Лекарство от малярии и рака
Обновлено: 12.05.2024
Лекарства от малярии снова в моде — весной их массово сметали с аптечных прилавков. Правда, популярность эта движется по синусоиде. Сначала гидроксихлорохин считали магической пилюлей, потом дьявольской отравой. Теперь медики снова готовы дать ему шанс: в прошлую пятницу журнал The Lancet под трубный рев в СМИ отозвал разгромную статью против этого лекарства, а ВОЗ возобновил клинические испытания, прежде приостановленные. Что происходит — и ждать ли нам очередного витка взлетов и падений?
У редактора N + 1, пишущего эти строки, есть школьная подруга, которая замужем за выходцем из Западной Африки. Несколько лет назад заботливая свекровь прислала молодой семье в Москву пакетик коры хинного дерева: пригодится на случай малярии. Повода использовать кору, конечно, не представилось, но весной 2020 года супруги поняли, что зря веселились над, казалось бы, бессмысленным подарком.
Этой весной, оказавшись безоружны перед новым вирусом, врачи взялись перебирать уже известные средства от других болезней. Мы уже рассказывали о том, как COVID-19 пытаются лечить противовирусными средствами и предотвращать с помощью вакцин от полиомиелита и туберкулеза. Не миновала эта судьба и гидроксихлорохин, который уже не первую сотню лет используют при малярии. Правда, в отличие от большинства героев этих поисков, вокруг попыток взять на вооружение против COVID-19 гидроксихлорохин неоднозначного шума больше.
Хлорохин или хинин?
Кору хинного дерева в качестве лекарства от малярии применяли уже как минимум в XVII веке, а в середине XIX века из нее наконец выделили действующее вещество и назвали хинином. Оно оказалось горьким и многофункциональным — кроме как в борьбе с малярией, где его только ни использовали: как жаропонижающее и обезболивающее, успокоительное и регулятор аппетита. И до сих пор рассматривают как возможное средство от рака и судорог в конечностях.
Женщины на ферме с рассадой хинного дерева
Wellcome Collection / CC BY 4.0
Тем не менее, со времени своего открытия хинин серьезно сдал свои позиции. Во всех областях, где без него не обходились, появились более эффективные конкуренты. И даже в борьбе с малярией его заменили синтетические аналоги — пиперахин, тафенохин, примахин, мефлохин и другие. А потом Юю Ту открыла артемизинин, получила за него Нобелевскую премию — и началась новая эра в борьбе с малярией, но уже без хинина.
Против паразита и иммунитета
Электронная микрофотография кристаллов гемозоина в пищеварительной вакуоли малярийного плазмодия
Ernst Hempelmann / Parasitol Res, 2007
Во время Второй мировой войны, когда гидроксихлорохин начали применять для массовой профилактики малярии, врачи заметили у него неожиданные побочные эффекты. Оказалось, что у солдат, которые его принимали, стали реже возникать сыпи и артрит. Так гидроксихлорохин прославился как борец с воспалением и его продолжают назначать при совсем далеких от малярии диагнозах — аутоиммунных болезнях, таких как системная красная волчанка и ревматоидный артрит.
При чем тут коронавирус
Таким образом, гидроксихлорохин оказался оружием двойного назначения: и против внутриклеточных паразитов, и против иммунитета. Отсюда и берется тяга медиков испытывать его эффективность против всякого нового патогена: он мог бы предотвратить не только вторжение патогенов, но и излишнюю агрессию иммунных войск.
В идее воспользоваться гидроксихлорохином против нового коронавируса есть резон: многие пациенты с COVID-19 страдают от так называемого цитокинового шторма, то есть их легкие разрушает не только вирус, но и иммунные клетки, которые приходят с ним бороться и не могут вовремя остановиться. Именно поэтому во многих протоколах лечения COVD-19 фигурирует тоцилизумаб — блокатор провоспалительного интерлейкина-6. Гидроксихлорохин мог бы составить ему достойную компанию, поскольку может побороться еще и с коронавирусом напрямую.
Взлет, падение и реабилитация
В марте коронавирус захватил Европу и США, и хлорохиновая лихорадка началась и там. 19 марта на пресс-конференции президент США Дональд Трамп с уверенностью отозвался о гидроксихлорохине как о возможном лекарстве от COVID-19. А 20 марта появились первые европейские результаты испытаний антималярийного средства против нового коронавируса — правда, снова на небольшой выборке. Руководителем этого исследования стал французский микробиолог Дидье Рауль, который ранее уже оказывался в центре нескольких скандалов, связанных с фальсификацией данных. В новой его работе критики тоже заметили отсутствие ряда данных и некоторые методические неточности: например, пациенты в контрольной группе были в среднем моложе, чем в экспериментальной.
А через несколько дней появилась и первая жертва. Ей стал американец, который, узнав о надеждах Трампа на лекарство, решил защититься от вируса с помощью противопаразитарного средства для рыб, в состав которого входит хлорохин. Они с женой выпили небольшое количество средства, после чего мужчина умер от остановки сердца. Это, увы, не то, чтобы большая неожиданность — хлорохин считается более токсичным, чем его родственник гидроксихлорохин, да и тот безопасен лишь в определенных концентрациях. При этом даже прием гидроксихлорохина по назначению врача и под его же контролем может вызвать у человека тошноту, проблемы с сердечной мышцей и сетчаткой глаз.
Вслед за быстрым взлетом начались долгие клинические испытания, и о гидроксихлорохине как будто забыли. Время от времени появлялись отдельные публикации, но опять на маленьких выборках и без однозначных результатов.
Однако между низвержением антималярийного лекарства и его реабилитацией не прошло и десяти дней. За это время журналисты The Guardian успели внимательно вчитаться в статью в The Lancet и обнаружить в них ряд нестыковок. Например, количество умерших пациентов из Австралии не соответствовало официальной статистике. В ходе расследования журналисты обратились в компанию Surgisphere, которая занималась сбором и обработкой данных для исследования. Однако руководитель компании отказался передавать данные третьим лицам для независимой проверки, поэтому остальные авторы работы попросили журнал отозвать публикацию. Редколлегия The Lancet согласилась, статью отозвали, а ВОЗ возобновила клинические испытания.
Так гидроксихлорохин вернулся на поле битвы с коронавирусом — правда, изрядно потрепанным.
И рак, и малярия — болезни смертельные. По данным ВОЗ, в 2017 году от малярии умерло 435 тыс. человек. Это внушительное число, но оно не сравнится с числом заболевших — 219 млн человек за год. Спасти пациента от малярии проще, чем от онкологического заболевания. В принципе, ее можно использовать как терапевтическое средство — если оно подействует, а альтернативы нет.
Возбудители малярии селятся в клетках-эритроцитах и в конце концов разрывают их на части. Из-за этого в кровь попадает множество веществ, в том числе токсичных, в ответ на которые развивается иммунный ответ с высокой температурой. Несмотря на то, что горячка может убить больного, иногда она становится союзником в борьбе с другими заболеваниями.
Еще Гиппократ замечал, что жар (вне зависимости от того, почему он возник) снимает у пациентов приступы психоза и эпилепсии. А в XV веке обнаружили, что от малярии легчает еще и сифилитикам. Идея лечить рак малярией тоже не нова. Первые наблюдения за тем, как раковая опухоль уходит под действием этой инфекции, относятся еще к 1775 году.
Тем не менее взаимоотношения между опухолями и паразитом до конца не ясны. С одной стороны, известно, что малярия действительно подавляет рост определенных опухолей: сарком и карцином. Но есть также и свидетельства тому, что инфекция может провоцировать развитие лимфом или приводить к мутациям.
Догоняющий Китай
Китайские ученые пустились в отчаянную погоню за западными коллегами. Наглядным примером здесь служит история Хэ Цзянькуя, который помог появиться на свет первым генно-модифицированным детям, не дожидаясь, пока технология редактирования ДНК будет как следует отработана и проверена. А после того, как в Китае была одобрена первая иммунотерапия рака, в стране развернулась масштабная кампания по поиску новых противоопухолевых препаратов.
По данным сайта Stat, в Китае идет около 70 клинических испытаний разных иммунотерапий. Видимо, адепты маляриотерапии решили, что удачнее момента для выхода из тени им не найти. В марте 2019 года Чен Сяопинь рассказал на китайском государственном канале о новых результатах. По словам его коллеги Чжая Сяомея, из десяти пациентов с онкологическими заболеваниями двое избавились от опухолей полностью, а у пятерых заболевание перестало прогрессировать.
Так может ли малярия стать средством от рака? Эпидемиология этих заболеваний не дает убедительного ответа. По некоторым данным, рак начал распространяться в Европе во второй половине XIX века — на фоне борьбы с малярией. В 2017 году Сяопинь собрал собственную статистику заболеваемости по разным странам и также заключил, что чем чаще встречается рак, тем реже — малярия.
Но китаец ограничился саркомами и карциномами, для которых действительно возможна такая связь. Кроме того, стоит помнить, что с укусом комара человек получает не только малярийного плазмодия, но и целый спектр других паразитов и их токсинов. Поэтому едва ли здесь можно будет говорить о четкой взаимосвязи.
Времена теперь другие
За 100 лет отношение к рискованным методам лечения изменилось. Если в начале ХХ века действовал принцип "отчаянные болезни оправдывают отчаянные лекарства", а пользы от маляриотерапии было существенно больше, чем вреда, то сейчас предложение лечить одну болезнь с помощью другой кажется медикам безумием.
Как и с другими заболеваниями, против которых использовалась маляриотерапия, молекулярные механизмы ее противоопухолевого действия до сих пор неясны, а доказательные преклинические исследования, не считая старых опытов на мышах, отсутствуют. Это важный аргумент против того, чтобы подвергать организм и без того истощенных больных дополнительным испытаниям. Наконец, несмотря на то, что сегодня малярия не так опасна, как 100 лет назад, а лекарства от нее широко доступны, эта болезнь еще не полностью побеждена.
Человечество страдает от малярии очень давно — по некоторым оценкам, с самого момента отделения своей эволюционной ветви от шимпанзе. Несмотря на открытие антималярийных свойств коры хинного дерева в XVII веке и хинина — в середине XIX, миллионы людей продолжают заражаться и умирать от нее до сих пор (по данным ВОЗ, в 2017 году 219 миллионов людей заболело малярией и 435 тысяч из них от нее умерло). Тем не менее за это время мы неплохо успели разобраться в том, как это заболевание развивается, кто его провоцирует и чем он нам может быть полезен.
Возбудителем малярии является одноклеточный эукариот малярийный плазмодий. Если быть точными, это группа из четырех видов — Plasmodium falciparum (отвечает за самую тяжелую форму малярии), Plasmodium vivax, Plasmodium ovale (вызывают трехдневную малярию, при которой приступы случаются раз в три дня), и Plasmodium malariae (вызывает четырехдневную малярию). Плазмодий попадает в организм человека с укусом комара, хотя известны и случаи передачи с донорской кровью, и заселяет клетки печени. Там он размножается, выходит обратно в кровь и проникает в эритроциты (красные кровяные тельца). В них он снова размножается, да с такой силой, что эритроциты лопаются и паразиты опять оказываются в крови, откуда их может высосать новый незадачливый комар. Разрыв эритроцитов и вызывает, собственно, приступ малярии: в кровь попадает множество веществ из кровяных телец, в том числе токсичных, в ответ на которые развивается иммунный ответ с высокой температурой.
Была у него и еще одна неприятная особенность: от 5 до 13% пациентов умирали в ходе лечения — то ли от осложнений малярии, то ли непосредственно от сифилиса. В свое время это считалось допустимым риском — слишком велики были масштабы эпидемии. Малярию стали пробовать и на других пациентах лечебниц, страдающих эпилепсией, шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.
А потом открыли пенициллин. И оказалось, что сифилис можно победить гораздо проще и с меньшими рисками для здоровья, и история побед плазмодия над трепонемой закончилась.
Правда, эффекты жара (гипертермии) еще какое-то время применяли в медицине. В американских клиниках маляриотерапия сменилась визитами в т.н. кабинеты Кеттеринга: пациентов, больных сифилисом, помещали в специальную камеру для нагревания.
В конце ХХ века о малярии заговорили снова. Воскресил давно забытую идею еще один известный ученый — Генри Геймлих (тот самый, который изобрел одноименный прием для спасения подавившегося человека от удушья). В 1990 году Геймлих предложил использовать малярию против болезни Лайма (она же клещевой боррелиоз), которую вызывают родственники бледной трепонемы и симптомы которой на поздних стадиях иногда напоминают нейросифилис. Медицинское сообщество призыву Геймлиха не вняло хотя бы просто потому, что по образованию он хирург, а не инфекционист. Тем не менее известны два случая пациентов с болезнью Лайма, которые самостоятельно заразили себя малярией с целью излечиться (удалось им это или нет, доподлинно неизвестно).
Но на этом роман Геймлиха с малярией не закончился. Несколько лет спустя, вопреки всем возражениям коллег-американцев, он вместе с китайскими коллегами перешел от слов к делу и натравил ее на еще одного врага человечества — вирус имммунодефицита человека. Ученый обратил внимание на то, что кроме жара малярийный плазмодий вызывает активный иммунный ответ, а значит, его можно использовать в качестве иммуностимулятора. В пилотном клиническом исследовании Геймлиху удалось восстановить нормальное количество лимфоцитов у шести ВИЧ-пациентов, а затем его коллеги добились похожих результатов еще у десятка больных.
Тем не менее реабилитировать маляриотерапию Геймлиху не удалось. Его эксперименты подверглись жесткой критике коллег: в резолюции американского Центра контроля и предотвращения заболеваний (CDC) упоминается, что не существует никаких строгих доказательств тому, что малярия может благоприятно повлиять на ход ВИЧ-инфекции (CDC заявил это Геймлиху, еще когда отказался финансировать его эксперименты, в частности поэтому тот и начал работать с китайцами). В качестве дополнительного аргумента медики привели перекрывающиеся очаги обеих инфекций (малярии и ВИЧ): если одна действительно спасает от другой, то почему африканские страны страдают от них одновременно?
Дело Геймлиха, тем не менее, живет в его учениках — китайских. В 1999 году они вместе со своим учителем провели первые исследования, в которых малярия стала оружием уже против нескольких типов рака.
Итог смотрелся не очень оптимистично: из пяти пациентов лишь у двоих удалось добиться улучшения, а полностью не излечился никто. Пришлось прекратить испытания на людях и в ожидании подходящего момента для нового наступления перейти к отработке методики на мышах, которым малярия помогла избавиться от рака легких; похожие результаты получила и другая группа.
И вот этот момент настал. Китайская наука пустилась в отчаянную погоню за научными прорывами, пытаясь опередить в этом западных коллег. Наглядным примером здесь служит история Цзянькуя Хэ, который не дождался всеобщей уверенности в технологии CRISPR и поспешил с созданием первых генно-модифицированных детей. И сейчас, на фоне одобрения первой в Китае иммунотерапии для рака и присуждения в 2018 году Нобелевской премии за открытие иммунотерапии, в стране развернулась масштабная кампания по поиску новых противоопухолевых препаратов.
Cейчас в Китае одновременно идет около 70 клинических испытаний иммунотерапии. Судя по всему, адепты маляриотерапии решили, что удачнее момента для выхода из тени им не найти. В этом марте бывший коллега Геймлиха, Чень Сяопин, рассказал на китайском государственном канале о результатах своих экспериментов. По словам его коллеги Чжая Сяомея, из 10 пациентов с онкологическими заболеваниями двое избавились от опухолей полностью, а у пятерых заболевание перестало прогрессировать.
Строго говоря, идея лечить рак малярией тоже не нова. Первые наблюдения за тем, как раковая опухоль уходит под действием инфекции, относятся еще к 1775 году. Тем не менее взаимоотношения между опухолями и плазмодием остаются неоднозначными. С одной стороны, известно, что малярия действительно подавляет рост опухоли — в случае сарком и карцином. Точные механизмы этого явления остаются неизученными: возможно, плазмодий стимулирует общий иммунный ответ организма или же обладает какими-то антигенами, похожими на опухолевые, и вызывает перекрестный ответ. А может быть, во время инфекции прекращается рост сосудов и опухоль остается без кровоснабжения. Но есть также и свидетельства тому, что инфекция может, наоборот, провоцировать развитие лимфом (заставляя иммунные клетки чаще делиться) или даже напрямую оказывать мутагенный эффект.
Так может ли малярия стать средством от рака? Эпидемиология этих заболеваний не дает убедительного ответа. По некоторым данным, рак начал распространяться в Европе как раз во второй половине XIX века — на фоне борьбы с малярией. В 2017 году Сяопин собрал собственную статистику заболеваемости по разным странам и также заключил, что распространение рака негативно коррелирует с заболеваемостью малярией. Однако в своем анализе Сяопин не учитывал, например, раки крови, а ограничился саркомами и карциномами, для которых действительно такая корреляция возможна. Кроме того, стоит помнить о том, что с укусом комара человек получает не только малярийного плазмодия, но и целый спектр других паразитов и их токсинов. Поэтому едва ли здесь можно будет говорить о четкой взаимосвязи.
Кроме того, за век отношение к рискованным методам лечения в медицине существенно изменилось.
Как и в случае с предыдущими заболеваниями, против которых использовалась маляриотерапия, молекулярные механизмы ее противоопухолевого эффекта до сих пор неясны, а доказательные преклинические исследования отсутствуют, если не считать старых работ на мышах. И это важный аргумент против того, чтобы подвергать организм и без того истощенных больных дополнительным испытаниям. Наконец, несмотря на то что сегодня малярия не так опасна, как сто лет назад, а лекарства от нее широко доступны, эта болезнь еще не полностью побеждена. И потому многие специалисты всерьез опасаются, что подобные эксперименты могут спровоцировать новую эпидемию.
Попытки реабилитировать маляриотерапию осудили не только заграничные коллеги Сяопиня. К критикам присоединились и соотечественники, в числе которых директор Центра биоэтики Китайской академии медицинских наук, — за то, что он позволил себе делать громкие заявления до выхода отрецензированной статьи с результатами.
Кажется, что история Цзянькуя Хэ повторяется: в погоне за славой исследователи навлекли на себя гнев китайских властей и научного сообщества, степень озабоченности которого моральной стороной биомедицинских исследований сейчас высока, как никогда. Теперь статья китайцев рискует быть отвергнутой научными журналами, и, как и в случае с генетически модифицированными детьми, мир не увидит результатов их работы и не узнает, насколько предлагаемый ими метод мог бы быть эффективен. А маляриотерапию ждет очередной период забвения, пока следующий энтузиаст не подхватит ее падающее знамя.
Малярия – трансмиссивная протозойная инфекция, вызываемая патогенными простейшими рода Plasmodium и характеризующаяся приступообразным, рецидивирующим течением. Специфическими симптомами малярии служат повторные приступы лихорадки, гепатоспленомегалия, анемия. В течении лихорадочных приступов у больных малярией четко прослеживаются сменяющие друг друга стадии озноба, жара и пота. Диагноз малярии подтверждается при обнаружении малярийного плазмодия в мазке или толстой капле крови, а также результатами серологической диагностики. Для этиотропной терапии малярии используются специальные противопротозойные препараты (хинин и его аналоги).
Общие сведения
Малярия (перемежающаяся лихорадка, болотная лихорадка) – группа паразитарных заболеваний человека, возбудителями которых выступают различные виды малярийного плазмодия, поражающего преимущественно эритроциты крови и ретикулоэндотелиальную систему. Малярия протекает с лихорадочными пароксизмами, гепатолиенальным и анемическим синдромом. Малярия широко распространена в странах Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азии, Океании, Центральной и Южной Америки. Ежегодно в мире регистрируется 350-500 млн. новых инвазий и порядка 1,3-3 млн. летальных исходов от малярии. Высокая заболеваемость малярией в мире объясняется развитием резистентности плазмодиев к специфической терапии, а переносчиков протозойной инфекции – к действию инсектицидов. В связи с увеличением миграционных и туристических потоков завозные случаи малярии все чаще встречаются на территории Европы, в т. ч. в России.
Причины малярии
Малярию вызывают паразитические простейшие, принадлежащие к классу споровиков, роду Plasmodium (малярийные плазмодии). Заболевание человека вызывают 4 вида плазмодиев: P. Vivax (возбудитель трехдневной малярии), P. Malariae (возбудитель четырехдневной малярии), P.falciparum (возбудитель тропической малярии) и P. Ovale (возбудитель овале-малярии, сходной с трехдневной).
Малярийные плазмодии проходят сложный жизненный цикл, включающий бесполое развитие (шизогонию) в организме промежуточного хозяина - человека и половое развитие (спорогонию) в организме главного хозяина - самок комаров Anopheles. Инфицирование комаров происходит при укусах человека, больного малярией или паразитоносителя. При кровососании в желудок комара попадают мужские и женские половые клетки плазмодиев (микро-и макрогаметоциты); здесь происходит их оплодотворение с образованием зиготы, а затем ооцисты. В результате многократного деления ооциста превращается в инвазионные формы плазмодиев - спорозоиты, которые проникают в слюнные железы комара и могут там находиться в течение 2-х месяцев.
Инфицирование человека происходит при укусе инвазированной самкой комара, со слюной которой в кровь промежуточного хозяина проникают спорозоиты. В организме человека возбудитель малярии проходит тканевую и эритроцитарную фазы своего бесполого развития. Тканевая фаза (экзоэритроцитарная шизогония) протекает в гепатоцитах и тканевых макрофагах, где спорозоиты последовательно трансформируются в тканевые трофозоиты, шизонты и мерозоиты. По окончании этой фазы мерозоиты проникают в эритроциты крови, где протекает эритроцитарная фаза шизогонии. В клетках крови мерозоиты превращается в трофозоиты, а затем в шизонты, из которых в результате деления вновь образуются мерозоиты. В конце такого цикла эритроциты разрушаются, а высвободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты, где цикл превращений повторяется вновь. В результате 3-4-х эритроцитарных циклов, образуются гаметоциты – незрелые мужские и женские половые клетки, дальнейшее (половое) развитие которых протекает в организме самки комара Anopheles.
Учитывая особенности развития плазмодия, становится очевидным, что основным путем передачи малярии от человека человеку является трансмиссивный, реализуемый посредством укусов самками комара рода Anopheles. Вместе с тем, возможна трансплацентарная передача инфекции во время беременности, а также парентеральное заражение при переливании донорской крови, взятой от паразитоносителей. В эндемических очагах к малярии в большей степени восприимчивы дети и приезжие. Пик заболеваемости малярией совпадает с сезоном активности комаров и приходится на летне-осеннее время.
Пароксизмальный характер лихорадочных приступов при малярии связан с эритроцитарной фазой развития малярийного плазмодия. Развитие лихорадки совпадает с распадом эритроцитов, высвобождением в кровь мерозоитов и продуктов их обмена. Чужеродные для организма субстанции оказывают общетоксическое воздействие, вызывая пирогенную реакцию, а также гиперплазию лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, приводя к увеличению этих органов. Гемолитическая анемия при малярии является следствием распада эритроцитов.
Симптомы малярии
В течении малярии выделяют инкубационный период, период первичных острых проявлений, вторичный латентный период и период рецидивов. Инкубационный период при трехдневной малярии и овале-малярии длится 1-3 недели, при четырехдневной - 2-5 недель, при тропической - около 2-х недель. Типичными клиническими синдромами для всех форм малярии служат лихорадочный, гепатолиенальный и анемический.
Через 1-2 часа фаза озноба сменяется жаром, что совпадает с повышением температуры тела до 40-41 °С. Возникают гиперемия, гипертермия, сухость кожи, инъекция склер, жажда, увеличение печени и селезенки. Может отмечаться возбуждение, бред, судороги, потеря сознания. На высоком уровне температура может удерживаться до 5-8 и более часов, после чего происходит профузное потоотделение, резкое снижение температуры тела до нормального уровня, что знаменует собой окончание приступа лихорадки при малярии. При трехдневной малярии приступы повторяются каждый 3-й день, при четырехдневной – каждый 4-й день и т. д. К 2-3-й неделе развивается гемолитическая анемия, появляется субиктеричность кожи и склер при нормальной окраске мочи и кала.
Своевременное лечение позволяет остановить развитие малярии после 1-2 приступов. Без специфической терапии продолжительность трехдневной малярии составляет около 2 лет, тропической - около 1 года, овале-малярии - 3-4 года. В этом случае после 10-14 пароксизмов инфекция переходит в латентную стадию, которая может длиться от нескольких недель до 1 года и дольше. Обычно через 2-3 месяца видимого благополучия развиваются ранние рецидивы малярии, которые протекают так же, как острые проявления болезни. Поздние рецидивы возникают через 5-9 месяцев - в этот период приступы имеют более легкое течение.
Осложнения малярии
Тяжелыми, порой жизнеугрожающими осложнениями малярии могут служить малярийная кома, малярийный алгид, разрыв селезенки, отек мозга, ОПН, ДВС-синдром, психические нарушения. Малярийной комой чаще всего осложняется течение тропической малярии. Развитие комы связано с нарушениями микроциркуляции головного мозга в результате образования паразитарных тромбов, состоящих из эритроцитов, зараженных шизонтами. В течении малярийной комы выделяют периоды сомноленции (сонливость, адинамия), сопора (резкая заторможенность, снижение рефлексов) и глубокой комы (отсутствие сознания и рефлексов). Летальный исход при возникновении данного осложнения наступает в 96-98% случаев.
Малярийный алгид сопровождается развитием коллаптоидного состояния с артериальной гипотонией, нитевидным пульсом, гипотермией, снижением сухожильных рефлексов, бледностью кожных покровов, холодным потом. Нередко возникают поносы и явления дегидратации. Признаки разрыва селезенки при малярии возникают спонтанно и включают в себя кинжальную боль в животе с иррадиацией в левое плечо и лопатку, резкую бледность, холодный пот, снижение АД, тахикардию, нитевидный пульс. По данным УЗИ выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При отсутствии экстренного оперативного вмешательства быстро наступает смерть от острой кровопотери и гиповолемического шока.
Отек мозга развивается при злокачественной, молниеносной форме трехдневной малярии, чаще у детей-дошкольников и подростков. Возникает на высоте лихорадочного пароксизма и характеризуется сильной головной болью, судорогами с потерей сознания, выделением пены изо рта и скорой гибелью пациента. Развитие острой почечной недостаточности при малярии связано с массивным внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, нарушением почечного кровообращения, интенсивной гемоглобинурией. Обычно является исходом гемоглобинурийной лихорадки. Специфическим осложнением тропической малярии выступают психические расстройства, включающие в себя психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации и т. д.
Диагностика малярии
Фундамент клинической диагностики малярии составляет триада признаков: приступообразная интермиттирующая лихорадка, повторяющаяся каждые 48 или 72 часов, гепатоспленомегалия, гемолитическая анемия. Одновременно выясняется факт посещения больным эндемичных регионов, перенесенных гемотрансфузий и парентеральных вмешательств в течение последних 2-3-х месяцев.
Специфическим лабораторным методом диагностики малярии служит микроскопия толстой капли крови, позволяющая обнаружить наличие и количество паразитов. Качественную идентификацию вида плазмодия и стадию шизогонии проводят путем исследования на малярийный плазмодий мазка крови. Забор крови лучше производить на высоте лихорадочного приступа. Вспомогательную роль в выявлении малярии играют серологические методы – РИФ, РФА, РНГА. В плане дифференциальной диагностике наибольшее значение имеет исключение у лихорадящего больного бруцеллеза, возвратного тифа, лейшманиоза, сепсиса, туберкулеза, менингоэнцефалита, гемолитической желтухи, цирроза печени, лейкоза и др.
Лечение малярии
Больные с подозрением на малярию госпитализируются в инфекционный стационар с назначением строгого постельного режима, обильного питья, инфузионной терапии, общеукрепляющего и симптоматического лечения. При необходимости больным проводится гемосорбция и гемодиализ.
Первоначально для специфической химиотерапии малярии использовался хинин, выделенный из коры хинного дерева. В настоящее время создано большое количество синтетических препаратов, однако из-за быстрого развития резистентности паразитов к синтетическим лекарствам, хинин до сих пор не утратил своей актуальности. В зависимости от оказываемого действия противомалярийные препараты делятся на тканевые шизонтоциды, воздействующие на тканевые формы малярийного плазмодия (хиноцид, примахин) и гематоциды, воздействующие на эритоцитарные формы возбудителя (хлорохин, пириметамин, мепакрин, хинин и др.). Они назначаются в различных сочетаниях и по определенной схеме в зависимости от формы и тяжести течения малярии. Так, при трехдневной малярии обычно проводится 3-дневный курс лечения хлорохином, затем 10-дневный прием примахина или хиноцида для уничтожения тканевых форм паразита. Возможны и другие схемы противомалярийной терапии.
Прогноз и профилактика малярии
Своевременная и правильная терапия малярии приводит к быстрому купированию клинических проявлений. Летальные исходы при проведении лечения возникают примерно в 1% случаев, как правило, при осложненных формах тропической малярии.
Профилактика малярии проводится в двух направлениях: уничтожение комаров-переносчиков возбудителей и индивидуальная защита. Первое направление включает обработку территорий инсектицидами. Второе - использование средств индивидуальной защиты (кремов, лосьонов, противомоскитных сеток), проведение специфической химиопрофилактики лицам, совершающим поездки в районы, неблагополучные по малярии. С целью раннего выявления больных и паразитоносителей всем пациентам с лихорадкой неясного генеза должна проводиться микроскопия крови на малярию.
Читайте также: