Лечу хеликобактер антибиотиками начался понос что делать

Обновлено: 24.04.2024

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день	Метронидазол – 500 мг 3 раза в день	Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

% резистентных штаммов

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Данные симптомы могли быть спровацированы 2 факторами -1. самим кларитромицинм- он дает диарейный с-м или антибиотико-ассоциированной диареей

надо сделать-
1. бифиформ до 7 дн, далее пробиолог срк 1 кап 1 разв день -1 мес, далее закофальк 1 кап 1 раз в день-1 мес
Совместно с бифиформом - энтеросгель 1,5 дл или полисорб 1 кап 3 раза в день -5 дн
+ пепсан р 1 саше 3 раза в день перед едой до 2 нед.

Остается еще несколько вопросов
1. выяснить излечились ли Вы от нр- это Вы можете узнать через 4-6 нед по анализу кала на антиген к нр
2. у Вас эзофагит по ЭГДС- поэтому - нольпаза 40 мг 1 разв день утром за 30 мин до завтрака еще 2 нед надо пить
3. и последнее после назначенного мною лечения в течении 2-3 дней- измеряйте температуру, самый крайни

крайний вариант течения антибиотико- ассоциированной диареи- эло клостридиальный, вот если будет хоть 37- то пожалуйста , сдайте кал на клостридии дефицилее токсины А и Б.

Елена, 1.полисорб идет в порошке. энторосгель не поняла по по сколько принимать.Вообще ,энторосорбенты почти полгода пила.У меня крапивница не установленная год мучаюсь.А температура у меня субфибрильная уже 2 года.Тоже выяснить не удалось.На паразитов сдавала кровь (токсокароз,опистархоз,трихинеллез,эхинококкоз,аскариды,лямблии) отрицательно.

Смотрите
1. что- то одно или энтеросгель , или полисорб.
Энтеросгель в геле.
Если будете принимать -энтеросгель- по 1,5 дозированной ( столовой) ложки 3 раза в день , а если полисорб , то по 1 стол ложке 3 раза в день.Но что-то одно

Пепсан р обязательно 1 пакетику 3 раза в день-1 4 дн_ бифиформ до 7 дн в общей сложности, а потом пробиолог срк.
Если ест крапивница , то проблема с кишечником по любому есть стоп диар 3 дня маловато , но пока ладно.

Нет пока только диарею.С крапивницей же чуть другое- сдайте водородный дыхательный тест на СИБР- синдром избыточного бактериального роста.
С крапивницей дело в том, что кишечная стенка стала проницаема для токсинов.Давайте разделим Вашу проблему на 2 части, сейчас восстановим пищеварение после поноса, а потом - назначим терапию от крапивницы.Кстати, излечение от хеликобактора при крапивнице обязательно, он мог быть пусковым механизмом крапивницы

Для цитирования: Бордин Д.С., Индейкина Л.Х., Войнован И.Н., Сабельникова Е.А. Антибиотик-ассоциированная диарея и эрадикация Helicobacter pylori: пути профилактики // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 28. С. 52–57.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является одним из частых осложнений антибактериальной терапии. В 10–30% случаев ААД обусловлена Clostridium difficile, в 80–90% – другими микроорганизмами. C. difficile вызывает псевдомебранозный колит. В отсутствие своевременной диагностики и патогенетической терапии заболевание приводит к развитию жизнеугрожающих осложнений. Для предупреждения ААД необходимо оптимизировать применение антибактериальных препаратов и разработать схемы профилактики. В статье описана роль пробиотических препаратов как для профилактики, так и для повышения эффективности терапии на примере лечения инфекции Нelicobacter рylori.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диарея, антибиотики, микробиота, пробиотики

Широкое использование антибактериальных средств привело к увеличению числа побочных эффектов. К наиболее распространенным нежелательным явлениям относятся желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и диарея, обусловленные негативным влиянием антибиотиков на слизистую оболочку кишечника и кишечную микробиоту. Антибиотик-ассоциированная диарея (AAД) возникает, когда антибиотик нарушает экологию кишечной микробиоты, изменяя разнообразие и количество бактерий в кишечнике. Такие изменения могут повлиять на способность резидентной микробиоты противостоять инвазии патогенных микроорганизмов или разрастанию видов условно патогенных микроорганизмов, которые эндогенно присутствуют в микробиоте [1, 2].

AAД диагностируется при возникновении трех или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов или на протяжении восьми недель по его окончании [3].

Заболеваемость ААД среди детей составляет 5–30% [4], среди взрослых – 5–70% [5, 6] и зависит от конкретного типа антибиотика, состояния здоровья пациентов и воздействия патогенных факторов.

К антибиотикам, наиболее часто вызывающим AAД, относятся цефалоспорины, клиндамицин, пенициллины широкого спектра действия и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. В 8–26% случаев ААД развивается при использовании клиндамицина или линкомицина, до 9% – при лечении пенициллинами, в основном амоксициллином и ампициллином [7].

AAД может возникнуть через несколько часов после приема антибиотика или спустя несколько месяцев после его прекращения [8].

AAД может быть инфекционной природы (патоген-специфической) и неинфекционной (идиопатической).

10–33% всех случаев ААД связано с Clostridium difficile [9, 10]. В 80–90% ААД вызывают другие бактериальные патогены, включая C. perfringens, Staphylococcus aureus и Klebsiella oxytoca [11]. Например, грамположительный спорообразующий анаэроб C. perfringens может вызывать многочисленные заболевания, включая пищевые отравления, газовую гангрену, некротические энтериты, синдром внезапной смерти и энтеротоксемию [12].

1. Keeney K.M., Yurist-Doutsch S., Arrieta M.C., Finlay B.B. Effects of antibiotics on human microbiota and subsequent disease // Annu. Rev. Microbiol. 2014. Vol. 68. P. 217–235.

2. Francino M. Antibiotics and the human gut microbiome: dysbioses and accumulation of resistances // Front. Microbiol. 2016. Vol. 6. ID 1543.

3. Surawicz C.M., Brandt L.J., Binion D.G. et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections // Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108. № 4. P. 478–498.

4. Alam S., Mushtaq M. Antibiotic associated diarrhea in children // Indian Pediatr. 2009. Vol. 46. № 6. P. 491–496.

5. Szajewska H., Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults // Aliment. Pharmacol. Ther. 2015. Vol. 42. № 10. P. 1149–1157.

6. Videlock E.J., Cremonini F. Meta-analysis: probiotics in antibiotic-associated diarrhea // Aliment. Pharmacol. Ther. 2012. Vol. 35. № 12. P. 1355–1369.

7. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Моисеенко Е.Е., Скалинская М.И. Антибиотикоассоциированные диареи: ситуация в мире и Новосибирске // Consilium Medicum. 2014. Т. 16. № 8. С. 19–21.

8. Wiström J., Norrby S.R., Myhre E.B. et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study // J. Antimicrob. Chemother. 2001. Vol. 47. № 1. P. 43–50.

9. Kim Y.J., Kim S.H., Ahn J. et al. Prevalence of Clostridium perfringens toxin in patients suspected of having antibiotic-associated diarrhea // Anaerobe. 2017. Vol. 48. P. 34–36.

10. Elseviers M.M., Van Camp Y., Nayaert S. et al. Prevalence and management of antibiotic associated diarrhea in general hospitals // BMC Infect. Dis. 2015. Vol. 15. ID 129.

11. Debast S.B., Bauer M.P., Kuijper E.J., European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection // Clin. Microbiol. Infect. 2014. Vol. 20. Suppl. 2. P. 1–26.

12. Kiu R., Hall L.J. An update on the human and animal enteric pathogen Clostridium perfringens // Emerg. Microbes Infect. 2018. Vol. 7. № 1. P. 141.

13. Trifan A., Girleanu I., Cojocariu C. et al. Pseudomembranous colitis associated with a triple therapy for Helicobacter pylori eradication // World J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19. № 42. P. 7476–7479.

14. Guery B., Galperine T., Barbut F. Clostridioides difficile: diagnosis and treatments // BMJ. 2019. Vol. 366. ID l4609.

15. McFarland L.V. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment // Future Microbiol. 2008. Vol. 3. № 5. P. 563–578.

16. Белоусова Е.А. Антибиотикоассоциированная диарея и антибиотикоассоциированные колиты // Альманах клинической медицины. 2014. № 33. С. 39–47.

17. Shen A. Clostridium difficile toxins: mediators of inflammation // J. Innate Immun. 2012. Vol. 4. № 2. P. 149–158.

18. Осадчук М.А., Свистунов А.А. Антибиотикоассоциированная диарея в клинической практике // Вопросы современной педиатрии. 2014. Т. 13. № 1. С. 102–108.

19. Guery B., Menichetti F., Anttila V.J. et al. Extended-pulsed fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection in patients 60 years and older (EXTEND): a randomised, controlled, open-label, phase 3b/4 trial // Lancet Infect. Dis. 2018. Vol. 18. № 3. P. 296–307.

20. Kelly K.P. Can we identify patients at high risk for recurring Clostridium difficile infection? // Clin. Microbiol. Infect. 2012. Vol. 18. Suppl. 6. P. 21–27.

21. Van Nood E., Vrieze A., Nieuwdorp M. et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 368. № 5. P. 407–415.

22. Hui W., Li T., Liu W. et al. Fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent C. difficile infection: an updated randomized controlled trial meta-analysis // PLoS One. 2019. Vol. 14. № 1. P. e0210016.

23. Tariq R., Pardi D.S., Bartlett M.G., Khanna S. Low cure rates in controlled trials of fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis // Clin. Infect. Dis. 2019. Vol. 68. № 8. P. 1351–1358.

24. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut. 2017. Vol. 66. № 1. P. 6–30.

25. Lau C.S., Ward A., Chamberlain R.S. Probiotics improve the efficacy of standard triple therapy in the eradication of Helicobacter pylori: a meta-analysis // Infect. Drug. Resist. 2016. Vol. 9. P. 275–289.

26. Venerito M., Krieger T., Ecker T. et al. Meta-analysis of bismuth quadruple therapy versus clarithromycin triple therapy for empiric primary treatment of Helicobacter pylori infection // Digestion. 2013. Vol. 88. № 1. P. 33–45.

27. Johnson S., Maziade P.J., McFarland L.V. et al. Is primary prevention of Clostridium difficile infection possible with specific probiotics? // Int. J. Infect. Dis. 2012. Vol. 16. № 11. P. E786–792.

28. Bauer M.P., van Dissel J.T. Alternative strategies for Clostridium difficile infection // Int. J. Antimicrob. Agents. 2009. Vol. 33. Suppl. 1. P. S51–56.

29. Hempel S., Newberry S.J., Maher A.R. et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2012. Vol. 307. № 18. P. 1959–1969.

30. Joint FAO/WHO expert consultation. Health and nutrition properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria. 2001.

31. Hill C., Guarner F., Reid G. et al. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014. Vol. 11. № 8. P. 506–514.

32. Ritchie M.L., Romanuk T.N. A meta-analysis of probiotic efficacy for gastrointestinal diseases // PLoS One. 2012. Vol. 7. № 4. P. e34938.

33. Servin A.L. Antagonistic activities of lactobacilli and bifidobacteria against microbial pathogens // FEMS Microbiol. Rev. 2004. Vol. 28. № 4. P. 405–440.

34. Homan M., Orel R. Are probiotics useful in Helicobacter pylori eradication? // World J. Gastroenterol. 2015. Vol. 21. № 37. P. 10644–10653.

35. Бордин Д.С., Эмбутниекс Ю.В., Войнован И.Н., Колбасников С.В. Роль пробиотиков в лечении хеликобактерной инфекции // Фарматека. 2017. № 6. С. 65–69.

36. Hopkins M.J., Sharp R., Macfarlane G.T. Variation in human intestinal microbiota with age // Dig. Liver Dis. 2002. Vol. 34. Suppl. 2. P. S12–S18.

37. Wilkins T., Sequoia J. Probiotics for gastrointestinal conditions: a summary of the evidence // Am. Fam. Physician. 2017. Vol. 96. № 3. P. 170–178.

38. Goldenberg J.Z., Yap C., Lytvyn L. et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 12. CD006095.

39. Guo Q., Goldenberg J.Z., Humphrey C. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 4. CD004827.

40. Zheng X., Lyu L., Mei Z. Lactobacillus-containing probiotic supplementation increases Helicobacter pylori eradication rate: evidence from a meta-analysis // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2013. Vol. 105. № 8. P. 445–453.

41. Lu C., Sang J., He H. et al. Probiotic supplementation does not improve eradication rate of Helicobacter pylori infection compared to placebo based on standard therapy: a meta-analysis // Sci. Rep. 2016. Vol. 6. ID 23522.

42. Shafaghi A., Pourkazemi A., Khosravani M. et al. The effect of probiotic plus prebiotic supplementation on the tolerance and efficacy of Helicobacter pylori eradication quadruple therapy: a randomized prospective double blind controlled trial // Middle East J. Dig. Dis. 2016. Vol. 8. № 3. P. 179–188.

43. Сугян Н.Г., Захарова И.Н. Мультипробиотик Бак-Сет. Результаты российских и зарубежных клинических исследований // Медицинский совет. 2017. № 19. С. 104–110.

Antibiotic-Associated Diarrhea and Eradication of Helicobacter pylori: Ways of Prevention

D.S. Bordin, MD, PhD, Prof., L.Kh. Indeykina, I.N. Voynovan, E.A. Sabelnikova, MD, PhD

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practice Center
Tver State Medical University

Antibiotic-associated diarrhea (AAD) is one of the frequent complications of antibacterial therapy. In 10–30% of cases, AAD is being caused by Clostridium difficile, in 80–90% – by other microorganisms. C. difficile causes pseudomembranous colitis. In the absence of timely diagnosis and pathogenetic therapy, the disease leads to the development of life-threatening complications. To prevent AAD, it is necessary to optimize antibacterial drugs use and develop prevention schemes. The article describes the role of probiotic drugs both for prevention and improving of the effectiveness of therapy on the example of treatment of Helicobacter pylori.

Предлагаемая статья является продолжением темы фармакотерапии дисбактериоза кишечника, которую авторы подняли в 7-м номере "Медицинской картотеки". Верткин А.Л., Артамонов В.Е., Багатурия И.Ф., Машарова А.А., Габуева-Джигкаева Ж.В.
Кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Московского медицинского стоматологического института

В большинстве случаев подавление антибиотиками облигатной микрофлоры кишечника сопровождается ростом количества потенциально патогенных микроорганизмов и может вызвать развитие дисбактериоза. Качественные изменения состава микробного пейзажа в кишечнике при дисбактериозе выражаются в изменении ряда свойств кишечной палочки - основного симбионта аэробной микрофлоры. Одним из характерных признаков является снижение ее антагонистических свойств. Уменьшается общее количество кишечной палочки, часто утрачивается ее ферментативная активность и подвижность. Клинически это проявляются развитием симптомов острого или хронического колита, энтерита и гастроэнтероколита.

В схеме лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки использование комбинации двух антибактериальных препаратов обязательно. Этим достигается эрадикация Helicobacter pylori и предотвращается развитие рецидивов. Для этой цели используются граммотрицательные антибиотики, оказывающие наибольшее повреждающее действие на кишечную микрофлору и особенно на представителей рода кишечной палочки. Самостоятельное восстановление микрофлоры после антибиотикотерапии происходит в течении месяца. Поэтому для более быстрого восстановления биоценоза и купирования клинических проявлений дисбактериоза используются бактериальные препараты (эубиотики), содержащие сухие споры бактерий, восстанавливающие свою активность в кишечнике. Применение данного вида эубиотиков имеет длительную историю, и показало полное отсутствие побочных эффектов. Однако их эффективность порой недостаточна для устранения симптомов кишечного дисбактериоза, т.к. в условиях ускоренного пассажа содержимого по кишечнику многие препараты не успевают восстановить свою активную форму, к тому же ослабленные высушиванием бактерии более подвержены воздействию рН-среды желудочно-кишечного тракта. В результате не достигается необходимая концентрация бактерий, а, следовательно, и терапевтический эффект. Принципиально новым средством, лишенным недостатков "старых" эубиотиков, является препарат производства фирмы "Бельбо" (Израиль) - Биофлор. Состоит из экстрактов овощей, трав и прополиса, подквашенных живыми бактериями кишечной палочки, штамм М-17, его действие начинается сразу же после приема. В кишечнике создается конкурентоспособная концентрация Е.Coil. Этим достигается вытеснение условно-патогенных организмов, кроме этого происходит активация защитных сил организма под воздействием биологически активных экстрактов. Клинически это проявляется уменьшением интоксикации и числа дефекаций уже с первых часов после приема Биофлора.

Оценка воздействия и коррекция нарушений антихеликобактерной терапии на микрофлору кишечника явилась целью нашей работы.

Обследовано 55 пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после антихеликобактерной терапии с клиническими признаками кишечного дисбактериоза. Мужчин - 23, женщин - 32, средний возраст 39,8+/-7,3 лет. Язвенный анамнез более 15 лет имели 18 пациентов с обострениями 2 раза в год, у 22 пациентов - 5 лет, у 15 - язвенная болезнь выявлена впервые. Сопутствующая патология была представлена хроническим панкреатитом - у 14 больных, хронический бескаменный холецистит выявлен у 10, постхолецистэктомический синдром - у 2, эссенциальная артериальная гипертензия - у 4, ИБС - у 3. В качестве антихеликобактерной терапии применялась тройная схема с применением Н₂-блокатора - ранитидина 150 мг два раза в день, метранидазола 250 мг четыре раза в день во время еды, и тетрациклина 500 мг четыре раза в день после еды. Продолжительность антибиотикотерапии - 10 дней.

У всех больных диагноз язвенной болезни подтвержден эндоскопически. Уреазный и микробиологический тест на Helicobacter Pylori был положителен также у всех больных. Для контроля за динамикой микрофлоры кишечника использовалось микробиологическое исследование кала, которое выполнялось после антихеликобактерной терапии и после применения эубиотиков. Кроме этого, также двукратно, проводилось копрологическое исследование кала.

Все больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 29 больных, получавшие после антихеликобактерной терапии колибактерин - по 3 дозы 3 раза в день в течении одной недели.

Вторую группу составили 26 пациентов, у которых использовался новый эубиотик - Биофлор по 15 мл. 3 раза в день в течении одной недели.

Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям:

Хороший эффект - полное устранение клиники кишечной диспепсии с положительной динамикой состава микрофлоры толстой кишки в течение контрольного срока (одна неделя).

Удовлетворительный эффект - переход более тяжелой стадии дисбактериоза в менее тяжелую с учетом клинико-бактериологических показателей за тот же срок.

Неудовлетворительный эффект - отсутствие динамики клинических и лабораторных данных в течение контрольного времени.

В результате традиционной терапии колибактерином урчание в животе прошло на 4,5+/-0,4 дня, метеоризм на 5,7+/-0,4 дня, боли по ходу петель кишечника на 7,8+/-1,1 дня, запоры - на 8,2+/-0,3 дня, диарея - на 4,5+/-0,2 дня. Улучшение копрологических показателей отмечено у 37,9 % больных. Микробиологическое исследование показало, общее количество кишечной палочки составило 254+/-32 млн/г, кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами сохранялась у 17,2 %, концентрация бифидо- и лактобактерий нормализовалась у 10,3%, микробы рода протея и грибы рода кандида обнаруживались у 13,8 и 10,3 % соответственно. С хорошим результатом лечение закончили 44,8%, с удовлетворительным - 34,5 %, неудовлетворительных результатов было 20,7 %.

По данным копрологических исследований, среди больных второй группы полная нормализация показателей отмечена у 84,6 % больных.

Восстановление общего количества кишечной палочки произошло в среднем до 314+/-11 млн/г, причем только у 7,7 % она была со слабовыраженными свойствами, нормализация бифидо- лактобактерий отмечена у 23,1 %, грибы рода кандида сохранились у 11,5 % в невысоких титрах, микробов рода протея обнаружено не было. Таким образом с хорошим результатом лечение закончили 88,5 %, с удовлетворительным - 11,5 %, неудовлетворительных результатов во второй группе не было.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что после антихеликобактерной терапии у всех больных наблюдается нарушение нормальной микрофлоры кишечника, клинические признаки кишечного дисбактериоза выявлялись в 45,5 % больных. Терапия Биофлором приводит к достоверно более быстрому купировванию клинических симптомов кишечного дисбактериоза, по сравнению с группой больных, получавших колибактерин. Быстрее нормализуются копрологические и микробиологические показатели. Уменьшение количества условно-патогенной микрофлоры отмечено в обеих группах, однако в группе больных принимавших Биофлор, в конце курса лечения не выявлялись микробы рода протея. Повышение концентрации бифидо- и лактобактерий в обоих группах можно объяснить нормализацией общей микроэкологии кишечника, но у пациентов использовавших Биофлора выявлено более лучшие показатели.

Таким образом, использование нового эубиотического препарата - Биофлора эффективно купирует клинические и микробиологические признаки кишечного дисбактериоза как побочного эффекта антихеликобактерной терапии.

Читайте также: