Лечение язвенно некротического энтероколита у

Обновлено: 28.03.2024

Язвенно-некротический энтероколит - характеризуется напряжением передней брюшной стенки, кровотечением из желудочно-кишечного тракта и пневматозом кишечника.


Протокол "Язвенно-некротический энтероколит"

Код по МКБ: Р77

Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации I-го, II-го, III-го уровней.

Классификация

Стадии ЯНЭК по Беллу:

Стадия 1: подозрение на НЭК - вздутие живота, наличие в желудке не переваренного молока, наличие крови в кале, на рентгенограмме признаки НЭК отсутствуют или умеренная дилатация кишечных петель, нестабильная температура, апноэ, брадикардия.


Стадия 2: выраженный ЯНЭК - системные нарушения от легкой до умеренной степени, отсутствие перистальтики, напряженная передняя брюшная стенка, пневматоз кишечника, наличие газа в портальной вене, метаболический ацидоз, тромбоцитопения.


Стадия 3: прогрессирующий ЯНЭК - тяжелое состояние, значительное вздутие живота, признаки перитонита, артериальной гипотензии, метаболический и респираторный ацидоз, ДВС, при перфорации - признаки пневмоперитонита.

Факторы и группы риска

1. Недоношенность (>95% случаев).

2. Агрессивное энтеральное кормление (большой объем и скорость кормления) у недоношенных новорожденных.

3. Применение гиперосмолярных смесей.

4. Бактериальная колонизация (преимущественно E. coli, Klebsiella, Enterobacter, C. dificile).

6. Открытый артериальный проток (снижение сердечного выброса вследствие лево-правого шунта).

7. Индометацин (снижает перфузию в кишечнике за счет торможения цикло-оксигеназы).

8. Стероиды, когда вводят вместе с индометацином.

9. Пупочный артериальный катетер, когда кончик катетера устанавливается на уровне или выше передней артерии кишечника.

10. Пупочный венозный катетер, когда кончик катетера устанавливается в портальной вене (особенно когда проводится ОЗПК).

11. Респираторный дисстрес-синдром.

12. Применение кокаина во время беременности.

Диагностика

Диагностические критерии


Клиническая картина:

1. Вздутие живота.

2. Напряжение передней брюшной стенки.

3. Отсутствие перистальтики.

4. Не переваренная пища, часто с желчью.

5. Наличие крови в стуле.

6. Сероватый оттенок кожи брюшной стенки.

7. Неспецефичные признаки - нестабильная температура, уровень глюкозы, летаргия, апноэ/брадикардия, гипотензия.


Рентгенологические признаки:

1. Дилатация, вздутие кишечника.

2. Утончение кишечной стенки.

3. Фиксированный, вздутый кишечник (не меняется подряд на нескольких снимках).

4. Пневматоз кишечника (пузырьки газа в толще кишечной стенки, почти всегда связано со вздутыми кишечными петлями).

5. Газ в портальной вене.

6. Свободный воздух в брюшной полости.


Лабораторные признаки:

2. Метаболический ацидоз (прогностическое значение низкое).

3. Лейкоцитоз или лейкопения.

5. Нейтрофильный сдвиг влево.


Перечень основных диагностических мероприятий:

2. Биохимический анализ крови.

3. Рентгенография органов брюшной полости.

Лечение

Тактика лечения

Подозрение на ЯНЭК:

1. Отменить энтеральное кормление.

2. Начать и продолжить парентеральное кормление.

3. Проверить кал на скрытую кровь.

4. ОАК, тромбоциты и кровь на стерильность.

5. Провести декомпрессию желудка.

6. Рассмотреть вопрос о необходимости начать антибактериальную терапию.

7. При наличии признаков системного процесса провести бактериологическое исследование мочи и спинномозговой жидкости.

8. Рассмотреть вопрос о необходимости бактериологического исследования кала.

9. Рентгенологическое исследование для выявления других хирургических патологий.

10. Постоянный мониторинг за жизненно важными функциями организма.

11. Если имеет место улучшение, рассмотрите вопрос о возобновлении кормления на 3-е сутки после улучшения.

Выраженный и прогрессирующий ЯНЭК:

1. Провести консультацию детского хирурга.

2. Отменить энтеральное кормление на 7-10 дней.

4. Необходимо следить за скоростью диуреза, так как может быть нарушение функции почек за счет гипоперфузии.

5. Декомпрессия желудка.

6. Рентгенография брюшной полости.

7. При необходимости - эндотрахеальная интубация и вспомогательная вентиляция.

8. Поддержка гемодинамики: мониторинг за артериальным давлением, поддержание ОЦК, при необходимости применение дофамина (добутамин менее эффективен, и может вызвать гипотензию).

9. Бактериологическое исследование крови.

10. Начать антибактериальную терапию: ампициллин+гентамицин в течение 7-10 дней (нет необходимости в антибиотиках против анаэробов, пока новорожденному не исполнилось несколько недель жизни или при положительном результате бакпосева крови).

11. Необходимо проводить исследование крови, тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбиновое время, уровень фибриногена.

12. Необходимо часто измерять артериальный рН и газовое напряжение крови.

13. Проводить коррекцию метаболического ацидоза.

14. Часто измерять уровень электролитов, особенно уровень К.

Рассмотрение необходимости хирургической помощи:

1. Оперативное лечение показано при перфорации и некрозе кишечника (фиксированный кишечник - в динамике на рентгенограмме отсутствие изменений, метаболический ацидоз, ДВС, признаки шока), несмотря на проведение лекарственной терапии, прогрессивном клиническом ухудшении состояния.

2. Перитонеальный дренаж может быть выполнен у тяжелых новорожденных, чтобы отсрочить или избежать лапаротомию.

3. Если ЯНЭК развивается у новорожденного с открытым артериальным протоком - начать медикаментозную терапию и рассмотреть возможность оперативного лечения ЯНЭК. При подозрении или при выявленном ЯНЭК не применять индометацин.

Перечень основных медикаментов:

1. Антибактериальные препараты.

2. При необходимости препараты для гемотрансфузии.

3. Препараты необходимые для парентерального питания, инфузионной терапии.

4. Препараты активные по отношению к сосудам.

Критерии эффективности лечения: усвоение энтерального кормления.

Некротический энтероколит новорожденных (НЭК) – это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита. Диагностика НЭК сводится к физикальному обследованию, оценке симптомов по шкале Walsh и Kliegman и рентгенографии. Лечение зависит от стадии заболевания, может быть как консервативным, так и хирургическим.

Некротический энтероколит новорожденных

Общие сведения

Некротический энтероколит новорожденных

Причины НЭК новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных – полиэтиологическое заболевание. Основными патогенетическими факторами являются гипоксия и ишемия в перинатальном периоде, нерациональное питание новорожденного и заселение кишечника аномальными микроорганизмами. К способствующим факторам относятся преждевременные роды, эклампсия, травмы ЦНС при родах, иммунодефицитные состояния у ребенка, аномалии развития кишечника, отягощенный семейный анамнез.

Классификация НЭК новорожденных

По скорости развития выделяют следующие формы некротического энтероколита новорожденных:

В зависимости от массивности поражения различают следующие варианты НЭК:

  • Локальный. Патологические изменения наблюдаются на ограниченном отрезке кишечника.
  • Полисегментарный. Характерно поражение сразу нескольких участков.
  • Паннекроз или тотальный. В патологический процесс втягивается весь кишечник.

Симптомы и осложнения НЭК новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных может возникать в первые 24 часа после родов (ранняя форма) или после 1 месяца жизни (поздняя форма), средний возраст детей на момент появления симптомов – 1-2 недели. Все проявления данной патологии можно разделить на 3 группы: соматические, абдоминальные, генерализованные. Первыми, как правило, появляются абдоминальные симптомы, которые почти сразу дополняются соматическими. Генерализованные проявления НЭК отмечаются при прогрессировании заболевания и возникновении перфорации кишечника, что, в зависимости от формы, может происходить через 1-3 дня.

Диагностика НЭК новорожденных

Диагностика некротического энтероколита новорожденных включает в себя сбор анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анамнестические данные могут помочь педиатру и детскому хирургу установить возможную этиологию, проследить за динамикой заболевания. При объективном осмотре выявляются присутствующие на данный момент клинические симптомы – абдоминальные, соматические и генерализованные проявления. Специфических лабораторных тестов для подтверждения НЭК не существует. Информативными являются следующие данные, полученные при проведении лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкопения и тромбоцитопения в ОАК, ацидоз и гипоксемия при определении газового состава крови, гиперкалиемия и гипонатриемия в электролитном спектре, диспротеинемия и выявления С-реактивного протеина в белковом спектре, обнаружение крови в кале при пробе Грегерсена. С целью выявления инфекционного возбудителя проводится бактериальный посев, ИФА и ПЦР.

Дифференциальная диагностика некротического энтероколита новорожденных проводится с такими патологиями как неонатальный сепсис, пневмония, пневмоперитонеум, кишечная непроходимость различного генеза, аппендицит новорожденного, бактериальный перитонит и спонтанная перфорация кишечника.

Лечение НЭК новорожденных

Тактика лечения некротического энтероколита новорожденных зависит от тяжести состояния ребенка и стадии заболевания. Детям с 1а, 1б и 2а стадиями показана консервативная терапия. С момента постановки диагноза отменяется энтеральное питание и проводится постановка назо- или орогастрального зонда с целью декомпрессии. Ребенок переводится на полное парентеральное питание (TPN) в соответствии с клиническими протоколами. Параллельно назначаются антибактериальные препараты из групп пенициллинов (ампициллин) и аминогликозидов II поколения (гентамицин) в комбинации с медикаментами, действующими на анаэробную микрофлору (метронидазол). При неэффективности выбранной антибиотикотерапии применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами III поколения (амикацин). Таким детям рекомендованы пробиотики и эубиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Также проводят СВЧ-терапию, вводят иммуномодуляторы и гамма-глобулины.

Прогноз и профилактика НЭК новорожденных

Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения. Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах. Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.

Энтероколит у детей — это сочетанное воспаление тонкого и толстого кишечника. Возникает при инфицировании патогенными бактериями, вирусами или простейшими, под действием аллергических, механических или токсических провоцирующих факторов. Заболевание проявляется разнообразными болями в животе, запорами или диареей, интоксикационным синдромом. План диагностики включает ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы, серологические и бактериологические анализы. Лечение энтероколита у детей состоит из диетотерапии, фармакотерапии (энтеросорбенты, пробиотики, антибиотики и антипротозойные препараты).

МКБ-10

Энтероколит у детей

Общие сведения

Энтероколит — синдром, который встречается при разных инфекционных и неинфекционных заболеваниях ЖКТ. Это самый распространенный тип поражения желудочно-кишечного тракта у детей, но его точную частоту установить затруднительно в связи с большим разнообразием клинических диагнозов, протекающих с кишечным воспалением. В самостоятельную нозологическую единицу выделяют некротический энтероколит новорожденных, определяемый у 5% младенцев, которые поступают в отделение интенсивной терапии.

Энтероколит у детей

Причины

Этиологические факторы энтероколита подразделяют на инфекционные и неинфекционные. В педиатрической практике чаще диагностируется первый вариант, поскольку кишечные инфекции — вторая по частоте после ОРВИ группа заболеваний детского возраста. Кишечное воспаление вызывают бактериальные (сальмонелла, эшерихия, иерсиния и шигелла), вирусные (ротавирус, норовирус) и паразитарные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз).

Инфекционные причины энтероколита более характерны для пациентов раннего возраста и дошкольников. Исключение составляет псевдомембранозный колит, который обусловлен размножением условно-патогенных клостридий на фоне приема антибиотиков и выявляется у детей любого возраста. Помимо инфекционных агентов, развитие энтероколита провоцируют:

Патогенез

Механизм развития заболевания основан на повреждении слизистой с последующим распространением патологического процесса на все слои кишечной стенки. Как следствие нарушаются функции ЖКТ: полостное и пристеночное пищеварение, всасывание питательных веществ, секреция воды и солей в просвет кишки. Воспаление сопровождается изменением перистальтики в сторону ускорения или замедления, снижением местного иммунного ответа и нарушением микрофлоры.

Симптомы энтероколита у детей

Клиническая картина энтероколита у детей во многом определяется его причинами, степенью повреждения кишечника. Основные симптомы — нарушения стула, боли в полости живота. Для острого течения типичны спазмы и рези, которые не имеют четкой локализации. Появление болезненности в левой подвздошной области и тенезмов указывает на поражение дистальных отделов ЖКТ. При хроническом варианте беспокоят дискомфорт, тяжесть и покалывание в животе.

Расстройства стула при энтероколитах имеют различный характер: запоры, диарея, чередование этих двух форм либо фракционированная дефекация. При остром процессе, чаще инфекционной этиологии, у детей отмечается учащение стула до 10-20 раз в сутки. Испражнения жидкие, с обильными примесями слизи, иногда в кале есть кровь или гной. Симптомы дополняются тошнотой и рвотой. При хроническом заболевании 2-5-дневные запоры сменяются несколькими днями диареи и т. д.

Общие симптомы энтероколита у детей включают повышенную утомляемость, слабость и сонливость, отказ от еды. Кишечные инфекции проявляются признаками общей интоксикации: лихорадкой, головными болями, ломотой в теле. Если ребенку не проводится лечение хронической патологии, прогрессирующе ухудшается пищеварительная функция, из-за чего у ребенка появляются симптомы нутритивной недостаточности и гиповитаминоза.

Осложнения

При остром энтероколите диарея сопровождается обезвоживанием, которое особенно опасно для детей до 5 лет. Развитие эксикоза тяжелой степени проявляется спутанностью сознания, нарушениями гемодинамики, снижением тургора кожи. Тяжелые формы кишечных инфекций, помимо дегидратации, могут осложняться панкреатитом (13%), гепатитом (11%), поражением чашечно-лоханочной системы почек (9%).

Воспалительный процесс, распространяющийся за пределы слизистого слоя кишки, приводит к изъязвлениям, перфорации и пенетрации стенки. При ускоренной перистальтике возможны острые хирургические состояния: завороты кишечника, инвагинации, которые чаще встречаются в раннем возрасте. Прием некоторых лекарств или попадание токсинов может способствовать формированию мегаколона.

Диагностика

Обнаруженные симптомы энтероколита — основание для постановки педиатром синдромального (топического) диагноза. Дальнейшее обследование с привлечением детского гастроэнтеролога, инфекциониста, иммунолога-аллерголога необходимо для установления причин патологического состояния и постановки клинического диагноза. Ребенку обычно назначаются:

  • УЗИ брюшной полости. Ультразвуковая диагностика — простой и неинвазивный метод, который выявляет сонографические симптомы воспаления, структурные и функциональные нарушения ЖКТ. Исследование проводится в качестве скрининга для исключения острых хирургических патологий.
  • Рентгенография брюшной полости. Обзорная рентгенограмма информативна в диагностике кишечной непроходимости, инородных тел. Для детальной визуализации структуры слизистой оболочки ЖКТ и оценки моторной функции необходимы рентгенологический снимок с пероральным контрастированием, ирригография.
  • Эндоскопические исследования. В практической детской гастроэнтерологии колоноскопию используют при подозрении на кишечный полипоз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. Современный и безболезненный способ визуализации ЖКТ — видеокапсульная эндоскопия, которая без введения зонда показывает состояние толстой и тонкой кишки на всем их протяжении.
  • Анализы кала. В копрограмме при энтероколитах определяются непереваренная клетчатка, капли нейтрального жира, исчерченные мышечные волокна. На симптомы воспаления указывают лейкоциты и слизь. Для подтверждения инфекционного характера болезни делают бактериологическое исследование испражнений.
  • Серологические реакции. При возможном вирусном происхождении энтероколита и для ускоренного выявления бактериальной инфекции применяют РПГА крови со специфическими диагностикумами. Положительный результат устанавливают при нарастании титров антител в 4 и более раз. Для обнаружения ДНК патогенных микроорганизмов рекомендована ПЦР.

Лечение энтероколита у детей

Диетотерапия

Лечение энтероколита начинается с соответствующей диетотерапии. При остром течении назначается лечебное голодание, слизистые каши и супы, а по мере устранения симптоматики рацион расширяют. Хроническая патология требует щадящей диеты с ограничением экстрактивных веществ, грубой и волокнистой пищи, жирных и высокоуглеводных блюд. Для младенцев до 1 года оставляют привычное грудное вскармливание или питание искусственными смесями.

Консервативная терапия

Если энтероколиту сопутствуют диарея и обезвоживание, необходима адекватная регидратация. При эксикозе легкой степени ребенку дают жидкость через рот каждые 10-15 минут в объеме, который рассчитывается с учетом массы тела. Средняя и тяжелая степень дегидратации, когда пациент отказывается пить самостоятельно, требует внутривенных вливаний солевых растворов. Лекарственное лечение энтероколита подбирается в соответствии с причинами болезни и включает:

  • Антибактериальные препараты. Используются кишечные антисептики, сульфаниламиды или противопротозойные лекарства. Они подбираются после получения результатов бактериологического исследования и установления возбудителя. Легкие формы инфекционных энтероколитов не требуют назначения антибиотиков.
  • Средства для нормализации стула. Хронические запоры являются показанием к введению слабительных свечей или приему системных препаратов, которые размягчают каловые массы, улучшают моторику и облегчают дефекацию. Если медикаментозное лечение неэффективно, ставят клизмы. При жидком стуле рекомендованы противодиарейные лекарства.
  • Энтеросорбенты. Лекарства выполняют несколько задач: связывают и выводят из организма токсины и бактерии, ликвидируют газообразование и кишечные колики, уменьшают интенсивность диареи. Они применяются независимо от этиологических факторов, когда обнаружены первые диспепсические симптомы.
  • Пробиотики. Дисбактериоз может быть причиной или следствием энтероколита, но в любом случае он подлежит медикаментозной коррекции. Лечение включает препараты бифидо- и лактобактерий, которые дополняют пребиотиками для быстрого восстановления кишечной микрофлоры.
  • Ферменты. При хроническом энтероколите назначаются панкреатические энзимы, которые улучшают процессы пищеварения в тонкой кишке, нормализуют частоту стула и консистенцию каловых масс. При сопутствующей билиарной патологии эффективны холеретики и холекинетики, минеральные воды.

Хирургическое лечение

Помощь детских хирургов требуется при энтероколите, осложненном перфорацией кишки, перитонитом, кровотечением. Оперативное вмешательство предполагает иссечение дефекта кишечной стенки или удаление части кишки при ее тотальном повреждении, санацию и дренирование брюшной полости, окончательную остановку кровотечения. Объем и метод операции подбирается индивидуально соответственно характеру и тяжести состояния.

Прогноз и профилактика

Адекватное лечение быстро купирует вовремя диагностированный острый инфекционный энтероколит, поэтому он проходит за несколько недель и не оставляет негативных последствий. Хроническое воспаление кишечника чаще встречается у детей, страдающих врожденными аномалиями или сопутствующей патологией. Прогноз зависит от тяжести основного заболевания, степени белково-энергетической недостаточности. При комплексной терапии удается достичь стойкой ремиссии.

Превентивные мероприятия включают привитие ребенку правил личной гигиены и гигиены питания, сбалансированный рацион без вредных продуктов и фастфуда. Недопустимо применение лекарственных средств без назначения и контроля педиатра. Меры вторичной профилактики: своевременное лечение кишечных инфекций и острых состояний, чтобы они не перешли в хроническую форму.

1. Гиршпрунг-ассоциированый энтероколит у детей/ Д.А. Морозов, Е.С. Пименова, Г.А. Королев// Вопросы практической педиатрии. – 2019.

2. Рациональная профилактика осложнений острых кишечных инфекций в практике педиатра/ Т.А. Руженцова, Н.А. Мешкова// Лечащий врач. – 2019.

4. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей на современном этапе/ А.А. Новокшонов, В.Ф. Учайкин, Н.В. Соколова // Лечащий врач. – 2010.

Язвенно-некротический энтероколит или некротический энтероколит – неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции [2,4,10,12].

Некротический энтероколит – тяжелое заболевание периода новорождённости, чаще встречается у недоношенных новорожденных.

Классификация

Клинико - рентгенологическая классификация (Bell M.J. et al., 1978) в модификации (Walsh MC , Kliegman RM,1986) [1,10]


Диагностика

II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

• Биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости в первый день каждые 6-8 часов, в последующие – по показаниям;


Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Жалобы: вялое сосание, частые срыгивания с примесью желчи, нестабильная температура, вздутие живота, слизистый стул без видимых примесей или с примесью крови.

• ІА стадия: мраморность кожных покровов, склонность к брадикардии, единичные приступы апноэ, срыгивания, незначительное вздутие живота, слизистый стул без примесей крови (определяется по анализу кала на скрытую кровь);


• ІБ стадия: эпизоды брадикардии, единичные приступы апноэ, рвота желчью, потеря массы тела, лабильное АД, вздутие живота, стул урежается, слизистый с примесью крови (определяется визуально);


• ІІА стадия: прогрессирующе нарастают симптомы интоксикации, частые апное, брадикардия, мышечная гипотония, живот вздут, слабо слышна перистальтика, стул малыми порциями, кровянисто-слизистый;


• ІІБ стадия: общее состояние ребенка тяжелое, частые апное, брадикардия, растянутая брюшная стенка, при пальпации диффузная болезненность живота, гепатоспленомегалия, стул кровянисто-слизистый, задержка стула;

• ІІ Б-ІІІ стадия: гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, С-реактивный белок>10мг/л, повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл является маркером сепсиса ;

• ІІІстадии: рН

• ІІА стадия: нарастает дилатация петель кишечника, увеличение толщины кишечной стенки за счет отека и воспаления, наличие множественных разнокалиберных уровней в кишечных петлях;

• ІІБ стадия: дилатация петель кишечника, утолщение кишечной стенки, увеличение печени и селезенки, газ в системе портальной вены, появление признаков асцита;

• ІІІА стадия: субсерозный пневматоз кишечной стенки с ее утолщением, фиксированные петли кишечника, газ в системе портальной вены, выраженный асцит;

• І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;

• ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;

• Осмотр неонатального хирурга 2 раза в сутки для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;

• Осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [9]




Лечение

• ППП: продолжительность зависит от динамики состояния ребенка, восстановления пассажа по кишечнику, появления стойкой тенденции к улучшению или нормализации лабораторных и рентгенологических данных.


Расчет общих энергетических потребностей при ППП проводится с учетом физиологической потребности жидкости (в соответствии с таблицей 1).

Таблица 1 Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки) [15].



Расчет потребности белков, жиров и углеводов:

• введение аминокислот проводится из расчета 1-3 г/кг/сутки, сохраняется на этом уровне в течение всего периода ППП. Обеспечивается мониторинг уровня креатинина, мочевины, общего белка, альбумина в крови 1 раз в 3 дня, креатинина, мочевины в моче 1 раз в 3-5 дней;

• введение жировых эмульсий из расчета 1-3г/кг/сутки. Скорость введения липидов в течение 20 часов в сутки, не смешивая с другими препаратами. Проводится мониторинг уровня АЛТ, АСТ, билирубина, триглицеридов (1 раз в 3 дня), который не должен превышать 3-3,5 ммоль/л (N - 1,7 ммоль/л).

• введение углеводов: растворы глюкозы из расчета 6 мл/кг/мин, постепенно увеличивая до 10-12мл /кг/мин. к 6 дню. Мониторинг уровня глюкозы крови проводится ежедневно, в случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора.

• На 72 часа назначается стартовая антибактериальная терапия в комбинации полусинтетического пенициллина + аминогликозида (гентамицин вводится при весе ребенка <1000г с интервалом 48 часов, при весе>1000г - 36 часов);

• Через 72 часа после получения результатов бактериологического обследования крови производится смена антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности возбудителя;

• При отсутствии клинического улучшения и ухудшении лабораторных показателей назначается комбинация антибиотиков широкого спектра действия цефалоспорин II поколения +гликопептид, общим курсом 7-10 дней ;

• При ухудшении рентгенологической картины и лабораторных показателей к комбинации цефалоспорин+гликопептид дополнительно назначается нитроимидазол. Курс 10-14 дней.



Таблица 2. Средние дозы антибактериальных препаратов у новорожденных [5,11].


• Для профилактики грибкового поражения кишечника рекомендуется назначение флуконазола, начиная с 3-го дня жизни в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно два раза в неделю в течение 7-10 дней;

• изменении газов крови: гипоксемия (pO2< 50мм.рт.ст.), гиперкарбия (pCO2>50мм.рт.ст.), респираторный или смешанный ацидоз;

• при снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль /кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки;

• при артериальной гипотензии проводится инотропная терапия: допамин 2-5 мкг/кг/мин. до стабилизации АД;

• в течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула.

• при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1: введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным - 1 мг.

- в виде капельной инфузии вводится насыщающая доза 100-150 мкг/кг в течение 1 часа с последующим введением поддерживающей дозы 10-20 мкг/кг в час.


Таблица 3. Адаптированная шкала оценки боли у новорождённого N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, 2000) [16].

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.

• лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения в коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз.

• рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;

• осмотр педиатра на следующий день, в течение первого месяца 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в 2 недели, в 6-12 месяцев - 1 раз в месяц;

• осмотр хирурга в первый месяц 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в месяц, в 6-12 месяцев 1 раз в квартал;


Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Читайте также: