Лечебно охранительный режим при ревматической лихорадке

Обновлено: 27.03.2024

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной лок

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ОРЛ развивается, как правило, у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.

ОРЛ и ХРБС принадлежат к группе заболеваний, в лечении и профилактике которых достигнуты существенные успехи. Тем не менее в последние годы стало очевидным, что проблема заболеваемости ОРЛ и ХРБС полностью не решена.

В частности, 1994 г. по сравнению с предыдущим годом был отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ с 0,06 до 0,16 среди детей и с 0,08 до 0,17 у подростков. Эти данные перекликаются с не снижающимися показателями заболеваемости (выявляемости) ХРБС. К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно диагностировалось на 2,5 тыс. больных с ХРБС больше, чем в начале регистрации (1994 г.), в связи с чем особое значение приобретает информированность практикующих врачей о современных стандартах лечения ОРЛ и ХРБС.

Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику.

Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем.

1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:

  • раннее закаливание;
  • полноценное витаминизированное питание;
  • максимальное пребывание на свежем воздухе;
  • рациональная физкультура и спорт;
  • борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;
  • проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.

Вопросы диагностики и дифференциального диагноза острого и хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/фарингита широко освещены в отечественной медицинской литературе, в том числе на страницах настоящего журнала [4]. В рамках данной статьи хотелось бы подчеркнуть, что точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотерапия БГСА-тонзиллита/фарингита по-прежнему играют важнейшую роль как в контроле за распространением данной инфекции, так и в профилактике ОРЛ.

Несмотря на то, что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 24–30% и даже достигает 38%. Одной из возможных причин этого явления может быть низкая комплаентность (исполнительность) больных. Известно, что более чем у половины пациентов на 4-й день болезни исчезает лихорадка и боль в горле, а к концу 6-х суток клиническая симптоматика БГСА-тонзиллита купируется практически полностью. В связи с этим многие больные самостоятельно прекращают прием антибиотика. По имеющимся данным, при назначении стандартной 10-дневной схемы пенициллинотерапии на 9-е сутки продолжали прием препарата всего лишь 8% больных [5]. Более того, анализ причин упомянутой вспышки ОРЛ в США позволил выявить, что в 10–15% случаев имело место несоблюдение сроков лечения пенициллином предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки.

В качестве другой не менее важной причины может выступать гидролиз пенициллина специфическими ферментами-β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — ко-патогенами (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин при хроническом тонзиллите. Известно, что у здоровых лиц миндалины в норме колонизированы ротоглоточной микрофлорой, представляющей около 100 различных видов микробов-комменсалов. При наличии хронического воспалительного процесса в миндалинах и под влиянием антибиотиков (особенно — пенициллина) состав оральной флоры претерпевает изменения, выражающиеся в нарастании числа штаммов бактерий, способных продуцировать бета-лактамазы (феномен селективного прессинга). Показано, что к концу XX в. частота выявляемости ко-патогенов, продуцирующих β-лактамазы, у детей с хроническим рецидивирующим тонзиллитом повысилась до 94% [6].

Препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора при лечении острых форм БГСА-тонзиллита (табл. 1). Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но сущест­венно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 60%, соответственно).

К несомненным достоинствам следует отнести наличие амоксициллина в диспергируемой лекарственной форме — Солютаб (Флемоксин Солютаб), обладающей благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, равномерное нарастание концентраций, действующего вещества в крови), минимальным воздействием на микрофлору кишечника и, следовательно, более редкими диспептическими расстройствами. Не менее важным представляется удобство в применении данной лекарственной формы (проглатывание целиком, разжевывание или предварительное растворение в воде), что повышает исполнительность пациентов в соблюдении схемы лечения.

Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА — тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворительных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь низкой биодоступности).

Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у младшего контингента больных с учетом наличия лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большей комплаентности, контролируемой со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина целесообразно при наличии следующих факторов:

  • низкая комплаентность больных;
  • ОРЛ и/или ХРБС в анамнезе у ближайших родственников;
  • неблагоприятные социально-бытовые условия (фактор скученности);
  • вспышки БГСА-инфекции в организованных коллективах;
  • невозможность перорального приема.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов первого поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, мидекамицин), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Эти препараты также обладают способностью создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции и хорошей переносимостью. Заслуживает внимания препарат из группы 16-членных макролидов джозамицин (Вильпрафен, Вильпрафен Солютаб), который активен в отношении некоторых эритромицин-резистентных штаммов стрептококков и стафилококков и обладает вышеуказанными преимуществами диспергируемой лекарственной формы. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Как уже указывалось, при наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозамидами (табл. 2). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Следует заметить, что в ходе сравнительного фармакокинетического исследования выявлено важное преимущество диспергируемой лекарственной формы амоксициллин/клавуланата (Флемоклав Солютаб) над стандартным таблетированным препаратом, заключающееся в значительном снижении (почти в 2 раза) вариабельности концентраций клавулановой кислоты в сыворотке крови [7], что должно способствовать улучшению переносимости лечения. Показано, что при назначении Флемоклава Солютаб существенно снижается частота диареи, которая при применении обычных форм амоксициллина/клавуланата достигает 24% [8].

Необходимо подчеркнуть, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола (Бисептола) и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателях эффективности терапии. Назначение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не является обоснованным по причине низкой природной противострептококковой активности этих препаратов.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного дейст­вия (бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела > 27 кг —1200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся:

  • возраст больного;
  • наличие ХРБС;
  • время от момента первой атаки ОРЛ;
  • число предыдущих атак;
  • фактор скученности в семье;
  • семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС;
  • социально-экономический и образовательный статус больного;
  • риск стрептококковой инфекции в регионе;
  • профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).

Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:

в) для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государ­ственном научном центре по антибиотикам, показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с Бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов рекомендуется Бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат Бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответ­ствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.

Литература
  1. Rheumatic fever and rheumatic heart disease/WHO technical report series № 923. Geneva, 2004. 122 p.
  2. Беляков В. Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. РАМН. 1996; 11: 24–28.
  3. Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н., Якушева Е. О. и др. Заболеваемость населения России ревматическими заболеваниями (анализ за 10 лет) // Тер. арх. 2002. 5: 5–11.
  4. Белов Б. С. А-стрептококковый тонзиллит: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии. Лечащий Врач. 2002, 1–2: 24–28.
  5. Bergman A., Werner R. Failure of children to receive penicillin by mouth // N. Engl. J. Med. 1963; 268: 1334–1338.
  6. Brook I. The role of beta-lactamase producing bacteria and bacterial interference in streptococcal tonsillitis // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001; 17(6): 439–442.
  7. Sourgens H., Steinbrede H., Verschoor J. S. et al. Bioequivalence study of a novel Solutab tablet formulation of amoxicillin/clavulanic acid versus the originator film-coated tablet // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2001, 39, 75–82.
  8. Ушкалова Е. А. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии. Лекарственная форма Солютаб // Врач. 2007: 3: 1–4.

Б. С. Белов, доктор медицинских наук
Т. П. Гришаева
Институт ревматологии РАМН, Москва

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

  • Онлайн
    формат
  • Диплом
    гособразца
  • Помощь в трудоустройстве

Лекция Тема 6.3. Сестринская помощь при острой ревматической лихорадкеПМ 02.

Описание презентации по отдельным слайдам:

Лекция Тема 6.3. Сестринская помощь при острой ревматической лихорадкеПМ 02.

Преподаватель терапии Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Содержание.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.После изуч.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Определени.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Определение понятия
Ревматизм -
Инфекционно-аллергическое системное воспаление соединительной ткани с преимущественной поражением сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и ЦНС,
вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А,
развивающееся у предрасположенных лиц,
главным образом в возрасте 7-15 лет.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Острая рев.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Острая ревматическая лихорадка
ОРЛ –
постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита,
вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А,
в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в ССС (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки),
развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка .

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.ЭтиологияФ.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Этиология
Факторы риска:
β-гемолитический стрептококк группы А;
Наличие очагов инфекции в носоглотке;
Скарлатина;
Генетическое несовершенство противостафилококковой защиты.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Предраспол.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Предрасполагающие факторы
факторы внешней среды;
частота и тяжесть предшествующих простудных заболеваний;
экономические факторы;
возраст (5-15 лет), пол (женский);
переутомление, физическое перенапряжение, стрессы;
наследственно-семейная предрасположенность.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Механизм п.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Механизм патологического процесса
Антигены стрептококка  образование антител  поражение оболочки сердца и сосудов  дезорганизация соединительной ткани.
В микроциркулярное русло поступают медиаторы воспаления  поддерживают иммунологические нарушения.
Антикардиальные антитела обладают высокой повреждающей активностью  реагируют с цитоплазмой миоцитов  поддерживают непрерывно рецидивирующий хронический ревматический процесс.
Ферменты стрептококка обладают токсическим действием на сердце  дополнительное влияние на течение патологического процесса.

Механизм патологического процессаПреподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленог.

Механизм патологического процесса
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Критерии р.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Критерии ревматизма Джонса (пересмотренные)

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Клинически.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Клинические проявления
Первая атака – через 1-3 недели после перенесенной стрептококковой ангины.
Ведущий синдром - ревмокардит (у 90% больных с первичным и 100% больных - с возвратным ревматизмом);
Формирование порока сердца после одной ревматической атаки наблюдается у 40-45% больных.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Ревмокарди.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Ревмокардит
Жалобы:
сердцебиение,
одышка при обычной или небольшой физической нагрузке,
боли или чувство тяжести в области сердца,
повышение температуры до субфебрильных цифр,
слабость, утомляемость, потливость, плохое самочувствие.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Ревмокарди.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Ревмокардит
Объективно:
нарушение ритма сердечной деятельности (не соответствующая температуре тахикардия, брадикардия, аритмия);
расширение границ сердца, приглушение тонов, появление систолического или диастолического шума, шума трения перикарда;
умеренная гипотония.

Осложнения:
сердечная недостаточность (отеки, одышка, увеличение печени, снижение диуреза),
развитие пороков сердца.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Ревматичес.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Ревматический полиартрит

Полиартрит при первичном ревматизме наблюдается у 70-80% больных.
Характерно:
острое начало;
воспаление преимущественно крупных и средних по величине суставов;
разнообразие изменений в суставах: выраженные боли в покое и при движениях, припухлость, местная гипертермия с гиперемией, ограничение подвижности;
симметричность и мигрирующий характер поражения суставов;
непродолжительный период проявления симптомов (не более 4 недель);
полное обратное развитие процесса возможно даже без лечения.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Ревматичес.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Ревматическая хорея
Встречается в 6-30% случаев.

хореические гиперкинезы в виде двигательного беспокойства;
мышечная гипотония;
расстройства статики и координации в движениях, усиливаются при физической нагрузке, волнении, исчезают во время сна;
сосудистая дистония;
психоэмоциональные нарушения.

Хорея - повышение двигательной активности (гиперкинез).Преподаватель терапии.

Хорея - повышение двигательной активности (гиперкинез).
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Кожные про.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Кожные проявления
Кольцевидная эритема – (4–17%) чаще у детей на высоте атаки ОРЛ;
Подкожные ревматические узелки - наблюдаются очень редко (1–3%).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Клинически.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Клинические проявления
Особенности течения и исходы заболевания зависят от возраста и пола больных.
Встречаются латентные формы заболевания;
У лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, но возможны рецидивы ОРЛ, начавшегося в молодом возрасте.

Рабочая классификация ревматизма (А. И. Нестеров, 1964). Преподаватель терап.

Рабочая классификация ревматизма
(А. И. Нестеров, 1964).
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Классифика.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Классификация ОРЛ

Диагностика ОРЛАктивность ОРЛ оценивается по клинико-лабораторным показателям.

Диагностика ОРЛ
Активность ОРЛ оценивается по клинико-лабораторным показателям.
1. ОАК.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок).
3. Серологическое исследование крови (определение титра антистрептококковых антител).
4. Посев флоры из зева на определение чувствительности к антибиотикам.
5. ЭКГ, ФКГ.
6. Эхокардиография.
7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Принципы л.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Принципы лечения ОРЛ
Лечение всегда комплексное, поэтапное
Первый этап - стационарное:
постельный режим;
сбалансированное питание;
антимикробная терапия;
противовоспалительная терапия;
реабилитационные мероприятия;
при необходимости оперативное лечение порока сердца.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Лечебный р.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Лечебный режим и диетотерапия
Строгий постельный режим в первые 2—3 нед.
Диета - содержащая достаточное количество полноценных белков (не менее 1 г/кг массы тела), с ограничением поваренной соли.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Этиотропна.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Этиотропная терапия
Антимикробная терапия
Бензилпенициллин с/доза 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 - 600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение пролонгированной формы препарата.
Феноксиметилпенициллин, перорально по 500 мг 2 раза в сутки;
Эритромицин - при аллергии к пенициллину - по 250 мг внутрь 4 раза в сутки

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Противовос.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Противовоспалительная терапия
Нестероидные препараты (предпочтительно) –
диклофенак по 150 мг в сутки (препарат выбора) в течение 1 мес., а затем по 75—50 мг до стихания ревмокардита.
Кортикостероиды - при остром полисиндромном течении ОРЛ -
преднизолон или метилпреднизолон (0,6–0,8 мг/кг/день) в течение 10–14 дней с последующим медленным снижением дозы и переходом на нестероидные противовоспалительные средства.

Принципы профилактики ОРЛПреподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский".

Принципы профилактики ОРЛ
Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Принципы п.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Осложнения.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Осложнения ОРЛ

Возникают при тяжелом затяжном и непрерывно рецидивирующем течении:
Мерцательная аритмия;
Недостаточность кровообращения;
Миокардиосклероз с формированием клапанных пороков (чаще митральных).

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.ПрогнозПри.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Прогноз
При первичном ревмокардите (раннее распознавание и активное лечение) -
более чем у половины больных наступает выздоровление;
у остальных формируются клапанные пороки сердца (чаще недостаточность митрального клапана и клапана аорты).
У больных с возвратным эндокардитом -
риск развития порока сердца возрастает.
При неблагоприятном течении ОРЛ -
порок сердца прогрессирует быстрее, развиваются комбинированные пороки.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Типичные п.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Типичные проблемы пациента при ОРЛ
Настоящие:
Нарушение питания вследствие снижения аппетита и нарушения глотания (при малой хорее);
Атралгии;
Лихорадка;
Снижение устойчивости к физическим нагрузкам;

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Типичные п.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Типичные проблемы пациента при ОРЛ
Гиподинамия из-за необходимости соблюдения длительного постельного режима;
Беспокойство по поводу внешнего вида (при приёме глюкокортикоидов);
Ограничение в выборе профессии при развитии ревмокардита;
Отсутствие знаний о сущности своей болезни, прогнозе, необходимости проведения вторичной профилактики и возможности хирургического лечения.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Типичные п.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Типичные проблемы пациента при ОРЛ
Потенциальные:
Риск развития нарушения ритма (мерцательная аритмия);
Инвалидизация (вследствие приобретённого порока сердца);
Высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.План сестр.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
План сестринских вмешательств
Зависимые:
Выполнений всех назначений врача,
Подготовка к диагностическим исследованиям;
Контроль регулярного приема ЛС;
Независимые:
Проведение общего ухода за пациентом,
Контроль соблюдения пациентом режима, питания, отдыха;
Регулярно взвешивать пациента, измерять суточный диурез;
Информировать пациента о побочных действиях ЛС.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.Благодарю.

Преподаватель терапии МК № 7 филиал "Зеленоградский" Денюшева Э.К.
Благодарю за внимание!

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

  • Онлайн
    формат
  • Диплом
    гособразца
  • Помощь в трудоустройстве

План лекции:

1) Определение, причины, факторы риска острой ревматической лихорадки.

2) Клинические признаки ревмокардита, полиартрита, малой хореи.

3) Особенности диагностики и лечения ревматизма. 4) Сестринский уход за детьми с ревматизмом. 5) Диспансерное наблюдение при ревматизме

6) Первичная и вторичная профилактика ревматизма.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией воспалительного процесса в сердечнососудистой системе, проявляющееся кардитом, артритом, поражением нервной системы и эритемой кожи.

Этиология. Основную роль в возникновении заболевания играет (βгемолитический стрептококк группы А.

Развитию ОРЛ предшествует носоглоточная инфекция, вызванная βгемолитическим стрептококком группы А. Эти микроорганизмы заселяют слизистую оболочку ВДП и вырабатывают огромное количество ферментов, способствующих повреждению тканей. После инкубационного периода 2-4 суток начинается генерализованный ответ – лихорадка, ангина, ухудшение самочувствия, головная боль.

Патогенез. β-гемолитический стрептококк группы А выделяет токсины, которые обладают кардиотоксичным и антигенным свойствами, на них вырабатываются антитела. После купирования воспаления ВДП у части пациентов развивается ОРЛ (через 1-3 недели) с появлением антител к собственной соединительной ткани организма. В организме образуются иммунные комплексы, которые накапливаются в стенках сосудов, поражая их. Определенное значение в развитии заболевания имеет генетическая недостаточность иммунитета к стрептококку.

Классификация (Россия, 2003)

Клинические варианты:

 Острая ревматическая лихорадка  Повторная ревматическая лихорадка  Клинические проявления:

Основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Дополнительные- лихорадка, арталгии, абдоминальные боли, серозиты.

Исход: выздоровление или хроническая ревматическая болезни сердца (с пороками сердца или без пороков).

Клиническая картина. Клинические проявления острой ревматической лихорадки разнообразны и зависят от локализации ревматического процесса и степени его активности. Заболевание развивается через 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

Первая ревматическая атака - средняя ее продолжительность – месяц:

1. Синдром интоксикации (температура, бледность, головные боли)

2. Полиартрит (поражение суставов)

3. Поражение сердца (эндо-, мио-, перикардит)

4. Поражение нервной системы (хорея и ревматические узелки) Выделяют:

• острое (до 2 месяцев),

• подострое (до 3-4 месяцев),

• затяжное (до 5-6 месяцев),

• рецидивирующее (1 год и более)

• и латентное (клинически бессимптомное) течение активной фазы.

Как правило, начинается остро, с повышения температуры тела и явлений интоксикации.

В активной фазе заболевания ведущим клиническим синдромом является поражение сердца - ревмокардит.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекается миокард. Различают очаговый и диффузный миокардит. Для миокардита характерно ухудшение общего состояния, расстройство сна, снижение аппетита, головная боль, боль в сердце, одышка, бледность, субфибрилитет, тахикардия в покое и при минимальной нагрузке, снижение АД, расширение границ сердца, мягкий систолический шум на верхушке сердца.

Перикардит при современном течении ОРЛ клинически выявляется крайне редко 1-2%, его проявления – боль, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда. Не встречается как изолированный процесс. Выраженный болевой синдром с нарушением функции суставов.

Может быть фибринозным (сухим) и экссудативным (выпотным), при котором отмечается резкая бледность, цианоз губ, набухание шейных вен, выраженная одышка. Больной принимает вынужденное положение сидя. Тахикардия, пульс слабого наполнения. АД снижено. Тоны глухие, границы расширены. Внезапное исчезновение боли при экссудативном перекардите – плохой прогностический признак.

Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его колеблется от 60 до 100%.

Как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает изолированно.

Характеристика данного синдрома:

• При объективном исследовании обычно обнаруживают небольшую припухлость, покраснение кожи и местное повышение

температуры над вовлеченными в патологический процесс суставами. Характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой — мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях.

• После назначения нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен) суставные проявления исчезают в течение нескольких дней, а нередко и часов.

• В очень редких случаях в патологический процесс вовлекается одинединственный сустав. Как правило, чем старше дети, тем меньшее число суставов поражается.

• Деформации сустава не отмечается.

• У большинства больных ревматический полиартрит претерпевает полное обратное развитие.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6–30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Типичная картина развивается через 2-3 недели от начала болезни и длится 2-3 месяца. Характерны рецидивы и стертые формы. Снижается успеваемость, изменяется почерк, походка, нарушается речь и глотание.

развивается прогрессирующая слабость.

Основные клинические проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

• мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)

• расстройства статики и координации

• психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес, однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Ревматические узелки (1 – 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных

размеров 2-8 мм на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек,

ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области.

фактическое отсутствие таковых у подростков и

взрослых пациентов, специфичность данных

синдромов для ОРЛ остается очень высокой, в силу

чего они сохраняют свою диагностическую значимость и по-прежнему фигурируют в качестве “больших” критериев.

Дополнительные клинические проявления: у детей и подростков могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ.

Повторная ревматическая атака возникает не ранее чем 10-12 мес после первой атаки. С каждой новой атакой ревматизма внесердечные проявления становятся менее яркими, а признаки поражения сердца выходят на 1 место- приобретенные формируются пороки сердца.

• Недостаточность митрального клапана

• Стеноз митрального клапана

• Недостаточность аортального клапана

• Стеноз устья аорты.

Лабораторная диагностика.

Выделение из зева стрептококка группы А (Стрептотест выявляет стрептококковое поражение (т.е. возбудителя).

Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови.

Инструментальная диагностика.

ЭКГ, ЭхоКГ, Rграмма ОКГ, УЗИ сердца. Необходима консультация ревматолога.

Лечение. Комплексное, длительное и этапное в стационаре, ревматологическом санатории, в домашних условиях под наблюдением ревматолога.

В остром периоде заболевания дети подлежат госпитализации, желательно в специализированное отделение.

Режим: Показано временное ограничение двигательной активности. При максимальной степени активности назначается строгий постельный режим (1а). Больным с умеренной или минимальной степенью активности предписывается постельный режим. Его продолжительность составляет 2-3 недели. В последующем назначается полупостельный или щадящий режим (2а). За 2 недели до выписки из стационара больной переводится на домашний или тренирующий режим. Показано раннее назначение лечебной физкультуры по специально разработанным комплексам.

Этиологическое лечение:

1. Антибиотики. Для подавления стрептококковой инфекции в течение 4 недель назначаются антибиотики пенициллинового ряда (пенициллиин, оксациллин). В дозе 20000-50000ед/кг в сутки в/м 4 р/д. При их непереносимости — эритромицин или сумамед. Через 2 недели пенициллинотерапии можно перейти на введение бициллина 5 - дошкольникам 750

ООО ЕД через каждые 3 недели, школьникам - 1 500 ООО ЕД один раз в 3 недели в течение 3 месяцев.

2. Противовоспалительная терапия (НПВС- индаметацин, ибуклин, вольтарен 1-3мг/кг в сутки)

3. По рекомендациям АРР 2003г препаратом первой линии терапии ОРЛ рекомендуют Диклофенак подросткам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по 0.7-1 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности, в среднем в течении 1.5- 2 месяцев.

4. При тяжелом течении и ССН – преднизолон 0,5-1мг/кг в сутки 4-6 недель с постепенной отменой 2 недели. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Цитостатики.

5. При вялом течении препараты хинолинового ряда ( делагил, плаквенил) 5-10мг/кг в сутки длительно.

6. Витамины С, А, Е.

7. Ангигистаминные препараты (тавегил, диазолин, фенкарол).

8. Санация хронических очагов инфекции.

9. Дополнительно включение барбитуратов, бромидов, малых транквилизаторов (элениум, триоксазин), антигистаминных препаратов, витаминов группы В, препараты брома.

10. Показано физиотерапевтическое лечение, ЛФК с постепенным увеличением нагрузки.

Профилактика.

Первичная профилактика включает мероприятия, уменьшающие возможность стрептококкового инфицирования (закаливание ребенка, занятия физкультурой и спортом, рациональное питание, максимальное использование свежего воздуха), своевременное лечение стрептококковой инфекции, лабораторный контроль, включающий исследование крови и мочи, диспансерное наблюдение за детьми с хроническим тонзиллитом.

Вторичная профилактика заключается в круглогодичной бициллинопрофилактике.

Детям, перенесшим первичную ревматическую лихорадку с клапанными поражениями, хорею с затяжным или непрерывно

рецидивирующим течением, а также с очагами вторичной инфекции, круглогодичная профилактика проводится в течение 5лет. Дошкольникам бициллин5 вводится в дозе 750 ООО ЕД один раз в две недели, школьникам - 1 500 ООО ЕД один раз в месяц.

Текущая профилактика проводится при возникновении ангин, обострениях хронического тонзиллита, острых респираторных заболеваниях. В период возникновения острых заболеваний или обострения хронических – 10дневный курс пенициллина с введением бициллина-5+ ацетилсалициловая кислота. Санация очагов инфекции, санаторно-курортное лечение, рациональное питание, режим.

Особенности работы сестры кардиологического отделения. Медсестра:

1) контролирует соблюдение больным постельного и двигательного режимов, правильность питания (стол № 10), исключить аллергены;

2) обеспечивает соблюдение санитарного режима в палате, уделяет внимание проветриванию, соблюдению температурного режима;

3) знает особенности применения и побочное действие лекарственных препаратов, используемых в кардиологии (сердечных гликозидов, периферических вазодилататоров, мочегонных, антиаритмических, сосудосуживающих средств и т. д.);

4) ежедневно измеряет величину АД, оценивает цвет кожных покровов, накопление отеков в подкожной клетчатке, подсчитывает пульс, ЧДД, температуру;

5) осуществляет транспортировку тяжелобольных детей на процедуры и обследования;

6) знает клинические признаки острой сердечной и сосудистой недостаточности и умеет оказать доврачебную помощь при них.


Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц.

Классификация

В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.

Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадия НК
основные дополнительные КСВ* NYHA**
Острая ревматическая лихорадка Кардит (вальвулит) Лихорадка Выздоровление 0 0
Артрит Артралгии Хроническая I I
Повторная ревматическая лихорадка Кольцевидная эритема Абдоминальный синдром ревматическая болезнь IIА II
Подкожные ревматические Серозиты сердца: IIБ III
Узелки - без порока сердца***
- порок сердца****
III IV

** Функциональный класс по NYHA.
*** Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ.
**** При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Этиология и патогенез


Этиологический фактор - В-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание развивается в связи с острой или хронической носоглоточной инфекцией. Особенное значение имеет М-про­теин, входящий в состав клеточной стенки стрептококка. Известно более 80 разновидностей М-протеина, из них ревматогенными считают М-5, 6, 14, 18, 19, 24. Необходимым условием также является наследственная предрас­положенность (DR21, DR4, антитела HLA; аллоантиген В-лимфоцитов D8/17).

Эпидемиология


Распространенность ревматической лихорадки среди детей в различных регионах мира составяет 0,3-18,6 на 1000 школьников (по данным ВОЗ - 1999). Основное количество больных ревматической болезнью сердца составляют пациенты с приобретенными ревматическими пороками сердца.
За последние 10 лет первичная инвалидность вследствие ревматической лихорадки составляет 0,5-0,9 на 10 тыс. населения (0,7 - в работоспособном возрасте). Данный показатель не имеет тенденции к снижению.


Характерные особенности современного течения ОРЛ:
- относительная стабилизация заболеваемости в большинстве стран;
- тенденция к повышению заболеваемости в старшем возрасте (20-30 лет);
- увеличение частоты случаев с затяжным и латентным течением;
- малосимптомность и моноорганность поражения;
- уменьшение частоты поражения клапанов сердца.

Факторы и группы риска


- возраст 7-20 лет;
- женский пол (женщины болеют в 2,6 раза чаще, чем мужчины);
- наследственность;
- недоношенность;
- врожденные аномалии соединительной ткани, несостоятельность коллагеновых волокон;
- перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;
- неблагоприятные условия труда или проживание в помещении с повышенной влажностью, низкой температурой воздуха.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Заболевание, как правило, развивается через 2-3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии. Острота дебюта зависит от возраста больного. У детей младшего возраста и школьников начало заболевания острое, в подростковом и более старшем возрасте – постепенное.


Ревматический артрит
Отмечается у 75% больных при первой атаке ОРЛ.
Основные характеристики артрита:
- кратковременность;
- доброкачественность;
- летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов.
Полная регрессия воспалительных изменений в суставах происходит в течение 2-3 недель. При современной противовоспалительной терапии время регрессии можно сократить до нескольких часов или дней (подробнее см. в подпункте I00).


Малая хорея
Представляет собой ревматическое поражение нервной системы. Наблюдается преимущественно у детей (реже - у подростков) в 6-30% случаев.
Клинические проявления (пентада синдромов):


Кольцевидная (анулярная) эритемa
Встречается в 4-17% случаев. Проявляется в виде бледно-розовых кольцевидных высыпаний, варьирующих в размерах. Высыпания, главным образом, локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Эритема носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией Индурация - уплотнение органа или его части в результате какого-либо патологического процесса
и бледнеет при надавливании.


Ревматические узелки
Встречаются в 1-3 % случаев. Представляют собой округлые, безболезненные, малоподвижные, быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также в затылочной области hallea aponeurotica.


У детей и подростков при ОРЛ могут наблюдаться такие симптамы, как тахикардия без связи с повышением температуры тела, боли в животе, боли за грудиной, недомогание, анемия. Данные симптомы могут служить дополнительным подтверждением диагноза, но не являются диагностическими критериями, так как часто встречаются при многих других заболеваниях.

Диагностика

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году.

Большие критерии:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:
- клинические: артралгии, лихорадка;
- лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;
- удлинение интервала Р-R на ЭКГ.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
- повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Инструментальные методы

2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1\2 систолы.
При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.

3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию Кардиомегалия - значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации
.

ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:
- краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана;
- ограничение подвижности утолщенной задней створки;
- наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
- небольшой концевой пролапс Пролапс - смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
(2-4 мм) передней или задней створки.

ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:
- утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;
- чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
- аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
- высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании лабораторных анализов можно оценить активность ревматического процесса.

Определение титра стрептококковых антител - одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.

Наиболее широко используемый тест для определения стрептококковых антител - определение антистрептолизина О. При однократном исследовании повышенными считаются титры не менее 250 единиц Тодда у взрослых и 333 единицы у детей старше 5 лет.


Для диагностики также применяется выделение стрептококков группы А из носоглотки путем взятия посевов. По сравнению с определением уровня антител, данный метод является менее чувствительным.

Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма - СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.

Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.

Значимые для диагностики биохимические показатели:
- уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;
- альфа-глобулины - выше 10%;
- гамма-глобулины - выше 20%;
- гексозы - выше 1,25 гм;
- серомукоид - выше 0,16 гм;
- церулоплазмин - выше 9,25 гм;
- появление в крови С-реактивного белка.

Дифференциальный диагноз

Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку

1. Неревматический миокардит (бактериальный, вирусный).
Типичные признаки:
- наличие хронологической связи с острой носоглоточной (в основном вирусной) инфекцией;
- укорочение (менее 5-7 дней) или отсутствие латентного периода;
- в дебюте болезни проявляются симптомы астенизации , нарушения терморегуляции;

- постепенное развитие заболевания;
- артрит и выраженные артралгии отсутствуют;
- кардиальные жалобы имеют активный и эмоционально окрашенный характер;

- медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

2. Постстрептококковый артрит.
Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.

3. Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.
Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены - антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.

4. Идиопатический пролапс митрального клапана.
При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.

7. Синдром PANDAS.

В отличие от ревматической хореи для данного синдрома типичны выраженность психиатрических аспектов (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрый регресс симптомов заболевания на фоне одной лишь адекватной противострептококковой терапии.

Осложнения

Лечение

Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.

Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
- азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
- или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
- или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).

При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
- линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
- или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).

Показания для назначения НПВП:
- низкая степень активности;
- изолированный суставной синдром;
- затяжное, латентное течение.

Показания для назначения глюкокортикоидов:

- ярко и умеренно выраженный кардит;
- максимальная или умеренная степень активности;
- острое, реже - подострое и рецидивирующее течение;
- малая хорея;
- наличие вальвулита.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.
Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.
Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (в основном встречается только в детском возрасте). В данных случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в сутки).

Поскольку глюкокортикоиды оказывают специфическое воздействие на минеральный обмен, а также в связи с достаточно высоким уровенем дистрофических процессов в миокарде (особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне порока сердца), следует применять в терапии препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины.

В случаях тяжелого течения заболевания, когда развиваются признаки выраженной сердечной недостаточности на фоне вальвулита, может быть рекомендовано хирургическое лечение – вальвулопластика либо протезирование клапана.

Прогноз

Поражение клапанного аппарата приводит к развитию порока сердца у 20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки повышают риск формирования порока сердца до 60-70%. Также такие больные входят в группу риска по развитию инфекционного эндокардита.

Артрит в отличие от кардита полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.

При адекватном лечении все симптомы хореи полностью купируются и не оставляют следа, хотя малые непроизвольные движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться несколько лет.

Госпитализация


Все больные с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.

Профилактика

Первичная профилактика ОРЛ
В основе - своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Необходимое лечение в случае возникновения острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.): 5-дневное лечение бензилпенициллином в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.

В других ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней (амоксициллин). Рекомендуемая схема применения амоксициллина - 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки.

Вторичная профилактика ОРЛ
Направлена на предотвращение рецидивов забо­левания.
Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
- взрослым и подросткам - 2,4 млн ЕД;
- детям при массе тела менее 25 кг - 600 000 Ед;
- детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

Бициллинопрофилактика начинается в стационаре сразу после окончания ежедневной антибактериальной терапии и проводится круглогодично. Ее длительность устанавливается индивидуально для каждого пациента. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) длительность - не менее 5 лет после атаки или до 18 лет ( по принципу "что дольше"). Для больных с излеченным кардитом без порока сердца длительность - не менее 10 лет или до 25-летнего возраста ( по принципу "что дольше").

Читайте также: