Лечит ли доксициклин трихомониаз

Обновлено: 18.04.2024

Для цитирования: Ветошкина Л.Н., Умерова А.Р., Дорфман И.П., Ткаченко Т.А. Взгляд клинического фармаколога на лечение урогенитальных инфекций. РМЖ. 2015;19:1137.

Отличительной чертой современных методов лечения не только гонореи, но и других урогенитальных инфекций является преобладание однократных (одномоментных) методик. Препаратом первого выбора для лечения гонореи во всем мире остается цефтриаксон при внутримышечном однократном введении в дозе 250 мг. Цефтриаксон обладает выраженным антибактериальным действием и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие [1]. Цефтриаксон в виде однократной инъекции 250 мг обеспечивает продолжительную высокую бактерицидную концентрацию в крови. Крупномасштабные клинические исследования показывают, что цефтриаксон безопасен и эффективен для лечения неосложненной гонореи различной локализации с эффективностью 99,2% в лечении неосложненной урогенитальной и аноректальной и 98,9% – фарингеальной инфекции. Нет клинических данных, поддерживающих использование цефтриаксона в дозе больше 250 мг [42].

В клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (2012 г.), из цефалоспоринов также рекомендуется использовать цефиксим по 400 мг внутрь (однократно) (табл. 1). Для больных, проживающих в Уральском федеральном округе, рекомендуется применять спектиномицин в дозе 2,0 г однократно внутримышечно [10]. Согласно рекомендациям по лечению ИППП Центров США по контролю и профилактике заболеваний (2015 г.), терапией первой линии является комбинация цефтриаксона в дозе 250 мг внутримышечно и азитромицина в дозе 1 г перорально. Двойная терапия препаратами с различными механизмами действия используется для предупреждения развития резистентности. К тому же часто у пациентов встречается сочетание гонококковой инфекции с хламидийной, а данный режим терапии воздействует сразу на два возбудителя. Применение цефиксима перорально в дозе 400 мг может рассматриваться только как альтернативная схема, потому что он не создает такой же высокой устойчивой сывороточной концентрации, как применение 250 мг цефтриаксона внутримышечно. Цефиксим также используется в сочетании с азитромицином [42].
Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Терапия новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых [10].

Лечение хламидийной инфекции
Препаратами выбора для лечения урогенитального хламидиоза как в российских, так и зарубежных рекомендациях являются азитромицин, который дается в однократной дозе 1 г, и доксициклин по 0,1 г 2 р./сут внутрь в течение 7 дней (табл. 2). В российских рекомендациях кроме азитромицина также присутствует другой представитель макролидов – джозамицин [10, 42]. Согласно данным метаанализа, у мужчин с хламидийным уретритом использование доксициклина в дозе 100 мг в течение 7 дней достоверно чаще приводит к эрадикации C. trachomatis на 4-й нед. после начала терапии, чем применение азитромицина в дозе 1 г однократно. При этом не выявлено достоверных различий в частоте эрадикации возбудителя и клинической эффективности на 2-й нед. после начала лечения, частоте достижения стойкого клинического ответа и развития нежелательных лекарственных реакций [11].
Рекомендуется использовать доксициклина моногидрат, который переносится гораздо лучше, чем доксициклин в форме гидрохлорида. В этой форме он обладает меньшим раздражающим действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Риск развития побочных эффектов при применении доксициклина моногидрата минимален. Также этот препарат показал высокую эффективность в лечении различных форм хламидийной инфекции [13]. Недостатком доксициклина является противопоказание к назначению детям до 8 лет и беременным женщинам [8].
Важной фармакокинетической особенностью азитромицина является создание высоких и стабильных концентраций в тканях и средах репродуктивных органов, причем это достигается даже при однократном приеме. Концентрации азитромицина в слизистой цервикального канала в первый день после приема 1,0 г (однократно) в 9,5 раза, а через 7 дней – в 5,5 раза превышали концентрации препарата в сыворотке [19]. К дополнительным достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую переносимость и низкую частоту развития побочных эффектов.

Альтернативные режимы предусматривают назначение фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р./сут или офлоксацин 400 мг внутрь 2 р./сут) в течение 7 дней [10]. Нужно отметить, что левофлоксацин является левовращающим изомером офлоксацина. In vitro левофлоксацин в 2 раза активнее офлоксацина и близок к нему по фармакокинетическим параметрам. На основании широкого применения в клинике этот препарат рассматривается как фторхинолон с наилучшими показателями в отношении переносимости и рекомендуется для применения, в зависимости от тяжести или локализации инфекции, 1–2 р./сут [15, 16, 24]. В рекомендациях по лечению ИППП, выпущенных Центром США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), к альтернативным режимам также относится применение эритромицина [42].
Имеются различия в лечении беременных и детей в российских и зарубежных рекомендациях. В российских рекомендациях препаратом выбора у беременных женщин и детей является джозамицин [10], в зарубежных – азитромицин, в качестве альтернативных препаратов рекомендуются эритромицин и амоксициллин [10, 42].
Несмотря на то, что джозамицин включен в европейские и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин, данные о его эффективности и безопасности у этой категории пациенток практически отсутствуют. Сведений о степени проникновения препарата через плаценту найти не удалось. Опыт клинического применения джозамицина для лечения инфекций во время беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования эффективности и безопасности данного антибиотика у беременных не проводились, возможные неблагоприятные перинатальные исходы могли остаться незамеченными, следовательно, нет оснований рекомендовать джозамицин в качестве препарата выбора для лечения беременных женщин [21]. По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований [25, 26, 28–31, 38, 41], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с таковыми эритромицина или амоксициллина при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [36], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (относительный шанс (OШ) =1,45; 95% ДИ 0,82–2,57 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n=344) [14]. Кроме того, использование азитромицина сопровождалось меньшим числом побочных эффектов, особенно гастроэнтерологических, и большей комплаентностью [19, 36, 37]. Таким образом, азитромицин является эффективным антибиотиком в лечении хламидийной инфекции и обладает благоприятным профилем безопасности во время беременности, что подтверждается результатами исследований.

Лечение урогенитального трихомониаза
Единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, являются производные 5-нитроимидазолов (5-НИМЗ), антипротозойная активность которых была установлена в 1956 г. В 1960 г. впервые для лечения трихомонадной инфекции был применен метронидазол, который является родоначальником этой группы препаратов [6]. В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол, тинидазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают лучшей переносимость у больных отмечается хорошая приверженность лечению такими препаратами [7]. Хотя однотипный механизм действия обусловливает возможность развития перекрестной резистентности трихомонад к нитроимидазолам, она тем не менее является неполной и выявляется относительно редко [2]. Препараты этой группы обладают высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий: Bacteroides spp., включая B. fragilis, B. ovatus, B. thetaiotamicron, B. vulgatus, B. caccae, B. uniformis; Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus, Peptostreptococcus; Trichomonas spp., в т. ч. T. vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Lamblia intestinalis), Leishmania spp. Производные 5-НИМЗ отличаются быстрым бактерицидным действием: величины минимальных бактерицидных концентраций в отношении большинства анаэробных бактерий чаще всего равны или превышают МПК в 2–4 раза [6]. При наличии как T. vaginalis, так и анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе) нитроимидазолы проникают внутрь через клеточную стенку возбудителя [7]. В настоящее время синтезированные препараты из группы нитроимидазолов используют как для системного, так и для местного применения [17].

Производные 5-НИМЗ характеризуются высокой биодоступностью при пероральном применении (80–100%), что позволяет использовать внутривенное введение только при тяжелых формах анаэробной инфекции. Препараты имеют большой объем распределения, проникают в жидкости и ткани организма, грудное молоко, преодолевают плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Нитроимидазолы медленно выводятся из организма и обеспечивают после приема однократной дозы терапевтический уровень в отношении анаэробов и простейших в течение 2 дней. Их отличительной особенностью является оказание длительного постантибиотического эффекта в отношении анаэробных бактерий и простейших [6, 7].

В современных рекомендациях по лечению ИППП Центра США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2015 г. для лечения трихомонадной инфекции рекомендуется использование метронидазола и тинидазола (табл. 3). Из всех препаратов они одобрены FDA для перорального и парентерального лечения трихомониаза. В качестве терапии первой линии рассматривается назначение этих препаратов в дозе 2 г однократно [42]. Сравнительные исследования по использованию метронидазола и других нитроимидазолов при трихомонадной инфекции показали, что однократный прием большинства препаратов в дозе 1,5–2 г сопровождается хорошим клиническим эффектом при относительно благоприятном профиле безопасности [2, 27]. Альтернативная терапия – метронидазол по 500 мг 2 р./сут в течение 7 сут [42].
Тинидазол достигает более высоких концентраций в сыворотке и урогенитальном тракте, имеет больший период полувыведения по сравнению с метронидазолом (12,5 против 7,3 ч) и вызывает меньше гастроинтестинальных побочных эффектов. В рандомизированных клинических исследованиях с использованием рекомендованных режимов метронидазола частота излечения составила приблизительно 84–98%, тинидазола – 92–100%. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие однократный прием в дозе 2 г метронидазола и тинидазола, показали, что тинидазол равнозначно или лучше метронидазола способствует паразитологическому излечению и уменьшению интенсивности симптомов [42].
В российских рекомендациях кроме вышеуказанных препаратов также рекомендуется использование орнидазола. В качестве первой линии указано курсовое применение препаратов, однократное введение рекомендуется как альтернативная терапия [10].

Орнидазол имеет ряд клинических и фармакокинетических преимуществ по сравнению с метронидазолом. Препарат более длительное время поддерживает эффективные значения минимальной подавляющей концентрации, т. к. имеет более длительный период полувыведения (13–14 ч у орнидазола против 7,3 ч у метронидазола) и высокие показатели свободной фракции (связь с белками плазмы менее 15% для орнидазола и более 20% – у метронидазола). В сравнительном исследовании эффективности метронидазола и орнидазола в лечении урогенитального трихомониаза клиническая эффективность метронидазола составила 57,6% по сравнению с 94,5% для орнидазола [32]. Меньшая частота приема и удобство применения повышают приверженность пациентов к лечению. Со структурными особенностями молекулы орнидазола связана более низкая частота развития нежелательных реакций, в т. ч. со стороны желудочно-кишечного тракта [4, 22]. Препарат можно применять вместе с антикоагулянтами, орнидазол не взаимодействует с алкоголем. Проведенные исследования также показали хорошую переносимость препарата. Так, частота нежелательных реакций на фоне приема метронидазола составила 59%, орнидазола – 3,7% [5, 32].
Во время лечения имидазолами необходимо избегать приема алкоголя. В зависимости от физико-химических свойств препаратов этой группы наблюдается различное их взаимодействие с алкоголем. Метронидазол и тинидазол ингибируют в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы, вследствие чего возникает дисульфирамоподобная реакция, в то время как орнидазол и некоторые другие производные этой группы совместимы с алкоголем [6]. Дисульфирамоподобная реакция проявляется такими симптомами, как тахикардия, тревожность, пульсирующая головная боль, покраснение лица, слабость, головокружение, тошнота, рвота, гипотензия, аритмия и зуд. Эти реакции – результат увеличения уровня ацетальдегида вследствие ингибирования его метаболизма. Повышение уровня ацетальдегида вызывает описанные проявления как вследствие прямого эффекта, так и из-за высвобождения гистамина. Реакции различаются по тяжести и даже могут приводить к смертельному исходу, особенно вследствие аритмий. Для снижения риска развития дисульфирамоподобной реакции воздерживаться от приема алкоголя необходимо в течение 24 ч после применения метронидазола и в течение 72 ч – после приема тинидазола [40, 42].

Метронидазол проникает через плацентарный барьер, однако данные проведенных исследований свидетельствуют, что он представляет низкий риск для беременных женщин. Для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и низкой массы плода лечение беременных может осуществляется на любом сроке беременности с однократным применением метронидазола в дозе 2,0 г. Такой режим введения указан как в зарубежных, так и в российских рекомендациях [10, 42].
В заключение можно сказать, что внедрение в практику современных клинических рекомендаций по диагностике и тактике ведения больных с ИППП будет способствовать улучшению качества лечения этих пациентов, что приведет к дальнейшему повышению контроля за ИППП, являющимися социально значимыми заболеваниями.

Урогенитальный трихомониаз относится к инфекционным заболеваниям с преимущественно половым путем передачи.

Возбудителем инфекции является простейший одноклеточный микроорганизм трихомонада (Trichomonas vaginalis).

Даже при минимальных клинических проявлениях, это заболевание требует адекватной этиотропной терапии, направленной на уничтожение трихомонад.

Критерии длительности лечения трихомонады

Сроки лечения от трихомонады определяются стадией течения инфекционного процесса:

Острый трихомониаз. Длительность течения не превышает один месяц от момента заражения. При этом заболевание проявляется воспалительной симптоматикой со стороны структур урогенитального тракта. Чаще это проявляется в виде жжения в уретре, усиливающегося при мочеиспускании, появления слизистых выделений с неприятным запахом, а также диспареунией (болезненность во влагалище при занятии сексом у женщин). . Длительность инфекционного процесса превышает полгода от момента заражения. При этом обычно возбудитель распространяется во внутренние половые органы, провоцируя различные функциональные нарушения.

Носительство трихомонад. При небольшом количестве возбудителя и достаточной активности иммунной системы, воспалительный процесс может не развиваться. При этом формируется циста форма трихомонады. Лечение этой формы требует длительного применения достаточно высоких доз лекарственных средств для полного уничтожения возбудителя.

Каждая стадия течения трихомониаза у мужчин и женщин требует определенных терапевтических подходов, дозировки лекарственных средств и длительности их применения.

О том, как лечение
трихомонады у мужчин
рассказывает подполковник
медицинской службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Наименование	Срок	Цена
Прием венеролога	900.00 руб.
ДНК Trichomonas vaginalis	1 д.	300.00 руб.

Лечение острого заражения трихомонадой

Основными лекарственными средствами для эффективного уничтожения трихомонад являются антипротозойные средства.

Они обладают достаточной активностью в отношении простейших одноклеточных микроорганизмов.

К ним относятся метронидазол, орнидазол или тинидазол.

Они обычно применяются в виде пероральных лекарственных форм для приема внутрь (таблетки или капсулы) в комбинации с наружным использованием мази или крема.

Метронидазол и орнидазол в лечении трихомонады

Рассмотрим использование данных средств подробнее.

Метронидазол это довольно эффективное средство.

Данный препарат применяют по схеме: 0,5 г 4 раза в день после еды либо 2 г однократно 1 раз в день.

Длительность курса этиотропной терапии при остром трихомониазе составляет в среднем 3-5 дней.

Эффективность оценивается по уменьшению выраженности клинической симптоматики, при которой исчезает жжение в уретре и выделения после лечения трихомонады.

Орнидазол принимают по схеме: 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней.

Отмена препаратов проводится после лабораторного контроля с получением отрицательных результатов исследования (микроскопия мазка, культуральное исследование, ПЦР).

Лечение хронического трихомониаза и носительства трихомонад

При хроническом течении инфекционного процесса, а также при носительстве, трихомонады обладают более высокой устойчивость к лекарственным препаратам.

В первую очередь это касается микроорганизмов в форме цист.

Поэтому, длительность применения антипротозойных средств (капельницы и средства для наружного применения) составляет не менее 7 дней.

С обязательным последующим лабораторным контролем эффективности терапии.

Использование препаратов в комбинации наиболее оптимальное.

Схема лечения (трихомонада у женщин и мужчин должна быть полностью уничтожена – эрадикация возбудителя) определяется лечащим врачом на основании проведенной лабораторной диагностики.

Кроме определения длительности терапии, врач на основании полученных отрицательных анализов делает заключение.

Лечение трихомонады при простатите

В среднем, у пациентов с трихомонадным уретритом сопутствующий трихомонадный простатит диагностируется в 30 % случаев.

Как правило, острых воспалительных изменений предстательной железы трихомонада не вызывает.

Клиническая картина носит хронический и малосимптомный характер.

Однако это вызывает затрудненную диагностику.

Есть возможность инфицирования полового партнера.

Нередко трихомонада может привести к образованию абсцесса в предстательной железе. Этиологическое лечения трихомонадного простатита заключается в приеме противотрихомонадных препаратов.

Лечение проводит врач-уролог амбулаторно.

При наличии сопутствующих ЗППП, могут быть назначены антибактериальные препараты.

Лечение трихомонады при уретрите

Уретрит является наиболее частой клинической формой трихомониаза у мужчин.

Как правило, пациенты отмечают ощущение зуда по ходу уретрального канала.

Моча имеет мутноватый и слегка опалесцирующий цвет.

При отсутствии адекватного лечения, трихомонада переходит на другие органы, с развитием простатита, эпидидимита и везикулита.

У женщин трихомонадный уретрит проявляется жжением в самом начале мочеиспускания.

Наружное отверстие мочеиспускательного канала гиперемированно.

При сдавлении пальцем передней стенки влагалища из уретры появляются выделения белесоватого цвета.

Лечение трихомонады при цистите

Циститы, как правило, обнаруживаются у мужчин до 5% всех случаев.

Клинически трихомонадный цистит не отличается от циститов иной этиологии.

Лечение трихомонадного цистита помимо приема противотрихомонадных препаратов включает местное лечение.

Оно заключается в промывании мочевого пузыря растворами фурацилина и раствором нитрата серебра.

Лечение трихомонад при беременности:

Лечение беременных при выявлении трихомонады рекомендуется проводить от момента выявления до 36 недели.

Санация входа во влагалище, уретры допускается вплоть до проведения родов.

Рекомендуется проведения местного лечения для предотвращения негативных воздействий на плод.

Лечение трихомониаза у беременных заключается в применении одного из следующих препаратов:

Тержинан - 1 таблетка перед сном в течение 10 дней.
Таблетки вагинальные клотримазола (100 мг) - по 1 таблетке на ночь 2 недели.

При отсутствии положительного результата допускается прием во 2-3 триместре беременности метронидазола.

Важно! Лечением трихомониаза у беременных должен заниматься врач-гинеколог.

При самостоятельном лечении возможны негативные последствия для плода.

Иммунное лечение трихомонады

В иммунном лечении трихомониаза выделяют специфическую и неспецифическую терапию.

Специфическая включает в себя вакцинацию препаратом солкотриховак.

Данное лекарственное средство представляет собой совокупность различных штаммов лактобацилл.

Вакцинацию производят трехкратно с интервалом в 2 недели.

Через год вакцинацию повторяют однократно.

Неспецифическая иммунотерапия основана на стимулирующем воздействии на иммунную систему человека.

К таким препаратам можно отнести: метилурацил, спленин, тимолин.

Что кушать при лечении трихомонады

Трихомониаз возникает на фоне ослабления защитных сил организма под влиянием различных факторов.

К таким факторам относят: неправильное питание, авитаминозы, хронический стресс.

В результате этого нарушается баланс собственной микрофлоры слизистых оболочек и активация патогенной флоры.

Для ускорения выздоровления от трихомониаза рекомендуется прием кисломолочных продуктов.

В их составе содержится большое количество полезных лакто- и бифидобактерий.

Они способствуют местной защите слизистых оболочек от патогенных микроорганизмов. Больше всего лактобактерий содержится в кефире, сметане, ряженке, йогуртах.

Помимо влияния на измененную микрофлору, данные микроорганизмы способствуют усвоению жирорастворимых витаминов.

Для восстановления иммунитета полезны продукты, содержащие витамин С.

К таким продуктам относят черную смородину, шиповник, цветную капусту, красный перец и хрен.

Для восполнения витаминов группы Bнеобходимо употреблять бобовые, печень, сыры. Витаминами Aи Eбогаты растительные масла, яйца, цветная капуста и шиповник.

Когда берут контрольные анализы при лечении трихомонады

Спустя 1 месяц после первых контрольных анализов, проводят повторное лабораторное исследование.

Народное лечение трихомонад:

Существуют различные народные средства лечения трихомониаза.

Необходимо помнить! Данные методы могут использоваться только как дополнительные к основному медикаментозному лечению.

К основным народным средствам относят:

Сок алоэ.
Чеснок.
Настой ромашки.
Сбор на основе эвкалипта.
Облепиховое масло.

Для приготовления сбора на основе эвкалипта необходимо смешать несколько компонентов: 4 столовых ложки листьев эвкалипта, 2 чайные ложки травы тысячелистника и 2 ложки плода софоры.

Заварить данную смесь необходимо в 300 мл воды и дать настояться в течение получаса. Употреблять данный настой по 2 столовые ложки 3 раза в сутки до еды.

Облепиховое масло используется у женщин.

Марлевый тампон смачивают в облепиховом масле и применяют внутривагинально 1 раз в день.

Местное лечение трихомонады

Помимо приема противотрихомонадных препаратов рекомендуется проводить местное лечение.

Оно в себя включает:

Суппозитории с Нитазолом: 1 таблетка перед сном 7-10 дней.
Мазь либо суппзитории с Макмирором: 1 таблетка в течение 10 дней.
Внутривагинальные таблетки Тержинан: 1 таблетка 1 раз в день 7-10 дней.

Можно применять инстилляции в уретральный канал 0,25-0,5%-ый раствор нитрата серебра, 2%-ый раствора протаргола либо 1%-ого раствора колларгола.

Рекомендуется проводить местное лечение в кабинете врача.

можно ли делать аборт при лечении трихомонады.

Трихомонада, оставшаяся в урогенитальном тракте женщины во время выполнения медицинских манипуляций, может распространяться во внутренние половые органы.

Поэтому, перед проведением аборта или обязательно убеждаются в отсутствии возбудителя.

При необходимости пройти лечение от трихомонады, обращайтесь к автору этой статьи – венерологу, урологу в Москве с 15 летним опытом работы.

В.В.Панкратов
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. Л.Д.Белоцерковцева) Сургутского государственного университета

Трихомониаз является одним из широко распространенных заболеваний мочеполового тракта. По данным ВОЗ около 10% населения поражено трихомонадной инфекцией. Трихомонадная инфекция часто сочетается с бактериальной или вирусной, что требует комплексного обследования и лечения больных. Сочетание трихомониаза с бактериальным вагинозом достигает 32%, с генитальным кандидозом – 17%. По нашим данным трихомонадный вагинит в виде моноинфекции встречается у 12-28% женщин.

Инфекционным агентом при трихомониазе является Trichomonas vaginalis – одноклеточное жгутиковое простейшее, относящееся к высшим процистам Protozoa, классу жгутиковых Flagella, семейству Trichomonadidae, роду Trichomonas. Человек является носителем трех видов трихомонад: Trichomonas tenax (содержимое полости рта), Trichomonas hominis (комменсал толстого кишечника), Trichomonas vaginalis.

Ведущим звеном патогенеза трихомониаза является прикрепление T. vaginalis к клетке вагинального эпителия. При этом происходит амебовидная трансформация трихомонады, образование псевдоподий ее цитоплазматической мембраны, выработка белков-адгезинов и лиганд-рецепторное взаимодействие с клеткой хозяина.

Передача возбудителя происходит при половых контактах. Крайне редко заражение трихомониазом наблюдается контактно-бытовым путем. После прикрепления к вагинальным эпителиоцитам T. vaginalis потенцирует слущивание эпителия, разрыхляет его и проникает в межклеточные пространства, что способствует инвазии бактериальной флоры. Это объясняет преобладание смешанных инфекционных поражений при урогенитальном трихомониазе.

Под нашим наблюдением находились 46 женщин с острым трихомониазом. В клинической картине последнего преобладали цервицит, кольпит и уретрит, которые проявлялись обильными желто-зеленого цвета пенистыми белями, зудом, дизурическими расстройствами, диспареунией, гиперемией слизистой вульвы, влагалища и шейки матки, повышением рН выделений более 5,0.

Смешанная трихомонадная инфекция приводит к нарушениям микроценоза влагалища и необходимости выявления других ИППП. Выявление T. vaginalis проводилось с использованием микроскопического, культурального и генотипического методов исследования.

Материалом для исследования служили: отделяемое цервикального канала, влагалища, моча.

Первичную диагностику трихомониаза проводили на основании данных микроскопии нативного и окрашенного по Граму мазка. Причем микроскопию нативного мазка осуществляли сразу после взятия материала. Сочетание микроскопии нативного и окрашенного мазков было эффективным в диагностике трихомониаза в 87% наблюдений.

Традиционным методом диагностики трихомониаза является культивирование в бульонной культуре в среде Джонсона-Трасселя. Эффективность культурального метода диагностики составила 98%.

Определение специфических участков генома T. vaginalis с помощью ПЦР стали применять в конце 90-х гг. ХХ века. Анализ участков ДНК влагалищной трихомонады позволил добиться 97% чувствительности и 98% специфичности (рис. 1).

Рис. 1. Эффективность различных методов диагностики трихомониаза.

Учитывая многоочаговость поражения урогенитальным трихомониазом предпочтение следует отдавать системному назначению антипротозойных средств с обязательным использованием местной терапии.

Для лечения урогенитального трихомониаза широко используются препараты группы нитроимидазолов. При отсутствии микстинфекции назначение препаратов с выраженной анаэробной активностью (тинидазол и орнидазол), приводит к подавлению лактобациллярной флоры и способствует повреждению микроценоза влагалища. То же относится к препаратам с трихомонацидным действием для местного применения, так как они содержат метронидазол или тернидазол. Кроме того, местное лечение урогенитального трихомониаза в виде монотерапии достигает клинического и микробиологического эффекта всего в 40-73% .

В связи с этим, использование тенонитрозола (Атрикан) – антипротозойного препарата с высокой избирательностью воздействия на урогенитальные трихомонады является оправданным выбором патогенетической терапии. Атрикан-250 назначали по 0,25г (1 капсула) 2 раза в день в течение 4 дней.

Следует отметить, что практически все нитроимидазолы ингибируют алкогольдегидрогеназу. Поэтому пациенток перед началом лечения предупреждали, что прием алкоголя может привести к развитию тяжелых побочных реакций и снизить эффективность терапии.

Однако, у всех больных, находившихся под нашим наблюдением, на фоне трихомонадной инфекции выявлялась высокая бактериальная обсемененность влагалища и качественные изменения состава микрофлоры нижних половых органов. Для коррекции состава влагалищного биотопа был использован комбинированный препарат Полижинакс. Полижинакс является препаратом, представленным в форме капсул вагинальных, включающих:
- два антибиотика: неомицин и полимиксин В. Неомицин, являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства Грам+ и Грам- кокков, Грам+ бацилл, таких как коринебактерии, стафилококки, энтерококки. А также – и Грам- бацилл, таких как Е. сoli, Enterobacteraerogenes, Haemophilusinfluencae, Klebsiellapneumoniae, Proteusvulgaris. Полимиксин В – антибиотик полипептидной группы является активным в основном в отношении Грам- бактерий, таких как Pseudomonasaeruginosa, исключая род Proteus u Neisseria.
-Нистатин – противогрибковый препарат, обладающий invitro и invivo фунгицидным и фунгистатическим действием является активным по отношению к дрожжеподобным грибам Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques.

Учитывая спектр действия препарата, Полижинакс эффективен для лечения вагинального кандидоза и неспецифических бактериальных вагинитов. Полижинакс рекомендовали применять дважды в сутки по 1 вагинальному шарику в течение 6 дней одновременно с приемом Атрикана.

Контроль за результатами исследования проводили на основании клинических данных, субъективной оценки излеченности больными, бактериоскопического исследования, культуральной идентификации микроорганизмов влагалищного биотопа и проведения полимеразной цепной реакции к фрагментам ДНК T.vaginalis через 3 месяца после проведенного лечения.

При контрольном гинекологическом обследовании и сборе жалоб на фоне комбинированной терапии Атриканом и Полижинаксом отмечено клинической улучшение и положительная динамика лабораторных показателей (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинических и субъективных симптомов на фоне комбинированной терапии.

Следует отметить, что большинство пациенток (31 – 84,8%) отмечали быстрое купирование белей и зуда на фоне проводимого лечения. При контрольном обследовании различия между субъективной оценкой и клиническими данными не превышали 14,3%.

При исследовании рН и общей бактериальной обсемененности влагалищной среды отмечено стойкое прогрессивное снижение этих показателей на фоне проводимой терапии (Рис. 3).

Использование в составе терапии Атрикана позволило добиться эрадикации T. vaginalis у 95,6% больных. У двух больных тенонитрозол оказался неэффективным. Им был назначен орнидазол по 1000мг в течение 5 дней в сочетании с нитроксолином, что привело к излечению трихомониаза.

Рис. 3. Динамика уровня рН и количества микроорганизмов в составе вагинального отделяемого на фоне лечения Атриканом и Полижинаксом.

Изменения микроценоза влагалища, регистрировавшиеся при первичном обследовании, постепенно регрессировали у всех больных. У подавляющего большинства женщин (69,6%) бактериальный состав вагинального отделяемого приближался к норме уже через 1-2 дня после окончания использования Полижинакса.

При контрольном обследовании через 3 месяца ни у одной больной не был выявлен трихомониаз. Нарушения микроценоза влагалища отмечены у 41,3% женщин.

Это говорит о стойкости нарушений микроценоза влагалища и предрасполагающих механизмов их развития. Адекватная коррекция микроценоза половых органов у женщин, перенесших трихомониаз, по-видимому, должна включать применение препаратов пробиотиков, неспецифическую терапию.

Определение этиологической роли сопутствующих T.vaginalis возбудителей представляет значительные трудности. Это связано с полимикробным составом патологических бактериальных ассоциаций и невозможностью выделить ведущего патогена в ассоциации. При трихомониазе невозможно сопоставление первичного обследования с результатами динамического лабораторного наблюдения, так как это требует значительного времени. Поэтому выбор терапии трихомониаза должен осуществляться не только на основании выделения трихомонад из половых путей женщины, но и с учетом бактериальных возбудителей, часто сопутствующих трихомонадам. Известно, что на фоне любой антибактериальной, антипротозойной терапии резко изменяется состав микрофлоры влагалища с увеличением количества дрожжевых грибов.

Полижинакс обладает широким спектром антибактериальной и антимикотической активности, что позволяет использовать его при различных нарушениях микроценоза влагалища.

Атрикан – высокоэффективный трихомонацидный препарат может использоваться в виде монотерапии при неосложненном трихомониазе (моноинфекции).

Применение Атрикана в сочетании с Полижинаксом позволяет не только провести эффективное трихомонацидное лечение, но и подавить рост патогенной бактериальной флоры и препятствовать развитию генитального кандидоза.

Уретрит представляет собой воспалительное заболевание мочеиспускательного канала, которое может иметь как инфекционный, так и неинфекционный характер.

Чаще всего причиной уретрита являются передающиеся половым путём бактерии: гонококки, хламидии, микоплазмы и др., реже - вирусы и простейшие (трихомонады). Наиболее авторитетными и регулярно обновляющимися клиническими рекомендациями по диагностике и лечению инфекций урогенитального тракта сегодня являются рекомендации Центра Контроля Заболеваемости (CDC - Centres for Disease Control) [1] и Европейской Ассоциации урологов [2]. Данная статья представляет собой попытку обобщения основных положений этих рекомендаций касательно одного из наиболее распространённых заболеваний среди инфекций, передающихся половым путем - негонококкового уретрита.

Негонококковый уретрит (НГУ) считается полиэтиологичным заболеванием и может быть вызван различными возбудителями. Из года в год имеет место рост заболеваемости негонококковыми уретритами. С 1972 года этот показатель превосходит заболеваемость гонореей.

Наиболее часто выявляемым и потенциально опасным этиотропным агентом является хламидия (Chamydia trachomatis), являющаяся причиной негонококкового уретрита у 15-55 % больных. Немаловажным представляется и тот факт, что хламидии одновременно выявляются у 30-45 % больных гонореей. По современным эпидемиологическим данным, у молодых людей заболеваемость инфекциями, вызванными Chamydia trachomatis, каждый год увеличивается на 5 % [3].

Другими причинами негонококкового уретрита могут быть Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса и аденовирус. Немаловажно, однако, что вызывать воспаление мочеиспускательного канала может и банальная флора, в частности, кишечная палочка (Esherichia coli). У 20-30 % больных причину негонококкового уретрита установить не удаётся. У большинства из них не представляется возможным убедительно доказать, что негонококковый уретрит был вызван микоплазмой, трихомонадами, вирусом простого герпеса, аденовирусом или другими микроорганизмами.

Инкубационный период при негонококковом уретрите составляет 1-5 недель с момента полового контакта, однако, зачастую имеет место и более продолжительный инкубационный период. Хламидийный уретрит может осложниться эпидидимитом, простатитом и синдромом Рейтера (сочетание уретрита с коньюнктивитом и артритом).

Воспаление мочеиспускательного канала у мужчин бывает бессимптомным, но все-таки чаще сопровождается характерными проявлениями: гнойными или слизисто-гнойными выделениями, резью или болью при мочеиспускании и повышенной чув ствительностью наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Учитывая, что у больного негонококковым уретритом с большой долей вероятности причиной может являться микроорганизм, передающийся половым путем, важен сбор анамнеза интимной жизни за последние 2 месяца (количество половых партнерш, незащищённые барьерными методами оральные, генитальные и анальные контакты).

Лабораторным подтверждением диагноза "уретрит" является наличие при исследовании мазка по Граму > 5 полиморфноядерных лейкоцитов в п/зр (х 1000) и/или выявление более 10 лейкоцитов при исследовании осадка (х 400) первой порции мочи. Мазок из уретры с окраской по Граму позволяет не только документировать наличие воспалительного процесса, но и, при выявлении внутриклеточных грамотрицательных диплококков, с 99 % специфичностью и 95 % чувствительностью диагностировать уретрит гонококковой природы.

Культуральные методы идентификации возбудителей негонококковых уретритов (посев на среды куриных эмбрионов - для диагностики Chlamydia trachomatis, Mycoplasma IST тест - на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis) обладают высокой специфичностью и позволяют определять чувствительность выявленного микроорганизма к антибиотикам. Чувствительность культуральных методов, однако, не очень высока и составляет 40-85 %. На сегодняшний день разработаны и используются высокочувствительные некультуральные методы диагностики основных возбудителей НГУ (Chamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и Trichomonas vaginalis), такие как метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), лигазной цепной реакции. В связи с высокой чувствительностью этих тестов, составляющей 70-95 %, для ПЦР может использоваться не мазок, а моча пациента. Эти методы заслуженно получают всё большее распространение в клинической практике в силу их информативности и возможности быстрого получения результата теста (обычно, через 24-36 часов).

Основными способами профилактики НГУ являются: ограничение/прекращение беспорядочных половых связей, а также использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при генитальных, оральных и прочих интимных контактах.

Принципы лечения больного негонококковым уретритом следующие:
1. Назначение больному антибиотика.
2. Одновременное лечение полового партнера/половых партнеров, с которыми был контакт за последние 2 месяца.
3. Воздержание от интимной близости в течение 7 дней терапии.

Антибиотикотерапия назначается эмпирически исходя из известной чувствительности Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum - микроорганизмов, наиболее часто вызывающих НГУ. Лечение должно проводиться таблетированными антибактериальными препаратами. Наиболее эффективными лекарственными средствами в отношении перечисленных выше возбудителей являются препараты группы тетрациклинов и макролидов. Инъекционная терапия при негонококковых уретритах нецелесообразна, а проведение каких либо инстилляций в уретру (как при негонококковых, так и при гонококковых уретритах) даже противопоказано в связи с доказанной опасностью хронизации воспалительного процесса.

В соответствии с современными международными клиническими рекомендациями [1, 2] препаратами выбора для лечения НГУ являются:

Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней или азитромицин 1 г однократно.

В качестве альтернативных представлены следующие схемы лечения:

При трихомонадном уретрите рекомендуется назначение внутрь:

Поскольку у ряда больных этиотропный агент НГУ установить не удаётся, признаки воспаления после первичной терапии могут выявляться у 20-40 % пациентов, что обычно требует проведения дополнительного лечения альтернативными антибактериальными препаратами.

Следует отметить, что современные клинические рекомендации по лечению больных НГУ не лишены недостатков. Основным из них является тот факт, что за исключением случаев трихомонадной инфекции, выбор препарата для эмпирической терапии НГУ не зависит от выявляемого возбудителя и, главным образом, основывается на его активности в отношении Chlamydia trachomatis.

Доксициклин и азитромицин стали препаратами первой линии, поскольку мета-анализ, опубликованный в 2002 году [4], показал сходную и достаточно высокую их эффективность при лечении больных с хламидийной инфекцией. Отметим, однако, что данный мета-анализ обобщает результаты применения рассматриваемых препаратов в лечении хламидиоза не только у мужчин с НГУ, но и у женщин с цервицитами. Данный факт делает не вполне корректной экстраполяцию его результатов на когорту мужчин с НГУ.

В связи с этим, для сравнительной оценки доксициклина и азитромицина в лечении исключительно хламидийных НГУ у мужчин, а также с целью обновления данных по клинической и микробиологической эффективности рекомендуемых режимов антибиотикотерапии, в 2008 году российскими исследователями был проведён ещё один мета-анализ [5]. Для включения в мета-анализ отбирали только проспективные рандомизированные контролируемые клинические исследования (РКИ), сравнивающие эффективность и безопасность доксициклина 100 мг, применяемого в течение 7 дней, и азитромицина, назначаемого однократно в дозе 1,0 г у мужчин с НГУ. Отбирали исследования, в которые включались только мужчины, или исследования, из которых можно вычленить данные, касающиеся мужчин.

Из 160 оригинальных печатных работ по рассматриваемой теме (статьи в журналах, абстракты конференций, записи библиографических баз данных) было найдено 17 публикаций, описывающих потенциально подходящие для включения в мета-анализ исследования. Однако только восемь из этих работ являлись проспективными рандомизированными исследованиями и полностью соответствовали критериям включения в мета-анализ.

В результате мета-анализа было установлено, что у пациентов, получавших доксициклин, достоверно чаще отмечалась эрадикация C. trachomatis на 4-й неделе терапии по сравнению с пациентами, получающими азитромицин (100 и 92,5 % соответственно). Отношение шансов, рассчитанных по методу Peto для этого показателя, составило 0,15 (CI: 0,04, 0,69, p = 0,009) (рисунок).

Рисунок. Отношение шансов по показателю эрадикации C. trachomatis на 4-й неделе терапии

По другим параметрам эффективности и безопасности, таким как эрадикация возбудителя на 2-й неделе терапии, выздоровление (клиническая эффективность на 2-й неделе), стойкий клинический ответ (эффективность на 4-й неделе), количество нежелательных реакций, статистически достоверных различий выявлено не было.

Очевидно, что появление новых антибактериальных средств расширяет возможности врача при подборе оптимальной антимикробной терапии. Так произошло при появлении азитромицина в качестве средства для лечения хламидиоза. С другой стороны, как показало рассматриваемое исследование, доксициклин, относительно недорогой и достаточно давно используемый для лечения хламидийных НГУ препарат, имеет все основания считаться препаратом выбора, поскольку имеет преимущества перед азитромицином по показателю эрадикации C. trachomatis на 4-й неделе с начала терапии.

Необходимо отметить, что в настоящее время на фармакологическом рынке существуют разные лекарственные формы доксициклина, содержащие разные соли этого антибиотика. Установлено, что на безопасность применения доксициклина влияют два основных фактора - лекарственная форма и особенности его химического строения. Лекарственные формы по степени повышения безопасности можно расположить следующим образом: капсулы - таблетки - растворимые таблетки; соли соответственно гидрохлорид - гиклат - карегинат - моногидрат [6]. В отличие от применявшейся ранее соли гидрохлорида, доксициклин в виде моногидрата не оказывает повреждающего воздействия на слизистую оболочку пищевода и существенно реже вызывает диспепсические расстройства (тошноту, рвоту, горечь во рту, изжогу, боль в эпигастрии и т. д.). Более того, доксициклина моногидрат в форме диспергируемых таблеток (Юнидокс Солютаб) имеет более высокую, чем у капсул, биодоступность действующего вещества (абсолютная биодоступность достигает 95 %).

Весьма значимой и актуальной является проблема оптимальной антибиотикотерапии нехламидийных НГУ. Наиболее часто при нехламидийных НГУ выявляются Mycoplasma genitalium (у 23,8 % пациентов) и U. urealyticum (у 18,8 %). И если НГУ, вызванные U. urealyticum, очень хорошо поддаются терапии препаратами первой линии (доксициклином и азитромицином), то в случае инфицирования M. genitalium результаты лечения указанными препаратами являются далеко не такими однозначными. Так, к примеру, в одном из недавно (2006 г.) проведённых исследований неэффективность лечения при стандартном однодозном приёме азитромицина в дозировке 1 г достигала 28 % [8]. Эффективность терапии фторхинолонами уретритов, вызванных M. genitalium, низкая, а данные по тетрациклинам противоречивые.

Возможные пути повышения эффективности терапии заболеваний, обусловленных M. genitalium, представляются в использовании более длительных схем назначения азитромицина (5 дневный курс: 0,5-0,25-0,25-0,25-0,25), применении более активных в отношении данного микроорганизма макролидов (например, джозамицина) или использовании антибактериальных препаратов других групп (фторхинолоны IV поколения) [9].

Пока идёт накопление информации о роли и особенностях (чувствительность к антимикробным препаратам, методы культивирования и т. д.) разных микоплазм в развитии инфекций репродуктивных органов у мужчин, основным критерием выбора антимикробных препаратов должны быть результаты клинических исследований.

В настоящее время в России проводится открытое многоцентровое несравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности джозамицина (Вильпрафена ® ) в лечении НГУ у мужчин и цервицитов у женщин, вызванных M. genitalium. Препарат назначается в режиме 500 мг 3 раза в день, 10 дней. Оценка микробиологической эффективности (отделяемого уретры и первой порции утренней мочи) выполняется посредством двух методов амплификации нуклеиновых кислот - ПЦР и NASBA. Первые результаты исследования, опубликованные в конце 2008 г., свидетельствуют о высокой эффективности джозамицина в лечении мужчин с НГУ, вызванными M. genitalium: элиминация возбудителя была достигнута у 95 % пациентов [10].

Представляется очевидным, что для выработки оптимальной антимикробной терапии уретритов, вызванных микоплазмами, потребуется дальнейшее накопление и анализ данных по клинической эффективности разных схем терапии. В настоящее время это направление исследований является весьма актуальным.

Заключение

Негонококковый уретрит - весьма распространённое заболевание, в подавляющем большинстве случаев вызываемое возбудителями, передающимися половым путем. В основе оптимальной терапии больных НГУ лежит точная этиологическая диагностика, а также рациональная антибиотикотерапия пациентов и их половых партнеров с учётом установленной на сегодняшний день чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам.

Данные наиболее актуального на сегодняшний день мета-анализа свидетельствуют о том, что доксициклин является наиболее эффективным и безопасным препаратом для лечения НГУ у мужчин, вызванного Clamydia trachomatis. При этом важно отметить, что с точки зрения переностимости и удобства приёма предпочтение стоит отдавать доксициклину в виде соли моногидрата (Юнидокс Солютаб). Весьма актуальной представляется сегодня проблема определения оптимальных схем лечения НГу, вызванных Mycoplasma genitalium, поскольку традиционно применяющиеся противохламидийные режимы терапии, в частности однократный приём азитромицина в дозе 1 г, в отношении данного возбудителя оказываются недостаточно эффективными. Джозамицин имеет высокую активность in vitro в отношении различных видов микоплазм, а результаты современных клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности этого макролида при НГУ, вызванном Mycoplasma genitalium у мужчин. Представляется перспективным дальнейшее накопление клинических данных по возможностям терапии джозамицином в рамках более крупных сравнительных рандомизированных исследований, что позволит определить место этого препарата в терапии больных НГУ.

Читайте также: