Лечение туберкулеза в латвии
Обновлено: 17.04.2024
Ключевые слова: лечение туберкулеза легких, множественная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость, безопасность лекарственной помощи.
Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen
Kildyusheva E.I. 1 , Egorov E.A. 1 , Skornyakov S.N. 1 , Medvinsky I.D. 1 , Zaletaeva G.E. 1 , Podgaeva V.A. 2 , Lugovkina T.K. 2 , Okhtyarkina V.V. 2 , Kravchenko M.A. 1 , Fadina O.V. 1 , Schipunov S.V. 1 , Guschin A.C. 3
Key words: treatment of pulmonary tuberculosis, multiple drug resistance, extensively- drug resistance, drug safety.
For citation: Kildyusheva E.I., Egorov E.A., Skornyakov S.N. et al. Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen // RMJ. 2017. № 18. P. 1288–1295.
В статье представлена клиническая результативность новых лекарственных препаратов в схемах лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя
Прозрачность исследования. Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и написании
рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.
Актуальность
На фоне стабилизации заболеваемости туберкулезом в России в последнее десятилетие происходит изменение структуры лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза (МБТ). На первый план вышла проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) возбудителя. Так, в 2013 г. в Российской Федерации среди впервые выявленных бациллярных больных туберкулезом органов дыхания доля пациентов, выделяющих МБТ с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), составила 17,3%, а среди всех больных туберкулезом различной локализации с бактериовыделением – 40,0% [1]. В 2015 г. отмечено увеличение доли впервые выявленных больных с МЛУ-туберкулезом до 23,0%, а среди всех больных туберкулезом с бактериовыделением – до 47,5%. В Уральском Федеральном округе эти цифры составили 24,1 и 50,2% соответственно [2]. Доля пациентов с выделением МБТ с ШЛУ возбудителя среди всех случаев бактериовыделения в России составляет в настоящее время более 10% [1].
Лечение больных туберкулезом с МЛУ/ШЛУ возбудителя проводится в России в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 [3, 4].
При лечении этой категории больных у врача существенно ограничены возможности формирования эффективных режимов химиотерапии. Это связано не только с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов, наличием сопутствующей патологии, но и с лекарственной устойчивостью к имеющимся в распоряжении клинической практики ПТП [5, 6]. В связи с этим изучение клинической результативности и эффективности новых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза имеет большое практическое значение [7].
Цель исследования: оценка клинической результативности и безопасности включения в схемы противотуберкулезной химиотерапии новых комбинаций ПТП при лечении легочного туберкулеза с МЛУ/ШЛУ возбудителя.
Материал и методы
Результаты исследования
Изопаск
Перхлозон ®
Бедаквилин
Полностью 24-недельный курс завершили 110 (98,2%) человек основной группы и 107 (97,2%) – контрольной группы (t=0,3448, p>0,05). Причиной прекращения терапии у 2–х пациентов основной группы послужили НЯ III степени. Отмечалось удлинение интервала QT до 520 мс к 2-му месяцу терапии, связанное с приемом Бедаквилина, расцененное как серьезная угроза жизни, Бедаквилин был отменен. Через 2 нед. после отмены препарата интервал QT нормализовался. У 3-х пациентов группы сравнения причиной прекращения терапии явилось нарушение протокола.
Другие НЯ I и II степени выраженности (слабой и умеренной степени по CTCAE) были отмечены у 64 (57,4%) пациентов основной группы и у 69 (62,7%) – контрольной группы (p>0,05). Среди НЯ преобладали гастроинтестинальные – 44,4%, нейротоксические – 23,8%, гепатотоксические – 19,0%, артралгические – 7,9%, аллергические – 4,8%. Все они были слабой или умеренной степени выраженности по CTCAE и не связаны с исследуемым препаратом.
Бактериовыделение, подтвержденное методом посева, прекратилось в основной группе у 59,8%, в контрольной – у 36,6% пациентов (t=1,9733, p<0,05), закрытие полости деструкции отмечено соответственно у 23,9% и 15,4% (t=1,1184, p>0,05), прогрессирование процесса – у 15,2% и 28,2% (t=1,9883, p <0,05).
Хиксозид
Выводы :
Во время всемирной борьбы с пандемией коронавируса COVID-19 приобретают особую ценность национальные школы профилактики и лечения вирусных инфекций, включая, в первую очередь, те из них, которые провоцируют болезни легких. Так, в Латвийской ССР были налажены широкомасштабная профилактика легочных заболеваний и технологии лечения острых и затяжных форм воспаления легких и туберкулеза. Сегодня советское наследие является большим подспорьем для Латвии в борьбе с распространением COVID-19.
Стратегию борьбы с социальными болезнями легких пытались разрабатывать в Латвии и в досоветский период. В начале 1920-х годов органы здравоохранения межвоенной Латвии, осознавая риск распространения туберкулеза, решили использовать несколько старых родовых поместий, подвергшихся национализации по условиям аграрной реформы, для санаторно-реабилитационных нужд.
Кримулда стала первым противотуберкулёзным центром межвоенной Латвии
Например, усадьба Ливенов в Кремене (Кримулде) с комплексом хозпостроек и 226,26 гектара земли была отдана в ведение Латвийского отделения Красного креста. Под руководством председателя отделения Яна Янковского в этом поместье впервые в Латвии было создано медицинское учреждение для лечения больных костным туберкулезом на пятьдесят койкомест.
Родовой замок за короткое время был приспособлен для проведения технически сложных медицинских манипуляций. Свежий воздух холмистой местности способствовал планомерной реабилитации.
Врачи Кримулдского санатория лечили туберкулезных больных воздушными и солнечными ваннами. После перестройки в заведении могли лечиться в зимнее время 165 пациентов, а летом их число возрастало до двухсот. При санатории было обустроено специальное крыльцо оригинальной конструкции для загара.
Заведение стало самым большим противотуберкулезным стационаром санаторного типа в республике.
В Кримулдской усадьбе ещё в 1920-е годы был санаторно-реабилитационный центр для больных костным туберкулёзом
В начальный период советской Латвии вопрос наличия современного, высокоразвитого центра лечения туберкулеза и легочных заболеваний встал со всей остротой.
В это время продолжались международные экспериментально-фармакологические разработки, в результате которых в течение 1950–1960-х годов были последовательно получены антибиотические противотуберкулезные средства группы рифамицинов.
Так в СССР была внедрена стратегия медикаментозного лечения туберкулеза легких и его разновидностей.
В Риге уже действовала городская туберкулезная больница, но для более масштабной борьбы с этим опасным заболеванием и для проведения лабораторно-практических мероприятий решено было начать строительство нового противотуберкулезного комплекса.
В 1958 году доктор Карлис Сеглиньш разработал план профильной больницы. В 1960 году было выбрано окончательное место. Медицинский комплекс должен был возникнуть в лесу на берегу реки Маза Югла (в северо-восточной части Риги). Одним из главных факторов, определивших место строительства больницы, стала лесистая местность, а другим — исторические предпосылки. Еще в XVI столетии здесь располагалось имение выдающегося ливонского астронома и врача Захария Стопия, в честь которого была названа вся местность (Стопини).
Рижский центр лёгочных заболеваний и туберкулёза построен в 1960-е годы
Министр здравоохранения Латвийской ССР Вильгельм Канеп одобрил программу строительства больницы по проекту архитектора Павла Швабе в 1963 году. Рядом с больницей началось и возведение жилых домов для медперсонала разных уровней. Строительные работы велись с 1966 по начало 1970-х годов. 18 июня 1971 года медкомплекс в небольшом поселке Упеслеяс был торжественно открыт и успешно сдан в эксплуатацию.
Так в Латвии возник один из самых передовых в СССР противотуберкулезных стационаров, который был приписан к республиканскому диспансеру.
Их объединенную администрацию возглавил фтизиатр Валдемар Саулите. Врач Карлис Сеглиньш, ставший вдохновителем на создание этой больницы, находясь в должности заместителя главного врача по стройработе, посвятил проектированию и сооружению медкорпусов десять лет.
Чиновники минздрава уже несколько раз покушались на продажу противотуберкулёзного стационара
Сегодня традиции, заложенные в советские годы, к счастью, сохраняют латвийские врачи, в основном ученики советской пневмологической школы. Уже несколько раз стационар в Упеслеяс намеревались приспособить под свои корпоративные нужды различные лоббисты, но врачебный коллектив и здравомыслящие чиновники Минздрава отстаивали лечебный центр, в котором пульмонологи добросовестно спасали жизни и здоровье тысяч пациентов.
В настоящий момент (с 2012 года) медкомплекс интегрирован в Рижскую Восточную клиническую больницу.
Центр по лечению туберкулеза и легочных заболеваний специализируется на пневмо- и бронхологических болезнях, а также на хирургии органов грудной клетки, что делает его единственным лечебным заведением такого рода в Прибалтике.
В стационаре действует Центр исследований и лечения мультирезистентных форм туберкулеза при Всемирной организации здравоохранения в сотрудничестве с центром контроля и профилактики заболеваний в Атланте (США).
Также специалисты-пульмонологи Латвии разрабатывают различные методики эффективного лечения туберкулеза головного мозга, менингита и микобактериоза. Последнее заболевание, вызванное нетуберкулезными микобактериями, распространяется в Прибалтике все шире, однако в Латвии его причисляют к болезням туберкулезной этиологии и лечат бесплатно, добиваясь ремиссии, в то время как в других странах Европейского союза его лечение является платным.
За январь-февраль текущего года количество новых случаев туберкулеза в Латвии по сравнению с тем же периодом прошлого года увеличилось на 35%. Об этом сообщает специалист Государственного центра инфектологии Инессе Скрастыня.
Скрастыня информирует также, что в Латвии сохраняется один из самых высоких показателей мультирезистентного туберкулеза среди стран Евросоюза. В целях улучшения раннего выявления заболевания в центре введен ускоренный метод диагностики, позволяющий поставить правильный диагноз за три часа. Быстрый лабораторный анализ дает возможность своевременно начать лечение и уменьшает риск инфицирования. Но это новшество пока касается только Риги, до которой еще надо добраться.
Вакцины не существует
Крылатый убийца
В Дифференциальном амбулаторном отделении городской поликлиники мне ответили, что детей, заболевших туберкулезом, на настоящий момент в Даугавпилсе нет. А если бы они были, на лечение отправили бы в Ригу. По статистике 2009 года, в Латвии туберкулезом болел 51 ребенок, а в 2010-м был зафиксирован 61 такой случай.
По словам представителей Латвийского центра Инфектологии (LIC), в 2010 году на 3% уменьшилась вакцинация против туберкулеза новорожденных – около 1500 детей оказались незащищенными от тяжелых форм туберкулеза. Их родители отказываются от вакцинации (вакцина против туберкулеза оплачивается из государственных средств), так как в обществе наблюдается негативное отношение к прививкам. При этом, по мнению специалистов, эффективность вакцины неодинакова. Вакцина эффективна при тяжелых формах туберкулеза – милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита. По словам руководителя клиники Туберкулеза и легочных заболеваний LIC Людмилы Виксне, детская заболеваемость туберкулезом в Латвии больше, нежели в остальных странах ЕС. Столь опасная ситуация наконец-то пробудила к жизни департамент министерства Здравоохранения и Общественного здоровья. В этом году там планируют создать некий план по борьбе с туберкулезом, главным аспектом которого станет профилактика инфекции и ее своевременная диагностика, а также информирование общества.
Туберкулез – болезнь древняя и имеет многих названий. Чахотка, белая чума, крылатый убийца, капитан Смерть… За века туберкулез унес множество жизней.
Мы в опасности
Для цитирования: Самойлова А.Г., Васильева И.А., Багдасарян Т.Р., Моисеева С.В. Левофлоксацин в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. РМЖ. Медицинское обозрение. 2013;21(19):973.
По оценке ВОЗ, Российская Федерация включена в список стран с высоким бременем туберкулеза, где отмечается 80% всех предполагаемых новых случаев туберкулеза в мире (22 страны). На долю РФ приходится 1,7% от общего числа заболевших во всем мире [8, 18]. Значение показателя заболеваемости туберкулезом достигло в 2011 г. 73 на 100 тыс. населения, было выявлено 104 320 больных туберкулезом. Показатель смертности в течение последних 6 лет составил 14,2 на 100 тыс. населения, туберкулез унес жизни 20 270 человек в 2011 г. [8].
1 Дозы противотуберкулезных препаратов приведены из расчета на вес больного 60 кг.
Литература
1. Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях. М., 2011. 215 с.
2. Васильева И.А., Самойлова А.Г., Эргешов А.Э. и др. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования. М., 2012. 653 с.
3. ВОЗ, Европейское региональное бюро. Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ, 2011–2015 гг. Баку, 2011.
4. Мишин В.Ю., Пунга В.В., Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. Клинико-экономическая оценка лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Качественная клиническая практика. 2004. № 3. С. 39–52.
5. Пасечников А.Д., Рич М.Л. (ред.). Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. М.: Партнеры во имя здоровья, 2003. 173 c.
6. Регистр лекарственных средств России. 2013.
7. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. М., 1969. 287 c.
8. Туберкулез в Российской Федерации. 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, ис¬пользуемых в Российской Федерации. М., 2012. 246 c.
9. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы / под ред. Т. Фридена / пер. с англ. 2-е изд. Женева: ВОЗ. 387 с.
10. Челенкова И.Н., Крылов И.А., Арутюнова А.Б., Утешев Д.Б., Бунятян Н.Д. Некоторые аспекты применения препарата Глево при лечении бронхолегочных заболеваний // РМЖ. 2012. № 26. С. 1336.
11. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации, в мире и организация противотуберкулезной помощи в России // Эпидемиология, гигиена и санитария. Эпидемиология. Т. 2. 2011.
12. Bernardo J., Yew W.W. How are ae creating fluoroquinolone-resistant tuberculosis // Am J Respir Crit Care Med. 2009. № 180. Р. 288–289.
13. Caminero J., Sotgiu G., Zumla A. et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis // Lancet Infect Dis. 2010. № 10. Р. 621–629.
14. Ginsburg A.S., Woolwine S.C., Hooper N. The rapid development of fluoroquinolone resistance in M. Tuberculosis // N Engl J Med. 2003. № 349 (20). Р. 1977–1978.
15. Migliori G.B., Lange C., Girardi E. et al. Fluoroquinolones: are they essential to treat multidrug-resistant tuberculosis // Eur Respir J. 2008. № 31. Р. 904–910.
16. Torres A., Liapikou A. Levofloxacin for the treatment of respiratory tract infections // Expert Opin Pharmacother. 2012. Vol. 13 (8). Р. 1203–1212.
17. Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015, WHO Progress Report, 2011. 119 p. WHO/HTM/TB/2011.3.
18. WHO. Global tuberculosis control: WHO report 2011, 258 p. WHO/HTM/TB 2011.16.
19. WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines, 4th ed. 160 p. WHO/HTM/TB/2009.420.
20. World Health Organization. Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. 39 p. WHO/HTM/TB/2009.426.
21. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2011 update. Geneva, 2011. 33 р.WHO/HTM/TB/2011.6.
22. Yoon Y. S., Lee H. J., Yoon H. I. Impact of fluoroquinolones on the diagnosis of pulmonary tuberculosis initially treated as bacterial pneumonia // Int J Tuberc Lung Dis. 2005. № 9 (11). Р. 1215–1219.
23. Ahuja S., Ashkin D., Avendano М. et al. Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis Treatment Regimens and Patient Outcomes: An Individual Patient Data Meta-analysis of 9,153 Patients // PLoS Med. 2012 August. Vol. 9 (8): e1001300.
Читайте также: