеза".

3. Основное содержание по данной теме.

Факторы, влияющие на формирование очагов туберкулеза в обществе (бытовые и производственные контакты, социальная среда).

Очаги туберкулеза (определение, классификация, группы очагов, степень их эпидопасности). Периодичность посещения очагов в зависимости от степени их эпидопасности: фтизиатром, эпидемиологом, мед. сестрой.

Обязанности специалистов противотуберкулезных учреждений при работе в очагах туберкулеза. Обязанности специалистов учреждений Роспотребнадзора при работе в очагах туберкулеза.

Сроки посещения очагов (бытовых и производственных), сроки обследования контактных.

Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза. Организация и контроль за работой в очагах. Дезинфекция в очаге текущая и заключительная. Кто проводит и в чем заключается текущая и заключительная дезинфекция. Частота проведения заключительной дезинфекции.

Порядок снятия с учета бактериовыделителей и контактных лиц.

Краткие данные по собственной работе. Слушатели приводят примеры из своей практики и отмечают проблемы, возникшие при работе в очагах туберкулеза.

4. Основные показатели работы в очагах туберкулеза по РФ, г. Москве или региону, откуда прибыл слушатель.

5. Заключение, выводы, предложения.

6. Список литературы по данному разделу.

Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я., Овсянкина Е.С., Горбунов А.В., Мейснер А.Ф. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению Москвы. – М. 2005 . – 92 с., М. 2006. – 123 с., М. 2007. – 136 с. … Ежегодный аналитический обзор 2008 – 2016 г.г.

Сельцовский П.П., Литвинов В.И. Социальные аспекты эпидемиологической ситуации по туберкулезу. - М., 2004, 222 с.

Очаги туберкулезной инфекции в мегаполисе: выявление, идентификация, ликвидация / Под ред. Е.М. Богородской, П.П. Сельцовского. – М.:
МНПЦБТ. – 2015. – 168 с.

Лекции Сельцовского П.П. и Горбунова А.В.

7. Подпись врача (слушателя).

План реферата

Цель деятельности по данному разделу.

Список нормативных документов, регламентирующих работу по данному разделу.

Основное содержание по данной теме.

Кратко охарактеризовать все современные методы этиологической диагностики туберкулеза (микроскопия, культуральные, молекулярно-биологические). Порядок и методики сбора диагностического материала, кратность обследования больных, определение лекарственной чувствительности МБТ, в том числе молекулярно-генетические методы. Особенности обследования и сбора диагностического материала при различных внелегочных локализациях туберкулеза.

Дать краткие данные по собственной работе (в стационаре или на участке) – сколько за год выявляется больных активным туберкулезом, какой удельный вес бактериовыделителей, какими методами они выявляются, сколько случаев лекарственной устойчивости и к каким препаратам. Дать краткую характеристику лаборатории, в которой проводятся микробиологические исследования, какие современные методы в ней используются, в том числе молекулярно-генетические. Оценить за год эффективность лечения по прекращению бактериовыделения.

Основные показатели по РФ, г. Москве или региону, откуда прибыл слушатель.

Показатели заболеваемости с МБТ+ (в целом, по завершению лечения), показатели прекращения бактериовыделения.

Заключение, выводы, предложения.

Список литературы по данному разделу.

Лекции Слогоцкой Л.В.

Подпись врача (слушателя).

План реферата

Цель деятельности по данному разделу.

Список нормативных документов, регламентирующих работу по данному разделу.

3. Основное содержание по данной теме.

Определение диспансерного метода наблюдения за больными туберкулезом в ПТД. Принципы диспансерного наблюдения за больными туберкулезом.

Перечень групп населения, подлежащего диспансерному наблюдению.

Порядок взятие на диспансерный учет больных туберкулезом, прибывших из других территорий РФ, Дальнего и Ближнего зарубежья, лиц БОМЖ, других ведомств (Минобороны РФ, др. органы федеральной власти, ФСИН Минюста РФ.).

Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений.

Порядок постановки и снятия с диспансерного учета больных туберкулезом. Сроки диспансерного наблюдения по группам диспансерного учета.

Перечень учетной документации, необходимой при оформлении больного туберкулеза в ПТД.

Централизованный контроль, основные принципы, задачи и цели. Контроль качества оказания медицинской помощи во фтизиатрической службы. Работа ЦВКК.

Основные показатели по РФ, г. Москве или региону, откуда прибыл слушатель.

Коротко показатели заболеваемости, болезненности, смертности, эффективности лечения и др.

Заключение, выводы, предложения.

Список литературы по данному разделу.

Незлин С.Е., Греймер М.С., Протопопова Н.М. – Противотуберкулезный диспансер. – М.: Медицина, 1979.- с.270.

Лекции Кочетковой Е.Я.

Подпись врача (слушателя).

План реферата

1. Цель деятельности по данному разделу.

2. Список нормативных документов, регламентирующих работу по данному разделу.

3. Основное содержание по данной теме.

Общие принципы лечения туберкулеза. Принципы химиотерапии. Характеристика противотуберкулезных препаратов (1 и 2 ряд), комбинированные препараты. Режимы химиотерапии (стандарты). Побочное действие химиотерапии и его коррекция.

Краткие данные по собственной работе (анализ раздела лечения, причины неэффективности).

4. Основные показатели по РФ, г. Москве или региону, откуда прибыл слушатель. Коротко показатели, характеризующие эффективность лечения больных туберкулезом (% закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделения и др.)

5. Заключение, выводы, предложения.

6. Список литературы по данному разделу.

Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И., Стаханов В.А., Григорьев Ю.Г. Лекции по фтизиопульмонологии. – М: Московское информационное агенство.- 2006.

Лекции Борисова С.Е., Слогоцкой Л.В., Кочетковой Е.Я.

Подпись врача (слушателя).

С 2007 года кафедра фтизиатрии РМАПО работает на базе Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом (МНПЦБТ) Департамента здравоохранения г. Москвы (клиника № 1 и филиал по Северо-Западному административному округу г. Москвы (ПТД 13).

2012 году Московскому городскому научно-практическому центру борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы исполнилось 85 лет. Организованное 12 марта 1926 года, это учреждение, несмотря на меняющиеся названия и статус, оставалось ведущим клиническим и научным учреждением среди учреждений фтизиатрического профиля как города Москвы, так и России. До 2012 г. Центром руководил академик РАН Литвинов В.И., с 2012 г. директор Центра – д.м.н., профессор кафедры Е.М. Богородская.

В 2012 году в целях оптимизации использования ресурсов противотуберкулезной службы Москвы, улучшения оказания помощи пациентам и условий работы персонала, рационального использования материальных и интеллектуальных ресурсов, Приказом Департамента здравоохранения города Москвы проведено объединение противотуберкулезных диспансеров. Возглавил это объединение Московский городской научно-практический Центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы (далее – Центр). В его состав вошли все противотуберкулёзные диспансеры города, которые преобразованы в филиалы по административным округам (ЮВАО, ЮЗАО, ЮАО, СВАО, СЗАО, ЗАО, САО, ВАО, Зеленоградский АО), а также туберкулёзная больница №7, получившая название Клиника №2 Центра.

Центр создан в качестве головного противотуберкулезного учреждения города Москвы для координации мероприятий по выявлению, диагностике, профилактике и лечению больных туберкулезом, координации деятельности всех медицинских учреждений фтизиатрической сети на территории Москвы. В нем осуществляется диагностическая и лечебная работа у больных туберкулёзом всех локализаций процесса при наличии различных сопутствующих заболеваний, в том числе ВИЧ- инфекции, проводятся научные исследования по имеющим наибольшее практическое значение проблемам профилактики, выявления и лечения туберкулеза, реабилитации.

На базе Центра работает Консультационно-диагностический центр, который обеспечивает обследование в амбулаторных условиях с целью диагностики, определения стадии процесса и выбора лечебной тактики для больных со сложным течением заболевания, направленных из туберкулезных диспансеров города и других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и Централизованная бактериологическая лаборатория, оснащенная самым современным лабораторным оборудованием.

Клиническая работа была и остается одним из приоритетов в работе Центра.
В настоящее время общий штат коек Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом составляет 1424, в том числе для лечения легочных форм туберкулеза – 760, из них 40 - диагностических, 30 – для больных туберкулёзным менингитом и 80 - для ветеранов войн. Для хирургического лечения больных туберкулёзом развернуто 175 коек, в том числе торакальные хирургические 125.
Кроме клинических и диспансерных служб в составе Центра существует 3 научных отдела, централизованная бактериологическая лаборатория, отдел организации и контроля за проведением противотуберкулезных мероприятий в городе Москве, отдел мониторинга, отдел госпитализации, отдел клинико-экспертной работы.

врач-фтизиатр, врач-инфекционист, врач-терапевт, врач-хирург, врач-клинический фармаколог, врач-онколог, врач-рентгенолог, врач-педиатр, врач-пульмонолог, врач-кардиолог, врач-акушер-гинеколог, врач-уролог, врач-гастроэнтеролог, врач-эндокринолог, врач-невролог, врач-ревматолог, врач общей врачебной практики (семейный врач), врач-организатор здравоохранения и общественного здоровья

врач-фтизиатр, врач-пульмонолог, врач-инфекционист, врач общей врачебной практики (семейная медицина), врач-терапевт, врач-хирург, врач-торакальный хирург, врач-клинический фармаколог, врач-онколог, врач-педиатр, врач-кардиолог, врач-акушер-гинеколог, врач-уролог, врач-гастроэнтеролог, врач-эндокринолог, врач-невролог, врач-ревматолог, врач-эндоскопист, врач-бактериолог, врач-эпидемиолог, врач клинической лабораторной диагностики, врач-ультразвуковой диагност, врач-организатор здравоохранения и общественного здоровья

врач-фтизиатр, врач-инфекционист, врач-терапевт, врач-клинический фармаколог, врач-онколог, врач-педиатр, врач-пульмонолог, врач-ревматолог

Хронические заболевания и некоторые состояния, сочетанные с туберкулезом. Выявление туберкулеза в группах риска

Офтальмологические проявления генерализованного саркоидоза могут возникнуть на разных стадиях заболевания. Для саркоидоза глаз наиболее характерна клиника увеита с преимущественной локализацией патологического процесса в переднем отделе сосудистой оболочки глаза. Однако псевдоопухоль орбиты, дакриоаденит и более редкие локализации (неврит зрительного нерва, дакриоцистит) также встречаются при саркоидозе. Именно угроза нарушения зрительных функций и снижения качества жизни пациента при вовлечении органа зрения в патологический процесс полиорганного саркоидоза является поводом для назначения системной терапии стероидами. В тех случаях, когда клиническая манифестация саркоидоза наступает в виде увеита или гранулематозного процесса в орбите, с целью выявления патологии органов дыхания необходимо выполнение КТ органов грудной клетки. Мультидисциплинарный подход к обследованию и лечению пациентов с подозрением на саркоидоз обеспечивает своевременную верификацию диагноза и начало лечения. Представлено клиническое наблюдение полиорганного саркоидоза у мужчины 34 лет. Заболевание манифестировало с нарушения зрительных функций, выявления псевдоопухоли в левой орбите. Увеличение подключичного лимфоузла и результаты его биопсии позволили заподозрить гранулематозный процесс. На КТ органов грудной клетки выявлены диссеминированное поражение легких и аденопатия внутригрудных лимфоузлов, характерные для саркоидоза. На основании данных мультидисциплинарного обследования пациента верифицирован диагноз генерализованного саркоидоза. В результате системной терапии глюкокортикостероидами отмечена значительная положительная клинико-рентгенологическая динамика, достигнута медикаментозная регрессия заболевания.

Ключевые слова: саркоидоз, псевдоопухоль орбиты, с, аденопатия, компьютерная томография, мультидисциплинарный подход.

Для цитирования: Бурылова Е.А., Мамаева Л.А., Бердникова А.С., Федорова О.К. Поражение орбиты (псевдотумор и дакриоаденит) как манифестация полиорганного саркоидоза. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2021;21(1):40-44. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-40-44.

E.A. Burylova, L.A. Mamaeva, A.S. Berdnikova, O.K. Fedorova

Ural Scientific Research Institute of Phtysiopulmonology — Branch of the National Medical Research Center of Phtysiopulmonology, Yekaterinburg, Russian Federation

Ocular manifestations of systemic sarcoidosis may emerge at any disease stage. Ocular sarcoidosis is typically characterized by uveitic presentations that predominantly involve the choroid of anterior eye segment. However, orbital pseudotumor, dacryoadenitis, and other rare presentations (optic neuritis, dacryocystitis etc.) also occur in sarcoidosis. Threatened vision loss and poor quality of life are the reasons to prescribe systemic steroids in generalized sarcoidosis. Chest CT is required to identify respiratory diseases when sarcoidosis manifests as uveitis or granulomatous orbital inflammation. Multidisciplinary diagnostic and treatment approach to suspected sarcoidosis provides timely verified diagnosis and management strategy. This paper addresses case report of systemic sarcoidosis in a 34-year-old man. The initial manifestation was vision loss and left orbital pseudotumor. The enlarged subclavian lymph node and its biopsy were suspicious of granulomatous inflammation. Chest CT identified disseminated pulmonary lesions and intrathoracic lymphadenopathy that are typical of sarcoidosis. The results of multidisciplinary examina tions verified systemic sarcoidosis. Systemic steroids resulted in clinical and radiological improvement and medicinal regression of the disease.

Keywords: sarcoidosis, orbital pseudotumor, dacryoadenitis, adenopathy, computed tomography, multidisciplinary approach.

For citation: Burylova E.A., Mamaeva L.A., Berdnikova A.S., Fedorova O.K. Orbital lesion (pseudotumor and dacryoadenitis) is a manifestation of systemic sarcoidosis. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021;21(1):40–44. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-40-44.

Введение

Саркоидоз впервые описан J. Hatchinson в 1877 г. как заболевание кожи. Во второй половине XX в. наблюдение и лечение пациентов с саркоидозом осуществляли специалисты фтизиатрической службы, учитывая схожесть клинической картины бронхолегочных поражений c туберкулезом. Согласно современным представлениям саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли α [1].

Саркоидоз встречается у пациентов разных возрастных групп, имеет склонность к спонтанным ремиссиям и рецидивам после проведенного лечения, требует назначения адекватной терапии [1–3]. Прогрессирующее течение заболевания по данным рентгенологического контроля и функционального исследования дыхания, внелегочные проявления, в т. ч. поражение органа зрения с угрозой снижения зрительных функций, влияющие на качество жизни пациента, определяют назначение глюкокортикостероидов (ГКС) системно в качестве препаратов первой линии в лечении саркоидоза [1, 3, 4].

Развитие патологии органа зрения у больных саркоидозом возможно как до проявления признаков системного поражения, так и на фоне течения заболевания и варьирует, по данным литературы, от 15% до 80% случаев [5, 6]. В структуре офтальмологической патологии при саркоидозе, безусловно, лидирует увеит, составляя до 30–77,8% от всех установленных локализаций [6–8]. Заинтересованность переднего отдела сосудистой оболочки глаза наблюдается чаще — в 52,5–75% случаев [5, 6], задний увеит — в 25,3–31,3% [5], он более характерен для пациентов старшей возрастной группы [6].

Поражения орбиты и придаточного аппарата глаз при саркоидозе встречаются несколько реже, но также достаточно разнообразны. Наиболее часто выявляется псевдоопухоль орбиты с вовлечением слезной железы, составляя 27,7% случаев среди пациентов с саркоидозом органа зрения и 63% случаев среди пациентов с саркоидозом орбиты [8, 9]. В то же время развитие изолированного дакриоаденита описано в 14,8% и 55% случаев соответственно [8, 10]. Наличие гранулематозного воспаления в орбите без заинтересованности слезной железы встречается несколько реже — в 13–20% случаев, по данным разных авторов [9, 10]. Кроме того, описаны отдельные случаи поражения зрительного нерва в его ретробульбарном отделе, а также экстраокулярных мышц [10], век и слезного мешка [9].

Манифестация системных проявлений при саркоидозе патологическими изменениями со стороны органа зрения имеет место в достаточно большом количестве наблюдений — от 38% до 80% [8, 9].

В то же время у пациентов с саркоидозом орбиты при дальнейшем обследовании в половине случаев выявляются другие локализации заболевания [10]. По результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, при отсутствии клинической симптоматики поражения легких и внутригрудных лимфатических узлов различной степени выраженности, характерные для саркоидоза, были обнаружены у 10% пациентов с гранулематозным увеитом [11] и практически у всех пациентов с саркоидозом орбиты [12–14].

Наличие объемных образований в орбите требует полноценного обследования с целью исключения системного характера процесса [5]. Офтальмологам необходимо помнить о мультидисциплинарном подходе к обследованию и лечению данной группы пациентов с привлечением специалистов разного профиля в зависимости от выявленных патологических изменений.

В статье описано клиническое наблюдение пациента с полиорганным саркоидозом и с дебютом клинических проявлений заболевания в виде нарушения зрительных функций и патологических изменений левой орбиты. Оно приведено с целью обратить внимание офтальмологов на важность мультидисциплинарного подхода к обследованию и лечению пациентов с патологией орбиты.

Клиническое наблюдение

Жалобы на момент обращения: двоение, усиливавшееся при взгляде вверх, влево и при работе вблизи, снижение остроты зрения левого глаза, сужение глазной щели, опущение верхнего века слева.

Данные анамнеза: наличие хронических заболеваний, туберкулез, контакт с больными туберкулезом отрицает. По результатам обследования вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, венерических заболеваний не выявлено. Не курит, наркотики не принимает, алкоголем не злоупотребляет. Флюорография в 2018 г. — без патологии.

OU — миопия высокой степени со школьного возраста, проведена склеропластика в 1995 г., коррекция зрения полная (OD c sph -14,0 дптр, OS c sph -9,0 дптр), при этом пациент лучше видел левым глазом.

В августе 2019 г. пациент заметил уплотнение в области правой ключицы. В онкологическом диспансере 05.11.2019 выполнена биопсия подключичного лимфоузла справа. Заключение: гранулематозный лимфаденит. Морфологическая картина наиболее соответствует саркоидозу в гранулематозо-склеротической фазе. Для достоверного диагноза необходимо клинико-лабораторное исключение туберкулеза.

Флюорография от 28.11.2019 — диффузные изменения обоих легких по типу мелкоочаговой диссеминации. Диффузное усиление и деформация легочного рисунка по сетчатому типу.

Общее состояние пациента на момент обращения 12.12.2019 удовлетворительное. Офтальмологический статус: Vis OD=0,1 с sph -14,0 дптр=0,8; Vis OS=0,1
с sph -10,0 дптр=0,5; ВГД OU=18 мм рт. ст. (по Маклакову). Поля зрения, цветоощущение — в пределах нормы. OD — положение правильное, подвижность в полном объеме. OS — смещение глазного яблока вниз, ограничение его подвижности во всех направлениях и увеличение диплопии при отведениях. Сужение глазной щели слева, птоз (рис. 1 A). Увеличение размеров слезной железы слева (рис. 1 B). При биомикроскопии и осмотре глазного дна обоих глаз признаков воспалительного процесса (увеита) не выявлено.

Выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ) и фотофиксация (iVue-100 v3.2, Optovue, США). По данным ОКТ выявлено утолщение слоя нервных волокон в перипапиллярной области и истончение сетчатки в макулярной зоне больше правого глаза, что обусловлено наличием миопии высокой степени обоих глаз.

Данные обследования: КТ органов грудной клетки от 16.12.2019 — очаговая диссеминация по всем легочным полям с обеих сторон. Аденопатия верхнего отдела центрального средостения. В динамике: с 12.07.2019 по 16.12.2019, по данным ПЭТ и КТ, — нарастание легочного компонента. Заключение: диссеминированное поражение легких, прогрессирующее течение. Аденопатия внутригрудных лимфатических узлов (рис. 2 А, В).

МРТ головного мозга, орбит 24.12.2019 — в области утолщенного сухожилия верхней прямой мышцы слева визуализируется участок с гипо-изоинтенсивным сигналом, мягкие ткани века, области вокруг слезной железы утолщены, сигнал не изменен. Патологии зрительных нервов не отмечено. Заключение: подозрение на миозитическую псевдоопухоль левой орбиты (рис. 3 А).

19.12.2019 проведена фибробронхоскопия с транс-бронхиальной биопсией легкого и щипцовой биопсией бронха. Гистологическое заключение: эпителиоидно-клеточное гранулематозное поражение респираторной ткани с некрозом в центре одной из гранулем. В первую очередь необходимо дифференцировать продуктивный туберкулез и саркоидоз с некротической тканевой реакцией. Микроскопия промывных вод бронхов методом Циля — Нильсена от 19.12.2019, 20.12.2019, 23.12.2019 — кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном от 20.12.2019 — результат отрицательный.

Клинические анализы крови и общий анализ мочи — в пределах нормы.

Консультация невролога 13.01.2020 — патологии не выявлено.

Пациенту назначено лечение: аминофиллин 2,4% 5,0 мл, дексаметазон 8 мг, NaCl 0,9% 200 мл внутривенно капельно № 5. Высокобелковая диета. Старт системной терапии ГКС 26.12.2019 — метилпреднизолон 28 мг/сут, с 10.02.2020 — 27 мг/сут, далее снижение дозы по 1 мг каждые 10 дней до полной отмены.

На КТ 25.02.2020 (рис. 2 C, D) по сравнению с данными от 16.12.2019 отмечается практически полная регрессия мелких элементов диффузного поражения легких равномерно во всех отделах, а также уменьшение и нормализация размеров лимфоузлов паратрахеальных групп и аортопульмональной и бифуркационной группы.

В результате терапии в течение 2 мес. отмечена существенная положительная клинико-рентгенологическая динамика в состоянии пациента. При контрольной МРТ головного мозга, орбит от 06.02.2020 (рис. 3 В) в сравнении с МРТ от 23.12.2019 отмечается нормализация толщины сухожилия верхней прямой мышцы слева; мягкие ткани века, области вокруг слезной железы по интенсивности сравнимы с противоположной стороной, сохраняется некоторое утолщение верхнего века.

Офтальмологический статус 26.02.2020: пациент отмечает улучшение зрения, но сохраняется дискомфорт и двоение при работе вблизи. Vis OD=0,1 с shp -14,0 дптр=0,9 Vis OS=0,1 с shp -9,0 дптр=0,9; ВГД OU=19 мм рт. ст. (по Маклакову). Поля зрения, цветоощущение — в пределах нормы. Оба глаза спокойны, сохраняется незначительное сужение глазной щели слева. Левое глазное яблоко занимает правильное положение, движения практически в полном объеме, с небольшим ограничением при взгляде вниз (рис. 1 C). Левая слезная железа уменьшилась в объеме, ее размеры и положение соответствуют правой. В остальном офтальмологический статус и данные ОКТ соответствуют показателям 12.12.2019.

Заключительный клинический диагноз: саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов, острое течение, фаза медикаментозной регрессии. Саркоидоз орбиты, дакриоаденит слева, фаза медикаментозной регрессии. Миопия высокой степени обоих глаз. Дыхательная недостаточность 0.

Рекомендации при выписке: наблюдение пульмонологом/терапевтом, офтальмологом по месту жительства. Лечение саркоидоза продолжить метилпреднизолоном — курс лечения начат 25.12.2019 с 28 мг/сут, с 10.02.2020 снижение суточной дозы метилпреднизолона по 1 мг, 1 раз в 10 дней, продолжить снижение суточной дозы до полной отмены.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие полиорганного поражения при саркоидозе с первоначальными жалобами на нарушение зрительных функций и патологическими изменениями в левой орбите. Саркоидоз был заподозрен только после биопсии и гистологического исследования увеличенного подключичного лимфоузла, хотя очаговые изменения в легких и аденопатия внутригрудных лимфоузлов, по данным КТ органов грудной клетки, уже имели место на более ранней стадии процесса. Таким образом, верификация диагноза и старт системной терапии заболевания произошли лишь спустя 10 мес. с момента появления жалоб у пациента.

Заключение

Патология орбиты (в т. ч. объемные образования) имеет различную природу и представляет определенные сложности в диагностике. В связи с наличием клинических проявлений и зрительных нарушений, заметных пациенту, вполне предсказуемо его первоначальное обращение к офтальмологу. Врачу необходимо помнить, что псевдоопухоли орбиты — нередко проявление системного полиорганного заболевания, в т. ч. саркоидоза. При подозрении на саркоидоз пациентам, независимо от наличия жалоб и клинических проявлений, показана КТ органов грудной клетки с последующей консультацией пульмонолога с целью своевременной верификации диагноза и дальнейшего адекватного лечения и наблюдения.

Сведения об авторах:

Бурылова Елена Анатольевна — к.м.н., ведущий научный сотрудник, группа координации научных исследований, врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0002-4440-4686;

Мамаева Людмила Алексеевна — к.м.н., заведующая клинико-диагностическим отделением, врач-пульмонолог, ORCID iD 0000-0001-7070-8168;

Бердникова Анна Сергеевна — научный сотрудник, научно-клинический отдел, врач-рентгенолог, отделение лучевой диагностики, ORCID iD 0000-0001-8330-9174;

Федорова Ольга Константиновна — заведующая отделением дифференциальной диагностики, врач-пульмонолог, ORCID iD 0000-0002-6107-3524.

About the authors:

Elena A. Burylova — Cand. of Sci. (Med.), Leading Researcher, Group of the Coordination of Scientific Researches, ophthalmologist, ORCID iD 0000-0002-4440-4686;

Lyudmila А. Mamaeva — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Clinical Laboratory Department, pulmonologist, ORCID iD 0000-0001-7070-8168;

Anna S. Berdnikova — Researcher of the Researching Clinical Division, radiologist of the Department of Radiological Diagnostics, ORCID iD 0000-0001-8330-9174;

Olga K. Fedorova — Head of the Department of Differential Diagnosis, pulmonologist, ORCID iD 0000-0002-6107-3524.

Ural Scientific Research Institute of Phtysio-pulmonology — Branch of the National Medical Research
Center of Phtysiopulmonology. 50, 22 nd Parts’ezd str., Yekaterinburg, 620039, Russian Federation.

Для цитирования: Рыбка Л.Н., Свистунова А.С. ТУБЕРКУЛЕЗ СРЕДИ МИГРИРУЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В МОСКВЕ. РМЖ. 1998;17:8.

B статье представлены данные статистического анализа инфицированности туберкулезом среди различных групп мигрирующего населения на территории Москвы, а также результаты специальных исследований, проведенных сотрудниками Центрального НИИ туберкулеза РАМН и Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом. Показана высокая пораженность туберкулезом среди беженцев; иностранных граждан и лиц без гражданства, ищущих убежища на территории РФ; бездомных. Установлен значительный удельный вес мигрантов среди впервые выявленных больных туберкулезом и умерших от туберкулеза на территории Москвы.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что мигрирующее население оказывает существенное влияние на эпидемиологию туберкулеза в Москве.

The paper presents the data of statistic analysis of tuberculosis infection rates among different groups of migrants in Moscow and the results of special studies made by the workers of the Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, and the Moscow City Research Center for Tuberculosis Control. They show high infection rates in refugees, foreign citizens and stateless individuals who are seeking refuge in the Russian Federation, and homeless persons. In Moscow there is a high proportion of migrants among recently-infected persons and those who died from tuberculosis.
The findings suggest that the migrating population has a significant effect on the epidemiology of tuberculosis in Moscow.

Л.Н. Рыбка — к.м.н., ведущий научный сотрудник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН
А.С. Свистунова — д.м.н., профессор, руководитель организационно-методического отдела Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом
L.N. Rybka — Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
A.S. Svistunova — prof, MD, Head, Department of Organization and Methodology, Moscow City Research Center for Tuberculosis Control

Здесь и на рис. 2 по оси ординат – абсолютное число; по оси абсцисс – анализируемые годы. Светлая часть столбика – жители Москвы, темная часть столбика – мигранты.
Рис. 1. Удельный вес различных групп мигрантов среди впервые выявленных больных активным туберкулезом в Москве.

Какая же из трех основных групп мигрантов (бездомные; иностранные граждане и лица без гражданства, не имеющие статуса беженцев; беженцы) превалирует среди заболевших туберкулезом и как поменялось соотношение этих групп за анализируемый период? Число мигрантов с подозрением на туберкулез, проконсультированных противотуберкулезной службой, увеличилось с 580 в 1992 г. до 2252 человек в 1996 г. Но, если в 1992 г. подавляющее большинство из них составляли бездомные (91,6%), то в 1996 г. их удельный вес снизился до 52,2%, тогда как поток беженцев из ближнего и дальнего зарубежья значительно увеличился. Та же тенденция отмечается и среди выявленных больных туберкулезом мигрантов: удельный вес больных из группы бездомных снизился с 95,7% в 1992 г. до 50,8% в 1996 г., а удельный вес беженцев резко увеличился. Велик удельный вес мигрантов и среди лиц, умерших от туберкулеза на территории Москвы. В 1996 г. он составил 37,4%. При этом абсолютное число умерших от туберкулеза иногородних выросло за период с 1992 по 1996 г. более чем в полтора раза (рис. 2 ).

Рис. 2. Удельный вес различных групп мигрантов среди умерших от туберкулеза в Москве.

Самой многочисленной группой среди умерших мигрантов были бездомные. Среди всех умерших от туберкулеза на территории Москвы бездомные составили 31,4%. Таким образом, почти каждый третий умерший от туберкулеза в Москве – бездомный. Для получения дополнительной информации авторы проанализировали данные протоколов вскрытий 70 бездомных, умерших от туберкулеза в туберкулезной больнице № 11 г. Москвы за 1996 г., произведенных во фтизиопатологоанатомическом центре при туберкулезной клинической больнице № 7. Было установлено, что среди мужчин-бездомных, составлявших подавляющее большинство лиц этой группы (88,7%), возраст каждого второго не превышал 40 лет. Основной причиной смерти у бездомных являлось прогрессирование туберкулеза (84,8%), чаще всего фиброзно-кавернозного (71,5 %). Одной из основных причин высокой летальности среди больных туберкулезом бездомных являлось позднее поступление этих лиц в специализированные стационары. Из числа умерших бездомных каждый третий больной провел в стационаре до момента смерти от нескольких часов до 10 дней.
Так как истинная численность мигрантов на территории Москвы неизвестна, невозможен и расчет показателей заболеваемости и пораженности туберкулезом для этих групп. Чтобы установить пораженность туберкулезом в различных группах мигрантов, были проведены специальные исследования.
Сплошное обследование беженцев-армян из Баку, компактно проживающих в ряде гостиниц Северо-Восточного административного округа Москвы, для изучения распространенности туберкулеза среди беженцев из стран ближнего зарубежья с использованием передвижного рентгенодиагностического комплекса “Казахстан” провел проф. Л.И. Юкелис. Всего было обследовано 1 138 беженцев. Активный туберкулез был выявлен у 3, a y 10 человек имелись неактивные специфические изменения в органах дыхания. Пораженность активным туберкулезом составила 0,26%, что вдвое превышало показатель болезненности туберкулезом по Москве за 1996 г.
На базе Центрального НИИ туберкулеза РАМН по направлению благотворительного фонда было обследовано 472 человека из числа иностранных граждан и лиц без гражданства, ищущих убежища на территории РФ. Основную массу обследованных составляли беженцы из стран, находящихся в состоянии вооруженных конфликтов (Сомали и Афганистан), и зон бедствий с неблагополучной по туберкулезу ситуацией. Мужчины составляли 78,9%, из них 64,9% в возрасте от 20 до 39 лет. Две трети обследованных впервые подвергались рентгенофлюорографии, дети и молодые люди не имели рубчиков после вакцинации БЦЖ.
Туберкулез органов дыхания выявлен у 48 человек, еще у 9 диагностированы внелегочные формы туберкулеза. Таким образом, пораженность активными формами туберкулеза органов дыхания составила 10,2%, а всеми формами туберкулеза – 12,1%. Среди больных туберкулезом органов дыхания 26 (54,2%) пациентов выделяли микобактерии туберкулеза.
Частая смена места жительства, языковый барьер, стремление уклониться от контактов с представителями официальных властей создают серьезные препятствия для проведения в отношении данной группы профилактических мероприятий, принятых в нашей стране: ревакцинации детей и подростков, дезинфекции очага туберкулезной инфекции, обследования лиц, находившихся в контакте с заболевшим туберкулезом.
Как показали наши исследования, самая многочисленная и эпидемически значимая группа мигрантов – это бездомные. Различные виды помощи больным туберкулезом бездомным оказывают в специально выделенных для этой цели противотуберкулезных учреждениях города, основным из которых является туберкулезная больница № 11. Только в 1996 г. в этой больнице лечились 1056 больных туберкулезом бездомных. Их них 76,6% прибыли из мест заключения, только 53,6% в прошлом являлись жителями Москвы. Впервые выявленный туберкулез имел место только в 9,8% случаев. У 59,6% впервые выявленных и 50,7% больных с хроническими формами туберкулеза определялось бактериовыделение, при этом у 54% микобактерии туберкулеза были устойчивы к антибактериальным препаратам, что резко снижало возможность излечения и повышало эпидемическую опасность больных. О тяжелом характере поражений и остроте течения туберкулеза среди бездомных, а также о позднем выявлении туберкулеза среди них свидетельствовал высокий удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза даже среди впервые выявленных больных (16,3%). Летальность от активного туберкулеза составила 6,6%.
О пораженности туберкулезом лиц данной группы можно судить и по данным, полученным Л.П.Федоровым при сплошном обследовании бездомных в приемниках-распределителях Москвы [5]. Разные по степени активности туберкулезные изменения были выявлены у 1040 из 5532 бродяг (18,8%). Активный туберкулез был установлен у 601 (10,9% ) человека.
Таким образом, результаты всех фрагментов проведенного исследования в той или иной степени свидетельствуют о том, что мигрирующее население оказывает существенное влияние на эпидемиологию туберкулеза в Москве. Установлена крайне высокая пораженность туберкулезом мигрирующего населения на территории Москвы: среди беженцев из дальнего зарубежья – 12,1%; среди бездомных – 10,9%. Эти показатели на два порядка превышают пораженность туберкулезом москвичей, составившую в 1996 г. 0,13%.
Учитывая высокую пораженность мигрантов туберкулезом; высокий удельный вес лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза среди бактериовыделителей; высокий удельный вес мигрантов, в том числе и неизвестных противотуберкулезной службе, среди умерших от туберкулеза на территории Москвы, можно с высокой степенью достоверности предположить, что именно эти контингенты являются существенным резервуаром туберкулезной инфекции, часто неизвестным противотуберкулезной службе и вследствие этого представляют особую эпидемиологическую опасность.

Выражение благодарности

Мы выражаем глубокую признательность всем участникам исследований, врачам организационно-методического отдела Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, врачам туберкулезных больниц № 11 и № 7 г. Москвы.

1. Хоменко А. Г. Туберкулез сегодня и завтра – проблемы и пути решения. // Пробл.туб. – 1995. – № 1. – С. 4–8.
2. Ковалева С.И. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Москве и меры по ее улучшению. // Пробл. туб. – 1994. – № 5. – С. 2–4.
3. Одинец B.C., Иоффе Л.А., Кикоть O.K. Влияние миграционных процессов на эпидемиологию туберкулеза в Ставропольском крае. // Пробл. туб. – 1997. – № 1. – С. 33–34.
4. Рыбка Л.Н., Пунга В.В. Туберкулез у беженцев из дальнего зарубежья. // Пробл. туб. – 1996. – № 3. – С. 12–13.
5. Информация о туберкулезе – 1996 год. // Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро. – Копенгаген, 1996.
6. Федоров Л.П., Иванова E.С., Фишер Ю.Я., Юкелис Л.И., Сахнова Л.А. Выявление туберкулеза органов дыхания среди лиц без определенного места жительства, находящихся в приемниках-распределителях Москвы. // Пробл. туб. – 1997. – № 5. – С. 21–23..

Читайте также: