Лечение туберкулеза в казахстане

Обновлено: 18.04.2024

Казахстан относится к числу немногих стран, который обеспечил бесплатный доступ к адекватному лечению больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ), сообщает zakon.kz.

Данный показатель сегодня у нас составляет 99,6% случаев при стандарте Всемирной организации здравоохранения – 85%. Как считает менеджер Глобального Фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией по компоненту туберкулез в Казахстане Шахимурат Исмаилов, наша страна является лидером по борьбе с туберкулезом.

- С 2016 в Казахстане для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью внедряются новые препараты, рекомендованные ВОЗ, в том числе краткосрочные схемы лечения, которые позволяют добиться излечения туберкулеза в более короткие сроки, - говорит . Шахимурат Исмаилов. - Эффективность лечения больных туберкулезом в Казахстане - одна из самых высоких в мире.

В прошлом году среди впервые выявленных в нашей стране больных с чувствительным туберкулезом она составила 87,5% (стандарт ВОЗ - 85%), а МЛУ ТБ – 81,3% (стандарт ВОЗ - 75%).
На сегодняшний день также снижается заболеваемость среди детей. Речь идет о лицах до 18 лет - это по новой международной квалификации. Заболеваемость снизилась на пять процентов и составляет 11,4 случаев на сто тысяч населения.

- Для диагностики туберкулеза среди детей – это достаточно сложная форма диагностики - у нас на сегодня применяются общеизвестные методы и они ни в коем случае не взаимоисключающие, а применяются в дополнение друг к другу, - говорит директор Национального научного центра фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения РК Малик Аденов. - Основным, широко распространенным методом является проба Манту, он очень прост в постановке и доступен для всего детского населения.

Если проба Манту положительная, то специалист смотрит, нужно ли дополнительно проводить исследование. И, в конечном счете, участковый врач-педиатр определяет, что делать в данной ситуации с ребенком – вести наблюдение, или профилактическое лечение, или если у ребенка обнаружена активная форма туберкулеза, назначить противотуберкулезное лечение. То есть решение о диагнозе и тактике лечения выносится после комплексного клинического обследования. Говоря об этом, Малик Аденов особо отметил, что сегодня все методы лечения туберкулеза в Казахстане доступны.

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Шкала уровня доказательности:

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация

- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;

- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:

- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*

- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:

- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);

- неудовлетворительные материально - бытовые условия.

- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;

- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК (УД – GPP);

- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом - определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);

- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;

- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;

- консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки	Туберкулез суставов	Гнойные заболевания суставов	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	Острый суставной ревматизм
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое или подострое	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела	Нет	Нет
Объем поражения	В пределах одного сустава	В пределах одного сустава	Двустороннее поражение	Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений	Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Лечение

Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.

- первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;

- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.

- В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).

- интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].

- интенсивная фаза от 3 до 5месяцев (при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].

Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД - А).

- Поддерживающая фаза лечения по 1 категории проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).

- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- массаж (для разработки костно-суставной системы).

- абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;

- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);

Информация

Источники и литература

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП

1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:

- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;

При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз

inform.kz

В поликлиниках пациенты с жалобами на кашель обслуживаются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.

Приказом министра здравоохранения РК от 30 ноября 2020 года утверждены правила проведения мероприятий по профилактике туберкулеза, передает zakon.kz.

Так, для профилактики и предупреждения заболеваний туберкулезом здоровым новорожденным детям, при отсутствии медицинских противопоказаний, в прививочном кабиненте перинатального (родильного отделения) центра на 2-4 сутки после рождения проводится вакцинация вакциной "Бациллы Кальметта-Герена" (вакцина БЦЖ) согласно Национальному календарю прививок.

Противопоказаниями к профилактике туберкулеза вакциной БЦЖ являются:

- врожденный иммунодефицит;
- генерализованная инфекция на вакцинацию вакциной БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;
- ВИЧ или синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД);
- недоношенность - масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель;
-поражения центральной нервной системы - асфиксии и родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);
- внутриутробная инфекция (цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидиоз, туберкулез), сепсис новорожденных;
- гемолитическая болезнь новорожденных (умеренная, среднетяжелая и тяжелая формы);
- заболевания средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния;
- лихорадка.

Дети, не привитые вакциной БЦЖ в перинатальном (родильном отделении) центре, вакцинируются в организациях, оказывающих ПМСП: до двух месяцев - без постановки пробы Манту, после двух месяцев - при отрицательном результате.

Согласно правилам, на латентную туберкулезную инфекцию проводится тестирование следующих лиц:
- взрослые и дети, инфицированные ВИЧ;
- контактные лица, независимо от ВИЧ-статуса;
- лица, относящиеся к группе высокого риска по туберкулёзу: начинающие терапию ингибиторами факторов некроза опухоли-α (ФНО-α), получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики и другие), находящиеся на диализе, готовящиеся к трансплантации органов или гематологической трансплантации, пациенты с силикозом; дети, состоящие на диспансерном учете по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолёгочной системы, нарушения питания (дефицит массы тела), ВИЧ-инфекции, инвалиды; дети, из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты; невакцинированные вакциной БЦЖ дети старше 2 месяцев и дети с неразвившимся знаком вакцинации.

Как отмечается, раннее выявление больных туберкулезом осуществляется медицинскими работниками всех специальностей медицинских организаций, независимо от формы собственности, при обращении населения за медицинской помощью в организации, оказывающие ПМСП, и стационарные организации, проведении обязательных и профилактических медицинских осмотров, а также иммунизации против туберкулеза.

Молекулярно-генетический метод диагностики и микроскопическое исследование мокроты в медорганизациях проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:
- потеря веса;
- потливость;
- боли в грудной клетке;
- кровохарканье;
- общая слабость и быстрая утомляемость;
- длительное повышение температуры тела.

При наличии вышеупомянутых симптомов, медицинский работник проводит обследование пациент по утвержденной схеме.

Как отмечается, в поликлиниках пациенты с жалобами на кашель обслуживаются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.

Правила также предусматривают перечень лиц, подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:
- работники медицинских организаций;
- работники медико-социальных учреждений;
- призывники на военную службу;
- студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;
- дети 15-17 лет;
- женщины в послеродовом периоде до выписки из родильного дома;
- члены семьи новорожденного без вакцинации против туберкулеза до его выписки из перинатального (родильного отделения) центра;
- контингент лиц, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа, психоневрологических диспансеров;
- лица, прибывшие в Казахстан на постоянное место жительства;
- подследственные и осужденные (2 раза в год);
- сотрудники органов внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений (1 раз в год);
- военнослужащие, обеспечивающие охрану учреждений уголовно-исполнительной системы, осуществляющих контроль и надзор за поведением лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, осуществляющие конвоирование осужденных и лиц, содержащихся под стражей, а также участвующих в охране общественного порядка (2 раза в год);
- военнослужащие срочной службы (2 раза в год);
- военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований РК;
- работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;
- работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;
- работники высших и средних специальных учебных заведений;
- лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции.

К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся дети:

- из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты;
- состоящие на диспансерном учете по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолегочной системы, нарушения питания (дефицит массы тела), ВИЧ-инфекции, получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты и другие), инвалиды;
- невакцинированные и с неразвившимся знаком после вакцинации вакциной БЦЖ;
- контингент детей, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа и психоневрологических диспансеров.

Также говорится, что к мероприятиям по профилактике туберкулеза в части выявления и социального сопровождения на амбулаторном этапе лечения активного туберкулеза у лиц из групп высокого риска привлекаются неправительственные организации путем размещения и реализации государственных социальных грантов и государственных социальных заказов.

Лечение пациентов с активным туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

Первый этап: интенсивная фаза - проводится в стационаре; в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях.
Пациенты без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии.

Лечение пациентов с бактериовыделением на дому или в стационарозамещающих условиях по индивидуальным показаниям, а также перевод пациентов на амбулаторное лечение до завершения интенсивной фазы на основе внеочередного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза (каждые 10 дней), возможность использования стационарозамещающих технологий или видеонаблюдаемого лечения решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

Второй этап: поддерживающая фаза - проводится в амбулаторных, стационарозамещающих условиях.

Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

Полностью текст правил смотрите здесь.

Приказ вводится в действие по истечении 10 календарных дней после дня его первого официального опубликования (4 декабря).

Как на самом деле должен выявляться туберкулез и на что рассчитывать при его лечении - врач-пульмонолог

Заболеваемость туберкулезом в нашей стране снижается. Это следует из отчетов медиков и статистиков. И в то же время частенько всплывают факты обнаружения палочки Коха среди работников детских садов, школ и общепита. Хотя именно они обязаны проходить ежегодный профилактический осмотр на эту инфекцию.

Как на самом деле должен выявляться туберкулез и на что рассчитывать нашим гражданам при его лечении, рассказывает директор Центра фтизиопульмонологии Алматы Жанар САПИЕВА.

– На ваш взгляд фтизиатра с большим стажем, как в идеале должна работать система выявления и лечения больных туберкулезом в наше время, когда происходит интенсивная миграция населения?

– Сегодня мы имеем довольно мощный арсенал лечебных препаратов. Поэтому не так страшно, если у человека установлен диагноз – туберкулез, гораздо хуже, если он вовремя не выявлен! Тогда его лечение превращается в чрезвычайно сложный процесс, длительность возрастает, а последствия могут быть нежелательными.

Для самого быстрого выявления должна быть хорошо поставлена работа первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Потому что наши граждане, даже если и заподозрят у себя эту болезнь, в первую очередь обращаются не в центры фтизиопульмонологии, а в поликлиники. И там должны быть насторожены.

А это кашель более двух недель с выделением мокроты, слабость, потливость, субфебрильная температура, потеря в весе.

К тому же надо учитывать факторы, способствующие развитию болезни: проживание в неблагополучных социально-бытовых условиях, снижение защитных сил организма, истощенность и особый габитус (внешний облик) – характерная бледность, заостренные черты лица…

– А по внешнему облику можно определить болезнь?

– Ну во времена Гиппократа часто так и делали: смотрели по состоянию кожи, ногтей, по глазам.

Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. И от старого названия “чахотка” (на греческом – phthisis) и произошло понятие “фтизиатрия” – раздел медицины, изучающий туберкулез легких и методы его лечения. Помните, у Пушкина в стихотворении “Осень”: “Мне нравится она (осень), как, вероятно, вам чахоточная дева… Играет на лице еще багровый цвет. Она жива еще сегодня, завтра нет”. Поэт сравнил осень с чахоточной девой, чей багровый румянец (цвет осеннего леса) на щеках является признаком смертельной болезни. И в то же время напоминает щеки прекрасной, полной жизни девушки.

Сейчас, в наш технологичный век, мы больше рассчитываем на современные методы диагностики. Тем не менее врачу очень важно увидеть пациента, хорошо собрать анамнез и быть настороженным в отношении туберкулеза, чтобы заподозрить болезнь и провести своевременное обследование.

И тут главное – не перейти границу, не зародить у людей стигму, этакое “чумовое” отношение к туберкулезу.

Ведь он не настолько высококонтагиозен, как холера или чума, при которых достаточно лишь побыть рядом с пациентом, чтобы заразиться. Туберкулез может передаваться только при длительном и продуктивном контакте, когда иммунная система человека слишком ослаблена и сам он при этом в подавленном или стрессовом состоянии.

– Как выявляют болезнь сейчас?

– При хорошо развитой ПМСП, а у нас в городе сейчас 39 государственных поликлиник, любой житель, у которого имеются симптомы туберкулеза, может обратиться к своему врачу общей практики (ВОП). И если тот посчитает, что есть подозрение на болезнь, направляет его на анализ мокроты. Такие кабинеты для сбора мокроты есть во всех поликлиниках. И сразу этот материал направляют в нашу специализированную лабораторию для исследования. А с января 2019 года во всех поликлиниках Алматы открыты еще и кабинеты врачей-фтизиатров для приема пациентов с подозрением на туберкулез и ведения больных, получающих амбулаторное лечение.

– А где раньше были эти фтизиатры?

– Раньше они вели прием в противотуберкулезных диспансерах. И терапевты людям с подозрением на туберкулез выписывали туда направления. Сейчас же пациенту остается лишь переместиться из кабинета терапевта в кабинет фтизиатра. Он по необходимости направляет его на рентген, томографическое исследование, занимается изучением анализа его мокроты и уже на месте решает вопрос диагностики.

Технологии выявления палочки Коха

– Сейчас у нас помимо обычного микроскопического исследования мокроты для всех лиц с подозрением на туберкулез применяются ускоренные методы диагностики, – продолжает Жанар Сапиева. – Они называются генно-молекулярными. Уже через два часа можно получить результаты и узнать, есть ли у человека чувствительность к основному противотуберкулезному препарату, рифампицину (самый сильный бактерицидный базисный препарат первого ряда). В нашем центре для проведения таких исследований есть два аппарата “G-expert”, которые дают диагноз с помощью своеобразных тест-полосок, картриджей.

Кроме того, для генно-молекулярного исследования мы применяем аппарат “Hain-тест”, который одновременно ставит диагноз и определяет чувствительность и к первому, и ко второму ряду противотуберкулезных препаратов. А с прошлого года мы внедрили еще один аппарат южнокорейского производства “Бионер”. Суть у них одна – выявить туберкулез ускоренным методом. Просто “Бионер” может определять чувствительность и на первый, и на второй ряд препаратов при одной загрузке на 14 образцов мокроты, в то время как “G-expert” единовременно производит только 4 пробы.

Сейчас в Центре фтизиопульмонологии организована целая логистическая цепь: прием мокроты со всех поликлиник города и микроскопическое, культуральное и молекулярно-генетическое исследование.

Доставка и определение проб – это целый технологический процесс, как, впрочем, и сам сбор проб мокроты по определенной методике. Так, медсестра в поликлинике инструктирует пациента, обучает его приемам вдоха-выдоха, чтобы получить не менее 3–4 миллилитров мокроты из самых глубоких отделов легких. Если же вместо мокроты собирается слюна, то сбор считается некачественным. Поскольку при этом вообще можно пропустить наличие инфекции у больного.

– А бывает туберкулез бессимптомный?

– Бывает. Поэтому всегда используют и второй метод – флюорографический.

В Алматы, по статистике, проживает 1 миллион 848 тысяч человек. Более 700 тысяч из них поликлиники ежегодно вызывают на флюороосмотр. Есть и особые группы населения, которые эту диагностику проходят обязательно. Это педагоги, работники вузов, школ, детских садов, медучреждений, женщины в послеродовом периоде, подростки, призывники, а также поликлинические группы риска из тех, кто болеет сахарным диабетом, ВИЧ-инфицирован, гормонозависим, кто был в контакте с туберкулезными больными, а также мигранты. Цель не в том, чтобы охватить всех, а чтобы диагностировать население, относящееся к группам риска. Это плановый процесс. Но если человек пришел к терапевту и у него пневмония или симптомы туберкулеза, то рентген-снимок делается в любом случае, чтобы посмотреть, нет ли изменений в легких. И так оба метода используются параллельно.

– Как эксперт, вы могли бы объяснить случай из региона, когда воспитательница детского сада вдруг заболела туберкулезом. Через несколько месяцев после флюорографического осмотра, при котором у нее ничего не было обнаружено?

– Я могу просто привести пример, с чем нам приходится сталкиваться в жизни. Например, работал человек в организации, где есть обязательный ежегодный профилактический флюороосмотр, ну, скажем, в январе. А особенность и в определенной степени коварство этого заболевания заключается в том, что оно, как правило, начинается и протекает первое время незаметно.

Чаще всего количество возбудителя туберкулеза слишком мало, чтобы организм как-то заметно реагировал и можно было бы определить его симптомы.

И в момент диагностики он даже мог быть зараженным, но клиника болезни еще не проявилась, в легких еще не произошли специфические изменения, которые отображаются на рентген-снимке. И только спустя четыре месяца появился кашель с мокротой, то есть основные признаки болезни.

Бывает, человек заразился при контакте с инфицированным, а проявиться это может только через 3–5 или 6–8 месяцев.

Инкубационный период у всех разный. Зависит от типа возбудителя, от особенностей отдельного организма. Другое дело, что, как только появились симптомы, женщина, не дожидаясь следующего профилактического осмотра, должна была сама обратиться в поликлинику к терапевту, узнать, что это – пневмония, грипп, туберкулез.

Здоровье зависит от нас самих

– На сегодняшний день препятствий в Алматы, как и во всем Казахстане, по установлению туберкулеза нет, – уверена фтизиатр. – Вся проблема лишь в том, что население обращается за помощью к врачу несвоевременно. Вот если сравнить с Европой, то там люди к своему здоровью все-таки подходят более серьезно. А у нас солидарная ответственность, о которой мы без конца твердим, остается пока только на бумаге, потому что многие считают, что за них должен отвечать кто-то другой. Но нет! За здоровьем каждый должен следить в первую очередь сам – проходить плановые профилактические осмотры, вакцинироваться, правильно питаться, вести здоровый образ жизни.

Как обуздать болезнь

– Ну а когда уже обнаружили изменения в легких и исследование мокроты это подтвердило, – продолжает доктор, – если это бациллярная, заразная форма туберкулеза, пациента отправляют на лечение в стационар. И лечат его там до момента, пока она не перейдет в отрицательную, то есть станет незаразной.

Ученые установили: если больные туберкулезом 2 недели принимают эффективное лечение, то за это время противотуберкулезные препараты настолько глубоко проникают в микробную клетку, что сам микроб становится неактивным.

То есть не может вызвать заболевание у других. Согласно рекомендациям ВОЗ, после этого можно повторить исследование мокроты, и если оно покажет отрицательный результат, то человек уже может находиться в обществе. Хотя лечиться ему предстоит еще довольно долго.

Сейчас есть разные виды лечения. При чувствительной форме длительность составляет 6 месяцев. Если это устойчивая резистентная форма, которая еще делится на мультирезистентную и форму с широкой лекарственной устойчивостью, то 20–24 месяца. Что уже создает ряд проблем. Ведь чем дольше терапия, тем выше риск, что больной недолечится.

С 2017 года в Алматы в рамках проекта “End TB” и Глобального фонда были внедрены короткие схемы лечения – 9–11 месяцев. Ими уже охвачено больше 50 пациентов с устойчивыми формами туберкулеза.

Эти инновационные методы рекомендованы ВОЗ. Кроме того, в практике мы применяем еще методы, ориентированные на нужды человека: видеонаблюдаемое на дому посредством Skype, лечение на дому пациентов, не имеющих возможность передвигаться. Эффективность среди пациентов чувствительных форм туберкулеза у нас составляет 90 процентов (при стандарте ВОЗ 85 процентов). Среди больных с устойчивой формой туберкулеза – 78,1 процента (при стандарте ВОЗ – 75 процентов).

– Как, на ваш взгляд, не должны поступать пациенты?

– У нас много примеров, когда люди не хотят каждый день принимать целую пригоршню препаратов. А их за один раз может быть 15 и даже 20 таблеток. И в основном лечение пока проходит довольно сложно. Новым больным непросто войти в эту колею. Мы наблюдаем за ними. Но не всякому взрослому человеку нравится, когда его контролируют. Есть высокоинтеллектуальные пациенты, которых это задевает. Мол, почему вы меня контролируете, я и так все принимаю. Мы отвечаем, что контролируем не его, а болезнь. И от этого контроля нам отказаться никак нельзя! Хотя самые большие трудности у нас – с уязвимыми категориями.

Есть пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией, к тому же ВИЧ-инфицированные. Они несерьезно относятся к регулярному приему препаратов: ладно, если в стационаре, а когда выписываются, то могут куда-то уехать, потеряться, злоупотреблять алкоголем.

А перерывы в лечении имеют серьезные последствия. Представим, что человек недолечил не простой, а устойчивый туберкулез. Лекарств, которые действуют на такие формы, и так мало, а теперь и они не подействуют. Его попросту будет нечем лечить. Тогда у него развивается не просто множественная, а тотальная лекарственная устойчивость. И придется обращаться к методам борьбы с болезнью на уровне XVIII–XIX веков, когда рекомендовать пациенту можно было лишь смену климата.

Читайте также: