Лечение параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава

Обновлено: 25.04.2024

Проблема парапротезной инфекции остается одной из ключевых в травматологии. Чуть ли не каждая третья операция на сочленениях с использованием искусственного сустава осложняется инфекцией, которая может появиться даже спустя длительное время после вмешательства. Отсутствие своевременного лечения чревато серьезными последствиями – образование свищей с периодическим гнойным отделяемым, дисфункцией сустава, в дальнейшем инвалидностью.

В настоящее время нет консенсуса в отношении метода первоначального лечения при инфекции протеза. Существует два основных варианта терапии: консервативное и хирургическое. Наиболее часто встречаемая терапевтическая схема включает в себя три основных компонента: консервативное лечение, дебридмент/ синовэктомию/промывание и замену протезов. С этой концепцией согласно большинство хирургов. По поводу технологий, способных восстановить функциональность сустава, убрать боль и свести риски рецидива инфекции, все еще ведутся активные дискуссии. И сегодня существует разнообразный выбор технологий и вариантов лечения.

При выборе схемы лечения врач учитывает физическое и психическое состояние пациента, его возраст, состояние мягких тканей в области операции, вид инфекции, чувствительность к антибиотикам, положение компонентов эндопротеза, длительность воспаления. Важен настрой больного и сила его мотивации. Помимо ревизии с сохранением эндопротеза хирурги прибегают к ревизии с проведением реэндопротезирования в разных вариантах.

Главной целью лечения является сохранить эндопротез или установить его повторно с сохранением функций и без осложнений. В этой статье мы остановимся на консервативных методах лечения парапротезного инфицирования, выясним реально ли обойтись без операции при инфекции и будет ли такое лечение результативно?

Показания для консервативной терапии

Примерно у каждого четвертого пациента существует возможность сохранить первичный протез. Сохранение протеза является неплохой альтернативой ревизионному протезированию, с хорошими шансами на успех при соблюдении следующих условий:

речь идет о ранней инфекции;
все еще нет образования свищей;
клинически и рентгенологически не подтверждается ослабления протеза, он функционален;
отсутствуют признаки ишемии дистальных концов ноги;
отсутствие воспаления в мышцах, окружающих имплантат;
высокая чувствительность микробов к антибиотикам;

При этом, терапия с использованием единственно и исключительно антибиотиков, должна иметь место только для лечения неоперабельных пациентов. Однако, в этих случаях наблюдаются низкие показатели эффективности лечения.

Методы консервативной терапии при парапротезной инфекции

При консервативном варианте предпринимается попытка контролировать инфекционное заболевание в стационарных условиях с помощью следующих методов.

Прежде всего показана локальная гипотермия. Охлаждение льдом (с перерывами, чтобы не допустить переохлаждение) сочетается с рядом физиотерапевтических лечебных процедур в соответствии с существующей ситуацией, например:

обработка сустава ультразвуком;
ударно-волновая терапия
лазеротерапия;
магнитно-резонансная терапия- MBST
фонофорез;

Для больного подбирается персональная схема воздействия, которая иногда предполагает комбинацию нескольких физиотерапевтических методик на проблемную зону. При правильном сочетании сеансов активируется обмен веществ, улучшается гемодинамика, воспаление минимизируется, а боль становится меньше уже после первых процедур.

Врач назначает препараты, которые подавляют инфекцию. Антибактериальная терапия проводится с учетом бактериологического исследования. Антибиотики обычно применяются перорально в течение шести недель. К лечению присоединяется местное промывание раны (свища) растворами антисептиков и регулярные санационные перевязки.

Иммуномодуляторы назначаются по строгим показаниям, данная терапия проходит под тщательным врачебным и лабораторным контролем. Грамотно назначенная иммунокоррекция значительно повышает шансы на успех.

Ранняя пункция коленного сустава служит как диагностическим, так и терапевтическим целям, она не только снимает существующее капсулярное напряжение и, таким образом, облегчает боль, но также уменьшает количество микроорганизмов, особенно когда выполняется промывание сустава физиологическим раствором (раствором Рингера) через пункционную канюлю.

Несмотря на назначенный щадящий ортопедический режим, полностью исключить работу сочленения нельзя. Упражнения первое время могут быть самыми элементарными – двигать стопами в разные стороны, сжимать и разжимать пальцы стоп, напрягать мышцы ног, в дальнейшем их диапазон расширяется. Нельзя забывать о важности дыхательных упражнений и упражнений для рук (сжимать кисти в кулак, поднимать и опускать руки, пользоваться экспандером).

ЛФК проводится для улучшения состояния сустава и стабилизации суставной мускулатуры, а также, для сохранения или восстановления подвижности ноги. Упражнения активизируют кровоток и борются с застойными явлениями в сосудах. Самостоятельно выбирать упражнения нельзя, решать, какое из них полезно для ноги пациент не может. Все движения ногой, которые выполняются больным, надо согласовывать с лечащим врачом и первые упражнения проводить под контролем инструктора по ЛФК. Любое упражнение начинается со здоровой ноги, амплитуда будет постепенно расширяться, а само движение должно быть медленным и плавным.

Контроль консервативной терапии

При консервативной терапии параметры инфекции контролируются клинически и с помощью лабораторных исследований, сначала с интервалом в один день, а затем (в амбулаторных условиях) осуществляется регулярный еженедельный и ежемесячный контроль. При изолированной консервативной терапии наблюдается высокий процент рецидивов.

При обнаружении – с помощью пункции коленного сустава или мазка – доказательств наличия высоковирулентных возбудителей инфекции, таких, как например MRSA (резистентный к метициллину золотистый стафилококк), пациент до начала санации инфекции должен быть проинформирован о том, что (как показывает опыт), в этом случае следует ожидать более плохих – c клинической точки зрения – результатов и более длительной продолжительности лечения. При этом, также, является целесообразным немедленно удалить все компоненты протеза, с последующим дебридментом (удалением омертвевших/ некротизированных тканей) и многократным промыванием. В случае использования статического спейсера, удовлетворяющий требованиям резистентности антибиотик следует вводить в течение по меньшей мере шести недель. Только если будет получен отрицательный результат при бактериологическом исследовании материала пункции коленного сустава - желательно выполненной троекратно, то лишь тогда может быть принято окончательное решение о выборе метода лечения: посредством ревизии протеза или артродеза.

Также, в случае персистирующей инфекции и устойчивости возбудителей инфекции к проводимой терапии, необходимо - принимая во внимание состояние костей и мягких тканей - своевременно рассмотреть возможность ампутации, прежде чем септические осложнения поставят под угрозу жизнь пациента.

Заключение

Не все врачи одинаково лояльно относятся к консервативному лечению парапротезной инфекции. Некоторые специалисты считают, что терапевтические назначения могут только ухудшить результат и усугубить течение патологии. Процесс может трансформироваться в остеомиелит с образованием некроза, с отторжением имплантата и неминуемой повторной операцией, которая будет проходить более тяжело, так как организм ослабнет. В некоторых случаях при выраженном гнойном очаге повторное эндопротезирование становится невозможным и человек становится инвалидом на всю жизнь. Поэтому многие врачи при появлении инфекции настаивают на повторном эндопротезировании в кратчайшие сроки с помощью промежуточного спайсера, который после санации очага удаляется и заменяется на новый эндопротез. Ревизия имплантата и его новая установка сохраняют функциональность сустава в большинстве случаев. Иногда приходится прибегать к постановке артродеза – обездвиживанию сустава, в этом случае функции ноги утрачиваются, но опора на ногу сохраняется и качество жизни остается приемлемым. В запущенных случаях приходится прибегать к терапии отчаяния – ампутации конечности.

Не стоит забывать, что для получения хорошего результата большая роль отводится не только высокой квалификации врача и отличному статусу выбранной клиники, но и активному участию самого пациента в процессе восстановления.

Парапротезная инфекция – это инфекционный процесс в области сустава, возникающий после эндопротезирования и патогенетически связанный с наличием имплантата. Проявляется локальными признаками воспаления: отеком, болезненностью, местной гиперемией и гипертермией, нарушением функции конечности в сочетании с симптомами общей интоксикации. Нередко протекает со стертой клинической симптоматикой. Диагностируется с учетом анамнеза, лабораторных анализов, рентгенологических методик, МРТ, УЗИ. В зависимости от вида параэндопротезной инфекции выполняются ревизии с сохранением эндопротеза либо удаление имплантата с реэндопротезированием, артродезом, костно-мышечной пластикой.

МКБ-10

Общие сведения

Парапротезная инфекция – актуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Последние десятилетия ознаменовались широким распространением эндопротезирования. Увеличилось не только общее количество операций, но и количество протезируемых суставов. Если раньше замене, в основном, подвергали тазобедренный сустав, то в наши дни рутинной практикой стало протезирование коленного, плечевого, других средних и мелких суставов конечностей. Соответственно, возросло число случаев развития инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Распространенность патологии при первичном эндопротезировании составляет 0,3-1%. Частота осложнения при повторной установке искусственного сустава, по различным данным, колеблется от 9 до 40%. В большинстве случаев осложнение возникает в первые два года после операции.

Причины

Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:

Особенности вмешательства. Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
Особенности установки эндопротеза. Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.

К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Патогенез

Парапротезная инфекция – разновидность имплантат-ассоциированной инфекции, которая возникает после эндопротезирования вследствие способности патогенных микробов к колонизации имплантатов. Бактерии, вызывающие это осложнение, обладают свойством формировать биофильмы (биологические пленки) на поверхностях чужеродных материалов в организме больного. Выделяют два механизма возникновения биопленок. Первый – неспецифическое взаимодействие непосредственно между поверхностью протеза и микроорганизмами за счет сил поверхностного натяжения, водородных связей, гидрофобности, электростатического поля и т. д.

Второй – контакт бактерий с белками, располагающимися на поверхности искусственной конструкции. После установки части эндопротеза очень быстро покрываются слоем белков, среди которых преобладают альбумины. При адгезии микробов к этим белкам формируются микроколонии. Вначале имплантат колонизируется аэробными микроорганизмами, в последующем в глубоких слоях биофильма создается благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. При увеличении биопленки или под влиянием внешних воздействий ее части отрываются от поверхности имплантата, происходит диссеминация процесса. Исследование перечисленных механизмов позволило объяснить устойчивость инфекции и неэффективность консервативной терапии этого осложнения.

Классификация

Существует много вариантов классификации параэндопротезной инфекции, однако общепризнанная международная систематизация этого осложнения пока отсутствует. Обычно травматологи-ортопеды используют классификацию Ковентри-Фитцджеральда, в основе которой лежит временной период между операцией и манифестацией инфекционного процесса. Различают четыре типа парапротезной инфекции:

Острая послеоперационная. Признаки инфицирования определяются в течение месяца после вмешательства.
Поздняя хроническая. Осложнение диагностируется во временном промежутке от 1 месяца до 1 года с момента операции.
Острая гематогенная. Симптомы патологии возникают через 1 и более год после установки искусственного сустава.
Положительная интраоперационная культура. Характеризуется бессимптомным течением при выявлении бактерий в 2-х и более интраоперационных образцах ткани.

В российской клинической практике также применяют систематизацию инфекций в области хирургических вмешательств, разработанную сотрудниками Новосибирского НИИТО. Согласно этой классификации различают три вида послеоперационных инфекционных процессов: ранний острый (возникший в первые 3 месяца), поздний острый (развившийся в течение 3-12 месяцев), хронический (диагностированный спустя 1 год и более после операции). При постановке диагноза отмечают наличие или отсутствие нестабильности эндопротеза.

С учетом формы выделяют флегмоноподобную, свищевую, латентную и атипичную инфекции, с учетом глубины – поверхностную и глубокую. Несмотря на то, что поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза (то есть, имеет другой патогенез), поражает только кожные покровы и подкожную клетчатку, поддается консервативной терапии, специалисты рассматривают ее в рамках параэндопротезной инфекции, поскольку такой подход позволяет учесть все возможные варианты инфекционных осложнений эндопротезирования.

Симптомы парапротезной инфекции

Проявления патологии зависят от времени возникновения и глубины процесса. Поверхностная инфекция развивается в период восстановления после операции, сопровождается воспалением мягких тканей при интактности оперированного сустава. Характеризуется гиперемией, локальной припухлостью, повышением местной температуры, незначительными или умеренными болями, нарушением заживления раны, расхождением ее краев, наличием гнойного отделяемого. Возможно образование участков поверхностного некроза, формирование лигатурных свищей. Выраженность общей интоксикации определяется распространенностью поражения кожи и жировой клетчатки.

Глубокая парапротезная инфекция может манифестировать как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя продолжительное время после вмешательства. Поражает мышцы и фасции. Проявляется отечностью мягких тканей, болью в проекции сустава, ограничением функции конечности, общими интоксикационными симптомами: повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобами, слабостью, разбитостью, тахикардией, тахипноэ. Возможно сочетание глубокого и поверхностного процесса, рассматриваемое специалистами как разновидность глубокой инфекции. Из-за распространенности иммунологических нарушений в популяции патология часто протекает со сглаженной симптоматикой. Снижение иммунитета усугубляют переливания крови, лекарственная терапия и другие лечебные мероприятия, проводимые на пред- и послеоперационном этапе.

Осложнения

Наиболее частые осложнения параэндопротезной инфекции обусловлены распространением гнойного процесса. Наблюдается образование абсцессов и флегмон. Особенно опасны глубокие затеки в полость таза, иногда формирующиеся при поражении оперированного тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При часто рецидивирующей патологии снижается или утрачивается трудоспособность, ухудшается качество жизни больных, персистирующий очаг инфекции оказывает негативное влияние на деятельность внутренних органов.

Диагностика

Диагноз обычно выставляют специалисты в области ортопедии, наблюдающие пациентов, перенесших эндопротезирование сустава. Из-за часто встречающихся стертых форм и неспецифичности результатов дополнительных методик распознавание парапротезной инфекции может представлять определенные затруднения. Программа обследования обычно включает следующие методы:

Опрос, осмотр. Признаком, указывающим на вероятность возникновения данной патологии, является замена сустава в анамнезе. Ортопед уточняет жалобы, время появления и динамику развития симптомов, оценивает внешний вид и функцию сустава, выявляет признаки воспаления, участки некроза, свищевые ходы и пр.
Ультразвуковое сканирование. УЗИ сустава применяется в качестве скринингового метода, позволяет обнаружить абсцессы или гематомы, выполнить прицельную пункцию гнойного очага для последующего изучения содержимого в процессе бактериологического исследования.
Рентгенологические методики. Результаты обычной рентгенографии часто неоднозначны. О наличии заболевания могут свидетельствовать остеолиз и периостальная реакция, без видимых причин возникшие после успешного вмешательства. Для оценки динамики процесса обязательно выполняют контрольные снимки. При свищах производят рентгенофистулографию для определения локализации свищевых ходов и затеков.
Магнитно-резонансная томография. Является уточняющим методом, назначается на этапе предоперационного обследования для оценки размеров и расположения глубоких (в том числе – внутритазовых) абсцессов, уточнения объема хирургического вмешательства.
Лабораторные анализы. При острой патологии в ОАК обнаруживаются признаки воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При хронических формах изменения крови могут быть выражены незначительно. Более специфичны результаты исследования на С-реактивный белок, отражающие динамику воспалительного процесса, а также данные бакпосева раневого отделяемого. Микробиологический анализ синовиальной жидкости часто отрицательный из-за формирования биопленок.

Лечение парапротезной инфекции

В случаях поверхностного инфекционного процесса тактика такая же, как при других инфицированных ранах. Осуществляется санация поверхностного гнойного очага на фоне антибиотикотерапии, операции на суставе не требуются. При глубокой инфекции тактика определяется типом патологии с учетом времени ее возникновения, наличием либо отсутствием нестабильности сустава, расположением и размером гнойных затеков, состоянием костей и мягких тканей, устойчивостью флоры к антибактериальным препаратам и некоторыми другими факторами. Лечение только хирургическое. Существуют следующие варианты вмешательств:

Ревизия с сохранением имплантата. Проводится при раннем инфицировании, сохранении стабильности сустава, незначительном поражении элементов эндопротеза. Сустав вскрывают, исследуют его поверхности. Инфицированные окружающие ткани иссекают, полиэтиленовый вкладыш заменяют (при необходимости – вместе с головкой протеза), рану ушивают, дренируют.
Ревизионное эндопротезирование. Рекомендуется при поздней хронической и иногда – острой гематогенной парапротезной инфекции, предполагает одно- двух- или трехэтапную замену имплантата. Чаще всего используют двухэтапное реэндопротезирование, на первом этапе выполняют ревизию раны, затем после курса антибиотикотерапии устанавливают новый протез. При трехэтапном вмешательстве на втором этапе производят костную пластику.
Артродез сустава. Показан при рецидивирующей инфекции, резистентности патогенной флоры к антибиотикам. Предусматривает удаление эндопротеза и наложение аппарата внешней фиксации для создания неподвижного соединения между концами костей.
Ампутация или экзартикуляция. Осуществляется редко, в качестве показаний рассматривается наличие упорно рецидивирующего очага инфекции, представляющего угрозу для жизни больного, при одновременной утрате функции конечности.

Прогноз и профилактика

1. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей/ Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро. К.И. - 2001

2. Инфекционные осложнения после эндопротезирования крупных суставов как актуальная проблема современной ортопедии/ Муконин А.А.// Новые медицинские технологии - 2006 -№ 8

3. Лечение параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава: клинические рекомендации/ Министерство здравоохранения РФ - 2013

Самохин А.Г. 1 Фёдоров Е.А. 1 Козлова Ю.Н. 2 Тикунова Н.В. 2 Павлов В.В. 1 Морозова В.В. 2 Кретьен С.О. 1

2 Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук

Пилотное исследование применения комбинированной фаго- и антибиотикотерапии при лечении инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава в течение полугодового срока наблюдений продемонстрировало эффективность лечения перипротезной инфекции в виде трехкратного уменьшения частоты рецидивов инфекции (с 25 до 8,3%), наряду с тенденцией к более быстрому (исходя из величин верхнего квартиля) снижению в интервале времени 10-14 дней наблюдения после ревизионного хирургического вмешательства величины содержания СРБ в группе исследования относительно группы сравнения. Вышесказанное позволяет предполагать более эффективное подавление инфекционного процесса при использовании комбинированной фаго- и антибиотикотерапии, однако статистическое подтверждение этой гипотезы требует увеличения популяционной выборки таких пациентов и подтверждения посредством микробиологического исследования (анализ титра бактериофагов для контроля эффективности фаготерапии и утилизации самих бактериофагов в очаге инфекции в ходе проведения фаготерапии).

1. Рациональное применение бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике. Федеральные клинические рекомендации [Текст] / Б.И. Асланов, Л.П. Зуева, Л.А. Кафтырева, А.Г. Бойцов, В.Г. Акимкин, А.А. Долгий, Е.Б. Брусина, О.М. Дроздова – М.: [б.и.], 2014. – 39 с.

2. Божкова С.А. Этиологическая структура и антибиотикорезистентность ведущих возбудителей перипротезной инфекции в стационаре травматолого-ортопедического профиля [Текст] / С.А. Божкова, Т.М. Петрова, Н.Э. Мирзоев // Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология: сб. науч. матер. V Конгресса. – СПб., 2010. – С. 49–52.

4. Пичхадзе И.М. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава [Текст] / И.М. Пичхадзе [и др.] / Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2009. – № 3. – С.45–50.

6. Donelli G, Francolini I, Romoli D, Guaglianone E, Piozzi A, Ragunath C, Kaplan JB. Synergistic activity of dispersin B and cefamandole nafate in inhibition of staphylococcal biofilm growth on polyurethanes. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Aug;51(8):2733-40.

7. Hughes K.A. Biofilm susceptibility to bacteriophage attack: the role of phage-borne polysaccharide depolymerase. [Текст] / K.A. Hughes, I.W. Sutherland, M.V. Jones // Microbiology. - 1998. – Vol. 144, - P. 3039-3047.

9. The transition metal gallium disrupts Pseudomonas aeruginosa iron metabolism and has antimicrobial and antibiofilm activity [Текст] / Y. Kaneko, M. Thoendel, O. Olakanmi, B.E. Britigan, P.K. Singh // J Clin Invest. – Apr 2007. – Vol. 117(4). – P. 877-888.

10. Lu T.K. Dispersing biofilms with engineered enzymatic bacteriophage [Текст] / T.K. Lu, J.J. Collins // Proc Natl Acad Sci USA. – 2007. – Vol. 104. – P. 11197-11202.

11. Infections of the musculoskeletal system: basic principles, prevention, diagnosis and treatment. 2nd Edition. [Текст] / P.E Ochsner, O. Borens, P.-M. Bodler. - Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie. - Grandvaux Swiss orthopaedics in-house-publisher, 2014. – P. 260.

12. Parvizi J. Periprosthetic infection: A new prognostic classification. / J. Parvizi, K. Azzam, E. Ghanem, C.D. Valle, R. Barrack // 27th Annual Meeting of the EBJIS. (Barcelona, 2008). – Barcelona, 2008.

13. New definition for periprosthetic joint infection, from the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society [Текст] / J. Parvizi, B. Zmistowski, E.F. Berbari et al. // Clin Orthop Relat Res. - 2011. – Vol. 469(11). – P. 2992-4.

14. Renz N. Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint infection. [Текст] / N. Renz, A. Trampuz. – Berlin: PRO-IMPLANT Foundation, 2015.

15. Tait K. The efficacy of bacteriophage as a method of biofilm eradication [Текст] / K. Tait, L. Skillman, I. Sutherland // Biofouling. – 2002. – Vol. 18. – P. 305–311.

В современной клинической практике с каждым годом возрастает резистентность микроорганизмов к применяемым антибактериальным препаратам, что затрудняет лечение перипротезной инфекции и в итоге приводит к неудовлетворительным результатам лечения [1].

Повсеместное и неоправданное использование антибиотиков во второй половине ХХ века привело к появлению полирезистентностности микроорганизмов к различным видам химических антибактериальных средств, при этом создание новых эффективных и нетоксичных антимикробных средств в фарминдустрии занимает длительное время. В этой связи существует постоянная потребность поиска альтернативных средств антимикробной терапии, а также выбора оптимальных путей их доставки и депонирования, что имеет прикладное значение при выполнении хирургических вмешательств в травматологии и ортопедии для защиты имплантируемой конструкции от возможной инфекции области хирургического вмешательства.

Используемые в настоящее время методы антибактериальной профилактики, а также хирургический метод профилактики формирования липополисахаридной биопленки, продуцируемой пленкообразующими штаммами микроорганизмов на поверхности имплантируемых медицинских изделий и систем, заключающийся в максимально полном иссечении окружающих имплантат инфицированных тканей, не всегда приводят к гарантированной санации области хирургического вмешательства, что в дальнейшем влечет за собой её реинфекцию со всеми вытекающими последствиями, и в частности – повторным формированием среды для жизнедеятельности патогенной микробиоты в области произведенного хирургического вмешательства.

Важным аспектом рассматриваемой проблемы является возможность исходного наличия патогенной микробиоты в окружающих имплантат тканях либо её присоединения гематогенным путем в дальнейшем, что ведет к колонизации имплантата микроорганизмами. Ряд возбудителей, таких как S. aureus и его метициллинустойчивые штаммы, способны продуцировать липополисахаридные биопленки в местах своей адгезии (рис. 1) на поверхности металлов, протезов сосудов и других видов имплантатов медицинского назначения, что требует значительного увеличения рабочих концентраций антибиотиков и ухудшает возможность доставки антибактериальных терапевтических средств в воспалительный очаг за счет барьерных свойств бактериальной биопленки, защищающей бактерии от внешних воздействий.

Появление к настоящему времени все большего количества сведений о регуляции бактериальной адгезии, вирулентности и формирования биопленок, бактериальных межклеточных сигналов и механизмах энергетического обмена и биохимических реакций в клетках бактерий привело к расширению понимания дальнейшей стратегии и смещению акцентов в сторону превентивных мер, направленных в первую очередь на предупреждение колонизации имплантируемых устройств и систем патогенными микроорганизмами, нарушению формирования либо непосредственному повреждению биопленок с блокированием межклеточных сигналов [4] и дестабилизации систем поддержания гомеостаза патогенных микроорганизмов [12], наряду с применением неспецифических бактерицидных препаратов или их комбинаций.

Рис. 1. Электронная микроскопия образцов биоматериала. А – Биопленка, образованная S. aureus, выделенная с поверхности ортопедического металлоимплантата. Трансмиссионная электронная микроскопия (фото сделано авторами). Б – Сплошная колонизация имплантата из чистого титана Ps. aeruginosae. Сканирующая электронная микроскопия (фото сделано авторами)

Одним из существующих на сегодняшний день методов борьбы с бактериальными инфекциями, лишенных таких недостатков антибиотиков, как снижение концентрации агента с течением времени и возможные аллергические реакции, являются естественные вирусы, инфицирующие бактерии – бактериофаги [6]. В силу особенностей строения и активности бактериофаги способны преодолевать экзополимерный субстрат биопленок, вызывая значительные изменения в самих биопленках [13] и уничтожать бактерии внутри биопленки, что в случае антибиотиков возможно далеко не для каждого антибиотика. Именно поэтому применение литических бактериофагов в травматологии и ортопедии представляет большой интерес с точки зрения фаготерапии инфекций, вызванных антибиотикорезистентными и биопленкообразующими штаммами бактерий.

Цель исследования. Определить характер изменений величин индикаторов инфекционного процесса (С-реактивного белка и величины скорости оседания эритроцитов) и частоту рецидивов инфекционного процесса при выполнении сравнительного исследования рутинной антибиотикотерапии инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава в сравнении с комбинированной антибиотико- и фаготерапией, назначаемых в течение первых 14 суток от момента ревизионного хирургического вмешательства.

Материалы и методы. В настоящее пилотное проспективно-ретроспективное нерандомизированное сравнительное гипотезопорождающее исследование было включено 28 пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава, из них в группу исследования были включены проспективно 12 пациентов (8 женщин и 4 мужчин, средний возраст составил 58,4±16,9 лет), которым было проведено хирургическое лечение в объеме одноэтапного цементного ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с одновременным назначением этиотропного лечения инфекции в виде фаготерапии и антибиотикотерапии.

В группу сравнения было включено ретроспективно 16 пациентов (7 женщин и 9 мужчин, средний возраст составил 55,0±11,0 лет), которым было проведено хирургическое лечение в объеме одноэтапного цементного ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с одновременным назначением этиотропного лечения инфекции в виде антибиотикотерапии.

Для систематизации больных использовали классификации Coventry-Fitzgerald и Parvizi J. et al. [12, 13]. При проведении диагностических мероприятий критерием наличия перипротезной инфекции (ППИ) были лабораторные признаки синдрома системного воспаления (увеличение содержания С-реактивного белка (СРБ), ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), которые оценивали на 2-3, 7 и 10-14 сутки после операции, а также положительный результат бактериологического исследования. По результатам бактериологического исследования структура возбудителей ИОХВ в группах исследования и сравнения по этиологии выглядела следующим образом (Табл. 1).

этиологическая структура возбудителей ИОХВ в группах исследования и сравнения по результатам бактериологического анализа

Примечание к таблице 1: у ряда пациентов в образцах биоматериала были идентифицированы одновременно несколько микроорганизмов.

В случае развития ранней перипротезной инфекции пациенты были госпитализированы в короткий срок с момента манифестации клинической картины, тогда как пациенты с поздней перипротезной инфекцией поступали с задержкой в 2-3 недели, поскольку проходили лечение по месту жительства.

Хирургическое лечение у пациентов обеих групп выполняли одноэтапно – удаление эндопротеза и проведение цементного реэндопротезирования с обязательной прессутизацией цемента.

Операцию завершали дренированием раны, дренажи устанавливали субфасциально к шейке бедренного компонента и выводили через отдельный прокол на боковой поверхности бедра, а саму рану послойно ушивали с применением внутрикожных швов.

Средняя длительность госпитализации пациентов группы исследования в настоящем исследовании составила 29,75±11,871 дней, в группе сравнения – 23,53±8,56 дней.

Пациентам группы исследования в течение 10 суток после завершения операции в дренажи вводили коммерческий бактериофаг к выделенному микроорганизму объемом до 20 мл; у пациентов группы сравнения бактериофаг не применяли.

Поскольку монотерапию бактериофагами у пациентов группы исследования в настоящем исследовании не применяли, то всем пациентам этой группы в послеоперационном периоде была дополнительно назначена этиотропная антибактериальная терапия на срок до 12 недель по следующим схемам:

В стационарных условиях (первые две недели) – парентерально вводили ванкомицин в дозе 1,0 г два раза в сутки, внутривенно капельно и цефазолин в дозе 2,0 г три раза в сутки, внутривенно капельно [14].

После выписки, на амбулаторном этапе пациентам были назначены пероральные антибиотики по следующим схемам:

1. Ципрофлоксацин в дозе 0,5г х два раза в сутки в течение 21 дня и рифампицин в дозе 450мг х два раза в сутки в течении 10 недель;

2. Триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 480 мг два раза в сутки в течение 1 месяца, затем доксициклин в дозе 100 мг два раза в сутки в течение 8 недель.

В группе сравнения антибиотикотерапию назначали с учетом чувствительности микроорганизмов к препаратам по следующим схемам:

1. Цефазолин 2,0 г три раза в сутки на срок до 2 недель;

2. Ванкомицин 1,0 г два раза в сутки на срок до 4 недель + даптомицин 0,5 г один раз в сутки на срок до 3 недель;

3. Ципрофлоксацин 0,4 г два раза в сутки на срок до 4 недель;

4. Цефазолин 2,0 г три раза в сутки + даптомицин 0,5 г один раз в сутки на срок до 2 недель;

5. Ванкомицин 1,0 г х два раза в сутки на срок до 1 недели и цефазолин 2,0 г три раза в сутки на срок до 3 недель;

6. Ванкомицин 1,0 г х два раза в сутки + рифампицин 0,6 г один раз в сутки на срок до 2 недель.

После выписки пациентам этой группы назначали ципрофлоксацин в дозе 0,5г х два раза в сутки в течение 3-5 недель либо рифампицин 0,3 г один раз в сутки в течение 3 месяцев.

Обработку полученных результатов исследования проводили при помощи программного обеспечения SPSS v19.0 путем вычисления описательных статистик и сравнения значений переменных, относящихся к дискретной шкале. Все описательные статистики представлены в виде непараметрических статистик - медианы (Мe) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3], за исключением возраста пациентов и сроков их пребывания в стационаре, которые представлены в виде средней и стандартного отклонения. С учетом малого размера популяционной выборки сравнения проводили непараметрическими методами: внутригрупповые сравнения проводили парным ранговым методом Уилкоксона с поправкой на множественность сравнений, для проведения межгрупповых сравнений использовали метод Уилкоксона-Манна-Уитни.

Различия сравниваемых величин при внутригрупповом сравнении анализировали с учетом поправки на множественность сравнений и считали значимыми при значениях, не превышающих порогового уровня двунаправленной статистической значимости (α = 0,05 / 5 = 0,01). При межгрупповом сравнении пороговым уровнем двунаправленной статистической значимости считали α = 0,05.

Результаты и их обсуждение. При выполнении микробиологического контроля в первые 14 дней после операции лишь у двух из 12-ти пациентов группы исследования на 4-ые сутки фаготерапии была идентифицирована смена патогенного микроорганизма, что потребовало отмены ранее назначенной фаготерапии и смены антибактериальной терапии с назначением другого антибиотика на срок до 12 недель.

У остальных 10-ти пациентов группы исследования в образцах раневого отделяемого роста ранее идентифицированного патогенного микроорганизма не отмечено. Анализ титра бактериофага в соответствии с предложенным нами способом показал, что содержание бактериофагов в раневом отделяемом достигало значений ≥104 БОЕ/мл в первые трое суток после начала фаготерапии (при этом концентрация бактериофагов в ежесуточно вводимом пациентам через дренажи препарате была терапевтической и составляла не менее 106 БОЕ/мл). Фаготерапию при этом продолжали в течение 10 суток после операции, учитывая изменение содержания контролируемых маркеров воспаления в образцах биоматериала пациентов.

Отдельно необходимо остановиться на антибиотикорезистентности выделенных из биоматериала пациентов штаммов микроорганизмов. Всего было идентифицировано шесть таких пациентов: по три пациента из групп исследования и сравнения соответственно (табл. 3), у всех этих пациентов в качестве возбудителя был выделен метициллинрезистентный штамм S.epidermidis (MRSE) (табл. 1). Однако из-за малочисленности таких пациентов в рассматриваемой популяционной выборке, дополнительный анализ по контролируемым параметрам величин СОЭ и СРБ с внутригрупповой градацией пациентов по резистентности микроорганизмов к антибиотикотерапии мы не проводили.

Общий взгляд на изменение значений контролируемых в исследовании параметров говорит о разнонаправленности изменений величин СОЭ и СРБ в группах пациентов с течением времени: прогрессирующая тенденция к снижению содержания СРБ, при одновременной тенденции к сохранению после хирургического лечения практически неизменных величин СОЭ в обеих группах пациентов. Однако в отличие от такого параметра, как величина СОЭ, которая может изменяться из-за множества различных факторов, включая пол и возраст пациента, на уровень СРБ не влияет ни один из известных факторов, кроме наличия и степени выраженности инфекционного воспаления [8], поскольку содержание СРБ обычно существенно возрастает при инфекционных процессах, в т.ч. при остеомиелите и перипротезной инфекции [11]. Период полувыведения из плазмы и уровень катаболизма СРБ являются постоянными величинами почти при любых условиях, поэтому содержание СРБ в плазме определяется только уровнем его синтеза, который, в свою очередь, зависит исключительно от наличия и тяжести инфекционного процесса [8].

Средние величины содержания контролируемых маркеров воспаления в течение 10-14 суток после операции в группе исследования (n=12) и в группе сравнения (n=17) (данные представлены в виде Me [Q1; Q3])

Ретроспективный анализ результатов лечения 51 пациента с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава. С учетом степени поражения гнойно-воспалительным процессом костной ткани тазобедренного сустава больным осуществляли соответствующий вариант лечения с использованием временных фиксирующих систем в виде артикулирующего спейсера и/или аппарата внешней фиксации. Дифференцированное использование предложенных методик позволяет индивидуализировать лечение пациента в соответствии со степенью поражения костной ткани и обеспечивают не только подавление инфекции, но и возможность сохранения опорной функции конечности на период до установки постоянного эндопротеза, либо осуществить ортопедическую реконструкцию пораженного сегмента в случаях, когда реэндопротезирование не может быть выполнено. При этом данная реконструкция может быть проведена как непосредственно в ходе купирования гнойно-воспалительных явлений, так и отсрочено. Результаты лечения больных по разработанной технологии свидетельствуют об их высокой клинической эффективности. В целом стойкая ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 96% пациентов после первого года наблюдения. У 13 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 92%.

1. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В., Пичхадзе Е.И., Данелия Л.М., Реквава Г.Р., Шулашов Б.Н. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава. ФГУ ЦНИИТО им. Приорова Н.Н. Росмедтехнологий. Вестник травматологии и ортопедии имени Приорова Н.Н. – М., 2009 (3). – С. 45-50.

2. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Разоренов В.Л. Использование островковых лоскутов из латеральной широкой мышцы бедра в лечении пациентов с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава. ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена СПБ.Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. Приложение 2008, 4(50). – С. 7-13.

5. Fay Leung, Corey J. Richards, Donald S. Garbuz, Bassam A. Masri, Clive P. Duncan. Two-stage total hip arthroplasty: How often does it control methicillin-resistant infection? Clinical Orthopaedics and Related Research. April 2011, Volume 469, Issue 4, pp 1009-1015.

6. Mohamed Sukeik, Shelain Patel, Fares Sami Haddad. Aggressive Early Débridement for Treatment of Acutely Infected Cemented Total Hip Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research November 2012, Volume 470, Issue 11, pp 3164-3170.

7. Moojen DJ, van Hellemondt G, Vogely HC, Burger BJ, Walenkamp GH, Tulp NJ,Schreurs BW, de Meulemeester FR, Schot CS, van de Pol I, Fujishiro T, Schouls LM, Bauer TW, Dhert WJ. Incidence of low-grade infection in aseptic loosening of total hip arthroplasty. ActaOrthop. 2010 Dec; 81(6):667-73. doi: 10.3109/17453674.2010.525201. Epub 2010 Oct 4.

8. Souillac V, Costes S, Aunoble S, Langlois V, Dutronc H, Chauveaux D. Evaluation of an articulated spacer for two-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty: 28 cases. Rev ChirOrthopReparatriceAppar Mot. 2006 Sep; 92(5):485-9.

Введение. Вместе с увеличением числа операций по замене искусственных суставов наблюдается рост количества ревизионных вмешательств [7]. По данным зарубежных авторов, каждая третья такая операция осложняется воспалительным процессом [4].

Сложившаяся система лечения больных с парапротезной инфекцией включает в себя, как правило, проведение дебридмента, удаление эндопротеза и курс антибактериальной терапии, проводимой с учетом чувствительности к микроорганизмам. При этом вопрос о возможности повторного протезирования или проведения ортопедической реконструктивной операции решается через 2-6 месяцев после удаления эндопротеза [2, 5, 6, 8, 9].

Отрицательными факторами, сказывающимися на результативности лечения, является то, что в большинстве случаев на все время подавления гнойно-воспалительного процесса конечность остается неопороспособной, что помимо нарушения ее функции приводит к значительному количеству осложнений, в том числе - рецидиву заболевания [1, 3].

В связи с этим, целью проведенного нами исследования явилось обоснование дифференцированного использования методик лечения больных с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава, предусматривающих применение временных фиксирующих систем, обеспечивающих сохранение опороспособности пораженной конечности в ходе купирования гнойно-воспалительного процесса.

Материалы и методы. Работа основана на опыте лечения в ФГБУ РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова 51 пациента с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава в период с 2004 по 2013 год. Среди пролеченных пациентов преобладали мужчины - 33 (65%). Большинство больных находились в возрасте старше 50 лет - 31 (61%). У 65% больных отмечались признаки атрофии бедра за счет снижение опорной функции конечности. Увеличение объема бедра вследствие распространения гнойно-воспалительного процесса по мягким тканям наблюдалось у 14 (27%) пациентов.

При поступлении в нашу клинику у 45 (88%) больных наблюдались свищи, раны - у 2 (4%), отек и гиперемия области послеоперационного шва - у 4 (8%) больных.

В ходе сбора анамнеза выяснилось, что у 11 (21%) больных до имплантации искусственного сустава проводились открытые оперативные вмешательства, а у 7 (14%) - наблюдалась нативная суставная инфекция. Первые признаки воспалительных явлений после эндопротезирования у 21 (41%) пациента наблюдались сроком до 1 месяца, от месяца до года выявлены у 12 (24%) больных, а более года - у 18 (35%).

Рентгенологические признаки нестабильности наблюдались у 39 (76%) пациентов, из них (от общего числа пациентов) нестабильность тазового компонента эндопротеза отмечалась в 7 (14%) случаях, бедренного компонента в 21 (41%) случае и нестабильность всех компонентов в 11 (21%). Стабильные эндопротезы были у 12 (24%) пациентов.

Согласно общепризнанным классификациям (Paprosky и Mallory) состояния костной ткани протезированных сегментов конечности характеризовалось следующими данными. Среди дефектов вертлужной впадины доминировал I тип, который наблюдался у 17 (33%) пациентов, II тип наблюдался у 29 (57%) пациентов и у 5 (10%) был III тип. Среди дефектов бедренной кости I тип наблюдался у 21 (24%) пациента, у 14 (27%) был II тип, III тип - у 13 (25%) больных и у 3 (6%) - IV тип.

Большинство обследованных больных предъявляли жалобы на боли различной степени выраженности, ограничение функции в пораженном суставе, хромоту, в связи с чем были вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры. У каждого четвертого пациента отмечалось нарушение функции смежных суставов в виде уменьшения объема движений у 11 (21%) или его отсутствие у 2 (4%). У 17 (33%) пациентов наблюдалась комбинированная контрактура тазобедренного сустава, обусловленная миграцией компонентов эндопротеза, сопровождающаяся болевым синдромом.

Укорочение пораженной конечности наблюдалось более чем у 50% больных. При этом укорочение до 3 см выявлено у 18 (35%) пациентов, от 3-5 см отмечалось у 5 (10%) больных и более 5 см - у 6 (12%).

По шкале American Society of Anesthesiology физический статус больных характеризовался следующим образом: класс 1 - 3 (6%), класс 2 - 30 (59%), класс 3 - 17 (33%), класс 4 - 1 (2%). У 94 % выявлены сопутствующие заболевания с различной степенью выраженности последних, причем более чем в 30% случаев патология была с выраженными системными нарушениями.

Все пролеченные больные имели выраженную клиническую картину наличия парапротезной инфекции со сроками манифестации от 1 месяца до 5 лет, что резко снижало функциональное состояние конечности. А преобладание больных старших возрастных групп и наличие у них сопутствующих заболеваний усложняло процесс хирургического лечения.

В нашей практике лечения больных с парапротезной инфекцией мы руководствовались принципами дифференцированного подхода к использованию различных методик и вариантов их выполнения. В ходе выполнения дебридмента, при поражении гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей без выраженных признаков деструкции костной ткани производили временное удаление эндопротеза, установку на его место артикулирующего спейсера с антибактериальными препаратами в сочетании при необходимости с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом и последующего проведения реэндопротезирования, а в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей с выраженными признаками деструкции костной ткани выполняли резекционную артропластику.

Практическое использование данной технологии лечения определило необходимость выделения групп пациентов, каждая из которых характеризовалась степенью распространения инфекции и состоянием костной ткани. Для чего использовались классификации степени поражения костной ткани бедра по Mallory и структур вертлужной впадины по Paprosky после эндопротезирования тазобедренного сустава. В соответствии с этим, пациенты были распределены на 3 группы: больные, которым осуществлялся дебридмент с установкой артикулирующего спейсера; больные с установкой артикулирующего спейсера в сочетании с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом; больные, которым была проведена резекционная артропластика тазобедренного сустава с использованием аппаратной фиксации.

Показанием к использованию методики лечения у 14 (27%) больных с установкой артикулирующего спейсера служила: малая степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины I, II, II-A типа по Paprosky (характеризующиеся минимальным лизисом костной ткани с интактными передними и задними колоннами вертлужной впадины), незначительное поражение губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости, что соответствует I-II типу дефектов по Mallory.

Показанием к использованию методики лечения у 7 (14%) больных с парапротезной инфекцией, предусматривающую применение артикулирующего спейсера в сочетании с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом, служила: средняя степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины II-B, II-С типы по Paprosky (характеризующиеся частичным разрушением дна или крыши вертлужной впадины, при этом передняя и задняя колонны не повреждены), дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедра с нарушением целостности кортикальной трубки, что соответствует III типу дефектов по Mallory.

Показанием к применению методики резекционной артропластики тазобедренного сустава с использованием аппаратной фиксации служила: тяжелая степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины III, III-A, III-B типов по Paprosky (характеризующиеся массивным дефектом кости с частичной или полной потерей опоры всех структур вертлужной впадины), отсутствие губчатой и кортикальной костной ткани проксимального отдела бедренной кости с образованием сегментарного дефекта, что соответствует IV типу дефектов по Mallory. Данная процедура выполнена 30 (59%) пациентам.

Результаты и их обсуждение. Объективной классификацией оценки результатов купирования гнойно-воспалительного процесса является система, предложенная международным многопрофильным соглашением Delphi (2012 год). Согласно этой системе, для оценки успешного лечения парапротезной инфекции используются следующие критерии: искоренение инфекции, отсутствие хирургического вмешательства с целью купирования инфекции после последней операции и отсутствие летального исхода по причине сепсиса.

Стойкая ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 96% пациентов после первого года наблюдения. У 13 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 92%.

В результате лечения значительно улучшилось функциональное состояние пораженной конечности. Это подтверждается значительным сокращением количества пациентов с наличием болевого синдрома (на 43 %), хромоты (на 23 %) и укорочения на 8 %, снижения числа использующих дополнительные средства опоры, а так же больных с ограниченными возможностями передвижения на 14%.

Заключение. Результаты лечения больных с парапротезной инфекцией по разработанной технологии, предусматривающей дифференцированное, в зависимости от состояния костной ткани, использование временных фиксирующих систем в виде артикулирующего спейсера и/или аппарата внешней фиксации, свидетельствуют об их высокой клинической эффективности. В целом стойкая ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 96% пациентов после первого года наблюдения. У 13 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 92%. Сохранение опороспособности пораженной конечности в ходе купирования гнойно-воспалительного процесса позволяет оптимизировать течение репаративных процессов, избежать развития послеоперационных осложнений, в том числе вывиха бедра, повысить анатомо-функциональные результаты лечения с возможностью проведения реэндопротезирования или резекционной артропластики в случаях высокой степени поражения костной ткани.

Рецензенты:

Чегуров О.К, д.м.н., зав. лабораторией реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 14, ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Илизарова Г.А., г. Курган.

Аранович А.М., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории коррекции деформации и удлинения конечностей, заведующая травматолого-ортопедическим отделением № 15, ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Илизарова Г.А., г. Курган.

Читайте также: