Лечение синегнойной инфекции коллоидным серебром
Обновлено: 18.04.2024
Развитой двусторонний синегнойный склерокератит у пациентки в коме (клинический случай)
Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(4): 68‑73
В статье представлен клинический случай развитого двустороннего синегнойного склерокератита у пациентки с окклюзионной гидроцефалией и внутричерепной гипертензией, находившейся в коме и на искусственной вентиляции легких в течение 20 дней. На момент осмотра (спустя 7 дней после начала гнойного склерокератита и бурного прогрессирования заболевания) у больной определялись лагофтальм, развитая гнойная язва роговицы, гнойное расплавление склеры обоих глаз, перфорация роговицы на левом глазу. В тот же день, непосредственно в реанимационном отделении, с целью спасения глаза как органа неотложно была проведена реконструктивная сквозная склерокератопластика с последующим покрытием склеро-роговичным трансплантатом на обоих глазах. Остатки гнойно-расплавленной радужки и плоская часть цилиарного тела обоих глаз были обильно промыты растворами BSS и моксифлоксацина — 150 мкг/мл. В послеоперационном периоде применяли форсированные инстилляции антибиотиков и антисептиков. Спустя 2 года на правом глазу были проведены 2 сквозные рекератопластики (реСКП) c целью восстановления оптической системы глаза. Безотлагательно выполненная лечебная сквозная склерокератопластика с орошением переднего отрезка глаза и внутриглазным введением антибиотика высокого разведения явились единственным шансом спасения зрения на правом глазу. На левом глазу, где имелась перфорация на фоне развитого гнойного склерокератита и гнойного иридоциклита, несмотря на все предпринятые меры, спасти зрение не удалось. Острота зрения после проведенных трех операций (сквозной склерокератопластики и двух реСКП) на единственном (правом) глазу составляла 0,1, что можно считать удовлетворительным результатом.
В структуре гнойно-септических заболеваний особое место отводится госпитальным инфекциям (ГИ), развивающимся чаще всего в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), на долю которых приходится 20—25% всех ГИ [1, 2]. В этиологии последних до 50% занимают грамотрицательные бактерии, среди которых лидирующее место занимают псевдомонады, в частности Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) [3—5]. Колонизация синегнойной палочкой больных в ОИТР происходит как из экзогенных (оборудование, поверхности, колонизированные и инфицированные пациенты), так и эндогенных (слизистые и кожа) источников и связана с тяжестью состояния пациентов.
Выделяют ряд ситуаций, в которых резко возрастает вероятность развития синегнойной инфекции. В их числе длительное использование инвазивных методов лечения и мониторинга (искусственная вентиляция легких (ИВЛ), катетеризация мочевого пузыря и центральных вен, назогастральное зондирование), а также продолжительное пребывание в ОИТР [1]. Синегнойная палочка с помощью многочисленных микроворсинок прикрепляется к внутренним поверхностям интубационных трубок и полимерных катетеров, образуя на них колонии с формированием слизистой биопленки, устойчивой к действию антисептиков.
Микробная колонизация больных реанимационного профиля происходит быстро и находится в прямой зависимости от длительности их пребывания в ОИТР. Так, через 2—3 дня после интубации трахеи или постановки мочевого катетера синегнойная палочка начинает выделяться из трахеального аспирата и из мочи [6]. Через 1 нед пребывания в отделении количество колонизированных и инфицированных пациентов достигает 23,4%, через 2 нед — 57,8%. [7].
Контаминация роговицы синегнойной палочкой чаще всего происходит при обработке трахеостомических трубок системы ИВЛ младшим медицинским персоналом ОИТР. Из трубок микробы попадают на эрозированные участки роговицы, связываются с рецепторами эпителия и осуществляют инвазию в строму роговицы [10, 11].
Синегнойная палочка является наиболее часто изолируемым грамотрицательным патогеном при тяжелом течении гнойной язвы роговицы (ГЯР). К характерным особенностям этих кератитов относятся обильное гнойное отделяемое, быстрое, иногда молниеносное, прогрессирование язвы, стромальный инфильтрат серого, желтовато-серого или желтого цвета, колликвационный некроз стромы и перфорация роговицы [12]. Развивается лизис стромы: от зоны язвы выходит на поверхность и свисает лизированная ткань роговицы со слизисто-гнойным отделяемым. Лизис роговичной ткани обусловлен действием ряда токсинов и протеолитических ферментов, активно продуцируемых синегнойной палочкой [13, 14].
Инфекция очень быстро распространяется во всех направлениях (по площади и глубине роговицы) и без адекватного лечения захватывает склеру [15, 16]. Однако, даже несмотря на активную местную и общую антибактериальную терапию, кератит может быстро прогрессировать и привести к формированию глубокого стромального либо кольцевидного абсцесса [17].
Синегнойная язва роговицы в течение 1—2 сут может доходить до десцеметовой оболочки, что приводит к формированию десцеметоцеле, в ряде случаев — к перфорации роговицы, проникновению инфекции в полость глаза, развитию эндофтальмита, панофтальмита и гибели глаза.
Мы полностью разделяем мнение проф. Питера Лайбсона о том, что в случае прогрессирования ГЯР на фоне активной медикаментозной терапии офтальмохирург имеет 24—48 ч для размышления и принятия решения о проведении ургентной сквозной кератопластики (СКП) [16].
В данной статье мы приводим описание клинического случая развитого двустороннего синегнойного кератосклерита у пациентки П. с окклюзионной гидроцефалией, внутричерепной гипертензией и состоянием после вентрикулоперитонеального шунтирования. Уровень сознания — кома.
Больная П. 38 лет находилась в реанимационном отделении клиники нервных болезней, длительность пребывания в коме II и на ИВЛ на момент осмотра составляла 20 дней.
Мы были вызваны для консультации пациентки спустя 7 сут после начала гнойного кератоконъюнктивита обоих глаз в связи с бурным прогрессированием заболевания. Ранее назначенное штатным офтальмологом лечение (инстилляции левомицетина) не приостановило гнойное воспаление.
Status oculorum: при осмотре отмечалось обильное, частично засохшее, гнойное отделяемое желтовато-серого цвета на коже век и ресницах обоих глаз, почти полностью закрывавшее глазные щели. Гнойное отделяемое было перенесено в посевные среды для дальнейшего бактериологического исследования. После удаления гноя с поверхности век и из зоны проекции глазной щели с помощью стерильных марлевых тампонов и последующего обильного струйного промывания конъюнктивальной полости 0,25% раствором борной кислоты удалось провести осмотр.
При осмотре обоих глаз отмечены незначительный двусторонний экзо- и лагофтальм, более выраженный на левом глазу, смешанная инъекция глазного яблока, обширная диффузная глубокая гнойная инфильтрация роговицы на обоих глазах. В центральной зоне инфильтрат имел желтовато-серый цвет; на периферии отмечались признаки гнойного расплавления и истончения окружающей склеры, в передней камере обоих глаз — гнойный экссудат (рис. 1, а, б).
Рис.1. Общий вид пациентки П. после удаления гноя с поверхности век и глазного яблока (кома II, ИВЛ, 7-е сутки после начала гнойного кератоконъюнктивита обоих глаз). а, б — лагофтальм более выражен на OS, развитая гнойная язва роговицы и гнойное расплавление склеры OU, перфорация роговицы OS; в — вид правого глаза на 3-и сутки после неотложной склерокератопластики и корнеосклерального покрытия; г — вид пациентки спустя 2 года после первой склерокератопластики, помутнение сквозного трансплантата на OD, фтизис OS.
На левом глазу, в верхненаружном квадранте в 1 мм от лимба, визуализировалась линейная перфорация роговицы размером 2×4 мм. При пальпаторном измерении внутриглазного давления (ВГД) отмечали гипотонию обоих глазах.
Диагноз: двусторонний развитый гнойный кератосклерит с изъязвлением, лагофтальм, перфорация роговицы на левом глазу.
В тот же день, 26.10.09, непосредственно в реанимационном отделении под микроскопом, используемым нейрохирургами, с целью спасения глаза как органа неотложно была проведена сквозная склерокератопластика с последующим покрытием склеророговичным трансплантатом на обоих глазах (хирурги — А.А. Каспаров, Евг.А. Каспарова). Операцию проводили под наркозом, выполненным анестезиологами нейрохирургического отделения.
Поочередно на правом и левом глазу трепаном собственной конструкции 15 мм производили сквозную насечку и иссекали зону, включавшую гнойно-расплавленные роговицу, лимб и склеру. Влажной губкой с поверхности радужки и зоны проекции зрачка удаляли сгустки гноя и фибрина. Отмечали частичное гнойное расплавление радужной оболочки. Набухающий хрусталик правого глаза, выпавший в область зрачка вследствие гнойного расплавления цинновых связок, был удален интракапсулярно. Остатки радужки и плоскую часть цилиарного тела обильно промыли раствором BSS; далее произвели орошение раствором моксифлоксацина 150 мкг/мл (0,5 мл). Выполнили переднюю витрэктомию, в полость стекловидного тела ввели 0,1 мл солевого раствора амикацина — 400 мкг/0,1 мл и 0,1 мл дексаметазона — 4 мг/мл.
Оригинальным трепаном собственной конструкции диаметром 15 мм из цельных донорских глазных яблок иссечены склеророговичные диски, фиксированы к склере 12 узловыми швами 10,0. Далее 4 узловыми швами 9,0 к склере фиксированы склеророговичные покрытия на обоих глазах. На левом глазу была выполнена частичная тарзорафия. Парабульбарно в оба глаза введено по 0,8 мл раствора гентамицина.
В течение 1-й недели после операции благодаря лечебным мероприятиям слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости обоих глаз прекратилось. Острое воспаление было купировано (см. рис. 1, в). Длительность активной антибактериальной и противовоспалительной местной терапии составила 3 нед.
В последующие месяцы инстилляции антисептических и противовоспалительных капель, препаратов искусственной слезы и корнеропротектора пациентка получала 3—4 раза в день.
Бактериологическое исследование посевов гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости обоих глаз, а также из трахеостомы выявило наличие синегнойной палочки, чувствительной к полимиксину Б, умеренно чувствительной к имипенему/циластатину и резистентной ко всем остальным антибиотикам.
Через 1 мес, в связи с прогрессированием желудочковой гидроцефалии и крайне тяжелым состоянием, по жизненным показаниям больной была проведена эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия.
Не приходящую в сознание пациентку последовательно переводили в ряд других лечебных учреждений неврологического профиля. Весь дальнейший период больная находилась под нашим наблюдением. В связи с прогрессирующим истончением сквозного трансплантата на правом глазу была проведена повторная операция: биопокрытие трансплантата склеророговичным лоскутом в сочетании с тарзорафией.
Через 7 мес после СКП, в июне 2009 г., общее состояние пациентки улучшилось: больная стала понимать обращенную к ней речь, выполнять команды. Отмечали появление минимальных активных движений.
После нескольких курсов восстановительного лечения в течение последующих 2 лет отмечалась положительная динамика: пациентка начала самостоятельно сидеть, вставать и ходить, восстановилась самостоятельная речь, улучшилась артикуляция. В течение всего периода наблюдения состояние правого глаза было стабильным, уровень ВГД при пальпаторном измерении соответствовал норме, сквозной трансплантат был мутный (см. рис. 1, г).
Спустя 2 года после склерокератопластики сознание пациентки ясное, контактна, полностью ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, речевые функции сохранены, когнитивных нарушений нет, интеллект и мнестические функции сохранены.
Правый глаз — состояние после склерокератопластики, помутнение трансплантата, афакия, аниридия, исход склеромаляции; на левом глазу — фтизис (рис. 2, а, б), установлен косметический протез (см. рис. 2, в).
Рис.2. Фотография пациентки спустя 3 года после оптической кератопластики на OD. а — фтизис OS; б — сквозной трансплантат OD прозрачен, резкое истончение окружающей склеры; в — на OS проведено протезирование тонкостенным протезом.
В НИИ ГБ РАМН 28.03.12 на единственном зрячем (правом) глазу с целью восстановления зрения была проведена сквозная рекератопластика (реСКП) с передней витрэктомией. Однако через 3 мес на этом глазу произошли лизис сквозного трансплантата и микроперфорация, по поводу чего были выполнены третья СКП, разделение передних синехий, эпикератопластика. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
В течение последующих 4 лет состояние правого глаза стабильное, трансплантат прозрачен, опалесцирует, врастание поверхностных сосудов. Окружающая роговицу склера резко истончена.
Острота зрения: OD — 0,05 sph+9,0 =0,15; OS — неправильная светопроекция. В 2016 г. мы отметили образование кальцинатов на поверхности роговицы и снижение корригированной остроты зрения на OD до 0,1. Уровень ВГД на OD при пальпаторном измерении нормальный; Icare =19 мм рт.ст. По данным электрофизиологического исследования, на OD электрочувствительность сетчатки сохранена, отмечено умеренное снижение проводимости зрительного нерва, выраженное снижение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Лабильность: OD — 28 Гц, OS — 16 Гц; КЧСМ: OD — 28, OS — 0.
Представленный клинический случай двустороннего кератосклерита, вызванного синегнойной палочкой, у больной, находящейся в коме, является трагической иллюстрацией неблагоприятного течения синегнойной инфекции — 7 дней существования и прогрессирования гнойного кератосклерита обоих глаз без адекватного лечения привели к резкому снижению зрительных функций и угрозе полной потери зрения на обоих глазах.
Безотлагательно выполненная лечебная склерокератопластика с промыванием и внутриглазным введением антибиотика высокого разведения явились единственным шансом спасения зрения на правом глазу. На левом глазу, где имелась перфорация на фоне развитого гнойного кератосклерита, гнойного иридоциклита и, по-видимому, эндо-фтальмита, несмотря на все предпринятые меры, спасти зрение не удалось.
Острота зрения с коррекцией после проведенных трех операций (сквозной склерокератопластики и двух реСКП) на единственном (правом) глазу составила 0,1, что можно считать удовлетворительным результатом.
Заключение
Следует уделять особое внимание состоянию глаз пациентов, находящихся в ОИТР в состоянии комы и подключенных к аппаратам ИВЛ, в связи с ослабленным общим иммунитетом, высоким риском возникновения экспозиционной кератопатии и последующего инфицирования роговицы, высокой патогенностью синегнойной палочки и быстрым прогрессированием гнойной язвы роговицы.
При возникновении первых признаков гнойного кератоконъюнктивита штатным офтальмологам ОИТР следует учитывать высокую вероятность молниеносного развития гнойного процесса в глазу и назначать активную антибактериальную терапию, включающую форсированные (10—12 раз в день и чаще в зависимости от клинической картины) инстилляции глазных капель двух групп антибиотиков последних поколений — аминогликозида (неттацин, тобрамицин) и фторхинолона (офтаквикс, вигамокс, флоксал и др.) в первые 24—48 ч с постепенным снижением кратности закапывания до купирования острых явлений кератита.
Развитая язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется злокачественным течением, быстрым, иногда молниеносным, прогрессированием и исключительно тяжелыми последствиями, особенно в тех случаях, когда язвенный процесс не только разрушает роговицу, но и захватывает склеру и сопровождается расплавлением этих оболочек.
В представленном нами клиническом случае неотложная хирургия в сочетании с применением комплекса новейших антибиотиков (интраоперационное промывание тканей переднего отрезка глаза раствором моксифлоксацина высокого разведения, интравитреальное введение амикацина высокого разведения, форсированная схема инстилляций офтаквикса, тобрекса), ежедневные промывания конъюнктивальной полости растворами антисептиков в послеоперационном периоде, антиферментная терапия (гордокс, контрикал) позволили остановить бурное прогрессирование синегнойной инфекции глаз и сохранить зрение на одном глазу.
В статье кратко рассматривается история применения лекарственных препаратов на основе серебра, наибо- лее широко применявшихся в оториноларингологии и офтальмологии. В настоящее время в связи с появлением большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов интерес к серебру как антимикробному средству возродился. По данным последних исследований, протаргол обладает бактерицидным, фунгицидным, противовирусным и противовоспалительным действием и эффективен при острых и хронических ринитах, риносинуситах, гипертрофии аденоидов, хроническом фарингите и наружном отите. Авторы считают, что протеинат серебра может заслуженно занять свое место в качестве топического лекарственного средства в лечении инфек- ционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов.
Для цитирования: Еремеева К.В., Петрова Е.И., Свистушкин В.М. Протеинат серебра в ЛОР-практике: новое – это хорошо забытое старое? РМЖ. 2015;23:1381-1383.
В статье рассматривается история применения лекарственных препаратов на основе серебра, наиболее широко применявшихся в оториноларингологии и офтальмологии. Авторы считают, что протеинат серебра может заслуженно занять свое место в качестве топического лекарственного средства в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов.
Для цитирования. Еремеева К.В., Петрова Е.И., Свистушкин В.М. Протеинат серебра в ЛОР-практике: новое – это хорошо забытое старое? // РМЖ. 2015. No 23. С. 1381–1383.
Резюме: в статье кратко рассматривается история применения лекарственных препаратов на основе серебра, наибо- лее широко применявшихся в оториноларингологии и офтальмологии. В настоящее время в связи с появлением большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов интерес к серебру как антимикробно- му средству возродился. По данным последних исследований, протаргол обладает бактерицидным, фунгицидным, противовирусным и противовоспалительным действием и эффективен при острых и хронических ринитах, риноси- нуситах, гипертрофии аденоидов, хроническом фарингите и наружном отите. Авторы считают, что протеинат се- ребра может заслуженно занять свое место в качестве топического лекарственного средства в лечении инфек- ционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов.
Ключевые слова: серебра протеинат, протаргол, острый риносинусит, гипертрофия аденоидов, тонзиллофа- рингит, вяжущие лекарственные средства.
1. FDA Center for Drug Evaluation and Research, Pharmacy Compounding Advisory Committee materials, May 7, 1999.
2. Бабенко Г.А. О применении микроэлемента серебра в медицине // Микроэлементы в медицине. Киев, 1977. Вып. 7. С. 3–8.
3. Серебра протеинат (Silver proteinate). Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России. М., 2004.
4. Савватеева Д.М. Место антисептических препаратов в лечении пациентов с острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей // Русский̆ медицинский журнал. 2015. № 6. С. 336–338.
5. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г. Гной̆но-воспалительные заболевания уха, горла, носа и верхних дыхательных путей̆: актуальность проблемы и пути решения // Вестник оториноларингологии. 2004. № 1. С. 3–13.
6. Каннер Е.В., Усенко Д.В., Максимов М.Л., Горелова Е.А. Современные подходы к терапии острого ринофарингита у детей̆ // Русский̆ медицинский̆ журнал. 2014. № 21. С. 1541–1543.
7. Зверева Н.Н. Инфекционно-воспалительные заболевания носоглотки и придаточных пазух носа при ОРЗ // Русский̆ медицинский̆ журнал. 2014. Т. 22 (25). С. 1854–1857.
8. Ушкалова Е.А. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии // Врач. 2007. № 3. С. 63–66.
9. Савватеева Д.М., Еремеева К.В., Лопатин А.С. Клиническая оценка эффективности аэрозоля фузафунгина в лечении нетяжелых форм острого риносинусита // Российская ринология. 2014. № 1. С. 7–11.
10. Свистушкин В.М., Шевчик Е.А. Острый риносинусит – современный взгляд на проблему // Русский̆ медицинский̆ журнал. 2014. № 9. С. 643–646.
11. Дайхес Н.А. и др. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: методические рекомендации. М. – СПб., 2014. 39 с.
12. Карнеева О.В., Дайхес Н.А., Поляков Д.П. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов // Русский̆ медицинский̆ журнал. 2015. № 6. С. 307–311.
13. Monafo W., Moyer C. The treatment of extensive thermal burns with 0.5% silver nitrate solution in early treatment of severe burns // Ann NY Acad Sci. 1968. Vol. 150. Р. 937.
Хронические раны, зачастую не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, являются серьезной проблемой системы здравоохранения всех стран в целом и сильно беспокоят пациентов. Лечение хронических ран представляет собой сложную задачу, большую роль в нем играют топические препараты. Лекарственные средства на основе соединений серебра показали высокую эффективность при лечении хронических ран, по данным клинических исследований. Сульфатиазол серебра в качестве местного лекарственного средства обладает рядом преимуществ при лечении хронических ран и является одним из средств выбора в лечении данной патологии.
Сульфатиазол серебра (Аргосульфан ® ) способствует поддержанию влажной среды в ране, что часто является важным критерием при выборе топического лекарственного средства для лечения хронических ран. Препарат характеризуется комбинированным продолжительным противомикробным действием благодаря сочетанию сульфатиазола и серебра, а также постепенному высвобождению ионов серебра из препарата в рану. Препарат показал высокую эффективность при лечении хронических ран. Все это в сочетании с низкой частотой развития нежелательных реакций делает сульфатиазол серебра (Аргосульфан ® ) незаменимым средством в лечении данной патологии.
Ключевые слова: лечение хронических ран, топические препараты, соединения серебра, сульфатиазол серебра,
Аргосульфан ® .
Для цитирования: Родин А.В., Голуб А.В., Привольнев В.В. Топическое применение сульфатиазола серебра в лечении хронических ран. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(12):19-23.
A.V. Rodin, A.V. Golub, V.V. Privolnev
Smolensk State Medical University
Chronic wounds, often without a tendency to self-healing, are a serious problem of the health care system of all countries that worries patients. Treatment of chronic wounds is a difficult task — topical drugs play a significant role in it. Drugs based on silver compounds have shown high efficacy in the treatment of chronic wounds according to clinical studies. Sulfathiazole silver as a local drug has several advantages in the treatment of chronic wounds, which makes this drug one of the chosen in the treatment of this pathology.
Sulfathiazole silver (Argosulfan ® ) helps to maintain a moist environment in a wound, which is often an important criterion when choosing a topical drug for the treatment of chronic wounds. A combined long-term antimicrobial effect characterizes the drug due to a combination of sulfathiazole and silver, as well as the gradual release of silver ions from the agent into the wound. The drug has shown high efficacy in the treatment of chronic wounds. All this, combined with the low incidence of adverse effects, makes sulfathiazole silver (Argosulfan ® ) an indispensable agent in the treatment of this pathology.
Key words: treatment of chronic wounds, topical agents, silver compounds, sulfathiazole silver, Argosulfan ® .
For citation: Rodin A.V., Golub A.V., Privolnev V.V. Topical administration of sulfathiazole silver in the treatment of chronic wounds // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. 19–23.
В статье рассмотрено топическое применение сульфатиазола серебра в лечении хронических ран. Показано, что сульфатиазол серебра в качестве местного лекарственного средства обладает рядом преимуществ при лечении хронических ран и является одним из средств выбора в лечении данной патологии.
Введение
Хроническая рана (ХР) — это рана, которая существует более 4 нед. (по некоторым данным, более 3 мес.) и не имеет тенденции к заживлению (за исключением обширных гранулирующих ран после ожогов) [1, 2]. Вероятные причины нарушения заживления раны могут быть разделены на местные и системные. К местным причинам относятся:
нарушение артериального кровотока;
нарушение венозного оттока;
повторная травма;
локальная инфекция;
локальное нарушение иннервации;
наличие в ране инородных тел, несъемных протезов;
малигнизация хронической раны/язвы;
значительное постоянное натяжение кожных краев.
Системными факторами, способствующими формированию ХР, являются:
пожилой возраст;
иммунодефицитные состояния;
наличие васкулита;
развитие кахексии;
полинейропатия;
онкологический процесс;
нарушения углеводного обмена;
коллагенозы и другие системные заболевания [1].
Общая характеристика ХР
ХР характеризуется наличием некротической ткани, отсутствием формирующейся грануляционной ткани и спонтанной эпителизации, наличием локальной инфекции и признаками нарушения местного кровоснабжения [1].
Трудноизлечимые ХР, такие как диабетическая язва нижних конечностей, пролежни, трофические венозные и артериальные язвы, длительно незаживающие послеоперационные раны, являются серьезной проблемой не только для пациента, но и для систем здравоохранения разных стран. По некоторым оценкам, на лечение ХР в США тратится 25 млрд долларов ежегодно [3, 4].
Для ХР характерно формирование биопленок. Образующиеся биопленки, способствующие размножению микроорганизмов и нарушающие процессы заживления ран, играют важную роль в патогенезе нарушений репарации [5].
Клиническое исследование 50 случаев ХР у взрослых пациентов показало, что биопленки развиваются в 60% ХР по сравнению с 6% наблюдений острых ран [6]. Кроме того, Wolcott et al. (2016) идентифицировали Pseudomonas aeruginosa как доминирующие штаммы микроорганизмов, образующие биопленки в ХР [5]. Формирующиеся биопленки замедляют течение раневого процесса и удлиняют фазу воспаления. Помимо синегнойной палочки, в микробиоме ХР часто встречаются S. aureus и S. epidermidis. В ряде случаев могут высеваться анаэробы, такие как Fingelodia, Prevotella, Peptoniphilus, Peptostreptococcus, и Anaerococcus [5]. Во многих случаях в ране присутствует смешанная микрофлора. Ряд исследователей указывают на присутствие грибов, которые высеваются при микробиологическом исследовании ХР [7].
Принципы ведения пациентов с ХР
По отношению к ХР может быть рекомендована следующая тактика:
вторичная хирургическая обработка с выполнением некрэктомии при необходимости;
адекватное дренирование;
ведение раны с влажной средой;
использование оптимальных антисептиков, отказ от цитотоксических средств;
использование современных перевязочных средств согласно стадиям раневого процесса;
транспорт в рану необходимых веществ при помощи мазей и перевязочного материала;
использование дополнительных средств с доказанной эффективностью для лечения ран [1, 8–10].
Значительную роль в лечении ХР играет применение топических антимикробных средств.
Выбор топических антимикробных средств для лечения ХР
Многие топические противомикробные препараты в настоящее время считаются важным компонентом лечения ран [11, 12].
Местные лекарственные средства для лечения ран можно разделить на 6 основных групп (рис. 1) [13].
Многие антисептики обладают широким спектром противомикробной активности. Вопросы об использовании антисептиков на открытых ранах, положительном и отрицательном их влиянии на заживление ран по-прежнему
остаются дискутабельными. Одним из основных преимуществ антисептиков является то, что практически никогда не образуются резистентные к ним штаммы микроорганизмов, что делает их выбор предпочтительным. Однако некоторые антисептики in vitro цитотоксичны как для микроорганизмов, так и для клеток хозяина [14]. Одними из наиболее эффективных топических антимикробных лекарственных средств являются препараты серебра [15].
Общая характеристика препаратов серебра
Серебро оказывает антимикробное действие, находясь в ионизированной форме, что требует влажной среды. Ионизированное серебро может атаковать по меньшей мере 3 клеточных компонента: клеточные мембраны, цитоплазматические органеллы и ДНК. Ввиду многокомпонентного механизма действия резистентность микроорганизмов к препаратам серебра развивается крайне редко [14]. Помимо противомикробного действия, препараты серебра характеризуются локальной противовоспалительной активностью, механизм развития которой до конца не изучен [16].
В современных лекарственных средствах и перевязочных материалах серебро может сочетаться с альгинатами, пенами, гидрогелями, гидрофибрами и может использоваться в качестве покрытия на сетчатых структурах. Это позволяет высвобождаться ионам постепенно во влажной среде, а также не допускает чрезмерной экссудации и тем самым предотвращает мацерацию кожных покровов [14].
Применение препаратов серебра для местного лечения ХР
Лекарственные средства, содержащие соединения серебра, широко применяются при лечении ран и раневой инфекции [17]. Значительное количество исследований эффективности препаратов серебра посвящено местному лечению ХР (табл. 1).
Приведенные данные доказывают эффективность топических препаратов серебра при лечении ХР.
Сульфатиазол серебра как топическое антимикробное лекарственное средство
Заключение
Лечение ХР представляет собой сложную задачу и должно быть комплексным. Значительную роль в этом играют топические средства. При наличии критической микробной колонизации в ХР показано местное применение противомикробных лекарственных препаратов.
Идеальное антимикробное средство для местного лечения ран должно обладать следующими характеристиками:
иметь противомикробную активность в отношении широкого спектра микроорганизмов;
сохранять противомикробную активность относительно биопленок;
быть устойчивым к воздействию органических соединений;
иметь способность к проникновению в глубжележащие ткани, в т. ч. через некротическую ткань и струп;
обладать минимальной системной абсорбцией;
не вызывать формирования микробной резистентности;
обладать хорошей местной и системной переносимостью;
поддерживать положительную динамику заживления ран путем препятствования распространению воспаления;
ускорять заживление ран (с достижением желаемых косметических и функциональных результатов);
быть простым в применении;
иметь невысокую стоимость [36].
Сульфатиазол серебра обладает всеми вышеперечисленными свойствами. Кроме того, сульфатиазол серебра (Аргосульфан ® ) способствует поддержанию влажной среды в ране, что часто является важным критерием при выборе топического лекарственного средства для лечения ХР. Препарат характеризуется комбинированным продолжительным противомикробным действием благодаря сочетанию сульфатиазола и серебра, а также постепенному высвобождению ионов серебра из препарата в рану. С учетом высокой частоты формирования биопленок в ХР применение сульфатиазола серебра в этих ситуациях также является оправданным. Препарат показал высокую эффективность при лечении ХР. Все это в сочетании с низкой частотой развития нежелательных реакций делает сульфатиазол серебра (Аргосульфан ® ) незаменимым средством в лечении данной патологии.
В последние годы препараты на основе серебра редко используются в лечении различных форм ринитов. Обзор зарубежных научных исследований последних лет свидетельствует о возвращении препаратов с ионами серебра на фармацевтический рынок и перспективности их применения в различных отраслях медицины. Проведен обзор научных исследований по биологическим эффектам ионов серебра, описаны современные представления о механизмах действия на бактериальные клетки. Освещен вопрос безопасности применения серебра в медицине. Доказано антибактериальное, противовирусное и противогрибковое действие препаратов, содержащих серебро. Кроме того, установлена способность ионов серебра потенцировать действие ряда антибиотиков, увеличивая их активность, в т. ч. против микроорганизмов с поливалентной резистентностью. В связи с ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов и отсутствием предпосылок к появлению в ближайшие десятилетия новых антибиотиков препараты с ионами серебра могут быть использованы местно в комбинации с антибиотиками для увеличения спектра их антимикробной активности. В связи с широким диапазоном биологического действия ионов серебра применение лекарственных средств на его основе (например, препарата Сиалор ® ) оправдано как при вирусных, так и при бактериальных формах ринита.
Ключевые слова: ринит, антибактериальная активность, синергизм антибиотиков, ионы серебра, серебра протеинат, Сиалор ® .
Для цитирования: Карпищенко С.А., Шумилова Н.А. Перспективы применения препаратов на основе серебра при ринитах. РМЖ. 2018;10(II):92-96.
Prospects for the use of silver-based drugs for rhinitis
S.A. Karpishenko, N.A. Shumilova
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
In recent years, silver-based drugs are rarely used in the treatment of various forms of rhinitis. Review of foreign scientific studies over the past years indicates the return of preparations with silver ions to the pharmaceutical market and the prospects for their application in various branches of medicine. Review on scientific studies on the biological effects of silver ions has been carried out, and modern ideas on the mechanisms of action on bacterial cells have been described. The article digs into the question of the safety of silver in medicine. Antibacterial, antiviral and antifungal effects of drugs with silver are proven. Besides, it has been established that silver ions have the ability to potentiate the action of a number of antibiotics, increasing their activity, against microorganisms with polyvalent resistance as well. In connection with the growth of antibiotic resistance of microorganisms and the lack of prerequisites for the emergence of new antibiotics in the coming decades, preparations with silver ions can be used topically in combination with antibiotics to increase the spectrum of their antimicrobial activity. Due to the wide range of the biological action of silver ions, the use of drugs based on it (e.g., the drug Sialor ® ) is justified both in viral and in bacterial forms of rhinitis.
Key words: rhinitis, antibacterial activity, antibiotics synergism, silver ions, silver proteinate, Sialor ® .
For citation: Karpishenko S.A., Shumilova N.A. Prospects for the use of silver-based drugs for rhinitis // RMJ. 2018. № 10(II). P. 92–96.
Рассмотрены перспективы применения препаратов на основе серебра при ринитах. Проведен обзор научных исследований по биологическим эффектам ионов серебра, описаны современные представления о механизмах действия на бактериальные клетки. Доказано антибактериальное, противовирусное и противогрибковое действие препаратов, содержащих серебро.
Введение
Свойства и применение ионов серебра
Антибактериальные свойства ионов серебра были известны на протяжении многих веков в Древней Греции, где его широко использовали при болях в животе и для заживления ран. Высказывается мнение, что до разработки антибиотиков серебро являлось одним из самых широко используемых средств с антимикробной активностью [11]. В настоящее время дезинфицирующее действие серебра применяется с целью обработки помещений и оборудования в медицинских учреждениях для уменьшения распространения нозокомиальных инфекций, в системах очистки воды.
Имеется ряд работ, свидетельствующих о высокой антимикробной активности ионов серебра [12, 13]. Несмотря на широкое и длительное по историческим масштабам применение ионов серебра в медицине, механизм, лежащий в основе их антимикробной активности, до конца не изучен.
Механизм антибактериального действия ионов серебра
Антибактериальная активность ионов серебра изучалась на протяжении длительного времени [14]. Считается, что серебро поражает различные макромолекулы у бактерий. Выявлены изменения макромолекул, наблюдаемые у обработанных серебром бактерий, заключающиеся в конденсации ДНК, повреждении мембраны и белка, взаимодействии с тиоловыми группами, дестабилизации железо-сульфидных соединений и нарушении метаболизма и гомеостаза железа, а также замещении металлов в металлопротеинах. Микроскопический анализ обработанных серебром бактерий позволил выявить плотную электронно-световую область, представленную конденсированной ДНК в центре клеток. Исследования in vitro подтверждают гипотезу о том, что серебро может приводить к модификации ДНК, обеспечивая предпосылки к мутациям или ингибированию репликации [15]. Эти изменения приводят к увеличению производства активных форм кислорода и повышению мембранной проницаемости грамотрицательных бактерий, что может потенцировать активность широкого спектра антибиотиков против грамотрицательных бактерий в различных метаболических состояниях, а также восстановить восприимчивость стойких штаммов бактерий к антибиотикам.
Синергизм антимикробного действия ионов серебра и антибиотиков
![Таблица 1. Антибактериальная активность ионов серебра в сочетании с антибиотиками [16]](https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/23f/92-1.jpg)
Для клинической практики представляет интерес серия научных исследований последнего десятилетия, доказывающая способность серебра потенцировать действие ряда антибиотиков. J.R. Morones-Ramirez et al. (2013) в условиях лабораторного роста штаммов кишечной палочки и на моделях животных исследовали антибактериальную активность трех основных антибактериальных препаратов с введением ионов серебра: β-лактамов (ампициллин), которые нарушают синтез клеточной стенки, хинолонов (офлоксацин), ингибирующих репликацию и восстановление ДНК бактериальных клеток, аминогликозидов (гентамицин), которые вызывают необратимое угнетение синтеза белка на уровне рибосом [12]. Указанные препараты были испытаны в концентрации, близкой или уступающей значениям минимальной ингибирующей концентрации (МИК), и в тех же концентрациях совместно с ионами серебра. Значительное повышение антимикробной активности наблюдалось во всех случаях. Самый высокий синергетический эффект был обнаружен при воздействии гентамицина и серебра. Потенцирующая активность серебра в отношении аминогликозидов доказана на моделях перитонита и инфекции мочевыводящих путей у мышей.
Результаты другого исследования позволили выявить синергичность антибактериальной активности серебра с расширенным набором антибактериальных препаратов, включая тетрациклины и хлорамфеникол. Подтверждено, что наиболее синергичное действие приобретает комбинация серебра с аминогликозидами (гентамицин, канамицин, тобрамицин, стрептомицин), что приводит к уменьшению МИК в 10 раз. Небольшой потенцирующий эффект (менее 20%) серебро оказывает на хинолоны (налидиксовая кислота и норфлоксацин) и хлорамфеникол [13]. Также доказано увеличение антимикробной активности полимиксина B и рифампицина при введении ионов серебра [16, 17].
Выявлена способность серебра увеличивать антимикробную активность против ассоциаций бактерий в биопленках [18], что подтверждено на биологической модели в биопленках, образованных на катетере у мышей [12]. Получены данные о способности серебра потенцировать активность антибиотиков (аминогликозидов, тетрациклина) против резистентных бактерий [12, 13].
Таким образом, результаты ряда лабораторных исследований и исследований in vivo свидетельствуют о перспективности применения серебра в сочетании с антибиотиками, в т. ч. в лечении бактериальных инфекций, характеризующихся поливалентной резистентностью к препаратам (табл. 1) [16, 19]. Следует уточнить, что все исследования по способности серебра потенцировать действие антибиотиков выполнены с его использованием в высоких концентрациях, являющихся сублетальными для живых организмов (3–6 мг/кг). Поэтому степень усиления серебром антибактериальной активности в клинической практике, вероятно, будет ниже, чем в экспериментальных моделях.
Безопасность ионов серебра
В начале XX в., когда бактерицидные свойства ионов серебра уже не вызывали сомнений, было установлено, что высокие концентрации активных ионов серебра способны оказывать повреждающее действие на клетки и ткани человеческого организма. Включение в состав серебра белковых соединений позволило сделать его более безопасным для тканей. Таким образом, был синтезирован протеинат серебра, который прочно вошел в медицинскую практику с 40-х годов ХХ в. [20]. При растворении протеината серебра в воде формируется коллоидный раствор, содержащий свободные ионы серебра.
Считается, что в предусмотренных производителями концентрациях серебро обладает низкой токсичностью в отношении человеческого организма и при вдыхании, проглатывании, применении на коже и слизистых оболочках вызывает минимальные негативные последствия [21]. Превышение рекомендуемых дозировок с регулярным пероральным поступлением и вдыханием препаратов с серебром может привести к отложению сульфида серебра в коже (аргирия), глазах (аргироз) и других органах, что влечет нежелательные косметические эффекты, но не является опасным для жизни состоянием. Следует отметить, что за полувековую практику применения раствора протеината серебра не было зафиксировано случаев накопления серебра в организме и развития аргироза [22].
Метаболизм серебра в теле человека основан на связывании с протеинами и образовании металлотионеинов, которые уменьшают клеточную токсичность серебра и способствуют восстановлению тканей. Основным существенным противопоказанием для использования серебра в медицинской практике является аллергическая реакция, которая может быть обусловлена как действующим веществом (ионами серебра), так и белковыми компонентами, и требует предварительного проведения кожных проб.
Протеинат серебра и его лечебные свойства
Протеинат серебра представляет собой серебросодержащее белковое соединение. В России протеинат серебра применяется с 60-х годов ХХ в. для местного лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, органов мочеполовой системы и глаз. Основным направлением применения лечебных эффектов протеината серебра в России является интраназальное введение при различных формах ринитов. Недостатком, ограничивающим применение препарата, являлся короткий срок годности (2 нед.) готового раствора, выпускаемого рецептурным отделом аптек. К настоящему времени препараты на основе серебра начали выпускать фармацевтические компании различных стран под разными торговыми названиями [22]. Протеинат серебра в сухом виде имеет длительный срок хранения, что позволило разработать набор, состоящий из таблетки и растворителя, для приготовления 2% раствора протаргола в домашних условиях (Сиалор ® ), срок действия которого составляет 30 дней.
В России микробиологическими исследованиями доказано бактерицидное действие 2% раствора протеината серебра на патогенные штаммы S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. cohnii, S. pneumoniae, S. pyogenes, M. catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria subflava [6, 23].
Ранее полагали, что препараты на основе серебра не влияют на вирусы, в связи с чем целесообразность их назначения в острую фазу вирусной инфекции вызывала сомнения. Изучение действия на культуры клеток раствора протеината серебра различных концентраций (0,25–0,5%) выявило угнетение репродукции вирусов, вызывающих инфекционный ринотрахеит и вирусную диарею [24]. Имеются экспериментальные и клинические исследования, свидетельствующие о противогрибковом действии протеината серебра на полирезистентные штаммы Candida tropicalis [25]. Результаты исследований на животных выявили также иммуномодулирующую активность протеината серебра [26].
Считается, что, помимо антисептических свойств, протеинат серебра обладает местным защитным и противовоспалительным действием, обусловленным осаждением белков серебром и формированием защитной пленки на поверхности поврежденной слизистой оболочки. Образованная пленка уменьшает доступ бактерий к слизистой оболочке, способствуя быстрой репарации поврежденных тканей. Противоотечное действие протеината серебра может быть связано с уменьшением просвета и проницаемости капилляров слизистой оболочки. Однако, за исключением антисептических свойств, научных исследований по эффективности препаратов с серебром в восстановлении носового дыхания и воздействии на другие симптомы ринита не проводилось [5].
Заключение
Таким образом, современные исследования доказывают наличие у протеината серебра антибактериальных, противовирусных и противогрибковых свойств. Кроме того, активные ионы серебра, высвобождающиеся из связи с белковым компонентом в биологических средах, могут потенцировать действие антибиотиков (в экспериментальных работах — до 100 раз). Поэтому применение протеината серебра оправдано при лечении как вирусных, так и бактериальных ринитов, в т. ч. при наличии бактериально-грибковых ассоциаций. Поскольку отечественные препараты для лечения бактериальных ринитов содержат узкий спектр антибактериальных компонентов (полимиксин B, аминогликозиды), то повышение их эффективности с расширением спектра антибактериальной активности, в т. ч. в отношении антибиотикорезистентных штаммов, может быть достигнуто при совместном применении с препаратами серебра, что требует проведения дальнейших исследований.
Появление на фармацевтическом рынке лекарственных препаратов с серебром, проведение многочисленных исследований по изучению спектра антимикробной активности серебра и его способности потенцировать действие антибиотиков свидетельствуют о перспективности применения лечебных эффектов препаратов на его основе, в т. ч. в оториноларингологии. Широкий спектр доказанной антисептической активности ионов серебра (антибактериальной, противогрибковой и противовирусной), высокий профиль безопасности, удобная форма для интраназального применения, длительный срок хранения (например, препарат Сиалор ® ), а также дополнительное вяжущее и противоотечное действие позволяют пересмотреть и расширить показания к назначению протеината серебра при лечении различных форм ринитов.
Читайте также: