Лечение трофической язвы в сибирском здоровье

Обновлено: 17.04.2024

Настоящая работа посвящена исследованию возможности повышения эффективности комплексной терапии трофических язв и послеоперационных ран нижних конечностей с помощью топического иммуномодулятора. В исследовании приняли участие 44 больных

У подавляющего большинства исследованных больных имелась 1 трофическая язва и лишь у двоих больных были 2 язвы. В большинстве случаев язвы располагались на передней, внутренней или внешней поверхности голени, у 2 больных диабетической ангиопатией язвенный процесс локализовался на стопе. Размеры трофических язв варьировали от 0,5х0,5 см до 3х4,5 см. Кратер язвы был заполнен фибринозными массами у 30 больных, фибринозно-гнойными — у 6 больных, гнойно-некротическими фрагментами ткани — у 5 пациентов. В трех случаях на момент поступления больного язва выглядела чистой, без фибринозных, гнойных или некротических масс.

У 5 больных некротически-буллезной формой рожи на коже голени были признаки острого воспаления, пузыри с серозно-гнойным содержимым. У 2 других больных отмечались признаки начинающейся гангрены: соответственно I и III пальцы правой стопы были синюшно-черного цвета.

Лечение

При лечении всех 44 больных соблюдались следующие принципы лечения:

постельный режим с приподнятым положением больной конечности для устранения застоя крови и лимфы;
тщательный туалет кожи вокруг язвы;
создание тока тканевой жидкости из язвы в повязку в начале лечения. Для этой цели использовали повязки с гипертоническим раствором NaCl в сочетании со спиртовым раствором хлорофиллипта, что обеспечивало очищение язвы, улучшение питания живых тканей дна и стенок язвы;
активация регенеративных способностей организма после очищения кратера язвы.

Все больные ПТФС получали общее и местное лечение. Общими составляющими лечения были инфузионная (реополиглюкин 200 мл + трентал 5 мл + аскорбиновая кислота 5 мл в/в капельно, через день № 5), эскузан по 15 капель 3 раза в сутки, аспирин 0,5 г — 1 раз в сутки, троксевазин по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 15 дней или диовенор 600 мг по 1 табл. 1 раз в сутки в течение 30 дней. В дополнение к вышеописанному лечению пациенты с признаками острого тромбофлебита получали инъекции раствора гепарина 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 6 дней.

Местное лечение в первые дни (от 1 до 4 дней) — хлорофиллипт спиртовой в сочетании с гипертоническим раствором, перевязки делались каждый день. После очищения язвы накладывались повязки с мазью гепона или солкосерил (контрольная группа, 10 человек). Как отмечалось выше, у 3 больных язва не содержала фибринозных, гнойных или некротических элементов. У этих больных сразу начинали лечение мазью гепона — иммуномодулятора, обладающего способностью повышать эффективность иммунной защиты, а также прямым противовирусным действием.

Мазь изготавливалась непосредственно в аптеке ГКБ №1 и имела следующий состав: гепона 0,006; ланолина 10,0; масла оливкового 10,0; воды для инъекций 10,0. Готовую мазь хранили при +4°С, использовали в течение 10 дней.

Мазь наносили тонким слоем на поверхность трофической язвы, повязки с мазью гепона меняли через день. Лечение проводилось в течение 10 дней (5 перевязок).

Лечение неосложненных трофических язв

В контрольной группе 10 больных получали такую же общую терапию, но местное лечение после очищения язвы проводили мазью солкосерил. Заживление язв у больных этой группы происходило на 5–15 дней дольше, чем при применении мази гепона. У 1 больной контрольной группы в ходе лечения мазью солкосерил произошло ухудшение, развилось рожистое воспаление кожи (некротически-буллезная форма). Этой пациентке было назначено адекватное хирургическое лечение, в дополнение к общему лечению применялись антибиотик и бисептол, для местного лечения вместо солкосерила использовалась мазь гепона.

Лечение язвенных дефектов кожи после некрэктомии по поводу некротически-буллезной формы рожи

Больные с некротически-буллезной формой рожи в дополнение к инфузионной терапии получали инъекции цефазолина по 1 г в/м 3 раза в сутки в течение 7 дней, а также бисептол 480 мг по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 10 дней. На фоне консервативного лечения проводили оперативное вмешательство — некрэктомию. Пузыри вскрывались, некротизированные ткани удалялись, открытая рана обрабатывалась раствором перманганата калия. Далее открывшиеся после некрэктомии большие дефекты кожи лечили гепоном, как трофические язвы. У всех больных отмечались хорошие результаты лечения. Через 3–4 дня после начала применения мази гепона наблюдался выраженный рост грануляционной ткани с последующим формированием соединительнотканного рубца в кратчайшие сроки.

Лечение послеоперационных ран нижних конечностей у больных диабетической ангиопатией

При лечении больных диабетической ангиопатией консервативное лечение дополняли адекватными дозами инсулина (п/к). В качестве антибиотика использовали линкомицин по 600 мг в/м 2 раза в сутки в течение 14 дней. При начинающейся гангрене пальца на фоне консервативного лечения проводили адекватное оперативное вмешательство — ампутацию или ограниченное иссечение некротизированных элементов. В послеоперационном периоде промывали рану и свищевые ходы раствором гепона (0,002 г в 10 мл физиологического раствора), а также накладывали повязки с мазью гепона, как описано выше. Результаты лечения свидетельствуют о значительной активации роста грануляционной ткани и ускоренном заживлении послеоперационной раны под влиянием гепона.

Очевидно, что применение гепона в описанных выше клинических случаях стимулировало активный рост грануляционной ткани. Обычно у больных диабетической ангиопатией проходимость капиллярного русла оказывается минимальной, во время хирургических манипуляций кровь выделяется, как правило, только из подкожных сосудов, внутренние ткани практически обескровлены, имеют бледно-розовый цвет. Рост грануляционной ткани у таких больных либо не отмечается вовсе, либо протекает очень вяло, послеоперационные раны хронически не заживают, остаются трофические язвы. Применение гепона позволило добиться ускоренного заживления послеоперационных ран и незаживающих язв у больных диабетической ангиопатией.

Литература

Клинический пример

Больная О. Л. О., 52 года (ИБ № 5039).

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, трофическая язва правой голени.

Диагноз окончательный: варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, трофическая язва правой голени. Рожистое воспаление правой голени (некротически-буллезная форма).

Жалобы при поступлении: боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе, наличие трофической язвы на передней поверхности нижней трети правой голени.

Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые появились варикозные расширения вен правой голени. Неоднократно лечилась по поводу данного заболевания у ангиохирурга по месту жительства, от оперативного лечения отказывалась. Трофическая язва появилась около месяца назад, попытки самостоятельно лечиться облегчения не принесли, обратилась в хирургическое отделение 1-й ГКБ.

Anamnesis vitae: детских болезней не помнит, болезнь Боткина, туберкулез, наличие венерических заболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Locus morbi: правая нижняя конечность отечна, голень синюшного цвета, болезненна при пальпации. На передней поверхности нижней трети голени трофическая язва 2х2 см, края гиперемированы, в кратере фибринозное отделяемое.

Анализы: кровь на RW — отрицательная; биохимический анализ крови — белок 54 г/л, креатинин 76 мкмоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, остаточный азот 25 ммоль/л, диастаза 20 г/(ч/л), билирубин 16 — 4 — 12 мкмоль/л, глюкоза 3,2 ммоль/л; коагулограмма — протромбин 85%, фибриноген 3,2 мкмоль/л, время рекальцификации 90 с; общий анализ крови: Э — 5,5 млрд./мл, Л — 6,4 млн./мл, Hb — 115 г/л, цветной показатель — 0,92, СОЭ — 25 мм/ч; общий анализ мочи — норма.

Лечение: раствор гепарина по 5000 ЕД п/к каждые 6 ч, аспирин 0,25 г по 1 табл. 1 раз в день; местно трофическую язву обрабатывали спиртовым раствором хлорофиллипта, поверхность язвы 2 раза в день смазывали мазью троксевазин, на ночь — мазью солкосерил. Через 5 дней лечения общее состояние пациентки значительно ухудшилось, температура тела повысилась до 39,5°С. Кожные покровы правой нижней конечности резко гиперемированы, гипертрофированы, болезненны. Установлен диагноз: рожистое воспаление правой нижней конечности.

Коррекция лечения: цефазолин по 1 г 2 раза в сутки, бисептол 480 мг по 1 табл. 3 раза в сутки. Через двое суток в области пораженной конечности появились пузыри с серозной жидкостью, под которыми впоследствии образовались участки некроза дермы (некротически-буллезная форма рожи).

Ввиду отсутствия положительного эффекта от предшествующей терапии, у больной проведено лечение с применением гепона.

Местно — произведено рассечение пузырей, удаление некротических элементов тканей. Были назначены ванны с перманганатом калия, инфузионная терапия (реополиглюкин 200 мл + трентал 5 мл + аскорбиновая кислота 5 мл в/в капельно, через день № 5), эскузан по 15 капель 3 раза в сутки, аспирин 0,5 г — по 1 табл. 1 раз в сутки, троксевазин по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 15 дней или диовенор 600 мг по 1 табл. 1 раз в сутки в течение 30 дней.

Клинический пример

Больная К. Л. Н. , 78 лет (ИБ № 6784).

Диагноз при поступлении: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Сахарный диабет.

Диагноз окончательный: сахарный диабет III степени. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Начинающаяся гангрена III пальца (ногтевая фаланга) правой стопы.

Жалобы при поступлении на постоянные боли в нижних конечностях, особенно в области III пальца правой стопы, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi: считает себя больной около 20 лет, когда впервые был обнаружен сахарный диабет. Неоднократно лечилась в эндокринологическом и хирургическом стационарах. Последнее обострение началось 3 недели назад, когда появились перечисленные выше жалобы. Попытки самостоятельного лечения оказались безрезультатными, обратилась в хирургическое отделение 1-й ГКБ.

Anamnesis vitae: аппендэктомия в 1950 году. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Отмечает длительно протекающие гнойные процессы при любых незначительных травмах.

Locus morbi: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, сухие. На стопах кожа прохладная на ощупь. Кожа III пальца правой стопы в области ногтевой фаланги синюшно-черного цвета. Движения в пальце сохранены.

Анализы: RW — отрицательная. Общий анализ крови: Э — 4,2 млрд./мл, Л — 9,2 млн./мл, Hb — 105 г/л, цветной показатель — 0,95, СОЭ — 17 мм/ч. Биохимия крови: глюкоза (при поступлении) 18,5 ммоль/л, глюкоза (после коррекции) 5,4 ммоль/л; билирубин 20,3–5,8–14,5 мкмоль/л, АЛТ — 0,43 ммоль/(ч/л), АСТ — 0,3 ммоль/(ч/л). Общий анализ мочи — норма. Коагулограмма: протромбиновый индекс 90%, фибриноген 8,8 мкмоль/л, время рекальцификации 100 с.

Лечение: инъекции инсулина (п/к) 28 ЕД утром, 16 ЕД вечером, раствора линкомицина 600 мг в/м 3 раза в сутки в течение 14 дней. Инфузионная терапия (реополиглюкин 200 мл + трентал 5 мл + актовегин 5 мл в/в капельно, через день № 5).

Клинический пример

Больная Б. Л. А., 65 лет (ИБ № 4571).

Диагноз при поступлении: диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, начинающаяся гангрена I пальца правой стопы.

Диагноз окончательный: сахарный диабет II типа средней тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Начинающаяся гангрена I пальца правой стопы. Диабетическая нефропатия I степени.

Жалобы при поступлении: постоянные боли в области правой стопы, черный цвет кожных покровов I пальца правой стопы, общая слабость и недомогание.

Anamnesis morbi: считает себя больной около 20 лет, когда впервые был выявлен сахарный диабет. Неоднократно лечилась в эндокринологическом отделении. Перечисленные выше жалобы появились около 2 недель назад. Пыталась лечиться самостоятельно — без результата. Обратилась за помощью в хирургическое отделение 1-й ГКБ.

Anamnesis vitae: детских болезней не помнит. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Периодически отмечает боли в области сердца, повышения АД.

Locus morbi: обе голени и стопы прохладные на ощупь. Пульсация на A.dorsalis pedis значительно ослаблена. I палец правой стопы в области ногтевой и средней фаланг синюшно-черного цвета, движения в пальце сохранены.

Анализы: RW — отрицательная; Э — 3,2 млрд./мл, Л — 13,5 млн./мл; Hb — 104 г/л, цветной показатель — 0,97; СОЭ — 56 мм/ч; протромбин — 100%, фибриноген 4,8 мкмоль/л, время рекальцификации 90 с: глюкоза крови 12,5 ммоль/л; общий анализ мочи — Л на все поле зрения.

Реовазография — общий кровоток правой голени снижен, левой голени достаточный. Тонус сосудов повышен. Затруднен венозный отток, больше справа.

Лечение: операция — ампутация I пальца правой стопы с головкой I плюсневой кости.

Режим II, диета 9. Инъекции инсулина (п/к) 26 ЕД утром, 16 ЕД вечером. Инъекции раствора линкомицина 600 мг в/м 3 раза в сутки в течение 14 дней. Местно — перевязки со спиртовым раствором хлорофиллипта, затем мазью левомиколь.

Locus morbi на момент начала лечения гепоном: послеоперационная рана в области I пальца правой стопы до 3 см в диаметре, имеется свищевой ход к культе плюсневой кости с гнойным отделяемым. Лечение препаратом гепон включало промывания свищевого хода и послеоперационной раны раствором гепона (0,002 г в 10 мл физиологического раствора). Процедуры с использованием гепона повторяли через день, всего 5 процедур в течение 10 дней. На 6-й день лечения гепоном из свищевого хода был извлечен секвестр. На 10-е сутки рана очистилась и уменьшилась в диаметре до 1,5 см. Края раны сцеплены лейкопластырем по типу наводящих швов. Продолжено лечение мазью гепона. К 14-му дню появилась грануляционная ткань, но из свищевого хода продолжали выделяться секвестры культи плюсневой кости. К 30-му дню рана зажила вторичным натяжением.

Венозные трофические язвы стопы или голени развивается при нарушении кровообращения в конечности на фоне ухудшения проходимости глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Варикозная болезнь приводит к застою крови в микроциркуляторном русле и образованию язвенного дефекта. Любое повреждение кожи, ссадина или небольшая потертость не может зажить и приводит к возникновению трофической язвы в отдельных случаях.

Венозная трофическая язва голени свидетельствует о IV стадии хронической венозной недостаточности и очень редко заживает в домашних условиях без помощи квалифицированного сосудистого хирурга.

Гипертоническая язва Марторелла или рак кожи иногда напоминают венозную язву, однако имеют другие причины.

Диабетическая язва стопы чаще развивается на фоне нарушения артериального кровообращения на большом пальце или пятке, что отличает ее от венозных язв в области лодыжки. У всех пациентов обязательна проверяется уровень глюкозы в крови.

Основная причина возникновения трофических язв это нарушение трофики кожных покровов вследствие ухудшения венозного кровообращения. Медикаментозное лечение не в состоянии повлиять на застой венозной крови, а микробная флора, обитающая в открытой ране увеличивает зону воспаления кожи. Методы лечения основаны на знаниях флебологов о причинах развития этой тяжелой патологии. Эти методы развивались веками и прошли от примитивных способов местного лечения с помощью различных трав, промывания ран, припарок и компрессов, до современных раневых покрытий, которые заживляют раны и оказывают антисептическое действие.

Трофические нарушения прекрасно заживают после восстановления оттока крови. При варикозном расширении вен достаточно ликвидировать патологические венозные сбросы по стволам больших подкожных вен и перфорантов с помощью лазера. При посттромботической болезни необходимо восстановить отток по глубоким венам, народные средства тут не помогут.

Почему лечение трофических язв является большой проблемой в России?

В нашей стране разделение сосудистой и гнойной хирургии до сих пор является большой проблемой для лечения пациентов с гнойными осложнениями сосудистых заболеваний. В отделениях сосудистой хирургии таких больных не госпитализируют, потому что считают их заразными для других пациентов. Условием вмешательства на венах в этих отделениях является заживление трофических нарушений, однако язва не может зажить без компенсации венозного оттока.

Формируется патологический порочный круг, не позволяющий вылечить пациента. Выходом из подобной ситуации раньше являлось использование консервативного лечения в виде различных специальных повязок (цинк-желатиновых), которые сдавливали варикозные вены и способствовали постепенному заживлению кожного дефекта. После этого выполнялась плановая операция по поводу варикозной болезни. Заживление было мучительным и очень долгим. Многие хирурги до сих пор считают недопустимым выполнять операцию при варикозе на фоне кожных изменений из за риска гнойных осложнений. Однако сейчас все изменилось. В нашей клинике используются такие методы лечения, которые позволяют без проблем выполнять коррекцию венозного кровотока не опасаясь развития инфекционных проблем.

Причины венозных трофических язв

Варикозная болезнь является основным фактором риска трофической язвы. Ей страдают около 40% взрослого населения. Образование язвы при варикозной болезни происходит в самой запущенной стадии заболевания, обычно, в возрасте старше 50 лет. Трофические язвы при варикозной болезни достаточно хорошо поддаются флебологическому лечению. Устранение патологических сбросов приводит к быстрому заживлению трофической язвы.

Посттромботическая болезнь - патология глубоких вен, развивающаяся после глубоких венозных тромбозов. Тромб со временем рассасывается, но нередко остается нарушение проходимости глубоких вен и развитие вторичного варикозного расширения, образуются язвы на голени. При посттромботической болезни лечить трофические язвы значительно сложнее. Для успеха требуется восстановление проходимости глубоких вен и устранение вторичного варикозного расширения.

Врожденные заболевания глубоких вен - к ним относится болезнь Клиппеля-Треноне, при которой происходит недоразвитие глубоких вен подколенной области, за счет этого развивается венозная гипертензия, приводящая к появлению венозных трофических язв. Лечение этой патологии сложное, но с развитием реконструктивной хирургии вен результаты лечения стали достаточно оптимистичными.

Как развивается венозная трофическая язва?

Нарушение оттока крови при болезнях вен приводит к ухудшению питания тканей ног, блокируются лимфатические сосуды, развиваются отеки, бывает рожистое воспаление. Такое состояние называется хронической венозной недостаточностью. Нога начинает отекать, вначале отеки стопы исчезают при возвышенном положении, но затем становятся постоянными. Ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет. В основе развития язв лежит застой крови в нижних конечностях. В ногах формируется венозное "болото", где кровь практически не двигается. Кожа принимает темно-коричневый цвет и воспаляется. Даже малейшая случайная царапина не заживает, а начинает увеличиваться, превращаясь в хроническую рану, распространяющуюся на окружающие ткани. Иногда, при развитии анаэробной инфекции язва может осложниться газовой гангреной.

Осложнения трофических язв

Длительное течение венозной трофической язвы, неизбежно приводит к развитию варикозной экземы. Этому способствует применение разнообразных мазей, кремов, гелей. Кожа, в которой имеются застойные явления, крайне чувствительна к любым местным воздействиям и аллергенам. Иногда экзема возникает на фоне компрессионного бандажа, затрудняющего отток отделяемого с язвы.

Нарушения микроциркуляции в области язв вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, икроножных мышц, сухожилий, и частью даже костей. Со временем эти изменения приводят к нарушению подвижности и артрозу голеностопного сустава. венозных

В трофической язве может со временем развиться злокачественное перерождение (рак кожи), которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев. Признаками перерождения являются увеличение дефекта в размерах, усиление болей и жжения в месте язвенной поверхности, появление приподнятости ее краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременное лечение трофической язвы является действенным средством профилактики злокачественных опухолей кожи.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Консультация флеболога

Проводится для выявления венозной патологии, способствующей венозному застою и образованию трофических язв. При осмотре флеболог оценивает состояние венозной гемодинамики - наличие варикозной болезни, варикозных узлов и рефлюкс крови по основным подкожным венозным стволам. Обязательно измеряется объем пораженной конечности и сравнение ее со здоровой.

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен и артерий

Основной метод оценки кровообращения в пораженной конечности и выяснения причин трофической язвы. При варикозных язвах можно определить рефлюкс по поверхностным или глубоким венам, наличие сбросов через короткие перфорантные вены, расположенные над трофической язвы. У пожилых пациентов выявление таких перфорантов позволяет заживить трофическую язву простым введением склерозирующего препарата. Под ультразвуковым контролем проводится все лечение варикозных вен и патологических сбросов.

Консультация реконструктивно-пластического хирурга

При больших трофических язвах может потребоваться ее пластическое закрытие, так как после нормализации венозного оттока процесс заживления может затянуться или быть неэффективным. Хирург оценивает локализацию и размеры язвенного дефекта, наличие отделяемого, глубину трофической язвы, фазы раневого процесса. Эта информация необходима для принятия решения об использовании различных вариантов кожной пластики.

Контрастная рентгеновская флебография

Флебография - метод основанный на рентеновском исследовании вен. Технология флебографии заключается в введении контрастного вещества в вену и записи его распространения по венозной системе. Флебография позволяет оценить проходимость глубоких вен, наличие патологических венозных сбросов. В нашей клинике флебография используется для оценки проблем в глубоких венах, венозных клапанов. Как правило, флебографию мы назначаем при трофических язвах на фоне посттромботической болезни.

Подробнее о методах диагностики

Лечение

В нашей клинике применяются все современные технологии коррекции оттока и лечения трофических дефектов. Наши флебологи имеют возможность использовать инновационные лазерные технологии, методы эндоваскулярной и реконструктивной пластической хирургии. Главным преимуществом Инновационного сосудистого центра является научный подход и приоритет в использовании эффективных медицинских технологий. Огромный опыт накоплен врачами нашего центра в лечении венозных трофических язв на ногах. Многие сотни пациентов за время нашей работы навсегда избавились от трофической язвы. И основа этому - устранение патологического застоя, очищение ран и пересадка кожи.

Лазерное лечение трофической язвы на ноге при варикозе

Устранение патологического сброса крови- основа лечения венозных трофических язв при варикозной болезни. Эта задача решается ликвидацией патологически расширенных варикозных вен с помощью лазерного лечения, пенной склеротерапии или флебэктомии. Все эти методы ликвидируют нарушения венозного оттока и застой связанный с варикозной болезнью, что способствуют быстрому заживлению трофических язв. К преимуществам данной технологии является ее малоинвазивность. Не нужны никакие разрезы. Операция проходит амбулаторно, под местной анестезией. Под воздействием лазерного излучения расширенная варикозная вена спадается и рубцуется. Патологический обратный сброс (рефлюкс) по этой вене прекращается. Успех зависит от опыта флеболога в определении причин хронической венозной недостаточности. На начальной стадии патологического процесса лазерная коррекция приводит к быстрому клиническому эффекту. Венозные трофические язвы заживают обычно через 2-3 недели после вмешательства под эластической компрессией, даже если их лечить с помощью повязки с раствором обычного бетадина.

Склеротерапия при трофической язве

Другим безоперационным методом лечения варикозных трофических язв является пенная склеротерапия. С помощью нескольких процедур склеротерапии возможно ликвидировать локальный патологический рефлюкс сброс и устранить застой крови в ногах при любой стадии развития трофической язвы. Склеротерапию следует использовать у пожилых пациентов с обширными трофическими изменениями на фоне варикозной болезни. Пенная склеротерапия позволяет заживить кожные поражения у большинства пациентов с варикозной венозной недостаточностью. Важным требованием после склеротерапии является применение специального компрессионного трикотажа, который предупреждает появление рецидивов.

Улучшение проходимости глубоких вен

Лечение трофических язв голени при варикозе, а особенно после тромбоза глубоких вен требует коррекции венозного оттока. Последствия венозных тромбозов (закупорки вен, нарушенная проходимость, поражение венозных клапанов) нередко приводят к развитию хронических гнойных ран нижних конечностей. В нашей клинике используются сложные методы коррекции такой патологии, такие как стентирование глубоких вен, пластика венозных клапанов и шунтирование. В большинстве случаев, наши методы приводят к компенсации оттока и быстрому заживлению трофических язв. На фотографии показана операция стентирования левой подвздошной вены при язвенной форме посттромботической болезни. После восстановления просвета можно отметить исчезновение варикозно-расширенных подкожных перетоков. Методы терапии осложнений хронической венозной недостаточности предполагают использование препаратов венотоников типа детралекса, эскузана. Они малоэффективны, но иногда не позволяют быстро прогрессировать симптомам венозной патологии.

Очищение венозных трофических язв нижних конечностей

Посттромботические язвы образуют обширную раневую поверхность и обычно располагаются в нижней трети голени. В области пораженного участка кожи обычно развивается гиперпигментация и дерматиты, требующие местного лечения. Одно оно не способно вылечить гнойную рану, но в комплексе с методами коррекции оттока оказывается весьма эффективным.

Трофическая язва это гнойно-деструктивный процесс. Добиться заживления язвы голени можно только переведя раневой процесс из стадии прогрессирования в стадию грануляции. Очищение гнойной раны проводится с помощью различных мазей и ферментных средств (химотрипсин, протеокс). Достаточно эффективным, но не эстетичным является использование личинок мух. Трофические язвы на ногах начинают заживать, когда появляются грануляции в мягких тканях. Они постепенно закрываются даже без дополнительных хирургических вмешательств.

Ваккумная терапия

Современным методом, позволяющим ускорить этот процесс является вакуумная терапия (vac) специальными устройствами. Смысл заключается в постоянном отсасывании раневого отделяемого из закрытой полости. Применение вакуума способствует быстрому очищению и заживлению ран. В нашей клинике этот метод используется в рутинной практике и способствует ускорению заживления в 3-4 раза, по сравнению с теми, кто лечился на мазях.

Для подавления инфекции по назначению лечащего врача используются специальные антибиотики широкого спектра действия. Для ускорения развития грануляций при сахарном диабете применяются такие препараты, как эбермин, солкосерил, актовегин. Важное значение придается общей терапии - коррекции гемоглобина, назначению витаминов и минералов на весь период очищения и заживления гнойной раны. Эти общие средства способствуют укреплению общего иммунитета и белкового баланса. Питание пациентов должно быть сбалансированным и калорийным. Желательно употреблять в пищу больше фруктов и овощей, растительных белков. Лечение на данном этапе должно включать регулярные физические упражнения.

Кожная пластика расщепленным лоскутом

Обширные трофические язвы голени площадью более 10 см² заживают очень медленно. Осложнение заболевания в виде пенетрации язвы в костные структуры ставит под большое сомнение успешное лечение без применения сложных пластических методов. Кожная пластика выполняется после всех этапов очищения трофической язвы. В нашей клинике часто используется метод ускоренной подготовки к оперативному вмешательству - shave-терапия, когда гнойная рана обрабатывается (бреется) хирургическим методом, а затем сразу выполняется кожная пластика расщепленным лоскутом. При создании хороших условий кровообращения такая технология позволяет быстро заживить трофические язвы.

В настоящее время практикующие врачи становятся свидетелями бурного развития фармацевтического рынка в нашей стране. Новые препараты как зарубежного, так и отечественного производства появляются достаточно регулярно. Арсенал фармакологических средств, применяемых для лечения того или иного заболевания, постоянно растет, что создает определенные трудности в их выборе. Ситуация еще более осложняется тем, что различные фирмы-производители, как правило, дают свои наименования препаратам, в основе которых лежит одно и то же действующее вещество. В этом обилии информации первостепенно важным является знание и выделение основных звеньев патогенеза заболевания, на основе чего вырабатываются принципы и тактика лечения.

Учитывая вышесказанное, считаем необходимым определить тактику применения современных флеботропных препаратов у пациентов с ХВН нижних конечностей. Флеботропные препараты являются базисными в лечении ХВН. Безусловно, тяжелые нарушения оттока из нижних конечностей обусловливают необходимость применения препаратов других фармакологических групп — дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, энзимов и др. Однако к их назначению следует подходить с осторожностью, а период их использования должен быть четко ограничен реализацией той или иной задачи лечения.

Основными целями медикаментозного лечения при ХВН нижних конечностей являются: купирование симптомов ХВН, предотвращение осложнений, профилактика в группах риска, предоперационная подготовка, послеоперационная реабилитация.

Исходя из патогенеза ХВН нижних конечностей, задачи консервативной терапии можно представить следующим образом: повышение тонуса венозной стенки, улучшение лимфооттока, воздействие на микроциркуляторные изменения, коррекция гемореологических нарушений, купирование воспалительных проявлений.

Как уже говорилось выше, флеботропные препараты являются основой медикаментозного лечения больных с ХВН. Это достаточно большая группа фармакологических препаратов, обладающих способностью увеличивать венозный отток из нижних конечностей. Данный эффект флеботропных препаратов достигается путем суммирования воздействий на различные звенья микроциркуляторного русла, а у многих из них — прямым действием на сократимость венозной стенки. Безусловно, флеботоническое воздействие следует признать основным эффектом флебопротективных препаратов. Однако все они обладают поливалентным механизмом действия: стимулируют лимфоотток, обладают противовоспалительной активностью, улучшают гемореологию. Именно эта особенность, позволяющая воздействовать на основные звенья патогенеза ХВН, объединила многие препараты в группу флебопротекторов и сделала их базовыми в консервативном лечении пациентов с ХВН нижних конечностей.

Когда следует назначать флеботропные препараты? Показанием к применению флебопротективных средств является наличие симптомов ХВН нижних конечностей. Необходимо сразу предостеречь врачей от весьма распространенной ошибки. Развитие острого нарушения оттока крови при тромбозе вен нижних конечностей не требует применения этой группы фармакологических средств. Более того, использование флеботоников следует считать противопоказанным у пациентов с острым венозным тромбозом. Венозная стенка при остром тромботическом процессе маловосприимчива к флеботоническому воздействию, а его реализация только усугубит остро возникшие нарушения оттока крови.

В дальнейшем, в случае развития посттромботической болезни, когда процессы посттромботической окклюзии и реканализации в различных венозных сегментах уравновесятся, когда сформируются патологические венозные рефлюксы крови и, следовательно, будет иметь место та или иная степень ХВН, показания к назначению флебоактивных препаратов следует считать оправданными.

Безусловным показанием к применению флебопротекторов являются так называемые функциональные (ортостатические и гормонпродуцируемые) флебопатии. В этих случаях изменение образа жизни с исключением продуцирующего фактора, прием флеботоников и эластическая компрессия дают отчетливый положительный эффект.

И наконец, использование флебопротективных препаратов, безусловно, показано при варикозной болезни вен нижних конечностей — заболевании, являющемся наиболее частой причиной развития ХВН.

У пациентов с ранними стадиями варикозной болезни, когда симптомов декомпенсации оттока крови еще нет, а превалируют жалобы эстетического характера, основной целью применения флебопротекторов является главным образом профилактика прогрессирования заболевания. Флеботоники таким пациентам целесообразно назначать короткими (1–1,5 мес) курсами. Интервал между курсами фармакотерапии должен составлять 3–4 нед.

Появление отеков нижних конечностей — достоверный признак декомпенсации оттока крови. У больных с отечным синдромом задачами фармакотерапии являются: купирование проявлений ХВН (отеков, тяжести в нижних конечностях), улучшение лимфооттока, коррекция микроциркуляторных расстройств, профилактика прогрессирования заболевания. Больным с декомпенсацией оттока крови флеботоники назначают более длительными курсами (2–2,5 мес). Временной интервал между курсами не должен превышать 1 мес.

У пациентов с трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии. Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость назначения препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям — тщательного индивидуального подбора лекарственных средств. Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Средства медикаментозного лечения должны назначаться в зависимости от фазы раневого процесса.

На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основными целями применения фармакологических препаратов являются быстрое устранение симптомов воспаления, борьба с инфекцией. В этот период проводят терапию нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (витамин Е, эмоксипин, милдронат). Длительное время считалось, что для применения антибиотиков абсолютным показанием служит наличие трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды на эту проблему несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии: обширные трофические нарушения, протекающие с выраженным перифокальным воспалением, наличие гнойного отделяемого из трофической язвы. Местное применение антибиотиков в настоящее время признано неэффективным. С учетом микробного пейзажа наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, фторхинолоны. Применение флеботропных препаратов в этот период считаем нецелесообразным.

Таким образом, основные цели фармакотерапии ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств на первом этапе — это купирование воспаления в зоне трофических расстройств, лечение осложнений, остановка процесса деструкции тканей. Основные средства: антиагреганты, антибиотики, антигипоксанты, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.

Итак, основными целями фармакотерапии при ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств на втором этапе являются: инициирование процессов репарации тканей, уменьшение симптомов венозной недостаточности. Основные средства: флеботропные препараты, антиагреганты, антиоксиданты.

Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствуют об успешности проводимого лечения, и на этом, третьем этапе основная цель — это закрепление достигнутых эффектов, а основное средство — флеботропные препараты.

Необходимо отметить, что эффективное лечение ХВН нижних конечностей возможно лишь при использовании комплексного лечебного подхода с применением хирургических методов, эластической компрессии и современных фармакологических средств. Поэтому флеботропные препараты целесообразно использовать как до операции, так и в комплексе послеоперационного реабилитационного лечения.

Ниже мы более подробно остановимся на некоторых современных флебопротекторных препаратах, собственный опыт использования которых позволяет нам рекомендовать их для применения в лечении больных ХВН нижних конечностей.

В состав препарата детралекса входят 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина.Основными механизмами действия данного препарата при ХВН являются: повышение тонуса вен, купирование воспалительных реакций, стимуляция лимфооттока, устранение микроциркуляторных расстройств.

По нашим данным, применение детралекса у более чем 250 пациентов с начальными формами ХВН в большинстве случаев (83%) вызывает существенное клиническое улучшение, а также оказывает положительное влияние на гемодинамику вен и эффективность икроножного насоса. Необходимо отметить также высокую безопасность данного флеботропного препарата. Даже при длительном (12 мес) приеме детралекса побочные проявления возникали крайне редко, переносимость лечения оценивали как умеренную и высокую 93% больных.

При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии удалось выявить, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (рис.).

Важной особенностью препарата гинкор форт является возможность его применения во II и III триместрах беременности. Проведенные исследования подтвердили эффективность этого препарата, применяющегося для купирования симптомов ХВН во время беременности.

В последнее время на отечественном рынке появился новый флеботропный препарат — антистакс. Действующим веществом данного лекарственного средства является экстракт красных листьев винограда, содержащий фармакологически активные биофлавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкоронид и изокверцетин. Препарат оказывает защитное действие на эпителий сосудов, стабилизируя мембраны, увеличивает эластичность сосудов, нормализуя сосудистую проницаемость. Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков и воды из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки.

Препарат выпускается в виде капсул, содержащих 180 мг действующего вещества. Показанием к применению являются начальные формы ХВН, проявляющиеся синдромом «тяжелых ног«, отеками, снижением толерантности к статическим нагрузкам. Препарат принимают по 1 капсуле 2 раза в сутки.

В зарубежной литературе опубликованы результаты нескольких крупных клинических исследований, посвященных эффективности препарата антистакса, применяющегося в лечении больных ХВН. Показано его положительное влияние на купирование отечного синдрома (по данным волюметрии) и других проявлений ХВН (боль, усталость, тяжесть в ногах).

Начальный опыт использования антистакса в отечественной клинической практике можно признать обнадеживающим. Следует отметить хорошую переносимость этого препарата и отсутствие значимых побочных эффектов.

Таким образом, современные флеботропные препараты благодаря поливалентному механизму действия, высокой биодоступности, незначительно выраженным побочным эффектам являются эффективным средством фармакологической коррекции ХВН. Их использование в комплексе с хирургическим лечением, эластической компрессией, склеротерапией, физиотерапией позволяет достичь хороших результатов в лечении пациентов с хроническим нарушением оттока крови из нижних конечностей.

Ю. М. Стойко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Ермаков, кандидат медицинских наук
НМХЦ им. Н. И. Пирогова, Москва

Синдром диабетической стопы (СДС) — очень серьезное осложнение сахарного диабета (СД). Это осложнение (в 85% случаев представленное трофическими язвами стоп разной тяжести) выявляется у 4—10% от общего числа пациентов с СД.

Ишемическая и нейроишемическая формы составляют менее половины всех случаев СДС (5—10% и 25—40%, соответственно) (Дедов, 1998, Shаw, 1996; Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000; Staroverova, 2001). Однако наличие выраженной ишемии принципиально меняет прогноз лечения у этих пациентов: вероятность заживления язвенных дефектов без восстановления магистрального кровотока составляет 10—30% (Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000). Следует помнить, что назначение большинства вазоактивных средств не повышает вероятность заживления язвенных дефектов. Согласно данным метаанализа (Loosemore, 1994), непростаноидные препараты (эффективные при II стадии хронической артериальной недостаточности, ХАН) неэффективны при III-IV стадиях. Простаниоды (алпростадил, илиопрост) влияют на прогноз при III-IV стадиях ХАН, но в основном — у больных с умеренными проявлениями критической ишемии (tcpO₂>20 mmHg). Прогрессирование поражения и отсутствие заживления ран после малых ампутаций на фоне критической ишемии приводят к высокой ампутации у значительной части пациентов. Однако хорошо известно, что проведенное в таких условиях реконструктивное вмешательство на артериях нижних конечностей кардинально меняет прогноз лечения, позволяет избежать высокой, а в ряде случаев — и малой ампутации. Это привело к тому, что в последние годы хирургическая реконструкция артерий (путем шунтирования или эндоваскулярных вмешательств) рассматривается в качестве метода выбора при лечении как перемежающейся хромоты, так и язвенных дефектов ишемического происхождения при СД (American Diabetes Association, 1999; Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000). Была показана высокая эффективность реконструктивных операций у пациентов с СД, в ряде случаев сопоставимая с таковой у пациентов без нарушений углеводного обмена. Результатом широкого внедрения этих методов в зарубежных странах явилось значительное снижение числа ампутаций при ишемической форме синдрома диабетической стопы в Европе. Реконструктивные операции на артериях у больных сахарным диабетом проводятся и в России (Покровский, 2002; Гавриленко, 2002; Мухамадеев, 2002).

СД 2 типа диагностирован в 1990 г. Пациент получал лечение диабетоном 80 мг 1-2 таб/сут (принимал препарат нерегулярно), контроль гликемии был нерегулярным. На момент осмотра уровень гликемии достиг 17,5 ммоль/л натощак.

Перемежающуюся хромоту не отмечал (однако вел малоподвижный образ жизни, редко проходил более 500 м).

23.02.2003 появился язвенный дефект левой пяточной области. Рана не заживала, несмотря на проводившееся амбулаторное и стационарное лечение (включавшее вазапростан 40 мкг/сут N 15), осложнилась раневой инфекцией (St. aureus, Enterococcus).

На момент осмотра: рана 4,5 х 3,5 см, глубиной до 3 см (см. рисунок 1). Стопа отечна, теплая на ощупь. Вибрационная чувствительность на стопах = 0-1 балл, пульсация на артериях правой стопы ослаблена, левой — не определяется.

Общее состояние: относительно удовлетворительное, температура тела в норме. ЧСС = 70 уд/мин, АД = 140—150/80—90 mmHg.

Рентгенологически: дефект мягких тканей пяточной области, признаков деструкции пяточной кости нет.

УЗДГ: справа — признаки стеноза ~50% бедренно-подколенного сегмента, артерий голени. Слева — стенотические изменения бедренно-подколенного сегмента (~50%), окклюзия передней тибиальной артерии, субтотальный стеноз задней большеберцовой артерии.

Восстановление артериального кровотока

На основании данных обследования и с учетом неэффективности проводившейся консервативной терапии, пациент был направлен к ангиохирургу для проведения реконструктивного вмешательства на артериях нижней конечности. Указанное лечение осуществлялось в 25-м Центральном военном клиническом госпитале РВСН с 13.05.03 по 02.06.03.

При обследовании в стационаре были получены следующие данные.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 128 г/л, эритр. — 4,36*10 12 /л, лейк. — 6,8*10 9 /л (пал. — 2%, сегм. — 62%, эоз. — 2%, лимф. — 28%, мон. — 6%), СОЭ — 23 мм/ч.

Клинический анализ мочи: уд. вес — 1014, белок — 1,22%, цил. — нет, лейк. — 2—4 в п/зр, эритр. — 3—5 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок — 69,0 ммоль/л, билирубин — 10,0 ммоль/л, креатинин — 120 мкмоль/л, мочевина — 6,1 ммоль/л, холестерин — 4,8 ммоль/л, β-липопротеиды — 40%, триглицериды — 1,0 ммоль/л, АЛТ, АСТ — в норме.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 68 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Ro-графия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Корни фиброзные, с петрификатами. Гипертрофия левого желудочка, уплотнена дуга аорты.

УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки — без патологических изменений.

Ангиография артерий нижних конечностей: абдоминальный отдел аорты с неровными контурами, просвет ее сохранен. Контуры магистральных артерий нижних конечностей неровные, просвет сохранен, выраженный кальциноз стенок артерий. Магистральные артерии обеих голеней с неровными контурами, резко истончаются ниже уровня щели голеностопных суставов. В дистальном отделе левой задней большеберцовой артерии определяются два тандемных критических стеноза. Подошвенные артериальные дуги разомкнуты.

Проведенное лечение

Антибиотикотерапия (офлоксацин 200 мг два раза в день), хирургическая обработка раны (иссечение некротизированных тканей из кармана глубиной до 3 см), дезинтоксикационная терапия, дезагреганты в/в. Пациент переведен на инсулинотерапию (актрапид 8 ЕД п/з, 6 ЕД п/о, 6 ЕД п/у; монотард 8 ЕД п/з, 8 ЕД — 22.00), достигнута компенсация углеводного обмена (гликемический профиль 25.06.03: 8,9–6,5–4,7–7,4–5,1 ммоль/л). В связи с диабетической нефропатией IV ст. пациент постоянно получает эналаприл 10 мг/сут.

20.05.03 произведена рентгеноэндоваскулярная ангиопластика задней большеберцовой артерии слева, восстановлен артериальный кровоток.

Операция проводилась под местной анестезией 0,5%—20,0 Sol. Novocaini, левосторонним чрезбедренным доступом антеградно пунктирована бедренная артерия. Через интродюсер диаметром 5F введен коронарный проводник в заднюю большеберцовую артерию дистальнее стенозов. В область критических стенозов подведен баллонный сегмент катетера размерами 2, 5x20, 0 мм. Выполнена ангиопластика под рабочим давлением до 5 атм. На контрольной ангиограмме стеноз устранен, препятствий для кровотока не определяется. Проводник удален. Интродюсер подшит к коже. Асептическая повязка. За период вмешательства больному внутриартериально введено 7 тыс. ЕД гепарина. Состояние пациента не изменилось.

После выписки: при допплеровском исследовании магистрального кровотока справа и слева в задних большеберцовых артериях — магистральный измененный кровоток (ЛПИ > 1), в тыльных артериях стопы — коллатеральный кровоток, но ЛПИ > 1 (возможно завышение лодыжечно-плечевого индекса, вследствие артериосклероза Менкеберга).

Чрескожное напряжение кислорода (tcpO₂) на тыльной стороне левой стопы (через три месяца после ангиопластики): лежа — 19 mmHg, сидя — 20 mmHg (возможно занижение показателя вследствие отека стопы). По совокупности клинических данных, состояния раны и результатов инструментального обследования было сделано заключение, что явления критической ишемии устранены.

Применение индивидуальной разгрузочной повязки (Total Contact Cast)

Пациент был выписан для амбулаторного лечения, которое включало:

ежедневные перевязки с промыванием раны раствором диоксидина, фурацилина, наложением атравматической повязки (Atrauman, Branolind);
регулярное удаление гиперкератоза с краев раны;
разгрузку пораженной конечности (костыли);
компенсацию углеводного обмена (инсулинотерапия).

Признаков ишемии конечности не наблюдалось, рана заполнилась полноценной грануляционной тканью (см. рисунок 2), но скорость сокращения размеров раны оказалась ниже расчетной (см. рисунок 3).

Известно, что скорость заживления соответствует расчетной при отсутствии значимой ишемии, инфекции и механической нагрузки на рану. Учитывая, что разгрузка конечности с применением костылей не является оптимальной, было решено изготовить иммобилизирующую разгрузочную повязку.

Эквивалентный радиус раны рассчитывается как (d₁+d₂)/4, где d₁ и d₂ — соответственно максимальный и перпендикулярный ему минимальный диаметр раны.

Расчетная скорость заживления (черная линия) определяется по формуле Cavanagh: r = -0.74 + 1.04*r₀ — 0.1*t — 0.012*r₀*t, где r — эквивалентный радиус раны в данный момент, r₀ — исходный эквивалентный радиус раны, а t — время с начала лечения (дни) (Cavanagh, 2001).

При применении этого метода разгрузки рана начала затягиваться гораздо быстрее, и к 10.09.03 было достигнуто заживление язвы (см. рисунок 4).

Основными методами реваскуляризации нижних конечностей являются шунтирующие операции и чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА). Зачастую ЧТБА считают недостаточно эффективной и предлагают не использовать у пациентов с СД. Известно, что долговременный эффект шунтирования выше, чем у баллонной ангиопластики, причем у больных с СД эта разница выражена сильнее (Dyet, 2000). Но в критических ситуациях (язвенные дефекты, критическая ишемия) ангиопластика представляет собой малоинвазивный метод, позволяющий стабилизировать ситуацию и избежать ампутации, что зачастую более важно, чем отдаленные результаты вмешательства. Это так называемая limb-saving angioplasty — ангиопластика для спасения конечности.

В настоящее время становятся доступными новые методы лечения СДС, внедрение которых в повседневную практику вполне возможно и крайне необходимо. Только адекватное комбинированное лечение позволяет достичь оптимальных результатов, особенно в сложных случаях, таких, как синдром диабетической стопы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

О. В. Удовиченко, кандидат медицинских наук
Г. Р. Галстян, кандидат медицинских наук
И. А. Ерошкин, кандидат медицинских наук
А. А. Ефимов, О. В. Носов
Ю. Г. Васильев, кандидат медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН (Москва), 25-й Центральный военный клинический госпиталь РВСН (Одинцово)

Читайте также: