Лечение герпетического кератита у детей
Обновлено: 24.04.2024
Кератит – воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания). Сопровождается роговичным синдромом [1].
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (в случае обращения пациента в поликлинику):
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
• оптическая когерентная компьютерная резонансная томография переднего отрезка (профильный снимок, толщина роговицы);
• бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.
* при периферической локализации процесса с возможностью визуализации зрачковой зоны и глублежащих сред.
• консультация фтизиатра - при торпидном, рецидивирующем течении процесса, резистентном к стандартной терапии; указании на перенесенный туберкулезный процесс в анамнезе.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: купирование воспалительного процесса, отека роговицы, резорбция инфильтрата, достижение полной эпителизации, повышение зрения, устранение угрозы перфорации роговицы.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• натрия гиалуронат глазные капли.
• дексаметазон 4мг/мл парабульбарно.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Атропин (Atropine) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Ганцикловир (Ganciclovir) |
| Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate) |
| Дезоксирибонуклеат натрия (Sodium deoxyribonucleate) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декспантенол (Dexpanthenol) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Герпетический кератит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
Вирус простого герпеса - наиболее распространенная инфекционная причина роговичной слепоты в развитых странах. Она также является важной причиной потери зрения в развивающихся странах, особенно в сочетании с эндемической корью. У детей инфекция встречается реже, чем у взрослых. Первичная инфекция ВПГ может быть субклинической и развиваться на участке, отдаленном от локализации рецидива. Острый конъюнктивит может быть первичной инфекцией. Затем вирус переносится в сенсорный ганглий, где инфекция находится в латентном состоянии.
Такие факторы как лихорадка, гормональные изменения, ультрафиолетовое облучение, травма и повреждение тройничного нерва могут стимулировать реактивацию ВПГ, который транспортируется по аксонам к поверхности глаза и вызывает рецидив инфекции. Вирус может сохранять латентность в пределах роговицы и может распространяться через трансплантацию роговицы. Штамм ВПГ1 обычно вызывает заболевание губ и глаз; ВПГ2 ассоциируется с урогенитальной инфекцией и герпетической офтальмией новорожденных.
ВПГ1 и ВПГ2 одинаково находятся почти во всех ганглиях; местные факторы влияют на реактивацию ВПГ1 из тригеминального ганглия. Передаче вируса способствуют условия скученности и плохая гигиена. Недоедание, корь и малярия могут подавлять клеточно-опосредованный иммунитет и ассоциируются с тяжелой односторонней и двухсторонней инфекцией ВПГ.
Поскольку первичные инфекции ВПГ могут быть бессимптомными в двух третях случаев, клинические обзоры недооценивают заболеваемость и распространенность этой инфекции. Для определения распространенности первичной инфекции применяются серологические исследования, отражающие ее латентность. На распространенность инфекции влияют возраст, географическое расположение и социально-экономический статус. Определение ВПГ в тригименаль-ном ганглии посредством ПЦР указывает на распространенность инфекции к 20-летнему возрасту у 18,2% людей, однако проживание в условиях скученности может быть фактором риска более раннего инфицирования; в Африке у 70-80% людей антитела к ВПГ1 имеются уже к подростковому возрасту. Во всем мире герпетическим заболеванием глаз могут страдать около 10 миллионов людей.
Существуют различные формы герпетического кератита. Клиническая картина со временем может меняться, и в одной и той же роговице могут наблюдаться разные признаки:
• Эпителиальные очаги (дендритная язва, географическая язва). Это результат репликации вируса и самая распространенная картина рецидивирующего глазного ВПГ. Географическая язва номинально >1 мм в диаметре и ассоциируется с одновременным лечением топическим кортикостероидом или аллергическими заболеваниями глаз.
• Нейротропический кератит (метагерпетическое изъязвление, персистирующий дефект эпителия) развивается вследствие анестезии роговицы или токсичности.
• Некротизирующий кератит (иммунный кератит). Активная инфекция стромы с воспалительной реакцией, вызывающей расплавление стромы.
• Эндотелит (дискообразный кератит). Первичной мишенью вирусной репликации является эндотелий роговицы, который повреждается с развитием вторичного отека стромы.
Многочисленные дендриты вследствие инфекции простого герпеса
осложняют весенний кератоконъюнктивит.
При заболевании стромы выявляется вирусный антиген, но важным компонентом является репликация. Значительную роль при воспалении стромы играют лимфоциты ТЫ; антиген-презентирующие клетки Лангерганса участвуют в иммунном ответе.
Полиморфноядерные нейтрофилы имеют существенное значение для клиренса вируса, но также опосредуют разрушение тканей.
После первого эпизода кератита степень рецидивов инфекции глазного ВПГ возрастает с 20% через два года после инфекции до 40% через пять лет, и до 70% через семь лет. После первого эпизода поражения роговицы, у 32-40% пациентов возникает рецидив герпетической язвы: у 25% дискообразный кератит или кератоувеит стромы, у 5%-глазная гипертензия и у 6% развивается рубцевание, достаточное для уменьшения остроты зрения.
Двухсторонне поражение развивается у 12% пациентов, особенно у атопиков (которые подвержены риску герпетической экземы) и у пациентов с иммуносупрессией.
ВПЧ у детей протекает тяжелее, чем у взрослых, особенно у детей с иммуносупрессией, у которых вирусовыделение и рецидивы случаются чаще. Рецидивирующее заболевание ассоциируется с потерей зрения, но при немедленно проведенной терапии последствия для зрения можно минимизировать; у 90-94% пациентов сохраняется зрение >6/12, но у 3% оно 6/36 или хуже. Кератит вследствие ВПГ является причиной выполнения 3-10% проникающей кератопластики в Великобритании и США.
Лечение герпетического кератита у детей
Краткий перечень основных рекомендаций:
• Поражение эпителия вирусом простого герпеса (дендритная язва, географическая язва) является результатом репликации вируса; для терапии применяется местный противовирусный препарат. Системные противовирусные средства и местные кортикостероиды не требуются.
• При поражении стромы применяется стероид для уменьшения деструктивного воспаления, но в сочетании с противовирусным препаратом для предупреждения усиленной репликации вируса (дендритный кератит). По мере затихания воспаления, дозы обоих препаратов постепенно снижают. Альтернативой стероиду является нестероидный противовоспалительный препарат или местный циклоспорин, но эти альтернативы менее эффективны.
• Латентный вирус устранить нельзя, но резистентность вируса обычно не является проблемой, за исключением случаев иммуносупрсессии, поскольку каждый раз реактивируется наивный вирус.
Антивирусные препараты, применяемые для терапии ВПГ, являются аналогами пурина или пиримидина, инкорпорация которых нарушает синтез вирусной ДНК. Трифтортимидин (ТФТ) и ациклогуанозин (ацикловир) отличаются низкой токсичностью и, достигая вирулицидных концентраций в строме и передней камере, эффективно сопровождают дополнительную терапию стероидом. Преимущество ацикловира состоит в возможности его системного применения. Как ТФТ, так и ацикловир эффективны против ВПГ 1 и ВПГ 2. Другие топические препараты, такие как ганцикловир и фоскарнет, являются эквивалентами ТФТ или ацикловира при лечении дендритных или географических язв.
Топический интерферон может оказывать небольшой дополнительный эффект при применении в сочетании с топическим противовирусным препаратом, однако этот препарат дорогой и не везде доступен. Системный ацикловир не ускоряет заживление эпителия при применении в комбинации с местным лечением. Санация инфицированного эпителия эффективна, но для предотвращения раннего рецидива эпителиального кератита необходимы дополнительные вирулицидные препараты. Полученный при санации материал можно использовать для подтверждения инфекции ВГ1Г методом ПЦР.
Рабочая группа по изучению герпетической болезни глаз (The Herpes Eye Disease Study Group) дает следующие терапевтические рекомендации:
При поражении стромы (например, дискообразном кератите), топический стероид (1% преднизолона фосфат четыре раза в день) в комбинации с местным противовирусным препаратом сокращает время восстановления на 68% без повышения риска рецидива в течение шести месяцев.
• Системный ацикловир не дает дополнительного эффекта при назначении вдобавок к топическому стероиду и ТФТ при лечении кератита стромы.
После инфекции ВПГ на эпителии трехнедельный курс системного ацикловира (400 мг 5 раз в день) не предотвращает поражения стромы в последующий год. Профилактическая терапия ацикловиром (400 мг два раза в день) уменьшает эпителиальные и стромальные рецидивы у пациентов, перенесших заболевание стромы, примерно на 50% в течение 12 месяцев. Профилактическая терапия обычно назначается ограниченно: пациентам с билатеральным поражением, атопикам, перенесшим герпетический кератит, или пациентам с иммуносупрессией, особенно после хирургии роговицы.
• Системный ацикловир (400 мг два раза в день в течение 6 месяцев) уменьшает риск рецидива ВПГ после проникающей кератопластики.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Инфекционный кератит при герпесе у ребенка
Инфекционный кератит является одним из наиболее опасных для зрения осложнений травмы, трахомы, недостаточности витамина А и близких им заболеваний глаз. Он становится частой причиной слепоты при различных многочисленных офтальмологических и системных заболеваниях. Основным предрасполагающим фактором является травматическое повреждение роговицы, но характер травмы и развивающейся впоследствии инфекции варьирует в зависимости от географического региона.
Недавно возник новый фактор риска травматизации роговицы — ношение контактных линз, в том числе ортокератологических, в тех регионах, где ношение контактных линз широко распространено среди детей, например, в Азии.
Инфекции, развивающиеся после травмы, чаще всего вызываются бактериями; относительно высокая частота грибковых инфекций отмечается в регионах, где часто встречаются филаментные грибковые инфекции роговицы, например, в Южной Индии и Китае. Независимо от того, что является лидирующим фактором риска — травма или ношение контактных линз, наиболее часто встречающаяся микрофлора включает в себя и грамположительные (стафилококки и стрептококки) и грамотрицательные бактерии.
Инфекционный кератит на фоне использования ортокератологических линз связан с повышенным риском развития инфекции, вызывающей деструкцию ткани, например акан-тамебной. Агрессивное местное лечение подходящими антимикробными препаратами дает максимальные шансы на хороший оптический результат, но зрение может значительно снижаться из-за развития амблиопии вследствие осложнений одностороннего инфекционного процесса — остаточного рубцевания роговицы и неправильного астигматизма.
а) Герпетический кератит у ребенка. Герпетический кератит — важная составляющая дифференциального диагноза при поражении эпителия, стромы или эндотелия роговицы у детей.
Описаны короткие серии наблюдений. Герпетический кератит у детей может отличаться от кератита у взрослых:
1. Более высокая частота двусторонних поражений (у пациентов старшего возраста такие изменения чаще связаны с атопией).
2. Более выражена воспалительная реакция.
3. Склонность к образованию стромальных рубцов.
4. Изолированный эпителиальный кератит, комбинированный эпителиальный и стромальный кератит и кератоувеит. Стромальный кератит чаще всего сопровождается поражением эпителия.
Не следует забывать о высоком риске рецидива, и хотя ацикловир эффективен в острую фазу при всех формах заболевания и при проведении профилактики, использование ацикловира у детей в проспективных исследованиях не изучалось.
б) Воспалительный кератит: хронический блефарокератоконъюнктивит. Блефарокератоконъюнктивит — заболевание краев век, сопровождающееся вторичным поражением конъюнктивы и роговицы, характеризующееся воспалением век, телеангиэктазиями переднего края век, шелушением у корней ресниц и хроническим папиллярным конъюнктивитом. Изменения роговицы включают в себя точечную эпителиопатию, краевые инфильтраты, формирование паннуса, неоваскуляризацию, стромальное рубцевание и жировую кератопатию.
Хотя заболевание описано и в детском возрасте, стандартные схемы терапии, включающие в себя ежедневный туалет век, применение местных и системных антибиотиков широкого спектра и местных кортикостероидов, при использовании их у детей необходимо модифицировать. Выбор системных антибиотиков должен ограничиваться препаратами, применяемыми в детской практике, такими как азитромицин.
Необходимо контролировать внутриглазное давление, поскольку длительное применение местных кортикостероидов сопровождается его повышением, особенно если блефарокератоконъюнктивит у ребенка хронизируется или рецидивирует. Необходимо помнить о развитии амблиопии у пациентов со стромальными помутнениями в центральной зоне.
Многочисленные дендриты вследствие инфекции простого герпеса
осложняют весенний кератоконъюнктивит.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Диагноз герпетического конъюнктивита довольно сложно поставить только по симптоматике. Лечение в этом случае должно проводиться по схеме лечения конъюнктивита неясной этиологии, а эта схема включает в себя и противовирусную терапию интерферонами.
Древовидный кератит лечится довольно просто, но длительно. При этом, получив пусть и медленную, но положительную динамику от терапии, врачу важно не переусердствовать и не усиливать лечение, назначая дополнительные лекарства.
Картообразный кератит развивается, как правило, после нескольких герпетических атак. Подобный вид кератита говорит о неправильном или недостаточном лечении, что и приводит к рецидиву заболевания.
При поверхностном кератите эпителий обычно сохранен, помутнения носят субэпителиальный характер, а дифференциальная диагностика проходит между герпесом и дистрофическим поражением роговицы.
Дисковидный кератит очень плохо поддается лечению. Похожие инфильтраты бывают при токсико-аллергических процессах, при аденовирусном кератите (но в меньшем размере) и при аллергии на контактные линзы.
У детей до 6-12 лет поражение роговицы герпесвирусами, цитомегаловирусами или вирусами Эпштейна-Барр может возникать вследствие дисбактериоза кишечника. Дисбактериоз способствует развитию блефарита и бактериальной инфекции вплоть до язвы роговицы, а затем присоединяется и вирусная инфекция. При этом лечение должно быть комплексным, включая лечение век и консультацию гастроэнтеролога, иначе возможны рецидивы заболевания.
Каков же механизм действия герпесвирусов на клетки организма? Вирус герпеса фиксируется на стенке эпителиальной клетки, и вирусная ДНК высвобождается внутрь клетки. Далее вирусная ДНК мигрирует в клеточное ядро, а затем встраивается в ДНК клетки хозяина и использует механизм дупликации человеческой ДНК для своей репликации, то есть если в дальнейшем клетка делится, то она продуцирует еще большее количество вирусов.
Один из способов воздействия на герпесвирусы – это подавление ДНК-полимеразы и предотвращение репликации ДНК вируса при помощи препарата Зирган. Второй путь – воздействие на вирусы посредством интерферона.
Пораженная вирусом клетка выделяет эндогенный интерферон, а он затем оседает на поверхности других клеток, связываясь со специфическими рецепторами. Интерферон проникает внутрь этих клеток и активирует продукцию аденилатсинтетазы, которая вызывает синтез веществ, разрушающих вирусную РНК, и протеинкиназу, которая разрушает фактор инициации синтеза белка с матричной нуклеиновой кислоты. В результате вирус теряет способность к репликации. То есть за счет поражения и, возможно, гибели одних клеток, другие клетки оказываются предупреждены интерфероном об опасности и готовы к борьбе с вирусом.
При помощи препарата Офтальмоферон мы можем повысить местный иммунитет, доставив клеткам извне уже готовый интерферон. Терапия этим препаратом должна проводиться в острую фазу заболевания, а также для профилактики в опасный период или при болезни окружающих лиц.
Для производства рекомбинантного человеческого α-2 интерферона, входящего в состав Офтальмоферона, участок ДНК человека, ответственный за синтез интерферона, встраивается в ДНК живой бактерии. Полученный продукт очищается и стабилизируется полимерами. Димедрол, входящий в состав Офтальмоферона, вызывает легкий мидриаз, полезный при терапии воспалительных заболеваний.
Итак, лечение любых герпетических поражений глаз должно включать в себя следующие мероприятия.
Противовирусная терапия: местно назначаем Зирган 5 раз в день 14 дней, затем 3 раза в день 7 дней, и Офтальмоферон 6 раз в день 7 дней. Зирган не обладает той токсичностью, которой отличался ацикловир, и его можно назначать на срок в 21 день – то время лечения, которое требуется для профилактики рецидива. Этот препарат эффективен также и в отношении цитомегаловирусов и вирусов Эпштейна-Барр. Внутрь назначаем Валтрекс или Зовиракс 5 таблеток в день на 5 дней, при необходимости терапию можно пролонгировать до 1 месяца.
В первые 7-10 дней в качестве дополнительной терапии можно использовать НПВС – лучше Броксинак, так как его применяют 1 раз в день, репаративные препараты (Корнерегель), один из антибиотиков или антисептик 4 раза в день, мидриатики (Ирифрин 2 раза в день) и антигистаминные средства внутрь. Спустя 7-10 дней, даже если не произошла эпителизация, но есть пусть даже небольшая положительная динамика, назначаем кортикостероиды с осторожностью: 3 дня один раз в день, затем обязательно проводим осмотр. Если эпителизация не ухудшилась, увеличиваем дозу до 2 раз в день, затем выходим на плато 3-4 раза в день, а потом также постепенно отменяем препарат по убывающей схеме, доводя курс лечения до 4-6 недель. Для репаративной цели теперь можно перейти на более легкие препараты – Хилозар-Комод или Визмед-гель. Можно назначить таблетки Траумель С 3 раза в день до 1 месяца, а на кожу при необходимость мазь Герпферон или Гидрокортизон-Пос.
Острая атака герпеса лечится довольно успешно. Однако герпесвирусные инфекции склонны к рецидивированию, и предупредить новые обострения бывает очень сложно. К рецидивирующим эрозиям относятся собственно древовидный, географический кератит, и при наличии любых точечных эрозий также стоит искать герпетическую природу. Рецидива эрозии следует ожидать при рубцовых изменениях стромы роговицы или эпителиальных вакуолях. Даже при полной эпителизации после обострения кератита строма роговицы под эпителием значительно изменена, эпителий держится неплотно, и вероятность его срыва очень высокая.
Назначать противогерпетическую терапию пациентам с рецидивирующими эрозиями неясного генеза рекомендуется, если в анамнезе уже когда-то был герпетический кератит, если пациент упоминает о гепетическом поражении кожных покровов, если вирусы обнаруживаются с помощью ПЦР при соскобе с конъюнктивы или анализ крови на антитела к вирусам герпеса, цитомегаловирусам или вирусам Эпштейна-Барр условноположительный (рис. 2). Видя подобную картину, врач должен назначить полный курс лечения как с чистого листа. Пациенту необходимо первым этапом пройти противовирусную, антибактериальную и репаративную терапию, а вторым этапом, который и поможет предотвратить рецидивирование, иммуномодулирующую и слезозаместительную терапию.
Первый этап лечения при рецидивирующих эрозиях герпетической природы повторяется каждые 3 месяца в течение года. Против вирусов назначается Офтальмоферон 4-5 раз в день 7 дней, ганцикловир (Зирган) 5 раз в день 14 дней, затем 3 раза в день 7 дней, а также Валтрекс 2 таблетки в день до 1 месяца. В дополнение во время первого этапа используют антибиотик 7 дней и Корнерегель 4 раза в день 10-30 дней. Через три месяца, даже если у пациента нет никаких признаков герпеса, схему надо повторить – в этом заключается залог успеха лечения рецидивирующих герпетических эрозий.
После того как закончился прием Зиргана, начинается второй этап терапии. Проводится длительная иммуносупрессивная терапия разведением дексаметазона. Сначала в течение трех недель по убывающей схеме используется 0,02% дексаметазон (разведение препарата в 5 раз), а затем 3 недели по убывающей схеме 0,01% дексаметазон (разведение в 10 раз). В тяжелых случаях и при частых рецидивах можно назначить Рестазис, но только после полностью проведенного этапа противогерпетического лечения.
Слезозаместительную терапию назначают не менее чем на год. Лучше использовать препараты низкой вязкости (Искусственная слеза, Визмеды), на ночь назначить Визмед-гель или Вит-А-Пос, так как действия Корнерегеля на всю ночь не хватает. В случае развития лекарственной аллергии применяют левокабастин.
При эрозиях с бандажной целью можно применить контактные линзы (например, Johnson Acuvue Oasis с диаметром кривизны 8,8 или 8,4 мм). Смена линз производится раз в неделю, но их ношение обязательно нужно сочетать с инстилляциями Витабакта 4 раза в день непосредственно на линзу.
В качестве альтернативных методик лечения можно рассматривать кросс-линкинг, но его эффективность еще недостаточно изучена, или фототерапевтическую кератэктомию. Однако перед операцией опять-таки необходимо проведение полного курса противогерпетической терапии.
Читайте также: