Лечение кандидоза пищевода дифлюканом схема

Обновлено: 18.04.2024

Флуконазол (лат. fluconazole) — противогрибковое средство. Иногда называют флюконазол.

Флуконазол — химическое соединение

Флуконазол — производное триазола. Химически флуконазол представляет собой альфа-(2,4-Дифторфенил)-альфа-(1Н-1,2,4-триазол-1-илметил)-1H-1,2,4-триазол-1-этанол. Эмпирическая формула флуконазола: C₁₃H₁₂F₂N₆O.

Флуконазол — лекарственный препарат

Показания к применению флуконазола

кандидоз пищевода
системный кандидоз
вагинальный кандидоз
кандидоз слизистых оболочек
криптококкоз
криптококковый менингит
профилактика грибковых инфекций у больных с иммуннодефицитом
микоз кожи, в частности, микозы стоп, тела, паховой области
онихомикоз
отрубевидный лишай
глубокие эндемические микозы, включая кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз, споротрихоз и гистоплазмоз у больных с нормальным иммунитетом.

Флуконазол при лечении кандидоза пищевода

Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 100–200 мг/сутки, назначаемый перорально или внутривенно в течение 2–4 недель. Как средство лечения кандидоза пищевода флуконазол превосходит по эффективности и кетоконазол, и итраконазол в капсулах из-за непостоянной абсорбции последних.

Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием высока вероятность рецидивов кандидоза пищевода. Необходимо помнить, что безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, например, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение числа CD4-лимфоцитов. Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100 мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно (Шевяков М.А.).

Профессиональные медицинские публикации, затрагивающие применение флуконазола

Применение флуконазола беременными и кормящими матерями

Торговые наименования лекарств, содержащие флуконазол

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии.

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжены с определенными трудностями.

Дрожжеподобные грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм. Эти дрожжи диморфны: в различных условиях они образуют бластоспоры (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет, как будет показано ниже, важное клиническое значение.

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности индивида. В большинстве случаев такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного тракта имеет типичные черты оппортунистический инфекции.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, в первую очередь, и, в меньшей степени, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза В-клетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных клеток, Т-хелперов 1 и 2 типа, а также Т-регуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический клеточный иммунный ответ.

Дефекты в описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или так называемыми факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже.

Заболевания эндокринной системы, в первую очередь сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз, ожирение и др.

В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов — адгезии, инвазии, кандидемии и висцеральных поражений. На первом этапе дрожжи адгезируются к эпителиоцитам какого-либо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют дрожжам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения — решающий фактор, который позволяет инвазирующим грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле. Такой этап называют кандидемией. В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, например, печени, легких, центральной нервной системе и др.

Парадоксально, но внедрение грибов рода Candida чаще наблюдается в участках, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод) и значительно реже в однослойный эпителий (желудок, кишечник).

На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25%, а в кишечнике — до 65–80%.

Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические и серологические) и иммунологические тесты.

Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций (например, орофарингеальный, кандидоз урогенитальной системы, диссеминированный кандидоз).

Эндоскопические признаки кандидоза пищевода — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений:

Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Наблюдают бело-серые или бело-желтые рыхлые налеты в виде округлых бляшек диаметром от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Контактная ранимость и гиперемия слизистой оболочки заметно выражены.

Напомним, что схожие эндоскопические изменения могут наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпес-эзофагите, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода. Поэтому диагностика кандидоза пищевода основана на эндоскопическом исследовании и лабораторном изучении биопсийных материалов из пораженных участков. Необходимо учитывать, что при однократной биопсии чувствительность лабораторных методов недостаточна.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический — с окраской мазков по Романовскому–Гимза, и гистологический — с окраской биоптатов ШИК-реакцией. Таким образом, учет диморфности Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани, и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.

Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латекс-агглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности и в практике применяются редко.

Кандидоз пищевода, даже протекающий субклинически, опасен своими осложнениями — стриктурой, кровотечением, перфорацией и диссеминацией микотического поражения.

Рентгенографический метод при кандидозе органов пищеварения малоинформативен, так как не уточняет этиологии процесса, но при развитии осложнений (например, стриктура, язва, перфорация) приобретает решающее значение.

Развитие стриктуры пищевода отмечают у 8–9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Чаще они локализованы в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают перманентную дисфагию. Другим частым осложнением кандидоза верхних отделов органов пищеварения является кровотечение, вызванное контактной ранимостью слизистой оболочки. Такое хроническое малоинтенсивное кровотечение приводит к анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может развиваться стремительно (нередко наблюдается рвота алой кровью и псевдомембранозными массами) и приводить к серьезной потери крови. Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы в области шеи.

Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки дрожжей. Антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза в целом, можно разделить на три группы. Первая группа — полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме per os. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая группа — азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при приеме per os. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа — эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта — устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Нужно подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местная терапия неэффективна. У больных с выраженной одинодисфагией, которые не способны глотать, должна использоваться парентеральная терапия.

Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 100–200 мг/сут, назначаемый перорально или внутривенно в течение 2–4 нед. Подчеркнем, что как средство лечения кандидоза пищевода флуконазол превосходит по эффективности и кетоконазол, и итраконазол в капсулах из-за непостоянной абсорбции последних.

Лишь в случаях непереносимости флуконазола или резистентности возбудителя (чаще это C. krusei, C. glabrata, C. pseudotropicalis) показаны препараты второй линии (также в течение 2–4 недель ). Препаратами второй линии при кандидозе пищевода являются:

5)вориконазол внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов;

Необходимо добавить, что применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) неэффективно.

Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно.

Литература

2.Шевяков М. А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т.2, №2. С. 6–10.

3.Yoo S.S., Lee W.H., Ha J., Choi S., Kim H.J., Kim T.H., Lee O.J. Prevalence of esophageal disorders in the subjects examined for health screening // Korean J. Gastroenterol. 2007, Nov. 50 (5): 306–312.

4.Климко Н.Н. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза // Проблемы медицинской микологии. 2001. Том 3, №3. С.12–25.

5.Шевяков М.А., Климко Н.Н., Антонов В.Б., Иншаков Л.Н., Колб З.К. Диагностика кандидоза пищевода // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т.1, №4. С. 14–18.

6.Шевяков М.А., Антонов В.Б., Загорская Е.А. Стриктуры пищевода кандидозной этиологии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1991, № 3. С.39–41.

7.Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D., Filler S.G., Dismukes W.E., Walsh T.J., Edwards J.E. Practical guyde of candidiasis treatment // Clinical Infection Diseases. 2004. Vol. 38. P. 161–189.

8.Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sandford Guide to antimicrobial therapy, Thirty-first edition, 2001. P 71.

9.Kalogeropoulos N.K., Whitehead R. Campylobacter-like organisms and Candida in peptic ulcers and similar lesions of the upper gastrointestinal tract: astudy of 247 cases // J. Clin. Pathol. 1988. Vol. 41. №10. P. 1093–1098.

10.Шевяков М.А., Колб З.К., Борзова Ю.В. Рецидивирующий кандидоз пищевода у ВИЧ-неинфицированных больных. (Тезисы докладов 7-х Кашкинских чтений) // Проблемы медицинской микологии. 2004, Т.6. №2, С.131.

11.Laine L. Thenatural history of esophageal candidiasis after successful treatment in patients with AIDS // Gastroenterology. 1994, Vol.107, №3. P.744–746.

12.Parente F. et al. Prevention of symptomatic recurrences of esophageal candidiasis in AIDS patient after the first episode: a prospective open study // American Journal of Gastroenterology. 1994. Vol. 89. №3. P.416–420.

М.А. Шевяков, доктор медицинских наук, профессор СПбМАПО, Санкт-Петербург

Дифлюкан (флуконазол) является средством выбора в лечении кандидоза. В настоящей работе даны современные рекомендации по лечению Дифлюканом кандидоза кожи, ногтей, полости рта, а также вагинального кандидоза. Приведены данные исследования современной этиологической структуры кандидоза в России, что оказывает влияние на выбор препарата. Освещены вопросы фармакокинетики и безопасности применения Дифлюкана при поверхностных микозах. Рассмотрены преимущества метода пульс-терапии Дифлюканом при вульвовагинальном кандидозе, поражениях полости рта и онихомикозе.

Изложен опыт лечения кандидоза различных локализаций, в том числе кандидного онихомикоза с использованием индекса КИОТОС.

Термин "поверхностный кандидоз" объединяет поражения видимых слизистых оболочек, кожи и ее придатков, вызванные грибами Candida. В практическом отношении это те формы кандидной инфекции, которые требуют обращения к дерматологу (гинекологу). Поверхностными формами кандидной инфекции являются также кандидные кератиты, блефариты, наружные отиты.

С целью изучения современной этиологии кандидоза в условиях России мы провели анализ деятельности крупной микробиологической лаборатории ЦКБ МЦ УД Президента РФ, где за 4 года (1996-1999) было исследовано 2824 биопробы из различных локализаций, по направлениям из различных отделений 3 стационаров и 6 поликлиник.

Подтверждение первичных диагнозов получено у 627, что составило 22,2% общего числа запросов. Этот процент в целом сохранялся в динамике за 4 года.

Видовая структура дрожжей по числу идентифицированных культур за 1996-1999 гг. была следующей: 84% приходилось на вид С. albicans (1-е место), 9% - на С. parapsilosis (2-е место); по 2% - на С. tropicalis и С. krusei (3-е место), 1% - на С. glabrata (4-е место). На другие дрожжевые грибы, не относящиеся к роду Candida, - 2% положительных культур. Таким образом, совокупная встречаемость потенциально устойчивых видов С. glabrata и С. krusei не превышала 3%. Лидирующая триада чувствительных видов С. albicans, С. parapsilosis и С. tropicalis составила более 95% этиологии кандидоза всех локализаций.

Эти данные свидетельствуют о низком риске исходной устойчивости клинических штаммов Candida spp. к современным антими котикам, и в частности флуконазолу (Дифлюкану). Применительно к тактике лечащего врача это означает, что перед назначением больному кандидозом флуконазола определять вид Candida не требуется. Спектр действия препарата достаточно широк для современной этиологии кандидоза, тем более в отношении возбудителей кандидоза в России.

Это касается и хронических форм кандидоза кожи и слизистых оболочек, вызываемых почти исключительио С. albicans. В обследованной нами группе больных (51 человек) с хроническими формами кандидоза, в том числе 24 женщин с хроническим вульвовагинальным кандидозом, при многолетнем анамнезе заболевания этиология была представлена единственным видом –

Вопросы фармакокинетики

В отличие от большинства современных антимикотиков, используемых в терапии поверхностных микозов, флуконазол является гидрофильным препаратом. Он быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, при этом в кровь попадает более 90% принятой внутрь дозы. Концентрации в плазме напрямую зависят от дозы; через 2 ч после приема внутрь 50 мг капсулы Дифлюкана в плазме создается концентрация около 1 мг/л, после повторного приема той же дозы она составит 2-3 мг/л. Распределяется повсюду. В плазме крови с белками связываются не более 12% препарата. Основное количество находится в свободной форме, поэтому он хорошо проникает во все жидкости организма (например, в слюне его содержание такое же высокое, как и в плазме). В большинстве тканей концентрации флуконазола составляют около половины одновременно существующих в плазме [б].

Флуконазол выводится почками, при этом до 75% содержания в плазме выходит в неизмененной форме. В моче создаются очень высокие, более 100 мг/л концентрации, что ценно при лечении урогенитальной инфекции. Флуконазол весьма слабо разрушается в печени.

В коже и ногтях также образуются высокие концентрации флуконазола. В коже он обнаруживается через 3 ч после приема одной дозы, а в ногтях - на 2-й неделе лечения. В эпидермис кожи препарат попадает в основном через потовые железы и в меньшей степени - через базальный слой и сальные железы. Гидрофильность флуконазола, находящегося в свободной форме, позволяет ему проникать в ногтевую пластинку через ложе ногтя. Обладая умеренной кератинофильностью, флуконазол выводится медленнее из кожи, чем из плазмы.

Флуконазол очень быстро поступает в ноготь, в дистальных отделах ногтевой пластинки уже в первые сутки лечения можно обнаружить концентрации порядка 1300 нг/г. Это свойство препарата позволило назначать его по схеме пульс-терапии 1 раз в неделю (обычно 150 мг). Ранее считалось, что флуконазол не накапливается и почти не задерживается в ногте, поэтому лечить им необходимо ровно столько времени, сколько требуется для отрастания пораженной ногтевой пластинки (примерное соответствие индексу КИОТОС и его ростовой части). Однако современные исследования показали, что препарат накапливается в ногте в процессе лечения и сохраняется в нем в концентрациях 8500, 1700 и 1400 нг/г ко времени отмены препарата и на 3 и 6 мес. соответственно после него [5].

Безопасность лечения

Опыт использования Дифлюкана при глубоких микозах, где требуются высокие дозы, порой превосходящие 600-800 мг/сут при ежедневном применении, свидетельствуете его хорошей переносимости и высокой безопасности, в том числе при использовании у детей и больных сахарным диабетом [12, 13J. При поверхностных микозах, в лечении которых применяются наименьшие дозы препарата, риск каких-либо побочных эффектов сводится к минимуму.

При лечении онихомикозов, где применяются наиболее высокие при поверхностных микозах дозы препарата, дифлюкан по профилю безопасности и соотношению риск/эффективность не уступает ни одному из современных системных антимикотиков [7]. Наш опыт использования Дифлюкана позволяет сделать вывод о том, что препарат хорошо переносится большинством пациентов. Среди больных кандидозом, которым дифлюкан назначался длительное время и ежедневно, изредка встречались симптомы диспепсии. При пульс-терапии Дифлюканом каких-либо побочных эффектов мы не наблюдали.

Дифлюкан в лечении кандидоза полости рта

Системная терапия орофарингеального кандидоза назначается, как правило, только при определенных показаниях.

Дифлюкан считается средством выбора в системной терапии кандидоза полости рта. Его назначают по 50-10) мг/сут.: при кандидозе, не протекающем на фоне иммунодефицита, 100 мг в первый день, затем по 50 мг в течение 10 дней.

При иммунодефиците, особенно у больных СПИД, высокой частоте рецидивов и развитии устойчивости к терапии рекомендуются более высокие дозы и продолжительные курсы лечения. Для лечения обострения хронического кандидоза на фоне иммунодефицита Дифлюкан назначают по 100-200 мг/сут. При использовании других препаратов (например, кетоконазола) следует помнить о частой ахлоргидрии у больных СПИДом, а также возможном лекарственном взаимодействии с противотуберкулезными средствами.

Показания к системной терапии кандидозов полости рта

Предрасполагающее состояние

Иммунодефицит (ВИЧ, опухоли)

Особенности течения

Хроническое многолетнее течение любой из форм

Сочетание с кандидозом кожи или ногтей

Неэффективность местной терапии

Частые рецидивы после местной терапии

Предшествующее нерациональное назначение системных препаратов

В настоящее время не рекомендуется проводить постоянную противорецидивную терапию небольшими дозами при СПИДе и других формах иммунодефицита как из-за развития устойчивости, так и возможности лекарственных взаимодействий.

При частых рецидивах и перспективе длительного течения болезни, например хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек на фоне синдрома APECED, возможно назначение пульс-терапии Дифлюканом от 150 мг однократно в неделю.

Преимущества пульс-терапии заключаются в низком риске развития устойчивости к препарату, лучшем профиле безопасности и меньшей вероятности лекарственных взаимодействии при назначении с другими препаратами (например, при СПИД, синдроме APECED, сахарном диабете), а также удобстве для пациента.

Наблюдая больных с различными формами хронического кандидоза с вовлечением полости рта, мы использовали пульс-терапию Дифлюканом у 14 из них, в том числе у 4 - с синдромом APECED. Средняя продолжительность ремиссии после проведенного курса пульс-терапии 3 дозами препарата с 7-дневным интервалом между каждой дозой составила 6 нед. При этом у 5 больных, не входящих в группу APECED, ремиссия продолжалась в течение всего периода клинического наблюдения (4 мес.).

Дифлюкан в лечении вульвовагинального кандидоза

Преимущество системных противогрибковых препаратов - распределение во многие органы и ткани и, следовательно, воздействие на возбудителя в любой локализации, без погрешностей, возможных при местной терапии.

Удобнее назначать системные антимикотики, чем вагинальные формы местных. Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальная, что немаловажно для пациенток, выбирающих средство лечения вагинального кандидоза.

Дифлюкан при неосложненном вульвовагинальном кандидозе назначают по 150 мг однократно. Как и при кандидозе других локализаций, препарат считается средством выбора из-за наиболее высокой активности против С. albicans, особенностей фармакокинетики и обусловленной этими факторами удобной схемы применения.

Хронические формы заболевания, неоднократно леченные, протекающие на фоне сахарного диабета, хронических заболеваний и иммунодефицита, относятся к категории осложненного вульвовагинального кандидоза, плохо поддающегося терапии.

Неудачи системной и местной терапии редко бывают связаны с селекцией устойчивых штаммов грибов [З]. Резистентность к антимикотикам встречается нечасто и в целом намного ниже, чем при орофарингеальном кандидозе [1б].

Также редко удается объяснить устойчивость к терапии сменой этиологии на редкие виды Candida. Тем не менее наблюдаются случаи устойчивости возбудителя как к системным препаратам из группы азолов, так и местным антимикотикам. К последним, в частности клотримазолу, может развиваться и контактный аллергический вульвовагинит.

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм кандидного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы (в частности, прием второй 150 мг дозы Дифлюкана через 1 нед.). Для хронических рецидивирующих и персистирующих форм вульвовагинального кандидоза зачастую характерно возобновление симптомов вскоре по окончании стандартного или удвоенного курса терапии. В этих случаях всегда рекомендуется провести начальный курс системной терапии, а затем курс профилактической терапии для предотвращения рецидива. Системные препараты назначают в стандартных дозах в течение 14 дней (Дифлюкан по 50 мг ежедневно или по 150 мг дважды с интервалом в 1 нед.). Далее зарубежные авторы рекомендуют продолжать прием препарата в меньших дозах в течение 6 мес. по 100 мг каждую неделю. После проведенного курса лечения по этим схемам у большинства пациенток значительно сокращается частота рецидивов [15].

Тем не менее, у части больных заболевание склонно к рецидивированию, несмотря на проведенные курсы длительной терапии. В этих случаях приходится назначать длительную противорецидивную терапию по наиболее удобным для пациенток схемам. Из системных препаратов для этой цели наиболее подходит Дифлюкан, назначаемый по 150 мг однократно с интервалами от 1 мес. до 1 нед.

Дифлюкан в лечении кандидоза кожи

Системная противогрибковая терапия кандидоза кожи позволяет решить сразу две задачи. Во-первых, при системной терапии происходит уничтожение возбудителей в очаге поражения. Во-вторых, ликвидируется эндогенный источник возбудителя в кишечнике или мочеполовых путях. Применение системных антимикотиков приводит к повсеместному уничтожению возбудителя как в кожных очагах, так и во всех его резервуарах вне кожи. Дифлюкан назначают по 150 мг однократно или при торпидном течении кандидоза по схеме пульс-терапии 150 мг/сут. 1 раз в неделю в течение 2- 3 нед. Целесообразность назначения системных антимикотиков определяется эффективностью предшествующей терапии, состоянием, включая сопутствующие заболевания, и мотивацией больного, желающего как можно скорее избавиться от проявлений болезни, а также доступностью препаратов.

При кандидном баланопостите дифлюкан назначают однократно в дозе 150 мг, при хронических рецидивирующих и персистирующих формах рекомендуются повторные курсы системной терапии.

Дифлюкан в лечении кандидной паронихии и онихомикоза

Тактика лечения кандидной паронихии зависит от стадии течения процесса (острая или хроническая), выраженности воспалительных явлений, изменений ногтевой пластинки, наличия кандидоза кожи или слизистых оболочек, успеха предшествующей терапии.

Принципиальным является вопрос о назначении системной терапии. Системные препараты (итраконазол, кетоконазол и флуконазол) мы рекомендуем назначать собственно при онихомикозе, т. е. при постоянных изменениях ногтя в виде онихолизиса и гиперкератоза. При паронихии нередко развивается проксимальная форма онихомикоза, в этом случае сочетание паронихии и онихомикоза также станет показанием к системной терапии.

Необходимость назначения системных средств объясняется не только вовлечением ногтевой пластинки, ибо Candida spp., как правило, неспособны к агрессивному росту в ней и самостоятельному поддержанию процесса. Сохраняющийся при росте пластинки онихомикоз свидетельствует о сохранности и стойкости очага инфекции под ногтевым валиком.

По этой же причине показанием к системной терапии можно считать и постоянные изменения пластинки в виде волнообразных поперечных борозд, которые говорят о хронической рецидивирующей форме заболевания независимо от онихомикоза. Сочетание паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек мы также считаем показанием к системной терапии. В этом случае только местная терапия будет трудоемкой и не гарантирует ни клинического излечения, ни элиминации источника инфекции.

При свежей паронихии или ее обострении, наличии воспалительных явлений назначают местную терапию. Горячие ванночки с содой, 3% раствором борной кислоты, марганцовокислого калия помогают размягчить части ногтя для их последующего удаления и чисток, способствуют лучшему проведению антимикотиков, а входящие в их состав антисептики действуют на присоединяющуюся бактериальную флору.

После ванночек можно использовать любое противогрибковое средство. Зарубежные авторы предлагают длительное, до полугода, назначение местных антимикотиков (азольные средства, аллиламины, циклопирокс или аморолфин). Мы предпочитаем длительной местной терапии короткий курс системных антимикотиков. Дифлюкан назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-6 нед. Системную терапию можно сочетать с лечением местными антисептиками или противогрибковыми средствами.

При проксимальной форме онихомикоза системная терапия назначается с учетом скорости роста ногтя на время, необходимое для полного отрастания ногтевой пластинки. Расчет продолжительности лечения удобнее производить с помощью индекса КИОТОС [I], цифры которого указывают на необходимый срок поддержания фунгистатической концентрации в ногте. Преимущественная локализация кандидных онихомикозов на II-V пальцах руки, отрастающих за 4-6 мес. (значения КИОТОС для проксимальной формы составят 4- 6), определяет относительно короткие сроки лечения.

Дифлюкан при проксимальной форме онихомикоза назначают по 150 мг/сут. в течение 4-6 мес. При дистальной форме - терапевтическое решение также принимают, ориентируясь по индексу КИОТОС [I]. При значениях клинического индекса менее 2, или при КИОТОС менее 3, выбирают местную терапию, включающую удаление поврежденных частей ногтевой пластинки и назначение местных антимикотиков. При значениях, превышающих указанные, назначают системную терапию. Ее дозы соответствуют, а сроки обычно не превышают таковые для проксимальной формы.

Наш опыт использования Дифлюкана в режиме пульс-терапии с 1997 г. [4] свидетельствует о том, что наиболее перспективно использование данной схемы при онихомикозе со значениями КИОТОС в пределах 9-12. При больших значениях КИОТОС показана комбинированная терапия. В частности, эффективно сочетание Дифлюкана и 8% лака аморолфина лоцерил [14]. Удобство этой схемы подчеркивается тем, что оба препарата, и системный и местный, назначаются 1 раз в неделю в 1 день.

Заключение

В настоящее время Дифлюкан является средством выбора и стандартом в лечении и профилактике кандидоза всех локализаций. Среди всех системных антимикотиков этот препарат наиболее активен в отношении грибов рода Candida и особенно - современных возбудителей кандидоза в России. Особенности фармакокинетики и значительная терапевтическая широта Дифлюкана позволяют создавать желаемые концентрации препарата практически в любых локализациях, в том числе таких труднодоступных, как ногтевая пластинка.

За годы, прошедшие со времени внедрения Дифлюкана в терапию поверхностных микозов, отработаны схемы его использования при кандидозе полости рта и вагинальном кандидозе, доказана их высокая эффективность. В практике дерматологов и гинекологов нашла применение наиболее прогрессивная схема использования препарата - пульс-терапия, с помощью которой возможно длительное лечение ряда хронических форм кандидоза на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний и иммунодефицита. Эффективность этой схемы дополняется ее высоким профилем безопасности и удобством для врача и пациента.

Mcunier Г.. Аопп А/., Bilar N. // Clin. Infect. Dis - 1992. -Vol. 14. - Supi-il. 1. - P. 120-125.

Kgiiye/i М. H.. Peacock J., Morris A. et a]. // Am. J. Mcd. - 1996. - Vol. 100, N 6. - P. 617-623.

Novelli V., Holyl H. If Antimicrob. Agents Cliemothcr. - 1999. - Vol. 43, N 8. - P. 1955-1960.

Penk A., Pittrow L. // Mycoscs. - 1999. - Vol. 42. - Suppl. 2. - P. 97-100.

Sergeev A. Y., Sergeev Y. V. // Abstr;icts4 of European Congress of Medical Mycology. - Glasgow, 1998. - P. 58.

Sobel J. II Int. J. Gynaccol. Obstcl. - 1992. - Vol 37 - P. 17-34.

Solid J., Yavjuc-iJ. // Clin. Infect. Dis. - 1996. - Vol. 22. -P. Tib-Til.

Wenzel R., Pfaller М. // Infect. Control. Hosp. Epidcmiol. -1991. - Vol. 12, N 9. - P. 523-524.

Источник: РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. Поступила 23.01.01

2. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Наблюдают бело-серые или бело-желтые рыхлые налеты в виде округлых бляшек диаметром от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Контактная ранимость и гиперемия слизистой оболочки заметно выражены.

1. итраконазол в растворе для перорального применения 200–400 мг/сут;
2. кетоконазол 200–400 мг/сут;
3. амфотерицин В 0,3–0,7 мг/кг/сут;
4. каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в первый день, а затем 50 мг/сут внутривенно в одно введение;
5. вориконазол внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов;
6. позаконазол по 400 мг (10 мл суспензии) 2 раза в день внутрь во время еды.

Необходимо добавить, что применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) неэффективно.

Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100 мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно.

1. Елинов Н.П. Химическая микробиология. М.: Высшая школа, 1989. С.349–365.
2. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т.2, №2. С. 6–10.
3. Yoo S.S., Lee W.H., Ha J., Choi S., Kim H.J., Kim T.H., Lee O.J. Prevalence of esophageal disorders in the?subjects examined for health screening // Korean J. Gastroenterol. 2007, Nov. 50 (5): 306–312.
4. Климко Н.Н. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза // Проблемы медицинской микологии. 2001. Том 3, №3. С.12–25.
5. Шевяков М.А., Климко Н.Н., Антонов В.Б., Иншаков Л.Н., Колб З.К. Диагностика кандидоза пищевода // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т.1, №4. С. 14–18.
6. Шевяков М.А., Антонов В.Б., Загорская Е.А. Стриктуры пищевода кандидозной этиологии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1991, № 3. С.39–41.
7. Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D., Filler S.G., Dismukes W.E., Walsh T.J., Edwards J.E. Practical guyde of candidiasis treatment // Clinical Infection Diseases. 2004. Vol. 38. P. 161–189.
8. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sandford Guide to antimicrobial therapy, Thirty-first edition, 2001. P 71.
9. Kalogeropoulos N.K., Whitehead R. Campylobacter-like organisms and Candida in peptic ulcers and similar lesions of the?upper gastrointestinal tract: astudy of 247 cases // J. Clin. Pathol. 1988. Vol. 41. №10. P. 1093–1098.
10. Шевяков М.А., Колб З.К., Борзова Ю.В. Рецидивирующий кандидоз пищевода у ВИЧ-неинфицированных больных. (Тезисы докладов 7-х Кашкинских чтений) // Проблемы медицинской микологии. 2004, Т.6. №2, С.131.
11. Laine L. Thenatural history of esophageal candidiasis after successful treatment in patients with AIDS // Gastroenterology. 1994, Vol.107, №3. P.744–746.
12. Parente F. et al. Prevention of symptomatic recurrences of esophageal candidiasis in AIDS patient after the first episode: a prospective open study // American Journal of Gastroenterology. 1994. Vol. 89. №3. P.416–420.

Дифлюкан - это антигрибковый препарат. Он обладает достаточно высокой эффективностью. Лекарство востребовано в терапии дерматологических болезней, вагинитов и других состояний, вызванных грибковой флорой. Препарат имеет ряд серьезных противопоказаний и назначается врачом.

Дифлюкан 150 мг

Что такое Дифлюкан, где применяется средство?

Дифлюкан чаще всего применяется при кожных грибковых заболеваниях (поражение ног, туловища и других локализаций). Он хорошо купирует симптоматику кандидозного повреждения ротовой полости у взрослых. Препарат показан для устранения признаков криптококкового менингита.

Средство активно используется в гинекологии для терапии грибковых вагинозов у женщин. Также он востребован при лечении кандидозного баланита (повреждение слизистой головки полового члена).

Медикамент для взрослых пациентов можно применять в качестве профилактического средства при криптококковом менингите, кандидозном поражении кожного покрова и слизистых оболочек, в том числе у людей с нейтропенией, сниженным иммунным статусом (онкобольные, ВИЧ-инфицированные и так далее).

В педиатрии средство используют при:

Кандидозе слизистой рта;
Воспалении тканей мозга, вызванном грибком криптококком (чаще возникает у пациентов с иммунодефицитами);
Предупреждении кандидозного поражения органов и тканей у больных со сниженным иммунитетом;
Профилактике менингита, спровоцированного криптококком.

Детям препарат назначает только доктор.

Фармакодинамика

Медикамент оказывает антимикотическое воздействие в отношении грибков кандида, а также криптококка, гистоплазмы и других возбудителей. Он нарушает структуру мембраны грибкового агента, которая является важной частью его оболочки. Все эти биохимические изменения приводят к нарушению жизнедеятельности и гибели грибка.

Форма, состав

Антигрибковый медикамент производится в виде капсул. Дозировки могут отличаться:

Выбор дозы определяет врач в зависимости от заболевания.

Капсулы Дифлюкан - инструкция

Капсулы принимаются внутрь. Ее необходимо целиком проглотить, запив жидкостью. Эффективность лекарства не зависит от употребления пищи.

Взрослые

В зависимости от заболевания употреблять препарат следует в разных дозах. Как долго можно принимать Дифлюкан, в каких дозировках:

Менингит и другие болезни, вызванные криптококком - 200-400 мг за день; курсовая терапия составляет 1,5-2 месяца. В некоторых случаях можно увеличить дневную дозировку до 800 мг;
Предупреждение рецидива криптококковой инфекции - 200 мг за день; Продолжительность профилактической терапии определяется доктором.
Кокцидиоидомикоз - 200-400 мг за день (иногда 800 мг). Длительность терапии в некоторых случаях достигает 2 лет.
Распространенный кандидоз - по 800 мг за день (1 сутки); далее показано по 400 мг за сутки. Курсовая терапия составляет до 2 недель после исчезновения симптоматики и первого отрицательного посева крови.

Препаратом лечат поражение слизистых оболочек. В зависимости от локализации повреждений тактика терапии будет отличаться:

Поражение грибком ротовой полости и глотки - по 200-400 мг в 1 сутки, далее 100-200 мг/день. Длительность терапии составляет до 3 недель.
Атрофический кандидоз ротовой полости - по 50 мг/день на протяжении 2 недель.
Поражение грибком слизистых и кожи - 50-100 мг/день на протяжении месяца.
Повреждение пищевода - 200-400 мг начальная дозировка, на вторые и последующие сутки 100-200 мг/день; курсовая терапия равна 2- 4 неделям;
Предупреждение кандидозного поражения слизистых оболочек ротовой полости у пациентов с ВИЧ - 100-200 мг/день или 200 мг трижды за сутки; длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от выраженности симптомов ВИЧ, длительности основного заболевания.
Поражение влагалища грибком кандида - 150 мг один раз; далее для предупреждения возникновения заболевания пьют 150 мг каждые трое суток (три дозировки), далее поддерживающая терапия - по 150 мг/нед. на протяжении 3-6 месяцев.

Медикамент эффективно справляется с грибковыми болезнями кожного покрова. Схемы терапии при различных кожных болезнях:

Инфекционные патологии кожного покрова, в том числе дерматофитии ног, туловища - 150 мг за неделю или 50 мг однократно за сутки. Длительность курсовой терапии составляет 14-28 суток. Если у пациента поражены стопы, продолжительность лечения составляет 1,5 месяца.
Разноцветный лишай - 300-400 мг за неделю на протяжении 1-3 недель, либо 50 мг однократно за сутки на протяжении 14-28 суток.
Онихомикоз - 150 мг однократно за неделю; терапия продолжается до того, пока весь ноготь не обновится.
Предупреждение возникновения грибковых патологий у пациентов с опухолевыми процессами - 200-400 мг за сутки. Терапию проводят до появления нейтропении; как только количество нейтрофилов крови поднялось до 1000 мм3, начинают лечение снова на протяжении 7 суток.

Как принимать Дифлюкан детям?

Детям препарат назначает только врач педиатр или узконаправленный специалист, который ведет ребенка. Не следует принимать медикамент самостоятельно. Дозировка лекарства не должна быть выше, чем у взрослого пациента.

Назначенную дозу показано принимать однократно за день. Дозировки:

Поражение слизистых - 3 мг/кг/день; в первые сутки допускается употребление удорной дозировки - 6 мг/кг/день;
Инвазивный кандидоз, воспаление мозга, вызванное криптококком - 6-12 мг/кг/день; повторное обострение у больных ВИЧ можно предупредить дозой 6 мг/кг/день;
Предупреждение грибковых инфекций при нейтропении, иммунодефицитах, онкопатологиях - 3-12 мг/кг/ сут.

Медикамент назначается только тем детям, которые умеют принимать капсулы. Если у ребенка не получается проглотить капсулированный препарат, ему подбирают другое противогрибковое средство (в виде порошка для суспензии).

Период вынашивания и лактации

Исследований по поводу применения лекарственного средства на беременных пациентках не проводили. По этой причине препарат используют только в том случае, если грибковая инфекция несет угрозу для матери.

Кормление грудью допустимо при однократном приеме лекарства в дозировке 150 мг. Во время длительного лечения вскармливание следует приостановить на весь курс терапии. Для сохранения лактационной функции рекомендуется постоянно сцеживаться.

Особые указания

Во время терапии возможно развитие суперинфекции. В этом случае следует сменить противогрибковый препарат.

В период терапии женщинам обязательно следует использовать контрацепцию. Это поможет предупредить возникновение беременности с последующими патологиями плода.

В редких случаях флуконазол приводит к поражению печени. При возникновении признаков перегрузки печени необходимо отказаться от использования лекарственного средства. Также медикамент способен провоцировать тяжелые аллергические реакции.

Иногда у больных, принимающих флуконазол, появлялся эксфолиативный дерматит. Особенно часто этот симптом наблюдается у пациентов с ВИЧ. Если возникли высыпания на кожном покрове, медикамент следует отменить.

Одновременное использование флуконазола (менее 400 мг/день) и терфенадина требует тщательного контроля.
У пациентов со склонностью к аритмии применять лекарство нужно аккуратно.

Больным с патологиями печени, сердца, почек принимать препарат следует только по назначению врача.

Необходимо учитывать отсроченный эффект от терапии. Он появляется через 1-3 суток. Если симптоматика сохраняется более 3 дней, следует прийти на прием к доктору для обследования и коррекции терапии.

Читайте также: