Лечение микозов у животных

Обновлено: 12.05.2024

Мукормикоз (фикомикоз, мукороз) — хроническое заболевание, сопровождающееся развитием в лимфатических узлах и легких гранулематоз-ных процессов или язв, некрозов, геморрагических инфарктов в желудочно-кишечном тракте.

Историческая справка, распространение, степень опасности и ущерб. Впервые Лихтхейм в 1884 г. и Линдт в 1886 г. определили патогенность мукоровых грибов, полученных с плесневелого хлеба, при внутривенном введении их кроликам. Т. Смит в 1920 г. выделил

496мукоровые грибы из пораженных тканей крупного рогатого скота. У поросят болезнь наблюдал Христиансен (1928), у норок— Мамберг и Джогенсон (1950). Описаны случаи мукорми-коза с поражением центральной нервной системы (1943). Болезнь установлена у собак, убойного скота (1955), морских свинок (1954). Саундерс (1948) изолировал гриб Lichtheimia из абсцессов лимфатических узлов свиней. При бронхомикозе лошадей В. 3. Черняк в одном случае выделил Mucor pusillus.

Мукормикозы встречаются по всему земному шару. Подробнее описаны во Франции, Италии, Германии, США и Англии.

Возбудители болезни. В качестве возбудителей описаны различные представители семействаMucoracea, которые, являясь сапрофитами, широко распространены в природе.

Для животных особенно патогенны грибы рода LichtheimiaL.corym-bifera, а такжеRhizopusnigricans. В целом речь идет о представителях четырех родовMucorales:Mucor,Rhizopus,AbsidiaиMortiella.

Для мукоровых грибов характерен широкий ветвящийся несептиро-ванный мицелий. Культуры мукоровых грибов довольно крупные, активно развиваются на искусственных питательных средах, колонии серовато-белого, коричневого или бурого цвета. В местах скопления спорангиев культуры приобретают более темную окраску.

Mucoralesживут как сапробионты в окружающей свободной природе и существуют в почве на весьма различных органических материалах, в расщеплении которых они участвуют (полисахариды, целлюлоза), иногда проявляя протеолитическую активность.

Вследствие свойственной им копрофилии чаще находятся там, где собираются экскременты животных, навоз. Из-за убиквитарного распространения этих низших грибов создаются многогранные возможности для заражения человека и животных. Чувствительны к растворам формальдегида и щелочам.

Эпизоотология. К мукормикозу восприимчивы домашние, лабораторные и сельскохозяйственные животные, пушные звери, болеют также обезьяны, тюлени.

При ослаблении общей резистентности организма, вызванного каким-либо заболеванием, представители разных видов семейства способны вызывать развитие микоза. Заражение происходит через дыхательные пути и пищеварительный тракт. Возникновению заболевания способствуют травматические повреждения кожи и слизистых оболочек. При широком распространении грибов во внешней среде ингаляторный путь заражения считается ведущим. Животные заболевают независимо от времени года, однако чаще мукоромикоз регистрируют в теплые месяцы при повышенной влажности воздуха.

Течение и клиническое проявление. У крупного рогатого скота чаще встречается легочная форма, как правило, у животных, больных туберкулезом. Данный микоз может сопровождаться поражением желудочно-кишечного тракта на фоне остро протекающей диареи с примесью крови в фекалиях и атонией. У собак могут отмечаться судороги. Типичные клинические признаки отсутствуют, и диагноз обычно подтверждают после вскрытия и проведения микологических исследований.

Патологоанатомические признаки. При патологоанатомическом вскрытии обнаруживают поражение лимфатических узлов и легких. Лимфатические узлы увеличены, с признаками казеозного распада.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз базируется на микроскопическом исследовании патологического материала и получе-

497нии чистых культур. Важное значение имеют данные патологоанатоми-ческого и гистологического исследований. Серологические, аллергические пробы пока не нашли диагностического значения.

С целью диагностики и выяснения патогенности мукоровых грибов биопробу ставят путем экспериментального заражения кроликов, морских свинок, мышей. Кролики погибают через 15. 20 дней после внутривенного заражения. Падеж мышей отмечают через 5. 15 дней. Чаще всего обнаруживают поражение почек, реже — печени, сердца, селезенки. Интенсивный рост гриба в почках обусловливает развитие множественных абсцессов и некроз эпителия канальцев. Иногда наблюдают образование грануляционной опухоли, представляющей собой обширное разрастание грануляционной ткани.

При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо иметь в виду другие плесневые микозы. В отличие от аспер-гилл и возбудителей пеницилломикоза мицелий мукоровых грибов не септирован и значительно шире. Весьма характерным также является различная ширина нити на ее протяжении, чего нет у аспергилл, пеницилл и представителей рода Candida.

Специфическая профилактика и лечение. Не разработаны.

Профилактика и меры борьбы. Для предупреждения заболевания следует соблюдать ветеринарно-санитарные требования по содержанию животных и уходу за ними. Проводить ветеринарно-санитарный контроль кормов, особенно комбикормов, зерноотходов, отрубей и других продуктов переработки зерна. Нельзя скармливать животным плесневелые и подверженные самосогреванию корма. Необходимо регулярно проводить текущую дезинфекцию щелочным раствором формальдегида, содержащим 2% формальдегида и 1% гидроксида натрия.

Грибковые инфекции кожи относятся к числу наиболее распространенных заболеваний у человека и животных. Микроспория и трихофития, условно объединенные понятием “стригущий лишай”, часто возникают у человека при контакте с больными животными. Заражение происходит контактно от инфицированных бродячих животных, при совместном выгуле собак, от подстилки и кормушки.

Причины развития грибковых заболеваний кожи

В развитии болезни у животного и человека имеются общие черты. Всякого рода мелкие травмы, отложения на коже органических веществ, обилие перхоти и грязи благоприятствуют развитию грибковых заболеваний.

Признаки появления грибковой инфекции

Болезнь у животных, как и у человека, начинается с покраснения кожи, она становится неровной, шероховатой, появляются пузырьки, затем корочки, наблюдается обильное шелушение.

Волосы становятся тусклыми, беловато-сероватыми, иногда торчат пучками в разных направлениях выходят из корочки. В дальнейшем они обламываются и отпадают вместе с корочками. В связи с этим образуются очаги облысения и шелушения. В отдельных случаях по периферии могут наблюдаться высыпания.

Зуд очагов поражения, особенно на безволосых частях тела, довольно закономерен при дерматомикозах у животных. Поражения когтей носят очаговый или диффузный характер в виде очагов помутнения, деформации и шелушения в разных частях когтя, особенно на передних конечностях.

К распространенным болезням кожи у животных относятся грибковые заболевания, микроспория и трихофития. Заражение происходит от контакта с зараженными животными и поверхностями.

Трихофития у собак

У собак очаги трихофитии чаще всего располагаются на коже головы, конечностях, шее. Чаще болеют собаки короткошерстных пород.

Трихофития у кошек

У кошек трихофития встречается реже. Без лечения болезнь тянется довольно продолжительное время многими неделями и месяцами, являясь источником заражения для окружающих.

Микроспория у кошек

А микроспорией чаще болеют кошки. По клиническим проявлениям микроспория и трихофития у животных имеет много общих признаков, но возбудитель микроспории существенно отличается от возбудителя трихофитии.

Микроспория у кошек весьма разнообразна в своих проявлениях. Острые, яркие формы болезни характеризуются очагами облысения разного размера, вначале мелкими одиночными, затем множественными, а в дальнейшем сливающимися, распространенными. Очаги поражения покрыты чешуйками, реже корочками, кожа на них отечна, слегка припухлая, синевато-розоватого оттенка, волосы обломаны.

Излюбленной локализацией микроспории у кошек является:

кожа головы,
переносица,
около ушей и глаз,
на нижней губе,
шее,
на передних конечностях,
у основания хвоста.

Нередко заметных поражений выявить не удается. Лишь при ощупывании обнаруживают мелкие узелки и корочки. Поражаются одиночные пушковые волосы на внутренней поверхности ушных раковин, волосы бровей, ресниц и усов. Очаги микроспории и отдельные пораженные волосы дают специфическое свечение при облучении ультрафиолетом. Линька шерсти у кошек способствует отторжению пораженных грибами волос, что приводит к заражению помещений, предметов и вещей, подстилки и земли всего, с чем соприкасается больное животное.

Лечение грибковых заболеваний кожи у собак и кошек

Практически в каждой ветеринарной клинике или аптеке есть в продаже противогрибковый препарат ФУНГИН разработки научно-производственной фирмы “АПИ-САН”. Препарат обладает выраженным фунгицидным действием в отношении возбудителей трихофитии и микроспории собак и кошек.

Названия препаратов приведены в информационных целях.

Любые лекарства допустимо давать питомцу только по назначению ветеринарного врача.

Клотримазол, входящий в состав препарата - противогрибковое средство широкого спектра действия. К клотримазолу чувствительны дерматофиты, дрожжевые грибы, плесневые грибы и др. Кроме того, клотримазол оказывает антимикробное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Эффект клотримазола связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибков. Вследствие этого изменяются структура и свойства мембран, происходит лизис клеток. При местном применении клотримазол практически не поступает в кровоток и не оказывает системного действия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Микроспория – высококонтагиозная дерматофития, вызываемая грибами рода Microsporum.

Классификация

- микроспория, обусловленная антропофильными грибами Microsporum audouinii, M. ferrugineum;
- микроспория, обусловленная зоофильными грибами M. canis, M. distortum;
- микроспория, обусловленная геофильными грибами M. gypseum, M. nanum.

По глубине поражения выделяют:
- поверхностную микроспорию волосистой части головы;
- поверхностную микроспорию гладкой кожи (с поражением пушковых волос, без поражения пушковых волос);
- глубокую нагноительную микроспорию.

Этиология и патогенез

Наиболее часто выделяемыми возбудителями микроспории являются грибы Microsporum canis, которые относятся к повсеместно распространенным в мире зоофильным грибам, вызывающим дерматофиты у кошек (особенно у котят), собак, кроликов, морских свинок, хомяков, в более редких случаях – у обезьян, тигров, львов, диких и домашних свиней, лошадей, овец, серебристо-черных лисиц, кроликов, крыс, мышей, хомяков, морских свинок и других мелких грызунов, а также домашних птиц. Заражение происходит в основном при контакте с больными животными или через предметы, инфицированные их шерстью.
Заражение человека от человека наблюдается крайне редко, в среднем в 2% случаев.

Microsporum audouinii – распространенный антропофильный возбудитель, который может вызывать у человека преимущественно поражение волосистой части головы, реже - гладкой кожи. Чаще болеют дети. Возбудитель передается только от больного лица к здоровому непосредственно при контакте или опосредовано через зараженные предметы ухода и обихода.

Для микроспории характерна сезонность. Пики выявляемости микроспории наблюдаются в мае-июне и в сентябре-ноябре. Возникновению заболевания могут способствовать различные эндогенные факторы: химизм пота, состояние эндокринной и иммунной систем. Кроме того, у детей имеется недостаточная плотность и компактность кератина клеток эпидермиса и волос, что также способствует внедрению и развитию грибов рода Microsporum.

Микроспория является заболеванием, обладающим наиболее высокой контагиозностью из всей группы дерматофитий. Болеют преимущественно дети, нередко новорожденные. Взрослые болеют реже, при этом часто заболевание регистрируется у молодых женщин. Редкость заболевания микроспорией у взрослых лиц связана с наличием в коже и ее придатках фунгистатических органических кислот (в частности, ундициленовой кислоты).

В последние годы наблюдается увеличение числа больных с хроническим течением микоза на фоне тяжелых системных поражений – красной волчанки, хронического гломерулонефрита, иммунодефицитных состояний, интоксикаций.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

поражает волосы, гладкую кожу, очень редко – ногти; очаги заболевания могут располагаться как на открытых, так и на закрытых частях тела. Инкубационный период заболевания составляет 5–7 дней.

На гладкой коже очаги поражения имеют вид отечных, возвышающихся эритематозных пятен с четкими границами, округлыми или овальными очертаниями, покрытых сероватыми чешуйками. Постепенно пятна увеличиваются в диаметре, и по их периферии формируется возвышающийся валик, покрытый пузырьками и серозными корочками. У 80-85% больных в инфекционный процесс вовлекаются пушковые волосы. Могут поражаться брови, веки и ресницы. При микроспории гладкой кожи субъективные ощущения отсутствуют, иногда больных может беспокоить умеренный зуд.

При микроспории волосистой части головы очаги поражения располагаются чаще в затылочной, теменной и височной областях. В начальном периоде заболевания на месте внедрения патогенного гриба возникает очаг шелушения. В дальнейшем характерно образование одного или двух крупных очагов округлых или овальных очертаний с четкими границами размером от 3 до 5 см в диаметре и нескольких мелких очагов – отсевов, размером от 0,3-1,5 см. Волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4-5 мм.

При инфильтративной форме микроспории очаг поражения на волосистой части головы несколько возвышается над окружающей кожей, гиперемирован, волосы чаще обломаны на уровне 3-4 мм. Слабо выражен чехлик из спор гриба у корня обломанных волос.

При инфильтративно-нагноительной форме микроспории очаг поражения обычно значительно возвышается над поверхностью кожи за счет резко выраженной инфильтрации и образования пустул. При надавливании на область поражения сквозь фолликулярные отверстия выделяется гной. Разряженные волосы склеены гнойными и гнойно-геморрагическими корками. Корки и расплавленные волосы легко удаляются, обнажая зияющие устья волосяных фолликулов, из которых, как из сот, выделяется светло-желтого цвета гной. Инфильтративно-нагноительная форма встречается чаще других атипичных форм, иногда протекает в виде кериона Цельса - воспаления волосяных фолликулов, нагноения и образования глубоких болезненных узлов.

За счет всасывания продуктов распада грибов и присоединяющейся вторичной инфекции наблюдается интоксикация организма больных, что проявляется недомоганием, головными болями, лихорадочным состоянием, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Формированию инфильтративной и нагноительной форм микроспории способствуют нерациональная (обычно местная) терапия, серьезные сопутствующие заболевания, а также позднее обращение за медицинской помощью.

Экссудативная форма микроспории характеризуется выраженной гиперемией и отечностью, с располагающимися на этом фоне мелкими пузырьками. Вследствие постоянного пропитывания чешуек серозным экссудатом и склеивания их между собой образуются плотные корки, при удалении которых обнажается влажная эрозированная поверхность очага.

При трихофитоидной форме микроспории процесс поражения может охватить всю поверхность волосистой части головы. Очаги многочисленные мелкие, со слабым отрубевидным шелушением. Границы очагов нечеткие, островоспалительные явления отсутствуют. Эта форма микоза может приобретать хроническое вялое течение, продолжаясь от 4-6 месяцев до 2 лет. Волосыразряжены или имеются участки очагового облысения.

При себорейной форме микроспории волосистой части головы отмечается главным образом разряженность волос. Очаги разряжения обильно покрыты желтоватыми чешуйками, при удалении которых можно обнаружить незначительное количество обломанных волос. Воспалительные явления в очагах минимальны, границы поражения нечетки.

Диагностика

Диагноз микроспории основывается на данных клинической картины и результатах лабораторных и инструментальных исследований:
- микроскопического исследования на грибы (не менее 5 раз);
- осмотра под люминесцентным фильтром (лампой Вуда) (не менее 5 раз);
- культурального исследования для идентификации вида возбудителя с целью правильного проведения противоэпидемических мероприятий;

При назначении системных антимикотических препаратов необходимо проведение:
- общего клинического анализа крови (1 раз в 10 дней);
- общего клинического анализа мочи (1 раз в 10 дней);
- биохимического исследования сыворотки крови (до начала лечения и через 3-4 недели) (AЛT, AСT, билирубин общий).

Дифференциальный диагноз

Микроспорию дифференцируют с трихофитией, розовым лишаем Жибера, себореей, псориазом.

Для псориаза более характерна четкость границ, сухость очагов поражения, серебристый характер чешуек, отсутствие муфтообразных наслоений чешуек на пораженных волосах.

Лечение

- клиническое излечение;
- отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.

Общие замечания по терапии
При микроспории гладкой кожи (менее 3 очагов поражения) без поражения пушковых волос применяют наружные антимикотические средства.
Показанием к назначению системных антимикотических препаратов являются:
1. микроспория волосистой части головы;
2. многоочаговая микроспория гладкой кожи (3 и более очагов поражения);
3. микроспория с поражением пушковых волос.
Лечение этих форм основано на сочетании системных и местных антимикотических препаратов.
Волосы в очагах поражения сбривают 1 раз в 5-7 дней или эпилируют.

Схемы лечения

Рекомендованные схемы лечения
Гризеофульвин (В) перорально с чайной ложкой растительного масла 12,5 мг на кг массы тела в сутки в 3 приема (но не более 1 г в сутки) ежедневно до второго отрицательного микроскопического исследования на наличие грибов (3-4 недели), затем через день в течение 2 недель, далее 2 недели 1 раз в 3 дня [2, 3, 5, 8, 12,19, 20, 25-28, 30, 33, 37, 38, 49, 50].
Лечение считается законченным при трех отрицательных результатах исследования, проводимого с интервалами 5-7 дней.

Дополнительно проводится терапия местно действующими препаратами:
- циклопирокс, крем (В) 2 раза в сутки наружно в течение 4-6 недель [22]
или
- кетоконазол крем, мазь (В) 1–2 раза в сутки наружно в течение 4-6 недель [22]
или
- изоконазол, крем (D) наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 недель [51]
или
- бифоназол крем (D) наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 недель [51]
или
- 3% салициловая кислота и 10 % серная мазь (D) наружно вечером + 3% спиртовая настойка йода местно утром [39].
- серно (5%)-дегтярная(10%) мазь (D) наружно вечером [27]

При лечении инфильтративно-нагноительной формы изначально применяют антисептики и противовоспалительные лекарственные средства (в виде примочек и мазей (D)):
- ихтиол, мазь 10% 2–3 раза в сутки наружно в течение 2–3 дней
или
- калия перманганат, раствор 1:6000 2–3 раза наружно в сутки в течение 1–2 дней
или
- этакридин, раствор 1: 1000 2–3 раза в сутки наружно в течение 1–2 дней
или
- фурацилин, раствор 1:5000 2–3 раза в сутки наружно в течение 1–2 дней [39].
Затем лечение продолжают вышеуказанными противогрибковыми лекарственными средствами.

Альтернативные схемы лечения
- тербинафин (В) 250 мг перорально 1 раз в сутки после еды (взрослым и детям с массой тела > 40 кг) ежедневно в течение 3-4 месяцев [14, 17, 19, 20, 21, 24, 25, 30, 38, 40]
или
- итраконазол (С) 200 мг 1 раз в сутки перорально после еды ежедневно в течение 4–6 недель [15, 29, 38, 39].

Особые ситуации
Беременность и лактация
Применение системных антимикотических препаратов во время беременности и лактации противопоказано.
Лечение всех форм микроспории во время беременности проводится только местно-действующими препаратами.

Лечение детей
Рекомендованные схемы лечения
Гризеофульвин (В) перорально с чайной ложкой растительного масла 21-22 мг на кг массы тела в сутки в 3 приема ежедневно до первого отрицательного микроскопического исследования на наличие грибов (3-4 недели), затем через день в течение 2 недель, далее 2 недели 1 раз в 3 дня [2, 3, 5, 8, 12, 19, 20, 25-28, 30, 33, 37, 38, 49, 50].
Лечение считается законченным при трех отрицательных результатах исследования, проводимого с интервалами 5-7 дней.
Дополнительно проводится терапия местно-действующими препаратами:
- циклопирокс, крем (В) 2 раза в сутки наружно в течение 4-6 недель [22]
или
- кетоконазол крем, мазь (В) 1–2 раза в сутки наружно в течение 4-6 недель [22]
или
- изоконазол, крем (D) наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 недель [51]
или
- бифоназол крем (D) наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 недель [51]
или
- 3% салициловая кислота и 10 % серная мазь (D) наружно вечером + 3% спиртовая настойка йода местно утром [39]
- серно (5%)-дегтярная (10%) мазь (D) наружно вечером [27].

Альтернативные схемы лечения
- тербинафин (В): детям с массой тела >40 кг - 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды, детям с массой тела от 20 до 40 кг - 125 мг 1 раз в сутки перорально после еды, детям с массой тела или
- итраконазол (С): детям в возрасте старше 12 лет - 5 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки перорально после еды ежедневно в течение 4–6 недель [15, 29, 38, 39].

Требования к результатам лечения
- разрешение клинических проявлений;
- отсутствие свечения волос под люминесцентным фильтром (лампой Вуда);
- три отрицательных контрольных результата микроскопического исследования на грибы (микроспория волосистой части головы - 1 раз в 5-7 дней; микроспория гладкой кожи с поражением пушковых волос – 1 раз в 5-7 дней, микроспория гладкой кожи – 1 раз в 3-5дней).

Ввиду возможности рецидивов, после окончания лечения, пациент должен находиться на диспансерном наблюдении: при микроспории волосистой части головы и микроспории гладкой кожи с поражением пушковых волос - 3 месяца, при микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос - 1 месяц.

Контрольные микроскопические исследования при диспансерном наблюдении необходимо проводить: при микроспории волосистой части головы и микроспории гладкой кожи с вовлечением в процесс пушковых волос - 1 раз в месяц, при микроспории гладкой кожи - 1 раз в 10 дней.

Заключение о выздоровлении и допуске в организованный коллектив дает врач-дерматовенеролог.

Госпитализация

- отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
- инфильтративно-нагноительная форма микроспории;
- множественные очаги с поражением пушковых волос;
- тяжелая сопутствующая патология;
- микроспория волосистой части головы;
- по эпидемиологическим показаниям: больные из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц (например, при наличии микроспории у лиц, проживающих в интернатах, детских домах, общежитиях, дети из многодетных и асоциальных семей).

Профилактика

Профилактические мероприятия при микроспории включают санитарно-гигиенические, в т.ч. соблюдение мер личной гигиены, и дезинфекционные мероприятия (профилактическая и очаговая дезинфекция).
Очаговая (текущая и заключительная) дезинфекция проводится в местах выявления и лечения больного: на дому, в детских и медицинских организациях.
Профилактические санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия проводятся в парикмахерских, банях, саунах, санитарных пропускниках, бассейнах, спортивных комплексах, гостиницах, общежитиях, прачечных и т.д.

Информация

Источники и литература

Информация

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.