Лечение сепсиса витамином с

Обновлено: 18.04.2024

Сепсис представляет собой заражение крови продуктами гнилостного распада, имеющего место в организме вследствие воспалительного неадекватного леченого процесса. По сути, сепсис - это воспаление, распространившееся на весь организм. Это системный ответ на обильное пребывание в крови бактерий, независимо от места их проникновения и скопления.

Это достаточно опасное для организма состояние, стремительно идущее к летальному исходу и потому требующее немедленной и адекватной терапии.

Вопреки постоянно совершенствующимся медицинским технологиям сепсис сегодня, как и много лет назад остается актуальной проблемой. Для лечения сепсиса используются новые поколения антибактериальных препаратов, однако и это не устраняет болезнь из рейтинга причин смерти в отделениях интенсивной терапии. Примечательно, что 18% из тех, по отношению к кому применялась интенсивная терапия лечения в условиях медицинского учреждения, сталкивались с развитием сепсиса, еще в 63% случаев он сопровождал внутрибольничные инфекции.

К инфекциям, распространение которых по организму рискует завершиться сепсисом, относят:

  • бактерии
    • стафилококк,
    • стрептококк,
    • пневмококк,
    • синегнойная палочка,
    • клебсиелла,
    • кандида,
    • герпес,
    • токсоплазмоз.

    Для того чтобы инфекционный процесс в организме перерос в сепсис необходимо сочетание трех обстоятельств:

    • наличие возбудителя инфекции;
    • отрицательное состояние первичного очага инфекции;
    • соответственная реактивность организма.

    Риск развития сепсиса обуславливается не столько свойствами инфекции, сколько ее концентрацией в первичном очаге, распространением отсюда вглубь организма и ток крови. Непоследнюю роль играет и резистентность организма, которая легко подавляется под воздействием неблагоприятных факторов. Среди последних:

    • любые заболевания
      • эндокринные и обменные, в частности сахарный диабет,
      • онкологические,
      • гематологические,
      • иммунологические,
      • низкое содержание белка,
      • хронические гиповитаминозы,

      Механизм развития сепсиса берет начало с того, что из первичного очага инфицирования через кровеносные или лимфатические сосуды происходит, соответсвенно, гематогенная или лимфогенная диссеминация инфекции. Следственно, происходит образование вторичных септических очагов, так называемых метастазов, из которых инфекция также распространяется в кровь. Каковой будет локализация метастазов, зависит от типа возбудителя. Гнойники могут образовываться в любых внутренних органах.

      сепсис

      При сепсисе случаются органно-системные повреждения, чем продолжается механизм заболевания. Это случается в силу отсутствия контроля над распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекции. Затем происходит их активация под влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в любых органах и тканях; повторно выделяются те же провоспалительные медиаторы и повреждается эндотелий.

      Разновидности сепсиса

      Чаще всего сепсис случается после воспалительного процесса конкретной локализации. Однако не менее распространен и раневой сепсис. И тот, и другой развивается на фоне сниженной резистентности макроорганизма к распространяющейся патогенной микрофлоре и на фоне ослабленного иммунитета. Упадок защитных способностей организма вследствие воспаления, раны, операционного вмешательства или тяжелого заболевания нередко дополняется крупной кровопотерей и недостаточным питанием.

      Частыми источниками септической инфекции медики называются нагноения при выше описанных условиях. Нечто подобное способно развиться и при местных гнойных заболеваниях как то фурункул, карбункул, флегмона.

      Зависимо от первичного очага сепсиса и его происхождения различают:

      • хирургический сепсис - вследствие нагноения в ране, локализированных гнойниках;
      • акушерско-гинекологический сепсис - вследствие родов или абортов, случившихся в нестерильных условиях, когда микротрещины или разрывы в родовых путях становятся "входными воротами" для инфекции;
      • урологический сепсис - вследствие гнойных процессов и отяжеленных воспалений в мочеполовых органах, что обычно сопровождается и застоем, инфицированием мочи;
      • риногенный, тонзилогенный, отогенный сепсис - редкие формы заражения крови, которые берут начало с локализации инфекции в полости рта, носу, околоносовых пазухах, носоглотке, ухе; для того чтобы течение инфекции обрело столь тяжелую форму необходимым условием становится тромбофлебит кавернозного синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы, тромбофлебит сигмовидного и каменистого синусов.

      Кроме того, выделяют септичемическую и септикопиемическую разновидность сепсиса:

      • септицемическая - не сопровождается образованием метастатических очагов гнойной инфекции, однако склонная к перерастанию в септикопиемическую;
      • септикопиемическую - характеризуется образованием метастатических очагов гнойной инфекции, откуда происходит все более глубокое распространению инфекции.

      Заражение крови может протекать в четырех формах:

      • молниеносная - несколько суток;
      • острая - 5-7 суток;
      • подострая - менее 6 недель;
      • хроническая - более 6 недель.

      Симптомы сепсиса

      Коварство заболевания заключается в риске его симптомов оказаться размытыми. Объясняется это тем, что в разгар первичного заболевания свойства возбудителей поддаются изменениям из-за массивной антибиотикотерапии, несколько угнетаются, однако не всегда сам возбудитель уничтожается. Такое латентное его пребывание в организме чревато дальнейшим распространением даже при относительно невысокой температуре тела. Хотя именно устоявшаяся лихорадка гектического типа считается отличительным признаком сепсиса при наличии предпосылок к тому, то есть выше перечисленных факторов. Кроме нее возможны:

      • обильное потоотделение при снижении температуры тела,
      • в соответствии со скачками температуры скачкообразным становится и пульс,
      • ознобы и головная боль, общая слабость,
      • рвота и понос,
      • утрата аппетита,
      • обезвоживание и стремительная утрата веса,
      • землистый цвет кожных покровов (если нарушается функция печени, кожа желтеет), утрата ими эластичности и упругости;
      • образование флегмон и абсцессов различной локализации.

      Возможны изменения психоэмоционального статуса вплоть до грубых общемозговых расстройств - коматозное состояние. В последующем присоединяются воспалительные изменения со стороны внутренних органов: почек, эндокарда, печени, кишечника, селезенки.

      При сепсисе наблюдается тахикардия (более 90 ударов в минуту) и тахипноэ (более 20 вдохов в минуту).

      Диагностика сепсиса

      Заподозрить сепсис стоит если при инфекционно-воспалительном заболевании, вследствие ранения или операционного вмешательства лихорадка держится более 5 дней, и скачки температуры становятся немотивированными. Лабораторные анализы крови показывают:

      • лейкоцитоз;
      • лейкопению;
      • палочко-ядерный сдвиг влево;
      • тромбоцитопению.

      Положительные результаты бактериологического исследования крови - обнаружение гемокультуры. Для получения достоверного результата необходим 3-кратный забор крови в объеме 20-30 мл. с интервалами 1 ч. во время подъема температуры по возможности до начала антибиотикотерапии.

      При диагностике на предмет наличия сепсиса важно различить:

      • синдром системного воспалительного ответа - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и т.д.);
      • сепсис - та же совокупность изменений, что и при ССВО, но дополнительно обнаруживаются патогенны в одной или нескольких тканях, признаки перитонита, пурпуры, пневмонии и пр.;
      • отяжеленный сепсис - клиническая картина сепсиса дополняется гипотензией и гипоперфузией, нарушением функций отдельных органов, например, печени или почек;
      • септический шок - тяжелая форма заражения формы, когда нарушение функций не удается восстановить даже интенсивной терапией и реанимирующими мероприятиями; отличается высокой летальностью.

      Лечение сепсиса

      Лечение сепсиса представляет собой комплекс процедур, которые проводятся преимущественно в условиях медицинского учреждения. Так называемая интенсивная терапия состоит из мер, нацеленных на санацию очага инфекции, и дополняется антибиотикотерапией, призванной устранить инфекцию в крови. Отмечается, что сохранение жизни больного и устранение органных дисфункций не будет возможным без назначения интенсивной терапии.

      Этиотропное лечение сепсиса должно быть не просто своевременным, а максимально ранним. Изначально препараты назначаются в столь высоких дозировках, чтобы обеспечить достаточную концентрацию действующего вещества в зараженной крови, а также в очагах инфекции. Этиотропная терапия может быть эффективной лишь при условии выявления возбудителя, конкретной инфекции, а также его чувствительности к выбираемым антибиотикам. Верный выбор антибиотика лежит в основе качественного лечения сепсиса.

      Этиотропная терапия длится вплоть до достижения устойчивой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. Если этого не происходит в течение первой недели лечения, необходимо провести дополнительное обследование для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

      Если установить первичный очаг инфекции не удается, равно как и выявить тип возбудителя, как минимум необходимо определить условия возникновения сепсиса - вследствие пребывания пациента в клинических условиях и развития инфекции на фоне определенной болезни (госпитальная форма) или внебольничная.

      Как показывает практика, внебольничный сепсис поддается лечению:

      • нефалоспоринами 3-го и 4-го поколения,
      • фторхинолонами - благодаря широкому спектру действия являются препаратами выбора при лечении инфекций неизвестной этиологии

      Госпитальная форма сепсиса лечится:

      • карбапенемами - препаратами с широким спектром действия, к которым внутрибольничные штаммы грамнегативных бактерий низкорезистентны.

      Лечение разных форм сепсиса определяется его происхождением:

      • при анаэробном сепсисе применяются метронидазол, линкомицин, клиндамицин;
      • для лечения сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, уместен препарат с моноклональными антителами против эндотоксина грамотрицательных бактерий;
      • сепсис вследствие распространения грибковой инфекции лечится амфотерными оксидами и флуконазолом;
      • при стафилококковом сепсисе эффективен противостафилококковый иммуноглобулин, а также внутривенное введение противостафилококковой плазмы;
      • когда инфекционный процесс достиг уровня генерализированной септической болезни, назначают ацикловир, ганцикловир, фамцикловир.

      Параллельно с этиотропными средствами целесообразно использование пассивной иммунотерапии, среди разнообразия которых предпочтение отдается иммуноглобулину, идеально подходящему для внутривенного введения.

      Ведущую роль в лечении сепсиса любой локализации играет инфузионная терапия. Она относится к первичным мероприятиям поддержания гемодинамики и сердечного выброса. Основными задачами, которые стоят перед врачом и которые удается решить посредством инфузионной терапии, оказываются:

      • восстановление адекватной тканевой перфузии,
      • нормализация клеточного метаболизма,
      • коррекция расстройств гомеостаза,
      • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

      Использование этого алгоритма действий способствует выживаемости при септическом шоке и тяжелом сепсисе. Объем инфузионной терапии рекомендуют поддерживать на таком уровне, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотическое давление плазмы. Это позволяет исключить риск отека легких и увеличить сердечный выброс.

      Инфузионная терапия - это составляющая общей целенаправленной интенсивной терапии сепсиса. Для инфузий применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Отмечается, что адекватная коррекция венозного возврата и уровня перенапряжения требует вдвое, а порой и вчетверо большего введения кристаллоидов, нежели коллоидов. Инфузия кристаллоидов более связана с риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. Вместе с тем кристаллоиды не влияют на коагуляционный потенциал и не вызывают анафилактических реакций. В связи с этим выбор того или иного раствора диктуется особенностями течения сепсиса в конкретном случае:

      • степенью гиповолемии,
      • фазой ДВС-синдрома,
      • наличием периферических отеков,
      • уровнем альбумина крови,
      • тяжестью острого легочного повреждения.

      При выраженном дефиците объема циркуляционной крови показаны плазмозаменители:

      • декстраны,
      • гидроксиэтилкрохмал - имеет потенциальное преимущество перед декстранами вследствие низкого риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого влияния на гемостаз.

      В ранние сроки в связи с наличием тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин, введение которого проводят под контролем клинических проявлений и коагулограммы.

      В случае развития тяжелой степени сепсиса проноз неблагоприятен, оправданным становится гемодиализ. Для профилактики стрессовых язв в пищеварительном канале обязательны ингибиторы протонной помпы или блокаторы гистаминорецепторов. Назначают также препараты, ингибирующие протеолиз.

      На протяжении последних десятилетий лечение сепсиса представляет собой одну из наиболее остро стоящих проблем. Ежегодная заболеваемость сепсисом продолжает расти и только в США достигает свыше 700 тыс. случаев. Прежде всего

      На протяжении последних десятилетий лечение сепсиса представляет собой одну из наиболее остро стоящих проблем. Ежегодная заболеваемость сепсисом продолжает расти и только в США достигает свыше 700 тыс. случаев. Прежде всего это связывают с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением мультирезистентных госпитальных штаммов, а также с появлением контингента более тяжелых больных, сформировавшегося в результате значительного прогресса в лечении ранее некурабельных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические подходы в гематологии и онкологии, лечении ВИЧ-инфекции). Несмотря на появление большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20% и на сегодня составляет около 40%, достигая 80–90% при синдроме полиорганной дисфункции и септическом шоке.

      Классические представления о бактериемии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпретацией современного взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (R. Bone et. al., 1992). Согласно ACCP/SCCM, сепсис определяется как системный ответ организма на инфекцию, характеризующийся четко установленной инфекционной причиной заболевания и двумя или более признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО — это патологическое состояние, обусловленное как инфекционными, так и неинфекционными причинами и характеризующееся наличием двух или более признаков: 1) температура > 38°С или < 36°С; 2) ЧСС >90/мин; 3) ЧД > 20/мин, РаСО2 < 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 или < 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. Тяжелым считается сепсис с органными нарушениями, гипоперфузией и/или гипотензией. Септический шок определяется как вызванная сепсисом артериальная гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузию растворов; может сочетаться с нарушением перфузии, которое проявляется в виде лактат-ацидоза, олигурии, острого нарушения сознания, но не ограничивается только этими признаками.

      Фармакологические подходы к лечению сепсиса

      Многочисленные иммунные нарушения, возникающие как результат воздействия инфекционного агента и проявляющиеся системной воспалительной реакцией, характеризуются активацией системы комплемента, повышенным синтезом цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты и других вазоактивных веществ. При системном воспалении запускаются многоступенчатые каскады иммунных реакций, происходит дисрегуляция свертывающей-противосвертывающей систем, возникает дисфункция сердечно-сосудистой системы, формируются различные варианты метаболических нарушений, в том числе предопределяющие развитие шока [1].

      Сложность в определении фармакологических подходов при тяжелом сепсисе и септическом шоке заключается в комплексности данного синдрома, затрудняющей выбор тактики лечения. Необходимость комбинированной терапии диктуется проявлением собственно инфекционной нозологии, приведшей к развитию септического шока, а также формированием многочисленных синдромов, сопутствующих тяжелому сепсису.

      Лекарственные средства (ЛС), назначаемые при сепсисе и патогенетически связанных с ним синдромах, могут быть разделены на три группы:

      • препараты с высокой степенью доказательности, влияющие на прогноз заболевания;
      • препараты, демонстрирующие позитивный симптоматический эффект без влияния на выживаемость;
      • экспериментальные средства.

      Единственной группой лекарственных средств, достоверно влияющих на прогноз заболевания, являются антибактериальные препараты. Из нефармакологических подходов к этой же категории можно причислить хирургические вмешательства, направленные на борьбу с инфекцией. С практической точки зрения, за исключением использования вышеперечисленных групп препаратов, терапия сепсиса предполагает применение средств, направленных на борьбу с отдельными симптомами и поддержание функции жизненно важных органов и систем (как, например, при септическом шоке адекватная инфузионная терапия и назначение вазопрессоров или искусственная вентиляция легких при дыхательной недостаточности). В свою очередь, к группе экспериментальных могут быть отнесены препараты, эффективность которых при сепсисе требует дальнейшего изучения, например глюкокортикостероиды, а также медикаментозные средства, проходящие клинические испытания, но уже продемонстрировавшие определенную клиническую эффективность (С1-эстеразный ингибитор, активированный протеин С, антитела к фактору некроза опухоли альфа и т. д.).

      Антибактериальные средства

      Эффективность антибактериальных средств, наблюдаемая при неосложненном течении бактериальной инфекции, значительно ограничена при тяжелом течении сепсиса. Поэтому актуальной является задача наиболее раннего и адекватного назначения антимикробных препаратов. Правила эмпирического выбора антибиотиков основываются на локализации первичного очага, определении тяжести состояния, сопутствующих заболеваний, выяснении аллергологического анамнеза.

      Выявление первичной локализации процесса с высокой долей вероятности позволяет предположить возможного возбудителя. При этом правильный и своевременный забор биологического материала (кровь, моча, плевральная жидкость, биоптат и т. д.) должен быть непременным атрибутом диагностических мероприятий при сепсисе. Повысить эффективность лечения позволяет назначение антимикробных средств в наиболее ранние сроки с момента верификации бактериального процесса, что представляется возможным только при быстром и полноценном клиническом и лабораторно-инструментальном анализе состояния пациента. Учет фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначенной группы антибиотиков обеспечивает создание необходимой концентрации препарата в первичном очаге инфекции с минимальными нежелательными реакциями, в особенности у пациентов с тяжелым течением заболевания и синдромом полиорганной дисфункции (табл. 1).

      Лекарственные средства,влияющие на систему свертывания крови

      Разнонаправленные изменения и разнообразные варианты дисфункций в системе гемостаза при сепсисе затрудняют создание единых алгоритмизированных рекомендаций и требуют максимально полноценной клинико-лабораторной и инструментальной оценки состояния пациента. При прогрессировании патологии наряду с нарушениями в синтезе и потреблении факторов свертывания возникают тромбоцитопения и признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Подозрение на развитие ДВС-синдрома требует неотложного начала терапевтических мероприятий (табл. 2).

      Лекарственные средства, влияющие на выраженность системной воспалительной реакции

      Данные, указывающие на способность глюкокортикостероидов (ГКС), с одной стороны, улучшать функцию сердечно-сосудистой системы за счет увеличения синтеза β-адренорецепторов и катехоламинов, с другой — модулировать иммунный ответ, угнетая агрегацию и адгезию лейкоцитов, а также уменьшая активацию системы комплемента, создают теоретические предпосылки к их использованию при сепсисе [3]. Кроме того, любой тяжелый стресс для организма (хирургическое вмешательство, травма, тяжелое инфекционное заболевание) активирует гипоталамо-гипофизарную систему, тем самым увеличивая синтез кортизола. Поэтому в случае даже относительной надпочечниковой недостаточности ГКС рассматриваются как возможный вариант заместительной терапии. Основываясь на результатах клинических исследований, применение ГКС можно рекомендовать при септическом шоке только пациентам с признаками надпочечниковой недостаточности по результатам кортикотропинового теста (концентрация кортизола крови > 9 мг/дл после введения кортикотропина). Положительный эффект от назначения ГКС описан при применении 50 мг гидрокортизона каждые 6 ч в комбинации с флудрокортизоном в дозе 50 мг/сут на протяжении 7 дней [4].

      Одним из наиболее перспективных на сегодняшний день направлений в лечении тяжелого сепсиса и септического шока является воздействие на систему комплемента, так как ее чрезмерная активация приводит к тяжелому системному воспалению, повышению проницаемости капилляров и деструкции тканей [5]. Классический способ активации осуществляется через С1 фактор системы комплемента. С1-эстеразный ингибитор является единственным из известных ингибиторов С1s и С1r — компонентов классического способа активации комплемента и инактиватором факторов свертывания XII, XIa и калликреина. Несмотря на то что С1-эстеразный ингибитор является белком острой фазы, у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком наблюдается абсолютная и функциональная недостаточность С1-эстеразного ингибитора при сепсисе, связанная с его повышенным расщеплением и потреблением как в системном кровотоке, так и в очаге воспаления [6]. Назначение высоких доз экзогенного С1-эстеразного ингибитора предполагает торможение как локального, так и системного воспаления, а также стабилизацию гемодинамики в связи уменьшением проницаемости капилляров [7]. Результаты нескольких слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний подтвердили безопасность раннего назначения высоких доз С1-эстеразного ингибитора (до 12 000 ЕД в течение 2 сут), а также выявили положительное влияние препарата на скорость восстановления почечной функции у пациентов с сепсисом или септическим шоком, уменьшение полиорганных проявлений, выражавшихся в снижении индексов тяжести ряда шкал (LOD, SOFA). Кроме того, в ходе обсервационных исследований отмечалась позитивная тенденция, выразившаяся в уменьшении смертности пациентов, получавших С1-эстеразный ингибитор. Таким образом, раннее назначение С1-ингибитора позволяет избежать нежелательных последствий системного воспаления [8] и улучшить прогноз у пациентов с сепсисом или септическим шоком, у которых традиционная терапия оказалась неэффективна [9, 10, 11].

      Коррекция гемодинамических расстройств при сепсисе и септическом шоке

      Своевременная коррекция артериальной гипотензии позволяет восстановить тканевую перфузию, поддержать гомеостаз и улучшить прогноз при шоке любого происхождения. Терапия, проводимая с использованием принципов стратегии, получившей название EGRT (early-goal related therapy), продемонстрировала, что эффективная коррекция перфузионных нарушений при тяжелом сепсисе возможна только при раннем применении инвазивного гемодинамического мониторинга (измерение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии, сатурации центральной венозной крови). Среди ключевых мишеней терапии рассматриваются сатурация центральной венозной крови и уровень гематокрита, значение которых уже на ранних стадиях тяжелого сепсиса позволяет выделить лиц с миокардиальной дисфункцией и высоким риском перфузионных нарушений. Необходимость поддерживать показатель центральной венозной сатурации на уровне более 70% требует инотропной терапии добутамином (добутрекс, добутамин cолвей, добутамин лахема 250) и больших объемов инфузии у пациентов в группе риска. Данная тактика способствует ранней отмене вазопрессоров, сокращению сроков искусственной вентиляции легких, оптимизирует пред- и постнагрузку, улучшает сердечную сократимость и достоверно снижает смертность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком [12].

      Базисом для проведения традиционной интенсивной фармакотерапии септического шока являются инфузионные растворы, препараты с инотропной и вазопрессорной активностью. По различным рекомендациям, первоначально требуемый режим дозирования кристаллоидов для пациентов с септическим шоком составляет 6–10 л за первые 24 ч, а для коллоидов колеблется от 2–4 л за первые сутки [13]. Прирост сердечного индекса (СИ) при данном темпе инфузии достигает 25–40% [14]. Если ранее осуществлявшаяся инфузия не привела к повышению сократительной функции левого желудочка и СИ по-прежнему составляет менее 2,5 л/мин/м2, целесообразно применение инотропных средств. Препаратом выбора в данной ситуации является добутамин (табл. 3) [15]. При использовании добутамина у пациентов с септическим шоком необходимо учитывать его β2-агонистические свойства, в то время как комбинация с вазопрессорами, в частности с норадреналином, позволяет избежать вазодилатации.

      Комплексность патологических реакций значительно усложняет лечение сепсиса. Несомненно, активное изучение патогенеза заболевания будет способствовать формированию новой стратегии в современной фармакотерапии сепсиса.

      И. Б. Лазарева, кандидат медицинских наук
      А. А. Игонин, кандидат медицинских наук, доцент
      ММА им. И. М. Сеченова, Москва

      1. Не страдавший какой-либо патологией мужчина 32 лет заболевает острым респираторным заболеванием, на этом фоне получает физическую травму. Через несколько часов у него появляется потрясающий озноб, гипертермия, затем резкое падение артериального давления, и больной госпитализируется в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии макроскопически какой-либо патологии не выявлено. При гистологическом исследовании в сосудах микроциркуляторного русла печени, селезенки, почек, легких обнаружены скопления стафилококка.
      2. Девушка 15 лет, после кратковременной гипертермии поступила в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии обнаружена перфорация матки после внебольничного аборта, с незначительной местной воспалительной реакцией. При гистологическом исследовании, также как и в первом примере, обнаружены скопления стафилококка в сосудах микроциркуляторного русла.

      Таким образом, сепсис протекает по-разному у лиц с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном, поэтому патогенез и танатогенез у этих двух групп больных принципиально различается и предложенная консенсусом концепция развития сепсиса (ССВР → сепсис → тяжелый сепсис → септический шок → рефрактерный септический шок → полиорганная недостаточность) не состоятельна, поэтому мы предлагаем свою концепцию генеза сепсиса (рис.) в зависимости от преморбидного фона.

      В настоящее время в лабораторном подтверждении диагноза наибольшее значение предается уровню прокальцитонина. Действительно, прокальцитониновый тест у больных сепсисом, подтвержденным выделением гемокультуры и/или ПЦР, был положительным у 86,7% больных (10 и более нг/л). У больных с тяжелым течением инфекции, при отрицательных результатах бактериологического исследования и ПЦР прокальцитониновый тест был положительным у 43,7% больных. Полученные данные позволяют рассматривать этот тест как критерий тяжести инфекционного процесса. При эффективной антибактериальной терапии уровень прокальцитонина в течение 2–3 суток резко снижается, что позволяет его использовать как надежный критерий эффективности антибактериальной терапии. Для лабораторного подтверждения диагноза сепсиса мы по-прежнему, прежде всего, придаем значение выделению гемокультуры возбудителя, что позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам, а также проводить мониторирование динамики чувствительности возбудителя. Недостатками метода являются: отрицательный результат при начатой антибактериальной терапии, возможность экзогенного загрязнения, возможность транзиторной бактериемии. Для повышения эффективности бактериологического метода следует исследовать содержимое гнойных очагов (содержание пустул, пунктата гнойных очагов, спинномозговой жидкости, мочи, мокроты и т. д.). Важнейшую роль в подтверждении диагноза сепсиса имеет ПЦР, которая обладает 100% специфичностью, позволяет определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку), получить положительный результат в первые 1–2 суток лечения антибиотиками. Отрицательный результат ПЦР при выделении гемокультуры свидетельствует об экзогенном загрязнении. При обследовании 40 ВИЧ-инфицированных больных со стафилококковым сепсисом мы во всех случаях получили положительный результат ПЦР, причем микробная нагрузка варьировала от 8 × 10 2 до 1,38 × 10 5 .

      Лечение сепсиса должно быть комплексным и включать антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунотерапию, интенсивную терапию и реанимацию, нутритивную поддержку, по показаниям — хирургическое вмешательство, профилактику и лечение дисбиоза.

      Подробные рекомендации по антибактериальной терапии даны в практических руководствах по сепсису [20, 21]. Следует остановиться только на отдельных аспектах проблемы. Во-первых, антибактериальная терапия должна проводиться поэтапно. Целью первого этапа является купирование бактериемии, что достигается постоянным поддерживанием высоких концентраций препарата в крови (минимальные промежутки между введением разовых доз препарата или непрерывное капельное введение). После купирования бактериемии стоит задача эрадикации возбудителя из септических очагов, где его биодоступность значительно ниже (воспалительный инфильтрат, биопленка на поверхности колонии возбудителя), поэтому интервалы между введением препарата и разовые дозы следует максимально увеличить [6]. При этом в крови достигаются пиковые концентрации препарата и происходит его пассаж в септический очаг. В качестве этиотропного средства не следует забывать о бактериофагах (стафилококковый, пиофаг и другие). Особенно эффективно применение индивидуальных фагов, полученных против культуры возбудителя, выделенной у больного. Важно то, что бактериофаги не обладают побочным действием и не имеют противопоказаний для применения. Иммунотерапия включает специфические (антистафилококковый иммуноглобулин) и неспецифические иммуноглобулины. При этом следует иметь в виду, что большинство препаратов иммуноглобулинов содержат IgG, которые обладают преимущественно протективным действием. Кроме того, они при избыточном введении блокируют рецепторы иммунокомпетентных клеток и подавляют продукцию собственных антител, обладающих большей овидностью к возбудителю. Эффективен только пентаглобин и его аналоги, в меньшей степени нормальный человеческий иммуноглобулин, которые содержит IgM. Важное значение имеет детоксикация, особенно экстракорпоральная. Наиболее эффективна ультрафильтрация плазмы. Хирургическая санация доступных септических очагов является важным звеном в комплексном лечении сепсиса, хотя не гарантирует полного эффекта. Методы интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких снижают летальность при наиболее тяжелой молниеносной форме сепсиса. Интенсивность катаболических процессов, невозможность или малая эффективность, из-за ферментативной недостаточности энтерального питания, требуют полноценного парентерального питания с использованием расчетных доз белковых, аминокислотных, липидных, углеводных растворов, витаминов. Массивная антибактериальная терапия вместе с нарушениями питания приводит к развитию тяжелого дисбиоза кишечника и требует применения с первых дней лечения пробиотиков, не подверженных действию антибактериальных препаратов.

      Рациональная комплексная терапия сепсиса приводит к резкому снижению летальности, хотя она остается достаточно высокой (10–20% и выше) [24–26].

      Приведенные сведения свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения всех аспектов проблемы сепсиса, особенно патогенеза, диагностики и лечения.

      Литература

      Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
      М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
      А. П. Угринова*
      А. П. Сафонова**
      С. В. Матосова**
      Т. С. Свистунова***, кандидат медицинских наук
      О. Ю. Шипулина**
      Т. М. Коваленко***
      Т. Н. Молотилова***
      Д. В. Чернышов***

      * ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
      ** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
      *** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва


      Сепсис относится к категории патологических состояний, протекающих с выраженными явлениями гиперметаболизма — гиперкатаболизма, являющимися следствием генерализованной воспалительной реакции организма инфекционного происхождения. Это сопровождается аутоканнибализмом и быстро развивающейся трофической недостаточностью. В этой связи нутриционная поддержка (энтеральное и парентеральное питание) является приоритетным (обязательным) методом интенсивной терапии сепсиса, позволяющим минимизировать последствия гиперметаболического гиперкатаболизма и активно противостоять быстро нарастающему истощению больных, что повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий, способствуя снижению их летальности. Выбор метода нутриционной поддержки зависит от исходного трофологического статуса больных, сохранности глотательной функции и функционального состояния желудочно-кишечного тракта.

      1. Основная реализация активной нутриционной поддержки должна осуществляться пероральным путем (сипингом) до тех пор, пока это возможно.

      2. При невозможности оптимизации питания больного естественным путем (снижении объема алиментации менее 70 % действительного расхода энергии) и сохранности пищеварительной функции показано назначение зондового питания.

      При этом предпочтение следует отдавать более физиологичному назогастральному доступу введения питательных смесей. Показанием для перехода на назоинтестинальный вариант введения питательных смесей является стойкий на протяжении 48–72 часов гастростаз (сброс по желудочному зонду более 50 % вводимого объема питательных смесей) при условии сохранности функциональной деятельности кишечника. При этом должны продолжаться мероприятия, направленные на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка (декомпрессия, лаваж холодным глюкозо-электролитным раствором, введение прокинетиков и т. д.). Для реализации программы интестинального питания и одновременного восстановления функции желудка целесообразно использовать 2-канальные силиконовые зонды (ЗКС-21) — проксимальное отверстие располагается в антральном отделе желудка, а дистальные интестинально в области связки Трейтца. При отсутствии указанных 2-канальных зондов следует использовать два раздельных зонда — назогастральный и назоинтестинальный.

      3. При изначально тяжелом состоянии пациентов и наличии высокого риска развития или уже развившейся острой кишечной недостаточности необходимо в максимально ранние сроки осуществлять комплекс мероприятий по энтеральной поддержке (энтеральной терапии).

      Энтеральная поддержка направлена на сохранение (восстановление) структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ и включает:

      4. Включение раннего минимального энтерального питания в комплекс интенсивной терапии имеющейся острой кишечной недостаточности способствует активации моторной активности кишечника, восстановлению гомеостазирующей функции тонкой кишки (включению в межуточный обмен), повышению регенераторного потенциала эпителиоцитов и барьерной функции слизистой оболочки кишечника, что предупреждает транслокацию микрофлоры и ее токсинов из кишечника в кровь, снижает эндотоксикоз и риск энтерогенно обусловленного реинфицирования (кишечник — недренированный источник эндогенного инфицирования).

      10. Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу субстратного обеспечения больных при невозможности оптимизации последнего. Полное парентеральное питание следует назначать только при невозможности проведения зондового питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеральную терапию с целью восстановления полифункциональной деятельности ЖКТ и полного перехода к энтеральному доступу алиментации больных.

      13. Объем алиментации больных предопределяется конкретной клинической ситуацией и определяется не столько расчетными данными, сколько метаболическим ответом организма на субстратное обеспечение больных. В этой связи обязательность должного мониторинга (особенно у нестабильных пациентов) основных параметров, характеризующих состояние белкового (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин), углеводного (глюкоза, лактат) и липидного (триглицериды) обмена, а также содержания основных электролитов (К, Na, Са, Р).

      14. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных с сепсисом: стабильные пациенты — энергия 30–40 ккал/кг/сут, белок 1,5–2 г/кг/сут; нестабильные больные (тяжелый сепсис) — энергия 20–30 ккал/кг/ сут, белок — 1,2–1,5 г/кг/сут; витамины + минеральные вещества (150 % от суточной потребности).

      При развитии септического шока до его разрешения активная алиментация не проводится, выполняются мероприятия по энтеральной поддержке.

      Примечания:

      • Во всех случаях предпочтение следует отдавать естественному питанию в сочетании с дополнительным пероральным приемом высокобиологически ценных хорошо сбалансированных питательных смесей.
      • Показаниями для назначения искусственного питания (зондового или парентерального) пострадавшим являются все случаи, при которых пациенты по различным причинам не могут, не хотят или не должны получать пероральное питание, а также не могут достаточно питаться естественным путем.
      • При необходимости длительной алиментации пострадавших через назогастральный или назоинтестинальный доступ следует использовать силиконовые или полиуретановые зонды.
      • При необходимости длительного зондового питания (более 4 недель) показано наложение стомы.
      • Парентеральное питание должно назначаться только при полной невозможности использования энтерального доступа или невозможности достаточной алиментации пациентов другими доступными методами (сипингом, зондом).

      // ПД

      Читайте также: