Лечение туберкулеза торакальная хирургия
Обновлено: 24.04.2024
Заведующий туберкулезным легочно-хирургическим отделением, торакальный хирург, врач высшей категории, член Российского общества хирургов, Национальной ассоциации торакальных хирургов. Автор 15 публикаций и 1 патента на изобретение.
Выполняем видеоторакоскопические (ВТС) и видеоассистированные торакоскопические (ВАТС) операции на органах грудной клетки
- ВТС биопсия легких и плевры
- ВТС прецизионное удаление образований легкого
- ВТС сегментарные аппаратные резекции легкого
- ВТС плеврэктомия
- Видеоторакоскопическая биопсия лимфоузлов средостения.
- Медиастиноскопия.
- ВАТС сегментарные анатомические резекции легкого
- ВАТС лобэктомии
- ВАТС билобэктомии
- ВАТС комбинированные резекции легкого
- ВАТС пневмонэктомии
- ВАТС плевропневмонэктомии
- ВАТС плеврэктомии с декортикацией легкого
- ВАТС резекционные и коллапсохирургические операции на единственном легком
- ВАТС повторные резекции ранее оперированного легкого
- ВАТС заключительная пневмонэктомия
- ВАТС экстраплевральный пневмолиз силиконовой пломбой
- Трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха
- Реампутация культи главного бронха из трансплеврального, трансмедиастинального, контрлатерального доступов.
Планово госпитализируем пациентов, прошедших отборочную комиссию после предварительной очной или заочной консультации.
Список документов для госпитализации
- документ, удостоверяющий личность пациента (паспорт или его заменяющий документ, удостоверение личности или военный билет для военнослужащих), медицинский страховой полис ОМС; ДМС; СНИЛС (представляются подлинники и 2 экземпляра ксерокопий);
- выписку из медицинской документации (в электронном виде или на бумажном носителе, содержащую данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю заболевания сроком давности не более 1 месяца; медицинскую карту лечения больного туберкулезом (форма 01-ТБ/у и №502/у).
Список лабораторных и инструментальных обследований для госпитализации
- анализ крови на гематологическом анализаторе с подсчетом тромбоцитов и дифференцировкой лейкоцитов;
- анализ мочи;
- биохимический анализ крови (функциональные пробы печени и почек);
- бактериограмма с результатами теста лекарственной чувствительности на МБТ;
- реакция Вассермана (ИФА), маркеры гепатитов (В, С) (ИФА), форма 50 (ВИЧ).
- ЭКГ;
- ФВД;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки (+архив).
Отсутствие какого-либо обследования не является основанием для отказа в госпитализации (кроме данных об инфекционных заболеваниях: реакция Вассермана (ИФА), маркеры гепатитов (В, С) (ИФА), форма 50 (ВИЧ).
От души благодарю всех врачей 2 инфекционного отделения за человеческое отношение к пациентам и профессиональную медицинскую помощь, в особенности. Читать полностью
Огромное Вам спасибо за ваш профессионализм и всем вашим сотрудникам вашего отделения. Я не в коем случае не жалею что попал имено к вам на личение. Читать полностью
Выражаю огромную благодарность по отношению к врачу-инфекционисту Ермоленко Ю.Ю. и постовым медсёстрам 1 поста инфекционного отделения. Наверное. Читать полностью
Выразить я благодарность хочу Вам, моему дорогому врачу. Не просто здоровье, вы веру вернули, К жизни дорогу мою повернули. Лечите вы сердцем. Читать полностью
Хочу выразить огромную благодарность Ловачевой Ольге Викторовне , Пасынковой Татьяне Александровне и мед. сестре, работающей с этими великолепными. Читать полностью
Хочу выразить огромную благодарность врачу Кутузовой Дарье Михайловне. Спасибо за Ваше старания и знания, за Ваши усилия и советы, за Вашу доброту и. Читать полностью
Выразить благодарность хочу Таракановой Ольге МихайловнеВам как лучшему врачу Сегодня я сказать хочу Спасибо за мое лечение И за здоровья. Читать полностью
Хочу выразить свою благодарность Бурмистровой Ирине Александровне!Вы смогли вселить в меня веру в то, что я снова могу стать здоровым человеком. В. Читать полностью
| Название услуги | Стоимость |
|---|---|
| Койко-день в отделении торакальной хирургии | 2500 |
| Пункция мягких тканей | 1000 |
| Наложение торако-брахиальной повязки | 900 |
| Наложение повязки при полостных операциях органов грудной полости | 900 |
| Пункция мягких тканей под контролем ультразвукового исследования | 3000 |
| Резекция трахеи | 90000 |
| Резекция трахеи циркулярная | 90000 |
| Резекция трахеи циркулярная расширенная | 90000 |
| Резекция трахеи циркулярная комбинированная | 90000 |
| Резекция трахеи с реконструктивно-пластическим компонентом | 90000 |
| Резекция трахеи с использованием видеоэндоскопических технологий | 90000 |
| Резекция бифуркации трахеи | 90000 |
| Клиновидная резекция трахеи | 90000 |
| Торакоцентез | 1000 |
| Торакоцентез под контролем ультразвукового исследования | 5500 |
| Закрытие свища нижних дыхательных путей и легочной ткани | 50000 |
| Разрез грудной стенки и плевры | 40000 |
| Дренирование плевральной полости | 900 |
| Дренирование плевральной полости с использованием видеоэндоскопических технологий | 6000 |
| Торакотомия | 40000 |
| Торакотомия. Ушивание легкого | 40000 |
| Плеврэктомия | 90000 |
| Плеврэктомия. Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе | 90000 |
| Плеврэктомия видеоторакоскопическая | 90000 |
| Удаление опухоли плевры видеоторакоскопическое | 90000 |
| Плеврэктомия. Видеоторакоскопическая резекция легких | 90000 |
| Облитерация плевральной полости | 50000 |
| Лобэктомия (удаление доли легкого) | 50000 |
| Лобэктомия. Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе | 90000 |
| Лобэктомия. Одномоментная двухсторонняя операция на легких | 90000 |
| Лобэктомия. Операция декортикации легкого. Пневмонэктомии при осложненных формах туберкулеза | 90000 |
| Лобэктомия. Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, транспозиция диафрагмы | 90000 |
| Лобэктомия (билобэктомия) с резекцией и реконструкцией бронха, бифуркации трахеи | 90000 |
| Лобэктомия расширенная при новообразованиях легких | 90000 |
| Билобэктомия расширенная при новообразованиях легких | 90000 |
| Комбинированная лобэктомия | 90000 |
| Лобэктомия расширенная с использованием видеоэндоскопических технологий | 90000 |
| Лобэктомия. Видеоторакоскопическая резекция легких | 90000 |
| Лобэктомия. Операция декортикации легкого. Пневмонэктомии | 90000 |
| Удаление новообразования легкого (атипичная резекция) | 90000 |
| Одномоментная двухсторонняя операция на легких | 90000 |
| Комбинированная операция удаления новообразования легкого и коррекция плевральной полости: торакомиопластика, транспозиция диафрагмы | 90000 |
| Удаление новообразования легкого (атипичная резекция). Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, пересадка диафрагмы | 90000 |
| Удаление новообразования легкого (атипичная резекция). Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе | 90000 |
| Пневмонэктомия | 90000 |
| Пневмонэктомия. Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе | 90000 |
| Пневмонэктомия расширенная с резекцией соседних органов | 90000 |
| Пневмонэктомия с резекцией и реконструкцией бифуркации трахеи | 90000 |
| Комбинированная пневмонэктомия | 90000 |
| Пневмонэктомия расширенная | 90000 |
| Пневмонэктомия. Видеоторакоскопическая резекция легких | 90000 |
| Пневмонэктомия видеоторакоскопическая | 90000 |
| Резекция легкого (более одной доли) | 90000 |
| Видеоторакоскопическая резекция легких при туберкулезе | 90000 |
| Резекция легкого (более одной доли). Операции декортикации легких, пневмонэктомии при осложненных формах туберкулеза | 90000 |
| Резекция легкого (более одной доли). Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, пересадка диафрагмы | 90000 |
| Видеоассистированная(ые) атипичная(ые) резекция(ии) легкого (первичные, повторные, двухсторонние) | 90000 |
| Резекция легкого (более одной доли) ангиобронхопластическая | 90000 |
| Бронхоплатическая резекция легкого с формированием полибронхиальных анастомозов | 90000 |
| Резекция легкого (более одной доли). Операции декортикации легких, пневмонэктомии | 90000 |
| Резекция легких видеоторакоскопическая | 90000 |
| Анатомическая сегментэктомия легкого | 40000 |
| Видеоторакоскопическая сегментэктомия легкого при туберкулезе | 90000 |
| Сегментэктомия легкого. Одномоментная двухсторонняя операция на легких | 90000 |
| Сегментэктомия легкого. Операции декортикации легких, пневмонэктомии при осложненных формах туберкулеза | 90000 |
| Сегментэктомия легкого. Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, транспозиция диафрагмы | 90000 |
| Сегментэктомия легкого. Операции на единственном легком | 90000 |
| Сегментэктомия легкого. Полисегментарная резекция легкого расширенная | 90000 |
| Сегментэктомия легкого видеоторакоскопическая | 90000 |
| Сегментэктомия легкого. Операции декортикации легких. Пневмонэктомии | 90000 |
| Резекция бронха | 90000 |
| Пластика бронха | 90000 |
| Пластика бронха. Реконструктивные операции на трахее и бронхах | 90000 |
| Торакопластика | 40000 |
| Торакопластика с применением внутренних фиксирующих устройств | 40000 |
| Торакопластика без наложения фиксирующих устройств | 40000 |
| Торакопластика с применением внутренних фиксирующих устройств при помощи видеоторакоскопического оборудования | 60000 |
| Торакопластика. Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, транспозиция диафрагмы | 90000 |
| Экстраплевральный пневмолиз | 40000 |
| Экстраплевральный пневмолиз. Операции по коррекции плевральной полости: торакомиопластика, транспозиция диафрагмы | 40000 |
| Дренирование каверны | 13000 |
| Кавернотомия | 40000 |
| Плевропневмонэктомия | 90000 |
| Плевропневмонэктомия. Операции декортикации легких, пневмонэктомии при осложненных формах туберкулеза | 90000 |
| Внутривенное введение лекарственных препаратов | 300 |
| Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов | 500 |
| Подкожное введение лекарственных препаратов | 200 |
| Внутрикожное введение лекарственных препаратов | 200 |
| Наложение пневмоперитонеума | 1000 |
| наложение пневмоторакса | 1000 |
| Снятие послеоперационных швов (лигатур) | 500 |
| Постановка временной трахеостомы | 6000 |
| Плевральная пункция | 1000 |
| Медиастиноскопия | 35000 |
| Пункция лимфатического узла | 1000 |
| Внутриплевральное введение лекарственных препаратов | 1000 |
| Пункция перикарда | 2500 |
| Наложение повязки после торакостомии | 500 |
| Наложение повязки после торакопластики и торакомиопластики | 500 |
| Наложение вторичных швов | 1500 |
| Лимфаденэктомия медиастинальная | 40000 |
| Лимфаденэктомия медиастинальная с использованием видеоэндоскопических технологий | 40000 |
| Торакокаустика | 30000 |
| Торакоскопия | 30000 |
История отделения
Хирургическое лечение больных легочным туберкулезом началось в 1922 году, когда на базе Московского туберкулезного института была проведена экстраплевральная пломбировка, а позднее торакопластика и френикотомия. В 1927 году отделение возглавил профессор К.Д. Есипов.
С 1935 года в отделении начал работать выдающийся фтизиохирург Н.Г.Стойко, успешно осуществивший операцию кавернотомии и дренаж каверны.
В период 1982-2006 годы научное и практическое руководство хирургическим отделом осуществлял академик РАМН М.И.Перельман.
Эффективность операций на легких. Показания к хирургическому лечению туберкулеза
Анализ эффективности оперативных вмешательств у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких показал, что эффективность такого лечения выше у больных туберкулезом. Это объясняется детальной отработкой показаний к оперативному лечению больных туберкулезом и более правильным использованием антибактериальных средств до операции. Если в 1960 году осложнения в послеоперационном периоде после резекций легкого отмечались у 23% оперированных при летальности 8,6%, то за последние годы при экономных резекциях осложнения возникают в 2—3% при летальности 0,1%. Исходы хирургических вмешательств, проведенных за последний период у 2614 больных с неспецифическими заболеваниями легких оказались несколько хуже — осложненный послеоперационный период имел место в 21,3% при летальности—7,2%.
Углубленный анализ показал, что неудачи связаны не столько с оперативной техникой, сколько с нерациональным использованием антибактериальных средств и поздним направлением больных в хирургический стационар.
При ограниченных и стабилизированных процессах в легких вопросы показаний и оперативной техники в основном решены, результаты хирургического лечения как при туберкулезе, так и при неспецифических заболеваниях остаются удовлетворительными. В порядке пожелания хотелось бы улучшить контакт хирургов с фтизиатрами, терапевтами и педиатрами.
Улучшение такого контакта, безусловно, способствовало бы более раннему выявлению больных с торакальной патологией и своевременному направлению их в хирургические стационары.
Остается еще много нерешенных вопросов, связанных с хирургическим лечением больных распространенными процессами в легких и, особенно, при сопутствующих заболеваниях и наличии отягощающих факторов. Нельзя признать, что при этой патологии мы располагаем четкими показаниями к хирургическому лечению, а многие вопросы выбора вида вмешательства еще не решены. В этом отношении хирургам предстоит провести большую работу.
За последнее время все чаще обсуждается вопрос о потребности в хирургическом лечении больных туберкулезом легких и неспецифическим и заболеваниями. Подходы к этому, в указанных двух группах больных, разные. Определяющим необходимость хирургического вмешательства у большинства больных деструктивным туберкулезом легких является эффективность и перспектива антибактериальной терапии в сочетании с другими факторами и морфологическая обратимость процесса в легких.
К сожалению, как среди хирургов, так и фтизиатров по этому вопросу нет единого мнения. Одни отрицают потребность в хирургическом лечении, другие определяют ее в 50—70% ко всем больным с распадом в легких. Такое положение трудно объяснимо. И. М. Слепухой совместно с хирургами шести областей УССР этот вопрос изучался в течение последних 3— 4-х лет на постоянных, динамически наблюдаемых контингентах больных—(более 5000), как впервые выявленных, так и состоящих уже на учете и лечившихся. Данные касаются, в основном, групп больных с распадом легочной ткани. Результаты этих исследований оказались следующими. В первый год после выявления и проводившегося консервативного лечения в операции нуждалось 12% больных. У этих же больных к концу второго года наблюдения и продолжающегося лечения, хирургические вмешательства были показанными в 16—18% больных.
Из больных, ранее уже состоявших на учете диспансера и лечившихся, т. е. больные с более хроническим процессом и большей давностью его, потребность в хирургическом лечении у них возрастает до 22—24%. Отказы от операции, в силу рада причин, пока занимают от 12 до 70%. В 35% операции не были показаны из-за распространенности процесса, в 20% в связи с преклонным возрастом больных, в 20%—из-за сопутствующих заболеваний и отягощающих факторов. Хирургическая активность достигает 5—8% и является низкой.
Таким образом, из приведенных выше данных явствует, что хирурги и фтизиатры недостаточно активны в отборе больных на хирургическое лечение, не проводится динамическое наблюдение и обсуждение каждого больного в процессе лечения после его начала и слабо пропагандируют этот метод лечения. Устранить этот недочет можно путем систематического анализа динамики течения заболевания через 3—6—8 и 12 месяцев от начала его до полного завершения с участием фтизиатра, педиатра, рентгенолога и хирурга. Такой опыт имеется в отдельных областях республики и он оказался положительным. Это мероприятие предусмотрено приказом МЗ РФ, но, к сожалению, не всеми выполняется как следовало бы.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Хирургическое лечение туберкулеза. Показания к операции при туберкулезе
Туберкулез легких является общим инфекционным заболеванием и подробно описывается в специальном курсе. В этом разделе мы касаемся только одного, но весьма важного раздела фтизиатрии — хирургического лечения этого заболевания.
Лечение туберкулеза проводят комплексно. Основой его является химиотерапия туберкулостатическими препаратами на фоне общеукрепляющей терапии. Свежие формы туберкулеза легких относительно хорошо поддаются консервативному лечению. Полный клинический эффект удается получить у 75—80% больных. Значительно хуже результаты лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором эффективность консервативных методой резко падает. У этой категории больных решающее значение часто приобретают хирургические вмешательства.
Успехи грудной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и химиотерапии значительно расширили возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких. Возросла эффективность операций, снизился операционный риск. Многочисленные oперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом: 1) резекции легкого; 2) коллапсотерапевтические операции; а) торакопластика, б) экстра плевральный пневмолиз; 3) операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия; 4) удаление казеозных лимфатических узлов; 5) операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.
Из перечисленных операции некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие — гораздо реже. Ряд операций, которые широко применялись при туберкулезе легких 10—20 лет назад, вышли из употребления и теперь имеют только историческое значение (пережигание и пересечение плевральных сращений у больных с искусственным пневмотораксом, перевязка легочных артерий и вен, операции на диафрагмальном нерве).
При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легхих в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения туберкулостатических препаратов. В случаях соответствующих показании применяют также стимулирующую, десенсибилизирующую и гормональную терапию. Если в предоперационном периоде диагностируют туберкулезное поражение бронхов, проводят эндобронхиальное лечение (лечебные бронхоскопии, интратрахеальные вливания лекарственных препаратов, ингаляции).
Резекция пораженных участков легкого является основной, наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких. Показания к резекции бывают абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения туберкулеза легких представляются неэффективными и только резекция легкого позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможно и консервативное лечение. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных с туберкуломами легких, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Туберкулома — это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5—2 см. Фиброзная капсула туберкуломы практически непроницаема для циркулирующих и крови туберкулостатичсских препаратов. В тубсркуломе среди казеозных масс могут быть остатки элементов легочной паренхимы, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У многих больных с туберкуломамн легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и отмечается его прогрессировать. Более часто прогрессировать наблюдается в тех случаях, когда в туберкуломе имеется pacпад, а также при наличии в одной доле легкого нескольких туберкулом.
Операция по поводу туберкуломы показана во всех случаях, когда течение туберкулезного процесса осложняется периодическими обострениями, которые проявляются субфебрнльной температурой и симптомами интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы или появлении в ней полости распада, множественных туберкуломах в одной доле легкого, туберкуломах диаметром более 2—3 см, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и периферическим раком легкого. В некоторых случаях показанием к оперативному лечению может быть препятствие к работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры, работники пищеблоков и др.).
Больным кавернозным туберкулезом резекция легкого показана, если консервативное лечение не приводит к ликвидации полости распада в легком, а также в случаях, когда имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, продолжающееся бацилловыделение.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе в легочной ткани развиваются необратимые морфологические изменения. Излечение, как правило, может быть достигнуто только в результате хирургического вмешательства — резекции легкого, которая обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной ткани и бронхиального дерева. Резекция легкого абсолютно показана при поликавернозном поражении легкого или его доли, гигантских кавернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах и бронхостенозе.
При решении вопроса о возможности резекции легкого по поводу туберкулеза важно оценить степень активности туберкулезного процесса (фазу), его распространенность, состояние бронхиального дерева, функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, сердца, печени, почек. Степень активности туберкулезного процесса имеет решающее значение для определения целесообразного срока оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки часто возникают обострения и рецидивы туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, поэтому в процессе предоперационного лечения важно добиться максимальной стабилизации туберкулезного процесса.
Распространенность патологических изменений в легких и функциональные возможности аппарата внешнего дыхания имеют чрезвычайно большое значение при решении вопроса о возможности резекции и ее допустимом объеме. Резекцию легкого по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно — взрослые и значительно хуже—люди пожилого возраста. Прн установлении противопоказаний к резекции возрастному фактору необходимо уделять должное внимание.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Для цитирования: Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.
Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.
Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.
В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН
К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.
Сроки выполнения
1975 – 1990 гг. (n=6416)
1992 – 1996 гг. (n=1008)
кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)
Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936–1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 – 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН
Названия операций
Клинический эффект, %
Летальность, %
Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении
В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2–3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет – у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 – 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 – 9,2%, эффективность – 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10–12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже – частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 – 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции – удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.
1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.
Читайте также: