Лечение при отравлении наперстянкой

Обновлено: 25.04.2024

· Отравление сердечными гликозидами (дигиталисная интоксикация) - это передозировка препаратами из растения наперстянка, например, дигоксином.

· Сердечные гликозиды были первоначально разработаны из листьев различных растений (наперстянка, ландыш) и находились в клиническом использовании на протяжении веков.

· Этот класс медикаментов используется в основном при лечении сердечной недостаточности и наджелудочковых аритмий.

· Отравление дигиталисом - потенциально опасное для жизни состояние.

· Характерные симптомы проявляются при превышении нормы препарата в 1,5 – 2 раза, а если его количество больше допустимой суточной дозы в 5 -10 раз – высока вероятность летального исхода.

· Сердечные гликозиды связываются с белками плазмы и обладают накопительным эффектом, поэтому дигиталисная интоксикация бывает не только острой (при однократном приеме чрезмерной дозы препарата), но и хронической (некритическое, но многократное употребление дозы препарата, превышающей суточную норму).

Этиология и патогенез

На данный момент отравление сердечными гликозидами в медицинской практике встречается реже, чем раньше, так как меньшее количество пациентов получают дигоксин.

· Наперстянка парализует Na + -K + АТ и оказывает сильное ваготоническое действие.

· Отравление может быть из-за преднамеренной острой или случайной хронической передозировки.

· Токсическое действие наперстянки усиливается электролитными расстройствами, особенно гипокалиемией, а также сердечно-сосудистыми и легочными расстройствами.

· Период полураспада плазмы дигоксина составляет около 36 часов, но может быть увеличен при почечной недостаточности из-за задержки экскреции с мочой.

Располагающие факторы к отравлению сердечными гликозидами

Располагающим фактором можно считать узкий терапевтический диапазон этой группы препаратов (например, дигоксин: 1,0-2,6 нмоль / л сыворотки). У некоторых пациентов наблюдаются признаки отравления в верхней терапевтической зоне.

Факторы, повышающие риск отравления и токсичность:

Препараты, которые увеличивают концентрацию наперстянки в крови:

Диагностика дигиталисной интоксикации

Диагностические критерии

Клиническое подозрение подтверждается данными о:

· повышении уровня сывороточного дигоксина;

· заболеваний желудочно-кишечного тракта;

Состояние может возникнуть из-за преднамеренной (острой) или случайной (хронической) передозировки.

Острая передозировка характеризуется следующими симптомами:

У больного развивается тошнота, рвота, диарея.
Возникают сильные боли в животе.
Брадикардия.
Гиперкалиемия.
Атриовентрикулярная блокада.

Постепенное развитие гипокалиемии и гипомагниемии вследствие сопутствующей диуретической терапии.
Развитие желудочковых аритмий - инсульт, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, иногда сильные боли в животе.
Неврологические симптомы, такие как летаргия, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения цветового зрения (зрение желто-зеленого цвета).
Ночные кошмары, психотические реакции.
Нарушение сознания, спутана речь, сонливость, упадок сил, судороги.

Клинические данные

На что стоит обратить внимание при отравлении дигиталисными препаратами:

Учитывайте психическое и сознательное состояние.
Внимательно изучите состояние сердца.
Ищите признаки неврологического заболевания.
Измерьте уровень дигоксина в сыворотке, калий и другие электролиты.
Электрокардиограмма.
Брадикардия.
Множественные желудочковые экстрасистолы.
Желудочковые бигеминия.
Пароксизмальная предсердная тахикардия.
Желудочковая тахикардия.
Фибрилляция желудочков.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

Цели лечения: регулировка уровня наперстянки, коррекция аритмии, предотвращение осложнений.

Схема лечения зависит от степени отравления.

1. Легкое отравление лечится временной паузой в приеме препарата или уменьшением дозы.

3. При серьезном отравлении необходимо обеспечить достаточную вентиляцию, осуществить мониторинг сыворотки калия и частоты сердечных сокращений. Осуществлять симптоматическое и антидотное лекарственное лечение.

Антидотное лечение

1. Нарушения желудочкового ритма сначала лечат лидокаином, 2-3 мг / кг в / в.

или фенитоином 10-15 мг / кг медленно в / в. более 30 минут.

2. Брадикардия. Первоначально атропин 0,5-2 мг в / в, изопротеренол обрабатывают 1-5 мкг / мин.

3. Опасное для жизни отравление дигиталисом возникает при аритмии с сердечной недостаточностью, при которых симптоматическое лечение недостаточно,

выраженной брадикардии или AV блоке, который не отвечает на атропин, желудочковая аритмия, которая не реагирует на лидокаин или фенитоин.

4. Развитие гиперкалиемии (при острых отравлениях) вызывает прогрессирующие симптомы центральной нервной системы. В этих случаях применяют антидигоксин, моновалентные антигенсвязывающие фрагменты. Дозировка зависит от предполагаемого поглощенного количества гликозида (см. Инструкции по применению), поэтому требуется приблизительно 76 мг антитела на мг поглощенного гликозида. Средняя доза у взрослых составляет 400-800 мг в / в. Если принятая доза неизвестна, рекомендуется 6 мг / кг массы тела в / в дается более 15-30 минут. При отсутствии эффективности дозу можно повторить через 30 минут. Реакции гиперчувствительности очень редки. Тест на аллергию проводится перед использованием препарата (смотрите Инструкцию).

ПРИМЕЧАНИЕ. Определение S-дигоксина после введения антидота дает неверную картину степени отравления, поскольку оно измеряет как свободный, так и Fab-связанный гликозид. Поэтому любое повторение лечения с помощью DigiFab зависит от клинических наблюдений.

Полезная информация

Узнайте больше о передозировке другими веществами и препаратами:

1. Чем опасно отравление ацетилсалициловой кислотой , и при какой дозировке оно возникает.

2. Отравление угарным газом: признаки, симптомы, лечение . Какие негативные последствия возникают после детоксикации и какова вероятность осложнения состояния пациента.

3. К чему приводит бензодиазепиновое отравление : последствия и прогноз на выздоровление.

4. Насколько опасно отравление бензодиазепиноподобными снотворными средствами , и при какой дозировке препарата оно возникает.

5. Как происходит бытовое и профессиональное отравление свинцом . Как элемент действует на детей и взрослых, какие симптомы провоцирует, и как лечится интоксикация.

Отравление дигоксином (дигиталисом) и его побочные эффекты

Дигоксин — несомненно, наиболее широко применяемый препарат наперстянки в США. Дигитоксин более популярен в странах Латинской Америки, Европы и в Канаде. Его токсичность значительно варьирует из-за неполярной структуры и обусловленных этим токсико-кинетических свойств. К редко применяемым препаратам наперстянки относятся листья наперстянки, уабаин, ланатозид С, десланозид и гиталин. Следующие растения содержат сердечные гликозиды: олеандр обыкновенный (Nerium oleander), наперстянка пурпурная (Digitalis purpurea), ландыш майский (Convallaria majalis), желтый олеандр (Thevetia peruviana) и ургинея приморская (Urginea maritima).

Дигоксин выпускается в виде таблеток по 0,125; 0,25 и 0,5 мг, а также в виде эликсира — 0,05 мг/мл.

а) Токсичная доза. Если ребенок с массой тела 10 кг проглотит дигоксин в количестве 0,05 мг/кг (например, одну таблетку 0,5 мг), следует ожидать, что концентрация дигоксина у него в крови превысит верхний терапевтический предел на 2 нг/мл. Хотя дети переносят передозировки дигоксина лучше, чем взрослые, возможность серьезных последствий означает, что при любом потенциальном или предположительном проглатывании препарата в дозе, превышающей указанный предел, следует проводить деконта-минацию кишечника и вести наблюдение в отделении неотложной помощи.

Любой суицидальный прием препарата пациентом, регулярно принимающим дигоксин, следует рассматривать как серьезную передозировку. У таких пациентов трудно прогнозировать токсические эффекты из-за разнообразия факторов, предрасполагающих к отравлению наперстянкой.

б) Токсикокинетика. Существуют значительные различия между кинетикой дигоксина и дигитоксина.

- Всасывание. Дигоксин. Биодоступность зависит от степени растворения таблеток; этот фактор в настоящее время более стандартизован и варьирует в пределах от 50 до 80 %. В число индивидуальных факторов, обусловливающих снижение абсорбции, входят одновременный прием пищи, синдромы мальабсорбции, антациды и пониженная желудочно-кишечная моторика.
Дигитоксин. После перорального приема отмечается превосходная абсорбция. Латентный период после пероральных доз составляет 1—2 ч, максимальное воздействие наблюдается в период между 4 и 12 ч.

- Распределение:
Дигоксин. Для дигоксина характерен большой кажущийся объем распределения (у взрослых 7—8 л/кг; у новорожденных — 10 л/кг; у грудных детей — 16 л/кг). Объем распределения снижается при заболеваниях почек, гипотиреозе, при терапии хинидином, а также у пожилых людей (в связи со снижением мышечной массы). Первоначальный объем распределения невелик, что может привести к чрезмерно высоким концентрациям непосредственно после приема. Большая часть дигоксина распределяется в скелетных мышцах (приблизительно 65 % абсорбированной дозы). Соотношение миокард: плазма составляет примерно 30:1.
Дигитоксин. Для дигитоксина характерны высокая степень связывания с белками и относительно небольшой кажущийся объем распределения.

- Выведение:
Дигоксин. Через почки выделяется 60—80 % дигоксина в неизмененном виде. Терминальный период полужизни составляет в среднем около 36 ч. Экскреция желчи и энтерогепатическая циркуляция не имеют существенного значения при терапевтических дозах. Проводившиеся исследования показывают, что желчевыделение варьирует в зависимости от заболеваний печени и метода отбора проб. В зависимости от метода отбора проб экскреция желчи составляет от 8 до 30 % через 24 ч после перорального приема терапевтической дозы.
Дигитоксин. Печень метаболизирует дигитоксин, удаляя сахар (дигитоксозу) с образованием эпидигитоксигенина, который соединяется с неактивным метаболитом. Дигоксин — побочный продукт метаболизма дигитоксина (около 8 %). Энтерогепатическая циркуляция, вероятно, обусловливает длительный период полувыведения (около 100 ч). Верапамил и дилтиазем (но не нифедипин) снижают непочечный клиренс в среднем на 29 и 21 % соответственно.

- Беременность. После того как женщина на восьмом месяце беременности проглотила 8,9 мг дигитоксина, наблюдались клинические признаки интоксикации организма матери и плода наперстянкой. Новорожденный младенец умер через 3 дня после родов.

в) Взаимодействие лекарственных средств. В таблице ниже представлены типы взаимодействий, влияющих на токсикокинетику сердечных гликозидов наперстянки.
- Эритромицин. Эритромицин подавляет развитие Eubacterium lentum, под воздействием которых в кишечнике дигоксин превращается в продукты его восстановления. Это может привести к повышению концентраций дигоксина в сыворотке.
- Эритромицин + тетрациклин. У некоторых пациентов эритромицин и тетрациклин могут вызвать удвоение концентрации дигоксина, вероятно, вследствие уничтожения флоры кишечника, которая в норме снижает концентрацию дигоксина и уменьшает его абсорбцию.

г) Механизм действия. На рисунке ниже схематически изображено теоретически предполагаемое прямое воздействие наперстянки на сердце. Гипомагниемия, возможно, чаще, чем гипокалиемия, усиливает токсическое воздействие дигоксина.

д) Клиническая картина отравления дигоксином. Факторы, предрасполагающие к интоксикации наперстянкой, приведены в таблице ниже. Смертность выше у пациентов, имеющих 5 прогностических признаков: пожилой возраст, заболевание сердца, принадлежность к мужскому полу, предсердно-желудочковая блокада высокой степени и гиперкалиемия. Различия между острым и хроническим отравлением дигоксином представлены в таблице ниже.

- Регулярное применение. Хроническое токсическое действие наперстянки часто не сильное, и его бывает трудно диагностировать, поскольку побочные эффекты похожи на симптомы основного заболевания.

- Влияние на сердечно-сосудистую систему. Отравление наперстянкой может вызвать аритмию любого типа. Классический ритм при интоксикации дигоксином — это сочетание подавляющего и возбуждающего эффектов (например, непароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой 2:1). Преждевременная желудочковая экстрасистолия — наиболее распространенное нарушение ритма при интоксикации наперстянкой, тогда как преждевременная предсердная и узловая экстрасистолы наблюдаются реже. Эти экстрасистолы бывают многофокусными или бигеминальными.
Наиболее распространенные устойчивые ритмы — узловые выскальзывающие ритмы, затем по степени распространенности следует эктопическая предсердная тахикардия с некоторой степенью предсердно-желудочковой блокады. Регуляризация ритма на фоне фибрилляции желудочков и приема дигоксина означает развитие узлового ритма в связи с интоксикацией наперстянкой. Дальнейшая интоксикация обусловливает повышенный неправильный ритм (усиленный автоматизм), узловую тахикардию и блокаду выхода Венкебаха.
При отравлениях наперстянкой могут наблюдаться все степени предсердно-желудочковой блокады и может потребоваться временная кардиостимуляция. Нарушениям ритма часто сопутствует гипокалиемия. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков относятся к числу наиболее тяжелых аритмий, индуцированных наперстянкой.

- Неспецифические эффекты и влияние на пищеварительный тракт. В число распространенных неспецифических и желудочно-кишечных симптомов интоксикации препаратами наперстянки входят недомогание, усталость, слабость, анорексия, тошнота, рвота и головная боль.

- Влияние на зрение. Наблюдаются следующие нарушения зрения: скотома, неясность зрения, фотофобия с цветовой аберрацией и транзиторная слепота.

- Влияние на психосенсорные механизмы. Регулярно отмечаются спутанность сознания, галлюцинации и делирий, но судороги наблюдаются редко.

Теоретически допускаемый механизм прямого воздействия дигиталиса на сердце

Клиническая картина. Тошнота и рвота — наиболее типичные желудочно-кишечные проявления отравления наперстянкой. Могут отмечаться изменения психического состояния. Типичны признаки воздействия на сердечно-сосудистую систему, их проявление может задержаться на период до 6 ч. У детей отмечаются брадикардия и замедление проведения, но эндогенные водители ритма обычно обеспечивают адекватное распространение импульса и предотвращают гемодинамические нарушения. В число распространенных нарушений ритма входят брадикардия (21—75 %), блокада сердца (23—56 %) и тахиаритмии (30—42 %). У детей желудочковые аритмии наблюдаются реже.

- Смертные случаи. Летальный исход при массивных передозировках у взрослых является следствием обострения терапевтических эффектов:
• недостаточность нагнетательной функции сердца, обусловленная отрицательным инотропным эффектом (10 % смертных случаев);
• нарушение проведения с тяжелой предсердно-желудочковой блокадой (20 % смертных случаев);
• желудочковые аритмии из-за увеличенного автоматизма (70 % смертных случаев).

ж) Лабораторные данные отравления дигоксином:

- Аналитические методы. Концентрации свободного дигоксина наиболее точно измеряются в присутствии Fab-фрагмента (антигенсвязывающего домена) в многократных дозах с использованием ультрафильтрации с флюоресцентным поляризационным иммуноанализом. Радиоиммуноанализ не следует применять для измерения сывороточных концентраций свободного или суммарного дигоксина, так как при наличии в Fab незанятых участков связывания этот метод дает ложные результаты.

- Уровни дигоксина в сыворотке. Уменьшение количества ионов К+ в красных кровяных тельцах под воздействием сердечных гликозидов может быть с успехом использовано в качестве маркера воздействия наперстянки на Na+-, К+-АТФазу. Исчезновение ионов К+ из красных кровяных телец позволяет прогнозировать тяжесть отравления наперстянкой; оно, по-видимому, отражает исчезновение ионов К+ из миокардиоцитов, которое может происходить параллельно с тахиаритмией и нарушениями проведения. Клиническую пригодность этого маркера необходимо подтвердить дополнительными исследованиями.

- Уровни дигитоксина в сыворотке. Взрослого пациента, проглотившего 35 мг дигитоксина, лечили Fab-фрагментами антител (Digitalis antidote ВМ, 80 мг). Всего было введено 11 доз по 80 мг фрагментов Fab. Свободную фракцию сывороточного дигитоксина определяли с помощью иммунофлюоресцентного анализа Baxter-Status с усиленным разделением ферментов, а определение суммарного дигитоксина осуществлялось с помощью флюоресцентного поляризационного иммуноанализа. Пациент выздоровел.

Через 8 ч после приема молодым пациентом 250 мг дигитоксина уровень сывороточного дигитоксина поднялся до 360 ммоль/л. Пациенту ввели в 3 приема (всего 1440 мг) дигоксинспецифические Fab-фрагменты (Digitalis antidote ВМ, 480 мг). Синусовый ритм стабилизировался, и симптомы у пациента исчезли.

Показано, что дигитоксинспецифические Fab-фрагменты моноклональных антител могут быть использованы в случаях индуцированного отравления животных дигитоксином.

Ритм из АВ-соединения у пациента, получавшего дигоксин по поводу фибрилляции предсердий (ФП).
Содержание дигоксина в плазме крови 5,9 нмоль/л.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение отравления дигоксином (дигиталисом)

а) Стабилизация состояния. Предположительная схема лечения при интоксикации наперстянкой низкого, среднего и повышенного риска представлена ниже.

Лечение интоксикации дигиталисом:

I. Пациенты пониженного риска:
Электрокардиографические показания нарушений ритма отсутствуют
Сывороточные уровни дигоксина несколько повышены В анамнезе нет тяжелых сердечных заболеваний Функция левого желудочка хорошая
Дигоксин применяется в случае неосложненной фибрилляции предсердий
- Лечение:
Лечение амбулаторное
Прием дигиталиса временно прекращают
Повторить ЭКГ: обратить внимание на последствия отмены дигиталиса

II. Пациенты из группы среднего риска:
ЭКГ выявляет токсическое воздействие на сердце у пациентов без опасных для жизни осложнений
- Лечение:
Наблюдать в контролируемых условиях Установить концентрации калия и магния
Если концентрации калия или магния в крови значительно снижены, назначить курс заместительной терапии
Возмещение калия может обострить предсердно-желудочковую блокаду
Гиперкальциемия (подобно гипокалиемии и гипомагниемии) увеличивает желудочковый автоматизм
Избегать применения антиаритмических средств, если только нет гемодинамически значимой аритмии или эктопии высокой степени

III. Пациенты из группы повышенного риска:
Сывороточные уровни калия очень высоки
Наблюдаются опасные для жизни аритмии
- Лечение:
Доставить пациента в отделение интенсивной терапии коронарных больных
Опорожнить желудок не позднее чем через 6—8 ч после перорального приема
Медленно вводить активированный уголь
Анионообменные смолы могут сократить период полужизни дигитоксина в желудочно-кишечном тракте
Применять атропин в случаях выраженной синусовой брадикардии, прекращения активности синусно-предсердногоузла и блокады сердца II или III степени
В случае гемодинамической нестабильности и если пациенту не помогает атропин, ввести временный водитель ритма
Использовать дигоксинспецифические Fab-фрагменты

б) Очистка пищеварительного тракта. Показано, что холестирамин при пероральном приеме по 12—16 мг в день стимулирует удаление дигоксина, вероятно, посредством прерывания энтерогепатической рециркуляции дигоксина.

Как показало рандомизированное исследование по предупреждению абсорбции дигоксина, активированный уголь (могут потребоваться повторные дозы) более эффективен, чем холестирамин и холестирол. У 94-летнего пациента холестирамин и холестирол предположительно вызвали прерывание энтерогепатической рециркуляции дигоксина.

в) Антидоты дигоксина (дигиталиса). Если вводятся выделенные из организма овец дигоксинспецифические антитела, необходимо:
1) на протяжении первых нескольких часов контролировать показатели, свидетельствующие о возможном развитии гипокалиемии;
2) наблюдать за признаками застойной сердечной недостаточности, развивающейся вследствие утраты инотропии, индуцированной дигиталисом; и
3) контролировать аллергические реакции, особенно у пациентов с аллергией на овечьи белки и у пациентов, которым ранее вводили дигиталисиммунные Fab.

Показания. Фрагменты Fab нейтрализуют также отравление ланатозидом С4 и просцилларидином и сциллирозидом, а также отравление другими гликозидами, обнаруженными в листьях Nerium oleander.

Фрагменты Fab следует применять для лечения в случаях отравления наперстянкой грудных детей и детей младшего возраста без сердечных заболеваний, проглотивших более 0,3 мг/кг препарата; для лечения тех, у кого есть заболевание сердца или у которых концентрация сывороточного дигоксина выше 0,5 нг/мл; тех, кому угрожают аритмии, гемодинамическая неустойчивость или быстро прогрессирующая интоксикация.

Предпочтительно раннее применение Fab-терапии, до применения кардиостимуляции или лечения антиаритмическими средствами. После Fab-терапии необходимо тщательно контролировать состояние пациентов, так как может потребоваться вторая доза — в случае рецидива интоксикации или отсутствия положительных результатов. Подростки более чувствительны к наперстянке, и для них Fab-терапия может потребоваться при более низких концентрациях дигоксина в плазме.

Общие показания к применению Fab-терапии следующие:
• Надвигающаяся остановка сердца, остановка сердца или шок либо быстрое прогрессирование клинических показателей (прогрессирующее притупление чувствительности, усиление дефектов проведения, быстрый подъем уровня сывороточного калия при наличии в анамнезе отравления дигиталисом).
• Гиперкалиемия при отравлении дигиталисом (Fab-терапия быстро снимает гиперкалиемию).
• Уровень сывороточного дигоксина в устойчивом состоянии, превышающий 10 нг/мл через 6—8 ч после проглатывания у взрослых, или уровень сывороточного дигоксина, превышающий 5 нг/мл у детей. (Лечение должно основываться на симптомах, а не только на данных о концентрации дигоксина в сыворотке.)
• Гемодинамически неустойчивые, опасные для жизни аритмии (например, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, предсердная тахикардия, предсердно-желудочковая блокада разной степени, ускоренный узловой ритм, дефекты проведения).
• Проглатывание более 10 мг (40 таблеток по 0,25 мг) взрослыми или 4 мг (16 таблеток по 0,25 мг или > 0,3 мг/кг) детьми или более низких доз подростками (0,2 мг/кг).
• Брадикардия или блокада сердца III степени, не поддающаяся лечению атропином.

Fab-терапия показана для лечения отравлений дигиталисом у грудных младенцев и детей младшего возраста, которые проглотили 0,3 мг дигоксина на 1 кг массы тела, у лиц с заболеванием сердца или у пациентов с сывороточной концентрацией дигоксина, превышающей 6,4 нмоль/л (>5,0 нг/мл) в фазе элиминации, а также у лиц с опасной для жизни аритмией, гемодинамической неустойчивостью, гиперкалиемией выше 6 мэкв/л или с быстро прогрессирующей интоксикацией.

Fab-терапия может быть эффективна в случаях некардиологических проявлений интоксикации дигиталисом, например при остром психозе "дигиталисный делирий", который характеризуется сильным возбуждением, бредовым мышлением, агрессивным поведением и даже может привести к смерти.

Подростки, более чувствительные к токсическому действию дигоксина по сравнению с детьми, могут нуждаться в Fab-терапии после приема более низких доз препарата.

Лечение Fab-фрагментами должно основываться на симптомах и признаках, а не только на величинах концентрации дигоксина в сыворотке.
Пациенты с ранее имевшейся острой или хронической почечной недостаточностью в большей степени подвержены риску тяжелой интоксикации дигиталисом.

Fab-терапия эффективна при интоксикации дигитоксином и при отравлении препаратами из олеандра.

Неэффективное применение. Несмотря на то что дигок-синспецифические Fab-фрагменты эффективны против действия сердечных гликозидов, выделенных из таких растений, как олеандр, наперстянка и майский ландыш, он не оказал быстрого лечебного воздействия на ребенка, который отравился, съев ягоды физалиса (yew berries).

Физалис содержит токсин, сердечный гликозид, отличный от сердечных гликозидов, содержащихся в олеандре, наперстянке и ландыше, — он не вызывает гиперкалие-мии, и его прием не сопровождается появлением в сыворотке измеримых концентраций дигоксина. Очень маленькой дозы Fab (20 мг) было достаточно, чтобы связать всего 0,03 мг дигоксина. Была также применена кардиостимуляция, и ребенок выздоровел.

Дозировка. Taboulet и соавт. установили, что если первоначальное введение 800 мг Fab не приводит к снятию индуцированных дигоксином аритмий, следует попытаться ввести дополнительную дозу 500 мг [10]. При хронических передозировках обычно адекватна средняя доза 80— 160 мг Fab. Экстраполяция этого расчета, произведенного для дигитоксина, на дигоксин должна осуществляться с осторожностью.

Расчет нагрузки гликозида на организм с учетом проглоченного количества:
Проглоченное количество (мг) х биодоступность дигоксина (60 %) или биодоступность дигитоксина (100%).

С учетом концентрации гликозида в сыворотке:
Концентрация гликозида в сыворотке (нг/мл) х объем распределения (Vd) х масса (кг), где Vd — 5,6 л/кг для дигоксина и 0,56 л/кг для дигитоксина.

Fab-фрагменты можно также приобрести в Европе (Digidot Boehringer — Ingelheim). Во Франции одна ампула Fab-фрагментов содержит 80 мг Fab и нейтрализует 1 мг дигоксина или дигитоксина. Когда нет данных о проглоченном количестве или о концентрации гликозида в моче, вводят 10 ампул, и еще 10 ампул должны храниться на случай необходимости. В Германии Fab-фрагменты вводятся в ударной дозе 80—160 мг, и затем в течение 7—24 ч производится вливание 320 мг.
В случаях массивных дигитоксиновых интоксикаций могут потребоваться длительные и повторяющиеся внутривенные вливания Fab.

Передозировка дигоксина: расчет дозы фрагментов Fab. Если количество и тип дигоксина неизвестны:
- Суммарная нагрузка на организм = проглоченное количество (мг) х 0,8 а .
- Суммарная нагрузка на организм/0,6 b мг = число необходимых ампул.

Если известна устойчивая концентрация дигоксина (или дигитоксина) в сыворотке:
- Суммарная нагрузка на организм = концентрация дигоксина или дигитоксина в сыворотке (нг/мл) х Vd c х масса (кг)/1000.
- Суммарная нагрузка на организм/0,6 мг = число необходимых ампул Fab.

а Этот коэффициент соответствует 80 % биодоступности таблеток. Коэффициент 1,0 может быть использован для эликсира дигоксина или капсул дигитоксина.
b 0,6 мг нейтрализуется каждой ампулой (40 мг) Fab-фрагментов.
c Vd = 5,6 л/кг для дигоксина, 0,56 л/кг для дигитоксина.
d Расчет эквимолярной дозы Fab: (Молекулярная масса Fab = 50 000/Молекулярная маса дигоксина = 781) = 64 х нагрузка на организм (мг) = доза Fab-фрагментов (мг)

Погрешность расчета: острые передозировки. Если расчет количества ампул, требующихся в случае острой передозировки дигоксина, основывается на концентрации дигоксина в сыворотке, это может привести к ошибочному определению числа необходимых ампул Fab. Использование в расчетах сывороточной концентрации дигоксина основано на допущении, что суммарная нагрузка дигиталиса на организм — величина стационарная.

Состояние пациента с острой интоксикацией не является стационарным по меньшей мере в течение 6 ч. При тяжелом отравлении дигоксином потери дигоксина вследствие рвоты, промывания желудка, приема активированного угля и метаболических процессов могут привести к тому, что в систему кровообращения поступит менее 60 % проглоченной дозы. Heath утверждает, что для 75 % пациентов достаточно 10 ампул (400 мг).

Может потребоваться даже меньшая доза, поскольку полная стехиометриче-ская эквивалентность не всегда обязательна для получения удовлетворительной клинической реакции на ранней фазе (фазе распределения) острого отравления. В первые часы объем распределения может быть меньше. Начальная доза 6—8 мг/кг Fab-фрагментов, повторяемая в случае необходимости через 30—60 мин, может быть достаточной. Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования.

u) Поддерживающая терапия:

- Хроническая токсичность. До того как будут получены дигоксинспецифичные Fab-фрагменты, в качестве временного антиаритмического средства можно использовать магний. На фоне дигоксиновой интоксикации магний обнаруживает значительную антиаритмическую активность. При лечении индуцированной дигоксином фибрилляции желудочков внутривенно вводимый магний может оказаться спасительным вспомогательным средством.
При назначении лечения пациентам с признаками или симптомами интоксикации дигитоксином следует руководствоваться конкретными проявлениями токсического действия. Лечение может включать использование водителя ритма или введение калия, антиаритмических средств, Fab-фрагментов или, возможно, многократное введение пероральных доз активированного угля. Для клинически стабильных пациентов, у которых в результате приема дигоксина повышаются концентрации дигоксина в сыворотке, но при этом отсутствуют признаки и симптомы токсического действия дигоксина, по-видимому, невелик риск развития тяжелой интоксикации дигитоксином и они не нуждаются в каком-либо лечении, а только в прекращении приема дигоксина.

Интоксикация дигоксином у взрослых пациентов:
1. Вводить внутривенно 2 г сульфата магния (10%) в течение 2 мин.
2. Вводить дополнительно 1—2 г/ч.
3. Каждые 2 ч определять концентрацию магния в сыворотке. Поддерживать концентрацию магния на уровне 4—5 мэкв/л.
4. Контролировать показатели, позволяющие предотвратить нервно-мышечную дисфункцию, дыхательную недостаточность или и то и другое.
5. Подавление глубоких сухожильных рефлексов или дыхания является показанием к немедленному прекращению инфузии сульфата магния и повторному определению содержания магния в сыворотке.
6. Вводить Fab-фрагменты в соответствии с вышеприведенным описанием.

Желудочковые аритмии. Taboulet и соавт. считают, что стимуляцию желудочков (ее трудно осуществлять, она может повысить риск летального исхода) следует назначать пациентам, не поддающимся лечению Fab-фрагментами. Желудочковые аритмии, индуцированные дигиталисной интоксикацией, очень чувствительны к магниевой терапии. Магний может снять желудочковую аритмию у пациентов как с нормальным уровнем магния, так и с гипомагниемией и может быть использован в тех случаях, когда возможна задержка поступления дигоксиновых антител.

Гиперкалиемия. Гиперкалиемия (>6 мэкв/л) ингибирует нагнетание Na+-, К+-АТФазы при острой интоксикации дигоксином. Наличие гиперкалиемии отмечается в 50 % случаев летального исхода в отсутствие Fab-терапии. Концентрациям калия в крови, превышающим 7 мэкв/л, сопутствуют электрокардиографические изменения пиков зубцов Т, уменьшение сегмента ST, широкий QRS и удлиненный интервал Р— R.

Лечение гиперкалиемии при передозировках (>6 мэкв/л) дигиталиса должно включать следующие мероприятия.
1. Вводить внутривенно 5—10 % глюкозу 0,5 г/кг, бикарбонат натрия — 1 мэкв/кг и внутривенно инсулин — 0,1 г/кг на каждые 200—400 мг/кг глюкозы.
2. Избегать применения кальция.
3. В тяжелых случаях вводить с удерживающей клизмой натрий-полистиролсульфонат — 0,5 г/кг перорально (25 % на сорбите или Кайэксалате). Кайэксалатная клизма действует в течение 30 мин, и ее можно повторять каждые 4 ч, если предыдущие дозы не были удалены.
4. Гемодиализ целесообразен в случаях тяжелой или упорной гиперкалиемии или при почечной недостаточности.

Если введение Fab-фрагментов и глюкозы, инсулина и бикарбоната осуществляется одновременно, это может привести к тяжелой гипокалиемии.

Госпитализация:
1. Признать наличие острого отравления, если сывороточный уровень дигоксина превышает 2 нг/мл или если нарушения проведения или аритмии выявляются в первые 6 ч.
2. В случаях хронической интоксикации обычно необходима госпитализация для контроля аритмий и коррекции предрасполагающих факторов.
3. Дигоксинспецифичные Fab-фрагменты препятствуют проведению клинического иммуноанализа дигиталиса, и поэтому подобные сывороточные тесты ненадежны в течение по меньшей мере 5—7 дней после введения Fab.
4. Пациенты со стабильным состоянием здоровья, у которых в результате приема дигоксина концентрации последнего в сыворотке повышены, по-видимому, в меньшей степени подвержены риску развития тяжелой интоксикации дигоксином и нуждаются не в лечении, а только в прекращении приема дигоксина.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отравление ядовитыми растениями — острая или хроническая интоксикация, вызванная ядами, содержащимися в травах, цветах, частях кустов, деревьев. Клиническая симптоматика различается в зависимости от типа растения. Отравление может протекать с преобладанием холинолитического или никотиноподобного синдрома, признаков поражения сердца, почек, печени, кожи, пищеварительного аппарата. Диагностируется на основании токсико-химического анализа крови и мочи, клинической картины и анамнеза. Методы лечения: антидотная терапия, дезинтоксикационные мероприятия, поддержание витальных функций организма.

МКБ-10

Общие сведения

На долю интоксикаций природными ядами приходится около 2-5% от общего количества острых отравлений. Токсичность некоторых растительных ксенобиотиков выше, чем синтетических. Например, смертельная доза цианистого калия составляет 10 мг/кг веса, мускарина, присутствующего в мухоморах — 1,1 мг/кг. Растения могут содержать несколько разновидностей отравляющего вещества: кураре, атропин, никотин, стрихнин, палитокин, рицин, фаллоидин. Наиболее опасные представители флоры — дурман, белена, болиголов, вех, паслен ядовитый, волчье лыко, лютик, чемерица.

Причины

Отравление ядовитыми растениями обычно возникает при пероральном употреблении токсичных трав или тактильном контакте с дерматотропными ядами. Группа риска: дети, люди, использующие рецепты народной медицины, работники фармацевтических предприятий. К возможным причинам относятся:

Нечаянное употребление ядовитых растений. Чаще страдают жители городов, приезжающие на отдых в загородную зону. Они не обладают необходимыми познаниями и не способны дифференцировать опасные растения (молочай, волчье лыко) от безвредных. Интоксикации также могут развиваться при неграмотном использовании средств нетрадиционной медицины.
Преднамеренное отравление. Токсичные растения могут использоваться для убийства человека или его нейтрализации. В средние века природные яды активно применялись в ходе дворцовых переворотов. Эксплуатировались вытяжки из аконита, болиголова, цикуты. Сегодня подобные случаи редки, так как разработаны более действенные синтетические поражающие соединения.
Лечение алкоголизма кукольником. При одновременном использовании со спиртным растение вызывает дисульфирамоподобный эффект. Если терапия проводится тайно, человек может погибнуть, так как не осознает существующей опасности. Причина смерти — эндогенное отравление метаболитами этанола с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Употребление продуктов с примесью ядовитых трав. Возникает при попытках улучшить вкусовые качества блюда с помощью самостоятельно собранных растений, если человек не обладает достаточными познаниями в сфере гербологии. Количество подобных случаев не превышает 0,5-1% от всех природных экзотоксикозов.
Кожный контакт с соком растений. Обычно вызывает местные признаки поражения. Наиболее распространены ожоги, спровоцированные соком борщевика. Они проявляются только под влиянием солнечного света. В ночное время растение безопасно. При массивных повреждениях возможна гибель пострадавшего от интоксикации и полиорганной недостаточности.

Патогенез

Патогенез напрямую зависит от вида растения и яда, содержащегося в нем. При отравлениях красавкой и беленой на первый план выходят признаки холинолитического синдрома. Нарушается выделение ацетилхолина и проводимость нервного импульса в синапсах. Никотиноподобное влияние болиголова, хвоща и веха ядовитого приводит к блокированию никотиновых рецепторов организма, что сопровождается ухудшением координации, гиперсаливацией, психическими изменениями.

Сердечные гликозиды, содержащиеся в наперстянке, горицвете, ландыше, приводят к нарушениям коронарного ритма. Происходит ингибирование действия некоторых ферментов на мембраны кардиомиоцитов, в них накапливаются ионы натрия, снижается количество внутриклеточного калия. Гелиотроп и крестовник обладают гепатотоксическим влиянием. Они провоцируют нарушение функции печени, развитие диффузных изменений паренхимы. Комплексным действием на ЦНС и сердце обладает аконит, на сердце и ЖКТ — чемерица.

Классификация

Отравление ядовитыми растениями подразделяют по причинам (бытовые, суицидальные, криминальные), по степени тяжести (легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые), по токсичности самого растения (высокотоксичные, среднетоксичные, слаботоксичные). Нужно учитывать, что отравляющая способность трав изменяется в зависимости от времени года и того, какая именно ее часть была употреблена в пищу. Наиболее распространенной является классификация по способности флоры поражать ту или иную систему организма:

Симптомы отравлений

Отравление нейротоксичными растениями

Клиническая картина интоксикации растительными ядами варьирует в широких пределах. Употребление нейротоксичных субстанций приводит к возникновению делирия, психомоторного возбуждения, галлюцинаций, головной боли. Позднее развивается угнетение сознания, сопор, кома. Помимо непосредственных признаков поражения ЦНС, у пациента обнаруживается рвота, тошнота, осиплость голоса, тахикардия, сухость слизистых оболочек. Длительность латентного периода зависит от дозы токсиканта и пути его поступления, может составлять от 10 минут до 10-15 часов.

Отравление кардиотоксичными растениями

Основные симптомы при приеме кардиотропных растений: аритмия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия. Пациенты жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, чувство сдавления в груди. Кроме того, может возникать абдоминалгия, рвота, мелькание мушек перед глазами. Если отравление ядовитыми растениями имеет хронический характер, развиваются невриты, маниакально-депрессивный психоз. Существует риск полной атриовентрикулярной блокады, остановки сердца.

Отравление гепатотоксичными растениями

Гепатотоксическое влияние трав приводит к появлению желтухи, атаксии, сосудистых звездочек на коже. Определяются явления диспепсии. Живот вздут, отхождение газов нарушено. Кал приобретает светло-серый оттенок, что свидетельствует об ухудшении оттока желчи. Токсический гепатит, развивающийся как результат отравления, нередко сочетается с поражением почек. У пострадавшего снижается количество суточной мочи, нарастают показатели мочевины и креатинина.

Поражение дерматотропными растениями

Попадание сока обжигающих растений на кожу сопровождается возникновением эритемы, пузырей, наполненных серозным содержимым. Возможны системные и местные аллергические реакции. При небольшом размере поражения угроза жизни отсутствует. Массивные травмы проявляются симптоматикой полиорганной недостаточности и интоксикации. Отравления ядами смешанного действия провоцируют картину, которая включает симптомы экзотоксикоза, относящиеся к разным группам.

Осложнения

Распространенным осложнением поражений нейротоксическими ядами считается нарушение работы дыхательных структур головного мозга и паралич респираторных мышц. Развивается у 10-15% пострадавших, при отсутствии медицинской помощи оканчивается летально. Кардиотропные яды приводят к блокаде проводимости I-II степени у 45% больных, III степени – у 3-5%. Поражение печени сопровождается формированием ДВС-синдрома, внутренних кровотечений, полиорганной недостаточности.

Химические ожоги, спровоцированные растительным соком, могут инфицироваться. При этом существует риск сепсиса, инфекционно-токсического шока. Отравляющие вещества, выделяющиеся в кровь при распаде некротизированных тканей, способны нарушить работу систем выделения. Подобная патология встречается у 6-8% больных. Отравление ядовитыми растениями смешанного действия нередко является причиной острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, коматозного состояния. У пациентов, длительно пребывающих на ИВЛ, развиваются пневмонии.

Диагностика

Физикальное обследование. При нарушении дыхания определяются хрипы, брадипноэ, диффузный цианоз. Может возникать неадекватное поведение, ослабление координации. Кожа бледная или синеватого оттенка, зрачки сужены при интоксикациях атропиноподобными веществами. Присутствует изменение зрения.
Функциональные методы. На ЭКГ деформированные внеочередные комплексы QRS, волны фибрилляции F, выпадение части желудочковых сигналов, сокращение интервала R-R. АД выше или ниже нормы, характерна тахикардия.
Лучевые исследования. На УЗИ живота — увеличение размеров печени, диффузные изменения печеночной и почечной паренхимы. На рентгенограмме больных, длительно находящихся на искусственной дыхательной поддержке, могут определяться признаки отека легких.
Лабораторные анализы. Проводятся качественные пробы, позволяющие определить наличие токсиканта в крови или моче. Показан биохимический анализ, который обнаруживает рост активности ферментов печени. Почечная патология сопровождается увеличением количества креатинина, мочевины. Возможно снижение концентрации факторов свертывания крови.

Лечение отравлений ядовитыми растениями

Доврачебная помощь

При появлении симптомов интоксикации травами следует вызвать медиков и оказать пострадавшему первую помощь. Если яд был употреблен внутрь, необходимо произвести беззондовое промывание желудка: дать выпить 400-500 мл воды, вызвать рвоту. Процедуру повторить 3-5 раз. После контакта с кожными ядами пораженный участок необходимо промыть большим количеством чистой воды, прикрыть тканью, чтобы предотвратить попадание на него прямых солнечных лучей.

Первая медицинская помощь

Отравление ядовитыми растениями требует немедленного введения антидотов. При интоксикации беленой, дурманом вводят прозерин; наперстянкой, ландышем — лидокаин и другие антиаритмические препараты. Требуется зондовое промывание желудка с последующим введением кишечных адсорбентов. Отравляющие вещества, всосавшиеся в кровоток, нейтрализуют с помощью тиосульфата натрия, унитиола. При тяжелой патологии показана симптоматическая коррекция, инфузионная терапия.

Реанимационное пособие

В ОРИТ помещают пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой степенью поражения. Здесь проводится круглосуточный аппаратный мониторинг состояния, массивный форсированный диурез (до 10 литров за сутки), строгий контроль водного баланса. При необходимости осуществляется респираторная поддержка с помощью аппарата ИВЛ. Полная блокада внутрисердечной проводимости требует установки внешнего кардиостимулятора. Для поддержания гемодинамики вливается дофамин, норадреналин. При остановке сердца проводятся мероприятия, направленные на восстановление жизнедеятельности.

Лечение в условиях стационара

Во время стационарного лечения пациент продолжает получать адсорбенты и антидоты. Используются способы активной детоксикации (гемосорбция или гемодиализ), форсированный диурез, солевые слабительные или кишечный лаваж. С целью купирования судорог применяют антиконвульсанты, психомоторное возбуждение устраняют нейролептическими средствами. Показано профилактическое введение антибиотиков. Это особенно актуально в отношении пациентов, длительно сохраняющих лежачее положение.

Прогноз и профилактика

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Отравление ядовитыми растениями в 90% наблюдений проходит без последствий. Гибель пострадавшего возможна при тяжелых интоксикациях и отсутствии специализированной помощи. Отсроченные осложнения возникают редко. Подобное происходит, если имела место полиорганная недостаточность, токсический гепатит.

Профилактика заключается в отказе от употребления незнакомых растений внутрь, исключении самолечения с помощью средств народной медицины, содержащих опасные травы, внимательном изучении информации о собираемых растениях.

3. Руководство по скорой медицинской помощи/ Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. — 2007.

Читайте также: