Лечить или не лечить хеликобактериоз у детей

Обновлено: 18.04.2024

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день	Метронидазол – 500 мг 3 раза в день	Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

% резистентных штаммов

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

В статье проводится сопоставление существующих международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helcobacter pylori с целью выработки оптимального решения для педиатрической практики. Существующие противоречия между различными р

Recommendation on diagnostics and treatment of Helicobacter pylori infection: searching for consensus for pediatricians S. V. Belmer

In the article, we compare available domestic and international recommendations on diagnostics and treatment of Helicobacter pylori infection in order to develop optimum solution for pediatric practice. Existing contradictions between different recommendations and absence of connection with domestic reality complicates pediatrician’s work. The situation requires development of relevant and agreed recommendations for pediatrics. The article discusses indications for Helicobacter pylori erradication, available methods of diagnostics and anti-helicobacter therapy, the ways of existing problem solution are presented.

Учитывая установленное впоследствии значение (доказанное или вероятное) Hp в патогенезе заболеваний как пищеварительной системы, так и за ее пределами, в 1987 г. была сформирована Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (European Helicobacter Study Group = EHSG). В 1996 г. экспертами EHSG, собравшимися в г. Маастрихт (Нидерланды), всемирному медицинскому сообществу был представлен первый консенсус по диагностике и лечению инфекции Hp у взрослых, получивший свое название по городу, в котором он был принят. Но время не стоит на месте, появляются новые данные, новые препараты, консенсус пересматривается раз за разом, и в 2016 г. увидела свет пятая (и последняя на настоящее время) версия Маастрихтского консенсуса (Маастрихт V) [4].

Параллельно с Маастрихтским процессом шла работа и в педиатрическом сообществе в рамках Европейского и Североамериканского обществ детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European and North American society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, соответственно ESPGHAN и NASPGHAN). В том же 2016 г. вышли последние совместные рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у детей (ESPGHAN 2016) [5]. Важно, что некоторые положения ESPGHAN 2016 входят в противоречия с таковыми Маастрихт V, что требует отдельного обсуждения.

В нашей стране работа над отечественными рекомендациями для взрослых пациентов на основе Маастрихтского консенсуса первоначально проводилась Российской группой EHSG во главе с проф. Л. И. Аруином, а педиатрические вопросы курировал проф. П. Л. Щербаков. Однако уже на протяжении многих лет разработкой рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у взрослых занимается Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) во главе с акад. РАН проф. В. Т. Ивашкиным. Последний вариант этих рекомендаций вышел в 2017 г., и вполне закономерно, что он находится в русле Маастрихт V [6]. Что касается педиатров, в этом процессе по данному направлению образовался пробел. В настоящее время актуальны лишь федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни у детей (ФРЯБ) [7], в которых есть раздел, посвященный инфекции Hp, но он в большей степени ориентирован на Маастрихт V, а не на рекомендации ESPGHAN. На сегодня есть необходимость в рассмотрении и сопоставлении существующих рекомендаций и выработке отечественного педиатрического варианта. Работа в этом направлении ведется отечественным Обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Целью настоящий работы было проанализировать существующие рекомендации и предложить варианты решения проблемы для педиатров с учетом особенностей их работы в нашей стране (что, собственно говоря, сделано во многих странах мира). В этой связи в статье будут сопоставлены положения Маастрихт V (обозначены как Mx:y, где x — номер рабочий группы, y — номер положения) и ESPGHAN 2016 (обозначены как Ex, где x — номер положения), рекомендации РГА и ФРЯБ.

Эксперты Маастрихт V считают оправданным проведение эзофагогастродуоденоскопии при диспептических жалобах и болях в животе и при необходимости взятия биопсии (M1:3). Помимо хеликобактерного гастрита и язвенной болезни тестирование на Hp и проведение эрадикации могут быть показаны при длительном употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов (M1:7), ингибиторов протонной помпы (M1:9), а также при MALT-лимфоме. Некоторые другие показания будут еще обсуждаться ниже.

В качестве показаний для эрадикационной терапии в рекомендациях РГА указаны, как и в Маастрихт V, хеликобактерный гастрит, язвенная болезнь, MALT-лимфома, гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, но также и функциональная диспепсия.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто однозначно связываются с Hp и требуют проведения эрадикационной терапии. Однако в рекомендациях ESPGHAN 2016 обращает на себя внимание указание, что Hp является лишь одной из причин этого заболевания, и, следовательно, для назначения антихеликобактерной терапии должно быть его обоснование в виде положительных результатов обследования [5].

В то же время обсуждаются и некоторые другие показания к обследованию на Hp. Согласно Маастрихт V рекомендуется проводить обследование при необъяснимой железодефицитной анемии, иммунной тромбоцитопенической пурпуре и витамин-B₁₂-дефицитной анемии с последующей эрадикацией в случае выявления инфекции (M1:10). Эксперты ESPGHAN 2016 указывают, что не следует в составе первичного обследования определять наличие Hp у детей с железодефицитной анемией (E5), но оно может быть проведено неинвазивными тестами для определения причины иммунной тромбоцитопенической пурпуры (E6).

При этом стоит обратить внимание, что во всех перечисленных случаях уровень доказательности был низким или даже очень низким, а уровень рекомендации определен как слабый, за исключением положения E5 (строгая рекомендация).

Педиатрам ESPGHAN 2016 указывает, что диагноз Hp-инфекции должен был основан только на результатах двух методов исследования биоптатов слизистой оболочки желудка: микробиологического, гистопатологического и быстрого уреазного теста (E9) (строгая рекомендация, доказательность высокая, согласие 100%). При этом достоверные результаты по мнению экспертов ESPGHAN 2016 можно получить только при исследовании как минимум шести биоптатов из желудка. Эта позиция логично вытекает из основного (по существу, единственного) показания для обследования детей на Hp-инфекцию, язвенной болезни, диагностируемой эндоскопически. В связи с последним обстоятельством взятие биопсий не представляется проблемой, хотя количество биоптатов, формально оправданное, может вызвать недоумение. Тесты, основанные на определении антител (IgA, IgG) к Hp в сыворотке крови, цельной крови, моче и слюне, не рекомендуются для использования в педиатрической практике (E10).

В федеральных рекомендациях по диагностике и лечению язвенной болезни у детей в качестве методов диагностики рекомендуется использовать определение антигенов в кале (иммуноферментный анализ с моноклональными антителами), а также 13 С-уреазный дыхательный тест (степень рекомендации B; уровень доказательности 2а). В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Hp в сыворотке крови (степень рекомендации B; уровень доказательности 1).

Так или иначе, обследование на Hp следует проводить не ранее чем через 2 недели после прекращения приема ингибиторов протонной помпы и через 4 недели после прекращения приема антибиотиков, и в этом вопросе эксперты Маастрихт V и ESPGHAN 2016 единодушны (M2:2, E8, РГА, ФРЯБ).

Эрадикация Hp представляет сложную проблему, в первую очередь в связи с нарастающей год от года резистентностью микроорганизма к антибактериальным препаратам.

В целом терапия больных с хеликобактерной инфекцией должна согласовываться с национальными/региональными особенностями (уровень инфицирования, резистентности штаммов Hp).

Во всех рекомендациях (Маастрихт V и ESPGHAN 2016, Рекомендации РГА и ФРЯБ) в основе первой линии эрадикации заложена 14-дневная тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП) с применением амоксициллина (АМО), кларитромицина (КЛА), метронидазола (МЕТ). Выбор антибиотика определяется резистентностью штаммов Hp. При резистентности Hp и к метронидазолу, и к кларитромицину эксперты ESPGHAN 2016 рекомендуют увеличить дозу амоксициллина и/или ввести препараты висмута, а эксперты

Маастрихт V — назначить схему с препаратами висмута или квадротерапию. Терапия второй линии – квадротерапия с препаратами висмута. Во всех обсуждаемых документах терапия хеликобактерной инфекции подробно расписана и в целом не вызывает вопросов, хотя имеются расхождения в нюансах, не имеющие принципиального характера. Российские рекомендации им не противоречат. Единственное, на что хотелось бы обратить внимание, так это на присутствующую в некоторых рекомендациях возможность при резистентности или неэффективности терапии назначения тетрациклинов и фторхинолонов, что в контексте отечественной педиатрической практики, конечно, не допускается. Следует обсудить и назначение высоких доз амоксициллина по рекомендациям ESPGHAN 2016, ранее не используемое в практике педиатров нашей страны.

Высокая чувствительность к кларитромицину:

Высокая резистентность к кларитромицину:

ИПП + АМО + МЕТ;
ИПП + АМО или КЛА + нифурател;
ИПП + АМО + Джозамицин.

Вторая линия:

висмута трикалия дицитрат + ИПП + АМО + КЛА;
висмута трикалия дицитрат + ИПП + АМО или КЛА + нифурател.

Длительность – 14 дней.

При этом следует обратить внимание, что большинство препаратов ингибиторов протонной помпы имеют возрастные ограничения (в большинстве случаев разрешены только лицам старше 18 лет) и не все из них имеют в показаниях язвенную болезнь или применение в схемах эрадикации Hp.

Результаты антихеликобактерной терапии должны быть оценены как минимум через 4 недели после окончания лечения (E15), что является общепринятой рекомендацией. При этом, по мнению экспертов ESPGHAN 2016, могут быть использованы неинвазивные методы: 13 C-уреазный дыхательный тест или определение антигенов в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами.

Наконец, в последние годы широко обсуждается вопрос использования пробиотиков в составе схем эрадикационной терапии при хеликобактерной инфекции. Поводов для этого два: во-первых, пробиотики снижают риск осложнений антибактериальной терапии (антибиотикоассоциированная диарея), во-вторых, пробиотики повышают эффективность эрадикации. Следует отметить, что указанные эффекты штаммоспецифичны и не все пробиотические средства проявили себя эффективными в данном вопросе. Указанные наблюдения нашли свое отражение в консенсусе Маастрихт V, но не ESPGHAN 2016.

В одном из недавних метаанализов, посвященных данной проблеме, в который вошли 29 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (3122 ребенка, получавших 17 схем пробиотической терапии), было показано, что включение в схему тройной терапии пробиотиков, по сравнению с контрольной группой (тройная терапия с плацебо вместо пробиотика), было достоверно более эффективно (RR = 1,19, 95% ДИ 1,13–1,25) с достоверным снижением числа побочных эффектов (RR = 0,49, 95% ДИ 0,38–0,65). Наиболее эффективными оказались представители Lactobacillus spp.: в плане эрадикации Hp — Lactobacillus casei (P score = 0,84) и комбинация Lactobacillus acidophilus и с позиции снижения побочных эффектов — Lactobacillus rhamnosus (P score = 0,93) [11]. Таким образом, включение пробиотиков в состав антихеликобактерной терапии оправдано, также как и включение их в соответствующие рекомендации.

Преломляя приведенные выше предложения и рассуждения на отечественную практику, можно подойти к следующим рекомендациям. Абдоминальная боль сама по себе не является поводом для обследования ребенка на Hp. При отсутствии симптомов тревоги, в соответствии с существующими рекомендациями, следует предположить функциональную диспепсию, назначить лечение и лишь при отсутствии эффекта или при появлении симптомов тревоги перейти к более углубленному обследованию, а именно проведению эзофагогастродуоденоскопии. При выявлении язв или эрозий, а также при подозрении на Hp-гастрит следует произвести биопсию слизистой оболочки для исследования на Hp доступными методами, а также использовать неинвазивные методы исследования. При этом, как уже указывалось выше, обследование на Hp необходимо произвести не ранее чем через 2 недели после отмены ингибиторов протонной помпы и через 4 недели после отмены антибиотиков. Показаниями для обследования неинвазивными методами могут быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура и резистентная к терапии железодефицитная анемия.

Не вызывает сомнения высокая информативность указанных в рекомендациях 13 C-уреазного дыхательного теста и иммуноферментного определения антигена Hp в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами, однако в отечественной практике они не всегда доступны. В то же время возможно выявление Hp методом полимеразной цепной реакции в стуле. Однако в связи с высокой стоимостью последнего метода не теряет актуальность серологический тест для обследования детей, которые ранее не получали антихеликобактерную терапию. Не исключается также применение неизотопного дыхательного уреазного теста. Из инвазивных методов возможно применение гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка с применением специфических методов окраски, микробиологического метода и быстрого уреазного теста, как это рекомендуется в обсуждаемых консенсусах. Желательно сочетание инвазивного и неинвазивного тестов. Что касается лечения, все существующие рекомендации примерно совпадают, и схемы, указанные в ФРЯБ, могут быть использованы в повседневной практике, хотя вопрос о применении ингибиторов протонной помпы вне показаний (off-label) остается открытым. Требует обсуждения возможность применения высоких доз амоксициллина, как это предлагается в ESPGHAN 2016. Безусловно, включение пробиотиков в состав схем эрадикации является обоснованным. Приведенные замечания, конечно, являются дискуссионными и должны обсуждаться в рамках разработки отечественных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у детей.

Подводя итог, следует отметить, что подготовка актуальных и согласованных педиатрических рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Hp является настоятельной необходимостью. Существующие терапевтические и педиатрические рекомендации в части вопросов содержат противоречия, и необходима выработка консенсуса на основе рационального подхода и учета особенностей отечественной педиатрической практики.

Литература

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Хеликобактер пилори – это бактерия, которая способна жить и размножаться не только в желудке взрослого человека, но и ребенка. Этот микроорганизм достаточно коварен, так как после проникновения в органы ЖКТ, он ничем себя не выдает. Бессимптомное существование бактерии может продолжаться до тех пор, пока у человека не разовьется заболевание системы пищеварения, самым легким из которых является гастрит. В неактивной стадии бактерии могут существовать на протяжении длительного отрезка времени.

Заболевания, которые способны вызывать хеликобактер пилори:

У детей чаще всего диагностируют хеликобактер пилори к пятилетнему возрасту. Способов заражения может быть несколько. Части источником инфекции является мать или иной взрослый человек из ближайшего окружения ребенка. Заражение может произойти в том случае, когда мама ест с ребенком из одной посуды или облизывает его ложку, а потом кормит ею малыша.

Первые признаки

Когда хеликобактер пилори активизируется в организме ребенка, у него появляются первые симптомы заболевания, к которым относят:

Частая отрыжка во время которой явно чувствуется неприятный запах.

Изжога, которая возникает время от времени.

Потемнение каловых масс.

Появление белого налета на языке.

Болезненные ощущения в животе.

Нестабильный стул, при котором диарея может сменяться запорами.

Если взрослый игнорирует эти симптомы у ребенка, то заболевание будет прогрессировать, что приведет к развитию тяжелых осложнений. Также первым признаком инфицирования хеликобактер пилори у детей может являться аллергическая реакция в виде крапивницы. Если сдать кровь, то возможно обнаружение железодефицитной анемии.

Основные симптомы

Когда хеликобактер пилори у ребенка существуют в организме на протяжении долгого времени, это будет приводить к возникновению следующих симптомов:

Отставание ребенка в умственном развитии.

Постоянная усталость и недомогание.

Задержка физического развития.

Быстрая потеря веса также может стать сигналом, указывающим на инфицирование хеликобактер пилори. Эта бактерия очень опасна для здоровья ребенка, поэтому лечение должно быть начато сразу после ее обнаружения. Чем дольше хеликобактер пилори существует в организме, тем сложнее будет от нее избавиться. Она запускает приспособительные механизмы, которые позволяют ей сохранять жизнеспособность даже под воздействием лекарственных препаратов.

Очень часто человек даже не подозревает, что является носителем инфекции, так как специфических симптомов, которые были бы характерны именно для хеликобактер пилори, не существует.

Пути заражения

Попадает хеликобактер пилори в организм ребенка фекально-оральным способом. Гигиенические навыки у детей не сформированы в полной мере, поэтому заразиться для них не составляет труда.

Возможные пути инфицирования ребенка хеликобактер пилори:

Через загрязненную воду.

Через загрязненную еду, например, при употреблении в пищу немытых фруктов или ягод.

Через просроченные продукты питания.

При несоблюдении гигиенических мер.

Чем слабее желудочно-кишечный тракт ребенка, тем выше вероятность развития инфекции. Негативным образом на состояние органов пищеварительной системы влияет употребление в пищу фастфуда, отсутствие в меню жидких блюд.

Крайне редко инфицирование происходит ятрогенным путем, когда в поликлинике во время диагностики используют нестерильный инструментарий.

Высок риск инфицирования ребенка от других членов семьи. Если хотя бы один человек является носителем хеликобактер пилори, то риск передачи бактерии проживающим с ним в одной квартире людям приравнивается к 95%.

Ребенок может быть инфицирован не только дома, но также в школе или в детском саду. Достаточно один раз не вымыть руки после прогулки, чтобы в организм проникла вредоносная бактерия. Тем более что в младшем возрасте дети все тянут в рот, начиная от игрушек и заканчивая своими пальцами. Обязательно нужно приучать мыть ребенка руки после посещения уборной комнаты.

Диагностика

При появлении первых симптомов инфицирования ребенка хеликобактер пилори, необходимо обращаться за консультацией к специалисту. Для начала потребуется посетить педиатра. Если подозрения подтвердятся, то необходимо прохождение лечения под контролем детского гастроэнтеролога.

Предварительный диагноз может быть выставлен даже на основании жалоб матери и на основании осмотра ребенка. Антитела к хеликобактер пилори могут быть обнаружены в крови и в кале. Поэтому потребуется сдача этих материалов на исследование.

С помощью эндоскопа врач осматривает слизистую оболочку желудка, оценивает степень ее повреждения. В ходе проведения исследования возможен забор биоптата СОЖ, который подвергают лабораторным тестам и выявляют в нем хеликобактер пилори.

Современная медицина также располагает молекулярными методами обнаружения хеликобактер пилори. Для его проведения у испытуемого берут зубной налет.

Чтобы выставить диагноз, требуется прохождение комплексного обследования.

Чем лечат хеликобактер пилори у детей?

Самостоятельное лечение хеликобактер пилори у детей недопустимо, терапией должен заниматься доктор. Для выведения бактерии из организма используют антибактериальные препараты. Причем необходима комбинация, как минимум, двух антибиотиков. При этом они должны быть не токсичными для организма ребенка. Обязательно назначают лекарственные средства, которые направлены на снижение кислотности желудочного сока.

Большинство специалистов не рекомендуют детям принимать препараты-ингибиторы протонной помпы, так как они негативно отражаются на общем развитии ребенка. Предпочтение отдают Н2-гистаминовым блокаторам. Антибиотики следует подбирать таким образом, чтобы они оказались губительны для данной бактерии. В противном случае, микроорганизм выработает к ним устойчивость и не будет реагировать на проводимую терапию.

Прием антибиотиков всегда сопряжен с риском развития дисбактериоза. Дело в том, что антибактериальные препараты губительны не только для вредных, но и для полезных бактерий, обитающих в ЖКТ ребенка. Поэтому самостоятельно продлевать сроки лечения нельзя.

Терапия лекарственными препаратами имеет несколько целей, среди которых:

Снижение риска развития внутреннего желудочного кровотечения.

Профилактика железодефицитной анемии.

Следует приготовиться к тому, что проводимая терапия отзовется рядом побочных эффектов. Ведь препараты для избавления от хеликобактер пилори нельзя считать абсолютно безопасными.

В качестве нежелательных симптомов на фоне проводимого лечения, выступают:

Привкус металла во рту.

Если ребенок жалуется на один или несколько симптомов, то его обязательно нужно показать доктору. Возможно, что врач посоветует какие-либо иные препараты. Хотя не всегда негативные проявления со стороны системы пищеварения связаны с приемом лекарственных средств. Нельзя исключать, что они являются проявлениями самой болезни.

Диетическое питание

Во время лечения хеликобактер пилори, ребенок должен быть переведен на диетическое питание. Рацион подбирают в индивидуальном порядке, при составлении меню учитывают возраст пациента, состояние его иммунитета и здоровья в целом.

В любом случае, диета должна перекрывать все энергетические потребности растущего организма. Недопустимо урезать суточную норму калорийности, либо витаминов и микроэлементов. Поэтому составлять диету нужно совместно с доктором.

Чаще всего диетические блюда кажутся детям не вкусными. Поэтому родители должны проявить смекалку, чтобы накормить малыша. Возможно, следует разнообразить подачу блюд, для чего можно использовать необычную посуду.

В меню ребенка должны присутствовать такие продукты, как:

Рыба и мясо с небольшим содержанием жиров.

Хеликобактер пилори – это опасная бактерия, которая способна нанести вред здоровью ребенка. Чаще всего инфицированию подвергаются взрослые люди, но исключать заражение в детском возрасте также не следует. Статистика указывает на то, что у детей бактерия обнаруживается в 10% случаев, в то время как среднее число зараженных взрослых составляет 50% от общего населения. В любом случае, если родители замечают у своего ребенка нарушения в работе органов пищеварительной системы, они должны отвести его на прием к врачу.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте! Прежде чем лечиться, надо сдать кал методом ПЦР на хеликобактер.Причем сдать надо всем членам семьи для выявления возможного источника инфекции.При положительном результате провести лечение

Вильпрафен по 1/2 т х 3 р, Метронидазол по 1/2т (125 мг) х 2 рДенол и Эзомепразол также,как принимали.Курс 14 дней антибиотики, Денол 20 дней, Эзомепразол три недели

Нина, Я ущнавала у нас в аптеке нет макмирора можно ли фуразолидон? В какой дощировке и с чем сочетать?

Нина, скажите таблетка вильпрофен в какой дозировке должнабыть. илиеслиесть суспензия то сколько миллилитров разово.

Есть схема с нифурантелом. Но если год прошел, потом обнаружился хеликобактер, то можно к нему применять и первую схему.Схемы 2, 3 лний существуют для случаев, когда после первой ничего не получается. Я схему напишу, какую скажете. Но разве так можно? Почему надо в нежном возрасте, из теоретических соображений, давать ребенку на 14 дней антибиотики? Поговорите с умными педиатрами. И если кто-то разделяет это мнение, дайте ребенку наа месяц Де-нол по 1т 2 раза в день и 1т хейлинорм натощак тоже месяц.После этого курса--1 месяц. Гастрофарм по 1/2 т 3 раза в день. Концентрация хеликобактера серьезно снизится. Что скажете? Да, вы смотрели зеликобактер уреазным дыхательным методом или ИФА в кале? Никакие другие, даже посев из кала, недостоверны!

Инесса, напишите пожалуйста схему с макмирором или кларотримицином и метронидазолом я просто не щеаю дозировку

Светлана, в этом случае вы делаете ошибку на ошибке:1.Тест, на основании которого вы собираетесь лично проводить лечение, недостоверен, я уже написала, какие тесты дают основания принимать решение 2.почитайте доводы других специалистов:само по себе наличие хеликобактера, даже если тест был корректным, не является основанием к эрадикации, даже у взрослых. Даже если всё обойдется хорошо, вы будете через 5-7 дней на этом сайте спрашивать, что делать упорной изжогой, почками, рвотой, сыпью.3. Эрадикации достигнуть не удастся, т.к. существуют возрастные ограничения доз, а микроорганизм тот же 4.ни вы, ни кто-либо другой, вследствие опасности такого лечения для ребенка, не имеем полномочий для его назначения,-только детский гастроэнтеролог.Достаточно сказать, что даже для назначения омепразола ребенку такого возраста требуется врачебная комиссия.5. Потом придется лечиться от последствий такого "лечения". 6. Про некорректность выбора схемы 3-й линии я писала уже. Извините, даже косвенно не хотелось бы в этом участвовать.

Светлана, считаются информативными только Уреазный дыхательный тест или ИФА с АГ хеликобактера в кале.Все другие(микроскопия и уреазный тест при эндоскопии, ДНК в крови и кале, посев кала, ИФА крови на антитела, хелик-тест при гастропанели- неинформативны). На это есть нормативные документы, обязательные к исполнению для врачей(стандарты и клинические рекомендации).По поводу будет ли размножаться то, наличие чего в организме ребенка ещё не доказано, не знаю, что сказать. Одно: есть много ситуаций, когда антибиотики не показаны. Сдерживать хеликобактерную инфекцию можно, как я вам уже написала. Часть хеликобактеров вообще не только не агрессивны но выполняют в желудке важные функции: например, контролируют закрытие пищевода. Стоит ли менять одно заболевание на более серьезное?

Добрый день.
Насколько я знаю грамотные педиатры в таком возрасте не проводят эрадикацию хеликобактера.

Здравствуйте! Наличие хеликобактера у ребенка не являетс показанием к его эрадикации, потому что иммунитета у человека у этой бактерии нет. И.е.сразу же по окончании курса лечения он может заразиться при поцелуе, в садике, при посещении мест общего питания. Если есть дети старше, то они обязательно пририсут его из школьной столовой. Но при этом они не бол на. До 1999года эта бактерия была нормальной флорой желудка. Сейчас имеются исследования, в которых подтверждено выявление у 40%здоповых людей хеликобактер пилори. Также было исследование в школах, у 1-классников 10% детей имели положительный тест, у 11-классников-100%обсесегкние. Поэтому если у вас был курс эрадикации, контроля не тркбуетс я, иначе вы вообще не выйдете из этих курсов. Если нет язв и эрозий, можно не эрадицировать. А по эзофагита наоборот, последние исследования подтверждают вред эрадикации на течение эзофагита(поражения пищевода). Если вас что то беспокоит, необходимо восстановить микрофлору и ферментные системы, которые являются лучшей защитой организма от болезни

Читайте также: