Лабораторная диагностика гнойных инфекций цнс

Обновлено: 27.03.2024

Классификация инфекций головного мозга (ЦНС)

а) Классификация. Инфекционные заболевания можно разделить на врожденные/неонатальные и приобретенные. Эти категории, в свою очередь, могут быть подразделены на подгруппы на основании этиологии, например, бактериальные, вирусные, грибковые, паразитические заболевания и риккетсиозы.

Инфекционные болезни могут манифестировать в различных формах в зависимости от остроты процесса. Для некоторых заболеваний, например герпеса и энцефалита, характерно острое и молниеносное течение. Другие протекают в подострой или хронической форме (например, подострый склеротический панэнцефалит (ПСПЭ) и энцефалит Расмуссена).

б) Врожденные/неонатальные инфекционные заболевания:

1. Терминология. Врожденные инфекции головного мозга часто группируют вместе и просто именуют TORCH-инфекциями (сокращение от первых букв англоязычных терминов токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловирусной и герпетической инфекций). При включении в эту группу сифилиса ее называютTORCH(S) или (S)TORCH.

Среди других врожденных инфекций выделяют синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) и лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ). Примерно 40% беременностей у ВИЧ-лоложительных матерей протекают с вертикальной передачей вируса плоду, но эта цифра значительно снижается при ВААРТ матерей и родоразрешении методом кесарева сечения.

2. Этиология. Большинство врожденных инфекционных заболеваний передается плоду трансплацентарным путем за исключением вируса герпеса, который передается ребенку во время родов. Большинство из них, за исключением двух (токсоплазмоза и сифилиса), имеют вирусную природу. Все они встречаются относительно редко за возможным исключением цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и герпетического энцефалита.

3. Патология. Трансплацентарная передача различных патогенов проявляется в виде ряда признаков, которые зависят как от инфекционного агента, так и времени инфицирования. Если инфицирование происходит на ранних этапах эмбрионального развития (например, в первом триместре), то наблюдается тенденция к невынашиванию или формированию врожденных пороков развития.

У выживших младенцев наблюдаются такие пороки развития, как нарушение миграции клеток и шизэнцефалия. При инфицировании на более поздних сроках преобладают энцефалокластические проявления. Встречается микроцефалия с явной деструкцией мозговой ткани и распространенной энцефаломаляцией. Для ЦМВИ, токсоплазмоза, ВИЧ-инфекции и врожденной краснухи характерны дистрофические паренхиматозные кальцификаты.

Препарат головного мозга при инфекционной болезни

(а) Полученный при аутопсии макропрепарат головного мозга пациента, погибшего от острого бактериального менингита, крупный план: обратите внимание на вязкий гнойный экссудат, который заполняет борозды. Наблюдается отечность и диффузное набухание нижележащих извилин. Мягкая мозговая оболочка воспалена и гиперемирована, хорошо выражены кортикальные сосуды.
(б) При аутопсии определяются множественные пиогенные абсцессы. Разрыв крупного абсцесса, расположенного в глубоком белом веществе головного мозга, в полость желудочков привел к развитию вентрикулита.

в) Приобретенные инфекционные/воспалительные заболевания:

1. Бактериальные инфекции. Бактериальные патогены, которые часто приводят к развитию менингита, включают в себя Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus В и E. coli.

- Менингит. Гнойный экссудат преимущественно в базальных цистернах является частым патологическим признаком менингита вне зависимости от специфического инфекционного агента. Экссудат может заполнять цистерны и субарахноидальные пространства. Контрастирование мягкой мозговой оболочки и субарахноидального пространства является наиболее частой находкой при диагностической визуализации. Часто развиваются такие осложнения, как гидроцефалия, эмпиема и васкулит с наличием или отсутствием инфаркта ткани головного мозга.

- Абсцесс. Абсцессы проходят четыре общие стадии развития: ранний и поздний церебрит и ранняя и поздняя инкапсуляция. На стадии раннего церебрита присутствует еще не локализованный очаг инфекции. Формируется неинкапсулированное объемное образование, состоящее из воспалительных клеток, отека, очагов некроза и петехиальных кровоизлияний. На стадии позднего церебрита очаги инфекции сливаются. Наблюдается центральный некроз со слабо очерченным ободком из воспалительных клеток, грануляционной ткани и фибробластов. За стадией позднего церебрита следует стадия ранней инкапсуляции.

2. Вирусные инфекции:

- Острые вирусные инфекции. Герпетический энцефалит (ГЭ) является наиболее частым неэпидемическим вирусным энцефалитом. Более 95% из них вызваны ВПГ-1 (оральный вирус герпеса). В настоящее время большинство эпидемических вирусных энцефалитов вызваны вирусом лихорадки западного Нила.

- Подострая и хроническая вирусная инфекция. Для многих вирусов характерен длительный инкубационный период и прогрессирование симптомов на протяжении нескольких месяцев или даже лет. Примером служит подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ). Другим примером является прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), которая наблюдается при инфицировании вирусом JC (убиквитарный полиомавирус).

Препарат головного мозга при инфекционной болезни

(а) Макропрепарат голов -ного мозга, полученный при аутопсии: определяются классические признаки острого герпетического энцефалита. Обратите внимание на склонность данной инфекции поражать лимбическую систему, что в данном случае представлено зонами геморрагического некроза в лобной доле и субфронтальной коре.
(б) Макропрепарат головного мозга, полученный при аутопсии: острый геморрагический некротический энцефалит, предположительно вирусной этиологии. Для многих неэпидемических вирусных энцефалитов характерна склонность к поражению базальных ганглиев, таламуса, среднего мозга и моста.

3. Другие инфекционные заболевания:

- Парабиозы. Нейроцистицеркоз (НЦЦ) стал самой распространенной паразитарной инфекцией ЦНС и самой частой причиной эпилепсии во всем мире. Несмотря на то, что большинство паразитов редко вызывают поражение головного мозга, оно рано или поздно возникает у большинства пациентов, инфицированных НЦЦ.

- Грибковые заболевания. Грибы распространены повсеместно и эндемичны для любой области земного шара. Большинство из них, например Aspergillus, инфицируют человека нечасто, в основном при вдыхании или при колотых ранениях. При возникновении грибкового заболевания у иммунокомпетентных лиц легкие поражаются чаще, чем головной мозг. Микозы ЦНС и диссеминированные системные микозы обычно развиваются у иммунокомпрометированных лиц. ВИЧ/СПИД и иммуносупрессивная терапия являются факторами, значительно увеличивающими предрасположенность пациента к оппортунистическим заболеваниям.

- Риккетсиозы, такие как пятнистая лихорадка Скалистых гор и Средиземноморская пятнистая лихорадка, обычно проявляются кожными высыпаниями. Инфицирование ЦНС встречается нечасто. Если же оно происходит, то для риккетсий характерна выраженная тропность к периваскулярным пространствам и возникновение инфарктоподобных поражений в базальных ганглиях.

- Спирохетозы. Спирохеты относятся к грамотрицательному типу бактерий. Среди этой группы патогенов сифилис и болезнь Лайма, вызываемые бактериями Treponema pallidum и Borrelia burgdorferi соответственно, встречаются наиболее часто. В США болезнь Лайма является наиболее частой трансмиссивной (клещевой) инфекцией. Нейроборрелиоз Лайма - вторичное поражение нервной системы на фоне системной инфекции, вызванной Borrelia burgdorferi.

Препарат головного мозга при инфекционной болезни

(а) Макропрепарат голов -ною мозга, полученный при аутопсии: наблюдается туберкулезный менингит (ТБМ). ТБМ обычно характеризуется появлением вязких гноеподобных экссудатов, которые склонны располагаться в базальных цистернах. Визуализационная и патологоанатомическая картины при менингите в целом схожи вне зависимости от этиологии процесса.
(б) Макропрепарат головного мозга, полученный при аутопсии: определяются две нейроцистицеркозные кисты, расположенные в поверхностных бороздах. Нейроцистицеркозные кисты церебральной локализации наиболее часто расположены в субарахноидальных пространствах.

Диагностика инфекционных заболеваний является одной из самых сложных проблем в клинической медицине. Лабораторные методы исследования при ряде нозологических форм играют ведущую, а в целом ряде клинических ситуаций решающую роль не только в диагностике, но и в определении конечного исхода заболевания.

Диагностика инфекционных заболеваний почти всегда предусматривает использование комплекса лабораторных методов.

  • бактериологические;
  • серологические;
  • метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК или РНК возбудителя инфекционного заболевания в исследуемом материале.

У одних пациентов для диагностики этиологии инфекционно-воспалительного процесса достаточно провести бактериологическое исследование, в других клинических ситуациях решающее значение имеют данные серологических исследований, в третьих, предоставить полезную информацию может только метод ПЦР. Однако наиболее часто в клинической практике врачу-клиницисту необходимо использовать данные различных методов лабораторных исследований.

Бактериологические методы исследования

Бактериологические исследования наиболее часто проводят при подозрении на гнойно-воспалительные заболевания (составляют 40-60% в структуре хирургических заболеваний) с целью их диагностики, изучения этиологической структуры, определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Результаты бактериологических анализов способствуют выбору наиболее эффективного препарата для антибактериальной терапии, своевременному проведению мероприятий для профилактики внутрибольничных инфекций.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются истинно-патогенные бактерии, но наиболее часто условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав естественной микрофлоры человека или попадающие в организм извне. Истинно-патогенные бактерии в большинстве случаев способствуют развитию инфекционного заболевания у любого здорового человека. Условно-патогенные микроорганизмы вызывают заболевания преимущественно у людей с нарушенным иммунитетом.

Бактериологические исследования при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, направлены на выделение всех микроорганизмов, находящихся в патологическом материале, что существенно отличает их от аналогичных исследований при заболеваниях, вызванных истинно патогенными микроорганизмами, когда проводится поиск определенного возбудителя.

Для получения адекватных результатов бактериологического исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях особенно важно соблюдать ряд требований при взятии биоматериала для анализа, его транспортировки в лабораторию, проведения исследования и оценки его результатов.

  • микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия) из доставленного биоматериала;
  • выращивание культуры микроорганизмов (культивирование);
  • идентификацию бактерий;
  • определение чувствительности к антимикробным препаратам и оценку результатов исследования.

Доставленный в бактериологическую лабораторию биоматериал первоначально подвергается микроскопическому исследованию.

Микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия), окрашенного по Граму или другими красителями, проводят при исследовании мокроты, гноя, отделяемого из ран, слизистых оболочек (мазок из цервикального канала, зева, носа, глаза). Результаты микроскопии позволяют ориентировочно судить о характере микрофлоры, ее количественном содержании и соотношении различных видов микроорганизмов в биологическом материале, а также дают предварительную информации об обнаружении этиологически значимого инфекционного агента в данном биоматериале, что позволяет врачу сразу начать лечение (эмпирическое). Иногда микроскопия позволяет выявить микроорганизмы, плохо растущие на питательных средах. На основании данных микроскопии проводят выбор питательных сред для выращивания микробов, обнаруженных в мазке.

Культивирование микроорганизмов. Посев исследуемого биоматериала на питательные среды производят с целью выделения чистых культур микроорганизмов, установления их вида и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этих целей используют различные питательные среды, позволяющие выделить наибольшее количество видов микроорганизмов. Оптимальными являются питательные среды, содержащие кровь животного или человека, а также сахарный бульон, среды для анаэробов. Одновременно производят посев на дифференциально-диагностические и селективные (предназначенные для определенного вида микроорганизмов) среды. Посев осуществляют на стерильные чашки Петри, в которые предварительно заливают питательную среду для роста микроорганизмов.

Микроскопия мазков, окрашенных по Граму

1 - стрептококки; 2 - стафилококки; 3 - диплобактерии Фридленда; 4 - пневмококки

Колонии отсевают на плотные, жидкие, полужидкие питательные среды, оптимальные для культивирования определенного вида бактерий.

Выделенные чистые культуры микроорганизмов подвергают дальнейшему изучению в диагностических тестах, основанных на морфологических, ферментативных, биологических свойствах и антигенных особенностях, характеризующих бактерий соответствующего вида или варианта.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Чувствительность к антимикробным препаратам изучают у выделенных чистых культур микроорганизмов, имеющих этиологическое значение для данного заболевания. Поэтому в направлении на бактериологические анализы требуется указать диагноз заболевания у больного. Определение чувствительности бактерий к спектру антибиотиков помогает лечащему врачу правильно выбрать препарат для лечения больного.

Оценка результатов исследования. Принадлежность условно-патогенных микроорганизмов к естественной микрофлоре организма человека создает ряд трудностей при оценке их этиологической роли в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Условно-патогенные микроорганизмы могут представлять нормальную микрофлору исследуемых жидкостей и тканей или контаминировать их из окружающей среды. Поэтому для правильной оценки результатов бактериологических исследований необходимо знать состав естественной микрофлоры изучаемого образца. В тех случаях, когда исследуемый биоматериал в норме стерилен, как, например, спинномозговая жидкость, экссудаты, все выделенные из него микроорганизмы могут считаться возбудителями заболевания. В тех случаях, когда исследуемый материал имеет собственную микрофлору, как, например, отделяемое влагалища, кал, мокрота, нужно учитывать изменения ее качественного и количественного состава, появление несвойственных ему видов бактерий, количественную обсемененность биоматериала. Так, например, при бактериологическом исследовании мочи степень бактериурии (число бактерий в 1 мл мочи), равная и выше 10 5 , свидетельствует об инфекции мочевых путей. Более низкая степень бактериурии встречается у здоровых людей и является следствием загрязнения мочи естественной микрофлорой мочевых путей.

Установить этиологическую роль условно-патогенной микрофлоры помогают также нарастание количества и повторность выделения бактерий одного вида от больного в процессе заболевания.

Врач-клиницист должен знать, что положительный результат бактериологического исследования в отношении биологического материала, полученного из в норме стерильного очага (кровь, плевральная жидкость, спинномозговая жидкость, пунктат органа или ткани), всегда тревожный результат, требующий немедленных действий по оказанию медицинской помощи.

Серологические методы исследования

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. Серологические реакции используются в двух направлениях.

2. Установление родовой и видовой принадлежности микроба или вируса. В этом случае неизвестным компонентом реакции является антиген. Такое исследование требует постановки реакции с заведомо известными иммунными сыворотками.

Серологические исследования не обладают 100%-й чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики инфекционных заболеваний, могут давать перекрестные реакции с антителами, направленными к антигенам других возбудителей. В связи с этим оценивать результаты серологических исследований необходимо с большой осторожностью и учетом клинической картины заболевания. Именно этим обусловлено использование для диагностики одной инфекции множества тестов, а также применение метода Western-blot для подтверждения результатов скрининговых методов.

В последние годы прогресс в области серологических исследований связан с разработкой тест-систем для определения авидности специфических антител к возбудителям различных инфекционных заболеваний.

Авидность - характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgM-антитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела. IgG-антитела обладают поначалу низкой авидностью, то есть достаточно слабо связывают антиген.

Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идет в сторону синтеза лимфоцитами высокоспецифичных (высокоавидных) IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами. На основании этих закономерностей иммунного ответа организма в настоящее время разработаны тест-системы для определения авидности специфических IgG-антител при различных инфекционных заболеваниях.

Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование и тем самым с помощью серологических методов установить период инфицирования пациента. В клинической практике наиболее широкое распространение нашло определение авидности антител класса IgG при токсоплазмозе и цитомегаловирусной инфекции, что дает дополнительную информацию, полезную в диагностическом и прогностическом плане при подозрении на эти инфекции, в особенности при беременности или планировании беременности.

Метод полимеразной цепной реакции

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), являющаяся одним из методов ДНК-диагностики, позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) бактерий или вирусов в миллионы раз с использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать.

Сначала молекула ДНК бактерий или вирусов нагреванием разделяется на 2 цепи, затем в присутствии синтезированных ДНК-праймеров (последовательность нуклеотидов специфична для определяемого генома) происходит связывание их с комплементарными участками ДНК, синтезируется вторая цепь нуклеиновой кислоты вслед за каждым праймером в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы. Получается две молекулы ДНК. Процесс многократно повторяется. Для диагностики достаточно одной молекулы ДНК, то есть одной бактерии или вирусной частицы.

Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК при помощи фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например, вирус гепатита С. ПЦР - это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров, синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом иммуноферментного анализа или электрофореза.

В ПЦР может быть использован различный биологический материал - сыворотка или плазма крови, соскоб из уретры, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость и т.д. В первую очередь ЦПР применяют для диагностики инфекционных болезней, таких как вирусные гепатиты В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции), туберкулез, ВИЧ-инфекция и т.д.

Инфекции центральной нервной системы. Диагностика инфекции ЦНС

Инфекции могут возникать в любой области центральной нервной системы:
• менингиты (воспаление твердых оболочек);
• радикулиты (воспаление спинальных нервных корешков);
• миелиты (воспаление спинного мозга);
• энцефалиты (воспаление головного мозга);
• абсцесс мозга (локальное скопление гноя).

Кроме того, новые методы визуализации (например, МРТ) показали, что многие области ЦНС демонстрируют динамически флюктуирующие воспалительные процессы еще не известных синдромов. Причина этих повреждений не установлена, возможно это вирус или другой инфекционный агент.

ЦНС защищена черепом, спинным столбом и менингеальными мембранами, но доступна инфекционным агентам:
• через любое повреждение в защите ЦНС (например, перелом черепа);
• через кровь (например, сепсис с последующим формированием абсцесса);
• через нервы (например, вирус бешенства);
• иными способами (например, вирус простого герпеса, ВИЧ).

инфекции центральной нервной системы

Локальный иммунный ответ ЦНС на инфекцию зависит от реакции организма на инфекционный агент. Степень и характер ответа на различные микробные агенты весьма разнообразны.

Организмы, инфицирующие ЦНС, могут быть различными: от гельминтных паразитов (например, Trichinella spiralis, нематоды), грибов и бактерий (например, Coccidioides immitis и Mycobacterium tuberculosis) до вирусов (например, ВИЧ) и подвирусных белков (например, прионы при болезни Крейтцфельдта-Якоба и бычьем губковидном энцефалите).

Диагноз инфекции ЦНС основан на анамнезе, физикальном и лабораторном исследованиях. Признаки и симптомы зависят от возбудителя: лихорадка, возбудимость вплоть до конвульсий, измененный процесс мышления, измененная двигательная функция, усталость, сонливость или кома. Абсцессы и паразитарные кисты, как значительные по площади повреждения, могут вызывать симптомы и признаки, возникающие в результате давления или деструкции примыкающих структур (например, дефекты полей зрения из-за давления или разрушения зрительного нерва).

Может быть полезно исследование СМЖ:
• повышенное начальное давление и увеличенная концентрация белка в СМЖ предполагают инфекцию;
• микроскопическое исследование может выявить лейкоцитоз (бактериальная инфекция), лимфоцитоз (вирусная инфекция) или эозинофилию (паразитарная инфекция);
• окраска по Граму может выявить менингококк (Neisseria meningitidis) или Streptococcus pneumoniae, синее окрашивание — некоторые патогенные грибковые инфекции;
• биохимический анализ может показать присутствие вирусов или паразитов или их соответствующих антител;
• специальное обследование ЦНС с помощью компьютерной аксиальной томографии или МРТ также помогает в постановке диагноза, особенно абсцесса или другого пространственного повреждения.

Если бактерии попадают в кровоток, есть вероятность, что разовьется абсцесс мозга. Довольно редко это может произойти после стафилококковой кожной инфекции.

Энцефалиты могут развиваться как с воспалением твердых оболочек, так и без воспаления, но часто энцефалиты возникают вместе с менингеальным раздражением из-за инфекции или присутствия в СМЖ индуцирующей воспаление субстанции (например, крови). Специфические признаки энцефалитов и признаки менингеального раздражения:
• ригидная шея;
• боль при сгибании шеи;
• боль, сопровождающая ограниченный пассивный подъем прямой ноги.

При наличии этих признаков необходимы дальнейшие исследования.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Негнойные бактериальные инфекции нервной системы у ребенка

а) Сифилис нервной системы. Врожденный сифилис является на сегодняшний день наиболее распространенной формой заболевания у детей, приобретенный сифилитический менингит встречается редко, но тем не менее, его важно диагностировать в связи с эффективностью лечения. Сифилис вызывается спирохетами Treponema pallidum, которые способны проникать в ЦНС на ранних и поздних стадиях заболевания и вызывать разнообразные неврологические проявления. Бессимптомный нейросифилис встречается на ранней стадии инфекции и диагностируется у пациентов с клиническими признаками сифилиса, аномальным плеоцитозом в СМЖ и реактивными анализами, но без неврологических симптомов.

При симптоматическом течении сифилиса классические менингеальные знаки могут быть связаны с другими неврологическими признаками, включая паралич черепного нерва, гемиплегию, судороги и гипоакузию (Marcus, 1982; Dodge и Storch, 1992). Часты нарушения зрения, среди причин которых выделяются неврит зрительного нерва, перинев-рит, хориоретинит и увеит. Спинной мозг также может поражаться в виде менингомиелита. Артериит может привести к тромбозам и инфарктам. Паренхиматозный нейросифилис встречается исключительно редко с ювенильным парезом, являющимся наиболее частой формой с началом через 5-20 лет после перенесенной инфекции. Начальный симптом — психические расстройства.

Неврологические признаки появляются позднее и включают в себя спазмы мышц в половине случаев и мозжечковые симптомы в четверти. Припадки развиваются в 30% случаев, а атрофия зрительного нерва в 10-15%. Могут присутствовать глухота и множественные дефициты черепно-мозговых нервов. Ювенильный парез следует дифференцировать от многих более распространенных прогрессирующих метаболических и дегенерирующих заболеваний. Сифилис легко выявляется скрининговыми тестами или экспресс-тестом с реагинами плазмы, который столь же надежен и дает немедленный результат. В настоящее время для подтверждения имеются и более специфичные методы (Doroshenko et al., 2006). В ликворе отмечается лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка и иногда сниженное количество глюкозы. Обнаруживаются олигоклональные антитела. При лечении на всех стадиях нейросифилиса используют пенициллин G.

б) Лептоспироз нервной системы. Лептоспироз — системное сосудистое заболевание, причиной которого являются различные спирохеты Leptospira interrogans. Заражение человека происходит через контакт с инфицированными жидкостями животных. Вначале появляются признаки системного заболевания с ознобом, конъюнктивитом и иногда желтухой (болезнь Вейля), а затем симптомы раздражения мозговых оболочек. В ликворе имеется плеоцитоз с повышенным уровнем белка, что может обнаруживаться в течение нескольких недель, но исход всегда благоприятный. Развитие энцефалита наблюдается только в исключительных случаях. Диагноз ставится на основании выделения патогенных микроорганизмов Эффективно лечение пенициллином.

в) Боррелиоз (болезнь Лайма) нервной системы. Болезнь Лайма является эндемичной по всей Северной Америке, Европе и Азии. Вызывается спирохетами из группы Borrelia burgdorferi и передается человеку от животного-носителя через укусы клещей рода Ixodes. Большинство случаев регистрируется поздней весной и летом, чаще всего среди возрастной группы 5-14 лет. Инфекция может протекать бессимптомно, вызывая только специфическую сыпь или с диссеминацией во многие органы, включая ЦНС. Заболевание делится на 3 стадии. Первая стадия начинается через 7-10 дней после укуса и характеризуется сыпью, известной как мигрирующая хроническая эритема, расположенная вокруг места укуса и распространяющаяся кнаружи от него. На этой стадии могут присутствовать минимальные системные симптомы. Вторая стадия, которая встречается у 5-15% пациентов, развивается в результате диссеминации инфекции через несколько недель или месяцев.

Наиболее характерными проявлениями являются сильные боли (Stanek и Strle, 2003). Среди редких проявлений отмечают дисфункции других черепных нервов, атаксию, хорею, энцефалит симметричную нейропатию типа Гийена-Барре (Christen, 1993, Bingham et al., 1995) или поперечный миелит (Linssen et al., 1991). У 95% детей в ликворе присутствует плеоцитоз с повышенным уровнем белка. Но олигоклональные антитела обнаруживаются только в трети случаев. Менингеальная реакция склонна к хронизации, и болезнь Лайма вместе с эпидемическим паротитом являются основной причиной продолжительного стерильного менингита, насчитывающего 11,7% случаев по данным Christen (1993). Третья стадия стойкой инфекции может наблюдаться у нелеченных пациентов через год или несколько лет после начала заболевания. Обычно проявление в виде хронического артрита, но В. Burgdorferi может стать причиной поздних синдромов поражения как центральной, так и периферической нервной системы у взрослых, и реже, у детей. Пределы спектра этих нарушений до сих пор не определены и широки, с прогрессирующим энцефаломиелитом в качестве главного осложнения (Finkel, 1988; Kollikowski et al., 1988; Halperin et al., 1989; Pachner, 1989).

В частности, все еще обсуждается роль нейроборрелиоза в когнитивных расстройствах и расстройствах настроения, сна и аппетита (Ackermann et al., 1988). Описаны проявления со стороны ЦНС в детском возрасте (Feder et al., 1988b). Могут наблюдаться тонкие неврологические проявления, такие как парестезии, корешковые боли или изменения памяти (Wokke et al., 1987а, b).

Диагностика болезни Лайма основана на анамнезе, клинических проявлениях и лабораторных данных о инфекции Borrelia. Факт укуса часто упускается, а кольцевидная эритема встречается только в 67% случаев (Williams и Schned, 1990; Williams et al., 1990). Три четверти случаев регистрируются с июня по октябрь. Серологические методы диагностики, чаще с использованием ферментного иммуносорбентного теста анализа, не всегда надежны, как и многие нестандартизованные коммерческие анализы, как правило, серонегативность не выявляется в начале заболевания, а только на поздних стадиях доказанных случаев.

Положительные результаты часто встречаются в эндемичных областях, но не всегда связаны с текущим неврологическим заболеванием (Halperin et al., 1989). Более того, возможна перекрестная реакция с вирусом Эпштейна-Барр и вирусом опоясывающего герпеса. Более надежным критерием является наличие IgM антител к В. burgdorferi (Christen et al., 1993). Для подтверждения диагноза рекомендуется выполнение иммуноблот-анализа (Golightly, 1997), но этот метод не всегда доступен. ПЦР при положительном результате может быть полезной, так как ложно-позитивные результаты указываются только в 3% случаев, хотя у этого метода низкая чувствительность (Pachner и Delaney, 1993; Golightly, 1997; Tuerlinckx et al., 2003). Недавно было установлено, что относительно частым и специфичным является определение специфичных антигенов В. burgdorferi при отсутствии антител (Coyle et al., 1995).

В таких случаях выявлялись патологические изменения на МРТ в виде точечных (или больше) участков усиления сигнала в Т2-режиме в белом веществе, которые могут симулировать множественный склероз (Belman et al., 1992). Атипичные случаи могут имитировать опухоль ствола мозга (Curless et al., 1996).

Лечение включает применение амоксициллина или цефуроксима для ранних стадий болезни и цефтриаксона или цефотаксима для более тяжелых форм. Отсутствие эффекта приводило к продолжению лечения до 2-4 недель, хотя никаких преимуществ при этом не выявлялось (Stanek и Strle, 2003; Wormser et al., 2003).

состав ликвора (спинномозговой жидкости) в норме и при патологии

д) Микоплазменные инфекции нервной системы. Mycoplasma pneumoniae может приводить к неврологической патологии у более 7% инфицированных пациентов, причем половина случаев относится к детям (Guleria et al., 2005). Механизм вовлечения ЦНС сложен и включает как прямое внедрение (Abramovitz et al., 1987), так и непрямое воздействие токсинов или иммунологических нарушений. Клиническими проявлениями могут быть менингит, энцефалит, мозжечковая атаксия, поперечный миелит (Francis et al., 1988; Mills и Schoolfield, 1992; Guleria et al., 2005), невриты черепных нервов и синдром Гийена-Барре (Fernandez et al., 1993). Культуральный метод определения не имеет практического значения из-за высокой требовательности микроорганизмов к питательным средам и диагностика основывается на серологических анализах—либо на холодовой агглютинации, либо определении повышения титров при реакции связывания комплемента для М. pneumoniae, который начинается примерно через неделю после начала инфекции и присутствует в течение нескольких лет. ИФА с IgM и IgG обладает и чувствительностью и специфичностью.

ПЦР также может быть информативна. В лечении применяют макролиды, но из-за отсутствия у них клеточной стенки, бета-лактамные антибиотики бесполезны. При наличии признаков прямого вовлечения ЦНС может рассматриваться ципрофлоксацин, так как макролиды плохо проникают через гемато-энцефалический барьер. Возможно тяжелое течение с развитием последствий в одной трети случаев и уровнем смертности почти 10%.

е) Инфекция Listeria monocytogenes (листериоз) нервной системы. Инфекция L. monocytogenes наблюдается главным образом у новорожденных и у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе и у детей (Frith et al., 1987). Передается с зараженной пищей, такой как молоко или мягкий сыр. Может быть причиной менингита или ромбоэнцефалита с формированием множественных абсцессов. В ликворе обнаруживают преобладание мононуклеаров и низкий уровень глюкозы. Диагноз выставляется при прямом окрашивании СМЖ или культуральном методе. Обязательна активная антибиотикотерапия ампициллином, а иногда гентамицином (см. табл. 10.2).

ж) Болезнь кошачьих царапин (БКЦ) нервной системы. Болезнь кошачьих царапин — самоограничивающее заболевание, вызываемое Bartonella henselae и обычно поражающее детей и подростков. При типичной БКЦ кожная папула развивается через 7-10 дней после царапины или укуса котенка или кошки. Затем развивается регионарная лимфаденопатия, лихорадка, иногда с ночной потливостью, потерей веса и системными признаками. Неврологическое поражение встречается редко. При его наличии головная боль сопровождает менингоэнцефалит, иногда прогрессирующий до припадков, галлюцинаций и комы. Возможны и локализованные формы с поражением спинного мозга или корешков и/или параличами черепно-мозговых нервов (Lewis и Tucker, 1986). Сообщалось и об артериите мозга (Selby и Walker, 1979) и зрительной нейропатии (Sweeney и Drance, 1970).

В ликворе может быть плеоцитоз с небольшим повышением уровня белка. Диагностика проводиться по серологическим реакциям или ПЦР. Кожные пробы с антигеном кошачьих царапин обычно не выполняются. Изредка может потребоваться биопсия лимфатического узла для подтверждения диагноза. Эффективное лечение проводят триметоприм-сульфаметоксазолом, а также ципрофлоксацином, рифампицином или азитромицином.

з) Другие редкие причины поражения ЦНС при бактериальной инфекции. В эту группу включены инфекции Legionella, которые вызывают судороги, энцефалопатию и периферическую нейропатию (Heath et al., 1986). Болезнь Уиппла обычно поражает взрослых, но наблюдалась и у детей (Barakat et al., 1973). Вызывается Tropheryma whipplei и имеет исключительно неврологические формы (Duprez et al., 1996; Louis et al., 1996), из которых основными являются атаксия, слабоумие, гиперсомния, гиперфагия, припадки, офгальплегия и нистагм. Нейровизуализация может быть нормальной или показывать множественные поражения. Неврологические проявления также могут сопровождаться гастроинтестинальными и ревматоидными симптомами и признаками. В лечении используют триметоприм сульфаметоксазол, цефтриаксон или фторхинолоны. Риккетсиозные инфекции следует упомянуть, даже при том, что они не являются обычными бактериальными агентами. Риккетсиозные поражения редко встречаются в западных странах, за исключением пятнистой лихорадки скалистых гор, которая часто встречается на востоке США и вызывает картину менингоэнцефалита (Bell и Lascari, 1970).


заносятся в субарахноидальное пространство из инфекционных процессов в других органах гематогенным, лимфогенным, контактным путями, а также при травмах.

К поражениям ЦНС также относятся энцефалиты и такие редко встречающиеся болезни ЦНС, как хронические гранулематозные процессы и процессы, вызванные специфическими микроорганизмами (Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum).

Цель: Получение знаний и практических навыков по вопросам диагностики инфекционных поражений органов центральной нервной системы.

· Знать возбудителей инфекционных поражений органов центральной нервной системы.

· Знать этапы диагностики инфекционных поражений органов центральной нервной системы.

· Уметь собирать и доставлять патологический материал

· Иметь навыки в постановке диагностических реакций.

· Уметь оценить полученные результаты и выдать заключение по проведенному исследованию.

Практические навыки:

· Сбор и доставка патологического материала.

· Посев материала на селективные и неселективные среды.

· Отбор подозрительных колоний и выделение чистых культур.

· Идентификация по биохимическим свойствам

· Постановка реакции антибиотикочувсвительности.

· Оценка полученных результатов.

· Выдача заключения по проведенному исследованию.

Основные учебные вопросы:

1. Основные возбудители гнойных инфекций ЦНС.

2. Возбудители гнойных инфекций ЦНС в разных возрастных группах.

3. Малоизвестные бактерии - возбудители менингитов.

4. Клинические формы менингококковой инфекции.

5. Эпидемический цереброспинальный менингит.

6. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции. Исследование СМЖ. Исследование крови. Исследование носоглоточной слизи для выявления бактерионосительства. Питательные среды.

7. Бактериальные менингиты другой этиологии. Лабораторная диагностика менингитов, вызванных Haemophilus influensa, Streptococcus pneumoniae.

8. Этиология абсцессов головного мозга. Микробиологическое исследование патологического материала при абсцессах головного мозга.

Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Основные возбудители гнойных инфекций ЦНС.

2. Возбудители гнойных инфекций ЦНС в разных возрастных группах.

3. Малоизвестные бактерии - возбудители менингитов.

4. Клинические формы менингококковой инфекции.

5. Эпидемический цереброспинальный менингит.

6. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции. Исследование спинномозговой жидкости.

7. Исследование крови. Исследование носоглоточной слизи для выявления бактерионосительства. Питательные среды.

8. Бактериальные менингиты другой этиологии. Лабораторная диагностика менингитов, вызванных Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae.

9. Этиология абсцессов головного мозга. Микробиологическое исследование патологического материала при абсцессах головного мозга.

10. УИРС: Микробиологическая диагностика эцефалитов бактериальной этиологии (M. tuberculosis, T. pallidum, N. meningitidis).

Основная литература:

2. Медицинская микробиология. Часть первая./ Под. ред. А.М. Королюка и В.Б. Сбойчакова. –СПб., 1999. – 272с.

3. Медицинская микробиология./ Под. ред. В.И. Покровского. –М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

4. Конспект лекций.

Дополнительная литература:

1. : Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед. вузов./ Под. ред. А.И. Коротяева, С.А. Бабичева –СПб.: СпецЛит, 2000.

2. Справочник по клинической микробиологии./ Под. ред. В.В. Тец -СПб.: Стройлеспечать, 1994. – 224с.

3. Приказ №535 то 22апреля 1985 года.

Вспомогательные материалы по теме.

Возбудители ГСИ ЦНС

Менингиты или внутричерепные абсцессы, связанные с травмами или нейрохирургическими вмешательствами

Staphylococcus aureus (+)A, Staphylococcus epidermidis (+)A, Streptococcus pneumoniae (+)A, Bacteroides spp. (-)Ан, Fusobacterium spp. (-)Ан, Peptostreptococcus spp. (+)Ан, Pseudomonas spp. (-)A.

Внутричерепные абсцессы, не связанные с травмами или хирургическими вмешательствами

Streptococcus spp. (+)A, Bacteroides spp. (-)Ан, Fusobacterium spp. (-)Ан, Neisseria meningitidis (-)A.

ВОЗБУДИТЕЛИ ЭНЦЕФАЛИТОВ

Острый диссеминированный энцефалит

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Прогрессивный многоочаговый лейкоэнцефалит

Другие энцефалиты, вызванные инфекционными агентами

Neisseria meningitidis (-)A Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum

ВОЗБУДИТЕЛИ РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ БОЛЕЗНЕЙ ЦНС

Хронические гранулематозные процессы

Mycobacterium tuberculosis Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans

Leptospira spp. (-)A, Treponema pallidum (-)A, Borrelia burgdorferi (-)A, Rickettsia spp. (-)A, Mycoplasma spp.

ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНЫХ ИНФКЦИЙ ЦНС В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

Streptococcus agalactiae (+)A, Escherichia coli (-)A,Listeria monocytogenes (+)A, Klebsiella spp. (-)A,Enterobacter spp. (-)A, Proteus spp (-)A, Serratia spp. (-)A,

Haemophilus influenza (тип В) (-)A, Streptococcus pneumoniae (+)A, Neisseria meningitidis (-)A,

Streptococcus pneumoniae (+)A, Neisseria meningitidis (-)A,

МАЛОИЗВЕСТНЫЕ БАКТЕРИИ – ВОЗБУДИТЕЛИ МЕНИНГИТОВ.

Acinetobacter calcoaceticus (-) A

Actinobacillus actinomycetemcomitans (-) Aн

Actinobacillus lignieresii (-) Aн

Aerococcus hydrophila (-) A

Alcaligens faecalis (-) A

Bacillus anthracis (+) A

Bacillus cereus (+) A

Bordetella bronchiseptica (-) A

Branchamella catarrhalis (-) A

Brucella spp. (-) A

Campilobacter jejuni (-) A

Campilobacter fetus (-) A

Citrobacter koseri (-) A

Clostridium perfringens (+) A

Corinebacterium spp. (+) A

Eikenella corrodens (-) A

Enterobakter spp. (-) A

Flavobacterium meningosepticum (-) A

Klebsiella spp. (-) A

Nocardia asteroides (+) A

Propionebacterium acnes (+) Aн

Pseudomonas cepacia (-) A

Pseudomonas mallei (-) A

Streptococcus pyogenes (+) A

Yersinia pestis (-) A

Лечение в больнице

Эндокардит, абсцесс мозга

Эндокардит, укусы животных

Диарея, травмы, контакт с рыбами, реп-

Травмы, абсцесс мозга

Травмы, контакт с животными

Хронические заболевания дыхательной

Новорожденные, абсцесс мозга

Травмы, атриовентрикулярный шунт

Укусы собак, спленэктомия

Травмы, укус человека

Лечение в больнице, новорожденные

Лечение в больнице

Работа с лошадьми

Обобщенная схема диагностики бактериальных менингитов.

Сбор и доставка патологического материала

Для микробиологической диагностики бактериальных менингитов используют спинномозговую жидкость (СМЖ), кровь, носоглоточную слизь, соскоб из геморрагических элементов сыпи, секционный материал. Наиболее часто для бактериологического анализа используется спинномозговая жидкость, взятая при люмбальной пункции или пункции боковых желудочков мозга. Взятие СМЖ проводят как можно раньше, желательно до начала антибактериальной терапии.

Взятие СМЖ производит врач. Проба отбирается со строгим соблюдением правил асептики. Свежевзятый ликвор из шприца без иглы над спиртовкой вносят в стерильную, желательно центрифужную пробирку в количестве 1-2 мл. Ликвор для исследования немедленно доставляют в лабораторию, где тотчас, пока СМЖ тёплая, её подвергают анализу, т.к. некоторые микроорганизмы, например, N. meningitidis, при охлаждении погибают. При отсутствии такой возможности материал сохраняют при 37°С в течении нескольких часов. Для пересылки материала используют изотермальные ящики, грелки, термос или любую другую упаковку, где поддерживается температура около 37°С.

1. этап

Микроскопия исследуемого материала.

СМЖ центрифугируют 5 минут при 3000 об/мин и из осадка делают мазки. Если присланная жидкость мутная, мазки готовят без центрифугирования. При исследовании ликвора с неопределённым возбудителем или на менингококк мазки после

Читайте также: