Левофлоксацин при полов инфекциях

Обновлено: 18.04.2024

Урогенитальный хламидиоз - один из факторов, вызывающих нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов. Исследования подтверждают высокую терапевтическую эффективность левофлоксацина при лечении практически всех форм урогенитальной инфекции.

Urogenital clamidiosis as a factor of men's infertility. Treatment of chronic bacterial and chronic prostatitis associated with chlomidia infection

Urogenital chlomidiosis is one of the factors causing disorders in fertilizing ability of spermatozoa. The studies confirm a high therapeutic efficiency of levofloxacin in treatment of nearly all forms of urogenital infection.

Для России, как и для большинства европейских стран, серьезной проблемой является депопуляция населения. После драматической демографической ситуации в постсоветском периоде уровень рождаемости в Российской Федерации в настоящее время все еще носит нестабильный характер.

Следует отметить, что во всем мире низкие показатели естественного прироста населения наблюдаются даже в наиболее благоприятных по качеству жизни странах.

Кроме того, не внушают оптимизма изменения, касающиеся возрастной пирамиды: население планеты неуклонно стареет, причем не только в Европе, но и в Африке. В этой связи стратегическая задача, стоящая перед Российской Федерацией, — стабилизация численности населения страны.

Помимо сугубо социально-экономи­ческих причин, ведущее место в демографическом кризисе, безусловно, занимает проблема мужского и женского репродуктивного здоровья.

Известно, что около 40% причин бесплодия в паре связано с мужским фактором, при этом у 70% мужчин выявляется олигоастенотератозооспермия, а у 13% — азооспермия.

Согласно существующим в настоящее время представлениям, в основе нарушения механизма мужской фертильности лежат гормональный дисбаланс, патология тестикул, генетические нарушения, наследственный фактор, аутоиммунная агрессия.

В последнее время повышенный интерес вызывает изучение избыточной продукции активных форм радикалов кислорода (АФК) полиморфноядерными лейкоцитами спермы, которые являются причиной оксидативного стресса, приводящего к повреждению мембраны сперматозоидов, снижению подвижности сперматозоидов и нарушению их оплодотворяющей способности.

Установлено, что повреждение ядерной ДНК, вызывающее нарушение функции сперматозоидов, является основной причиной неразвивающейся беременности, влияет на развитие эмбриона и имплантацию, в несколько раз увеличивает риск спонтанных абортов [1, 2].

Значительное место в развитии патологии репродуктивных органов занимает широкий спектр уропатогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в том числе колонизация мочеполовой системы инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), влекущими за собой патологические изменения в эякуляте.

Нарушение мужской фертильности как следствие инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта напрямую связано с гиперпродукцией АФК, нарушением функции или проходимости придатка яичка, патологической стимуляцией продукции антиспермальных антител.

Еще одним значимым фактором, приводящим к снижению мужской фертильности, является простатит.

Известно, что изменение секреторной функции железы приводит к нарушению количественного и качественного состава семенной жидкости, а токсическое влияние микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности губительно воздействует на сперматогенез в целом. Имеются данные, что хронический простатит приводит к увеличению продукции АФК в сперме в среднем в 8 раз [3].

Урогенитальный хламидиоз

Во всех странах мира не теряет своей актуальности проблема заболеваемости хламидийной инфекцией, доминирующей по частоте выявления среди всех ИППП.

Урогенитальный хламидиоз, вызываемый C. trachomatis (серовары от D до K), по повреждающему воздействию на репродуктивную систему человека занимает одно из лидирующих мест среди ИППП.

По частоте встречаемости наиболее распространенных возбудителей негонококковых уретритов C. trachomatis занимает от 11% до 43%, тогда как M. genitalium — от 9% до 25%, Tr. vaginalis — от 1% до 20%. При этом на долю мужчин приходится 65% всех наблюдений [4].

Наряду с T. pallidum, N. gonorrhoeae, Tr. vaginalis и M. genitalium, C. trachomatis является абсолютным патогеном и подлежит обязательной санации вследствие высокого риска развития тяжелых осложнений [5, 6].

Несмотря на принятые во многих странах мира программы по борьбе с ИППП, снижения заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией не наблюдается. Например, в странах Европы ежегодно регистрируется 600 тыс. новых случаев хламидиоза.

Между тем уровень заболеваемости не отражает реальных статистических показателей, поскольку считается, что у 40–50% мужчин хламидиоз протекает бессимптомно, что в свою очередь повышает риск развития серьезных осложнений и дальнейшего распространения инфекции.

В нашей стране проблема хламидиоза, как и проблема ИППП в целом, представляется еще более значимой в связи с изменившейся в последние годы моделью сексуального поведения населения, снизившимся возрастом сексуального дебюта, повышением уровня общего промискуитета и притоком трудовых мигрантов из сопредельных стран.

Важно отметить, что хламидиоз часто протекает в бессимптомной и субклинической формах, что чрезвычайно важно с эпидемиологической точки зрения, может диагностироваться не только как моноинфекция, но и выявляется вместе с другими бактериями и вирусами и их сочетаниями, усугубляя течение патологического процесса.

Кроме того, C. trachomatis также является фактором гиперпродукции АФК, приводящим к окислительному стрессу с последующим нарушением адекватной упаковки хроматина, вызывает фрагментацию ДНК и инициирует опосредованный апоптоз сперматозоидов.

Клинические проявления хламидийной инфекции

У мужчин основным проявлением хламидиоза является уретрит, проявляющийся в виде скудных слизистых или необильных слизисто-гнойных выделений, которым часто сопутствуют жжение, зуд, иногда дизурия, возникающая через несколько дней или недель после незащищенного сексуального контакта. Помимо торпидно протекающих уретритов, колонизация мочеполовой системы хламидийной инфекцией может привести к развитию таких осложнений, как эпидидимит, фуникулит и сопутствующий уретриту простатит, что неизбежно увеличивает вероятность последующей патоспермии.

Кроме того, при различных вариантах сексуальной активности может возникать хламидийный фарингит, хламидиоз аноректальной области, хламидийный конъюнктивит. В ряде случаев диагностируется уретроокулосиновиальный синдром (уретрит, конъюнктивит, реактивный артрит).

Хронический простатит, ассоциированный с хламидийной инфекцией

В последние годы вновь возник интерес к хламидийной инфекции как фактору в инициации хронического простатита. Формально C. trachomatis является недоказанной, но вполне вероятной причиной в развитии простатита [7, 8]. Практические наблюдения свидетельствуют о том, что именно хламидиоз нередко оказывается ведущим инфекционным агентом в этиологии хронического простатита [9].

Основанием для такого утверждения служит выявление C. trachomatis в секрете простаты при отсутствии других инфекций мочевого тракта на фоне характерной симптоматики хронического простатита и лейкоцитоза в секрете предстательной железы.

Диагностика хламидиоза

Следует подчеркнуть, что такие скрининговые методы, как прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и серологические исследования (ИФА), в настоящее время не используются в связи с их недостаточной чувствительностью и низкой информативностью.

Лечение

Основная задача лечения хламидийной инфекции — эрадикация С. trachomatis и разрешение клинических проявлений инфекции.

Важно отметить, что выявление у пациента хламидиоза обязывает к проведению профилактического лечения полового партнера.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) по лечению ИППП [10, 11] и рекомендациях Международного центра по борьбе с половыми инфекциями (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) (2011), также как в Российских национальных рекомендациях по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, из альтернативных препаратов в схемах лечения хламидиоза указаны фторхинолоны (левофлоксацин) [12].

Кроме того, известно, что в США левофлоксацин является единственным фторхинолоном, разрешенным Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) в качестве средства выбора при лечении инфекций мочевыводящих путей (негонококкового уретрита, урогенитального хламидиоза, гонококковой инфекции и хронического бактериального простатита).

Общие принципы терапии неосложненных и осложненных форм хламидийной инфекции представлены в табл. 1 и 2.

Особо следует подчеркнуть, что осложненные формы хламидиоза (эпидидимит, орхит, простатит) требуют увеличения продолжительности антибактериального лечения на срок от 14 до 28 дней.

Кроме того, известно, что при лечении больных с хроническим простатитом требованиям доказательной медицины отвечают только альфа-1-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты и фторхинолоны (левофлоксацин) [13, 14].

На фармакологическом рынке России левофлоксацин представлен несколькими препаратами, один из которых Ремедиа (активное вещество левофлоксацин гемигидрат 256 мг/512 мг/768 мг, эквивалентный левофлоксацину 250 мг/500 мг/750 мг).

Ремедиа — противомикробное бактерицидное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов. В качестве активного вещества содержит левофлоксацин — левовращающий изомер офлоксацина.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности фторхинолона 3-го поколения левофлоксацина, коммерческое название Ремедиа, в лечении хронического бактериального простатита (ХБП) и хронического простатита (ХП), ассоциированного с урогенитальным хламидиозом.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 48 мужчин в возрасте от 32 до 52 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (14 человек) — больные с обострением ХП, обратившиеся с характерными клиническими проявлениями простатита; 2-я группа (34 человека) — мужчины, обратившиеся на обследование перед планированием беременности в семье. После стандартного андрологического клинико-лабораторного обследования и на основании микроскопического и бактериоскопического исследования отделяемого из уретры и секрета простаты (ПЖ)/спермы диагноз ХБП был установлен у 14 пациентов 1-й группы. У 28 мужчин 2-й группы диагностирован ХП (категория IV) и еще у 6 пациентов ХП был ассоциирован с хламидийной инфекцией (C. trachomatis выявлены на культуре клеток МсСоу). При этом у больных 2-й группы на фоне ХП и бактериоспермии были отмечены нарушения нормальных параметров спермы (астенозооспермия, астенотератозооспермия, спермагглютинация, лейкоспермия).

У всех больных возбудители, выявленные при бактериоскопическом обследовании, были чувствительны к Ремедиа. Препарат представлен в трех дозировках 250, 500 и 750 мг. Пациентам с ХБП проведен курс лечения Ремедиа в однократной суточной дозе 500 мг, ежедневно в течение 20 дней; у мужчин, в семьях которых которых планировалась беременность, имевших нарушение фертильности и ХП (категория IV) и ХП, ассоциированный с хламидиозом, длительность лечения составляла 10 дней, препарат назначался в дозе 500 мг 1 раз в сутки.

Оценку эффективности Ремедиа проводили через 10–14 дней у больных с ХБП и через 21–30 дней у пациентов с ХП и хламидиозом. Оценка основывалась на данных микроскопического и бактериоскопического исследования ПЖ/сперма, у мужчин 2-й группы исследовали также спермограмму и контроль C. trachomatis.

Выводы

Наши исследования подтверждают результаты ранее проведенных клинических исследований левофлоксацина, свидетельствующих о его высокой терапевтической эффективности при лечении практически всех форм урогенитальной инфекции.

Профиль фармакокинетики, отличная способность проникновения активного вещества в ткань ПЖ, удобство применения препарата Ремедиа (1 раз в сутки) позволяют рекомендовать его в качестве одного из высокоэффективных антибактериальных средств в лечении больных ХБП и ХП, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Нежелательных побочных явлений ни в одном случае отмечено не было.

Урогенитальный хламидиоз — один из факторов, вызывающих нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов.

Литература

  1. Божедомов В. А., Громенко Д. С., Ушакова И. Я. Причины оксидативного стресса // Проблемы репродукции. 2008, т. 14, № 3, с. 63–67.
  2. Торопцева М. В. Роль оксидативного стресса в патогенезе различных форм мужского бесплодия. Автореф. дис. на соиск. уч. степ. к.м.н. М., 2009.
  3. Божедомов В. А. Хронический простатит: клинические и иммунологические аспекты // Эффективная фармакотерапия. 2013, № 16, с. 8–10.
  4. Перепанова Т. С. Уретрит и уретральный синдром // Эффективная фармакотерапия. 2013, № 16, с. 6–10.
  5. Karen L., Hart G. Knowledge of C. trachomatis among men and women approached to participate in common — based screening Scotland // UK BMC Public Health. 2010, 10, 794.
  6. Workowski K., Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 MMWR Recomm. Rep., 2010, 59 (RR-12): 1–10.
  7. Lushnikova E., Nepomnyashchikh, Abdullaev N. Role of sexualle transmitted infections in the structural and functional reorganization of prostate Bull // Exp. Biol. Med., 2012, v. 153, № 2, р. 283–288.
  8. Sadrpour P. Bahador A. Asgari C. Detection of C. trachomatis and Mycoplasma Genitalium in semen samples of infection view using PCR // Teheran University Medical Journal. 2013. V. 70, № 10.
  9. Кондратьева Ю. С., Неймарк А. И., Еркович А. А. Клинико-морфологические особенности хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийной и микоплазменной инфекцией // Бюллетень сибирской медицины. 2012, № 2, 24–30.
  10. Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johanson T. et al. Guidelines on urological infections // European Association of Urology. 2009. p. 78.
  11. Lanjouw E., Osserwaard J. et al. European Guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD AIDS. 2010, v. 21, № 11, р. 729–737.
  12. Российские национальные Рекомендации по антимикробной терапии и профилактики инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. М., 2012. С. 38–40.
  13. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современное лечение инфекций мочевыводящих путей // Вестник практического врача. 2012, № 1, с. 3–7.
  14. Дорофеев С. Д., Красняк С. Д. Применение левофлоксацина в урологической практике // РМЖ. Урология. 2012, № 18, с. 917–920.

В. Б. Стоянов 1 , кандидат медицинских наук
С. Ю. Фоминых
Т. Б. Семёнова, доктор медицинских наук, профессор


Для цитирования: Дорофеев С.Д., Красняк С.С. Применение левофлоксацина в урологической практике. РМЖ. 2012;18:917.

Введение Инфекционно–воспалительные урологические заболевания и осложнения представляют собой сложную проблему как для диагностики, так и для лечения. Частота урогенитальной инфекции в амбулаторной и стационарной практике, а также нозокомиальной инфекции мочевых путей делают эту проблему чрезвычайно актуальной.

Литература
1. Haykava I., Atarachi S., Yokohama S. et al. Synthesis and antibacterial activities of optically active ofloxacin // Antimicrob Agents Chemother. 1986. Vol. 29. Р. 163–164.
2. Uno T., Fujimoto T., Sato K. et al. In vitro activity of DL–3355, an optically active ofloxacin // Ibid. 1988. Р. 1336–1340.
3. Fu K.P., Lafredo S.C., Foleno B. et al. In vitro and in vivo antibacterial activities of levofloxacin (l–ofloxacin), an optically active ofloxacin // Ibid. 1992. Vol. 36. Р. 860–866.
4. Mollering B.C. Overview of newer quinolones. Levofloxacin. Symp 19 th Intern Congr Chemother. Montreal, 1995. Р. 45–58.
5. Chien S.C., Rogge M.C., Gisclou L. et al. Pharmacokinetic profile of levofloxacin following once–daily 500–milligram oral or intravenous doses // Ibid. Р. 2256–2260.
6. Chien S.C., Wrong F.A., Flower C.L. et al. Double–blind evaluation of safety and pharmacokinetics of multiple oral once–daily 750–mg and 1–gram doses of levofloxacin in healthy volunteers // Ibid. 1998. Vol. 42. Р. 885–888.
7. Fish D.N., Chow A.W. The clinical pharmacokinetics of levofloxacin // Clin Pharmacokinet. 1997. Vol. 32. Р. 101–119.
8. Tavanic (levofloxacin) iv/oral. Scientific Product Monograph. Hoechst–Merion–Russel, 1999.
9. Lehr K.H., Damm P. Quantification of the enantiomers of ofloxacin in biological fluids by HPLC // J Chromatogr. 1988. Vol. 425. Р. 153.
10. Levaquin levofloxacin. Product Monograph. Janssen–Ortho Inc, 2005. Р. 59.
11. Paladino J.A. Is more than one quinolone needed in clinical practice? // Ann Pharmacother. 2001. Vol. 35. Р. 1085–1095.
12. Chien S.C., Chow A.T., Natarajan J. et al. Absence of age and gender effects on the pharmacokinetics of a single 500 mg dose of levofloxacin in healthy subjects // Antimicrob Agents Chemother. 1997. Vol. 41. Р. 1562–1565.
13. Holland M., Chien S., Corrado M. et al. The phamacokinetic profile of intravenous levofloxacin following once– or twice–daily administration. 5th Intern Symp New Quinolones, Singapore, 1994 [poster].
14. Lubash A., Keller I., Borner K. et al. Comparative pharmacokinetica of ciprofloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin, levofloxacin, trovafloxacin, and moxifloxacin after single oral administration in healthy volunteers // Antimicrob Agents Chemother. 2000. Vol. 44. (10). Р. 2600–2603.
15. Scaglione F., Paraboni L. Influence of pharmacokinetics/pharmacodynamics of antibacterials in their dosing regimen selection // Expert Rev Anti Infect Ther. 2006 Jun. Vol. 4 (3) . Р. 479–490.
16. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection // Infect Dis Clin North. Am 1997 Sep. Vol. 11 (3). Р. 551–581.
17. Антимикробная терапии и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М., 2012.
18. Talan D.A., Stamm W.E., Hooton T.M. et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprimsulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: a randomized trial // JAMA. 2000 Mar. Vol. 283 (12). Р. 1583–1590.
19. Klausner H.A., Brown P., Peterson J. et al. A trial of levofloxacin 750 mg once daily for 5 days versus ciprofloxacin 400 mg and/or 500 mg twice daily for 10 days in the treatment of acute pyelonephritis // Curr Med Res Opin. 2007 Nov. Vol. 23 (11). Р. 2637–2645.
20. Schaeffer A.J. Prostatitis: US perspective // Int J Antimicrob Agents. 1999 May. Vol. 11 (3–4). Р. 205–211.
21. Bjerklund J. T.E., Gruneberg R.N., Guibert J. et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement // Eur Urol. 1998 Dec. Vol. 34 (6). Р. 457–466.
22. Naber K.G. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis // Eur Urol 2003. Vol. 43 (Suppl 2). Р. 23–26.
23. Lipsky B.A., Baker C.A. Fluoroquinolones toxiticy prophil; a review focusing on newer agents // Clin Infect Dis. 1999. Vol. 28. Р. 352–364.
24. Fish D.N. Fluoroquinolones adverse effects and drug interactions // Pharmacotherapy 2002. Vol. 21 (10pt2). Р. 2535–2572.


Первые препараты группы фторхинолонов в клинической практике появились в начале 1980-х гг. Они характеризовались широким спектром антимикробной активности, благоприятной тканевой фармакокинетикой (концентрации в большинстве тканей превышали сывороточные). Уникальность механизма действия фторхинолонов на микробную клектку (ингибирование ДНК-гиразы или топоизомеразы IV) объясняло отсутствие перекрестной устойчивости с другими классами антимикробных средств.

Наиболее хорошо изученными препаратами ранних фторхинолонов являются ципрофлоксацин и офлоксацин. Фторхинолоны заняли ведущие позиции при лечении различных бактериальных инфекций, прежде всего нозокомиальных, основными возбудителями которых являются грамотрицательные бактерии.

Недостатком ранних фторхинолонов является невысокая природная активность против грамположительных микроорганизмов, прежде всего Streptococcus pneumoniae, что не позволяло рекомендовать эти препараты для лечения внебольничных респираторных инфекций.

Левофлоксацин характеризуется высокой природной активностью против всех возбудителей внебольничных респираторных инфекций. Кроме того, левофлоксацин характеризуется хорошей тканевой фармакокинетикой, в частности высокие тканевые и внутриклеточные концентрации препарата сохраняются на терапевтическом уровне в течение 24 часов.

В большом количестве контролируемых клинических исследований было показано:

  • Левофлоксацин не уступает по эффективности β-лактамным антибиотикам при внебольничных респираторных инфекциях;
  • Левофлоксацин в режиме монотерапии не уступает по эффективности комбинированным режимам (β -лактам+макролид) при пневмонии любой степени тяжести;
  • Левофлоксацин характеризуется более высокой эффективностью в режиме монотерапии по сравнению с комбинацией цефтриаксон/макролид при тяжелой внебольничной пневмонии;
  • Более высокая эффективность левофлоксацина по сравнению с макролидными антибиотиками при внебольничной легионеллезной пневмонии;
  • Преимущество левофлоксацина по сравнению с макролидными антибиотиками при обострении ХОБЛ как по эрадикации гемофильной палочки, так и по длительности безрецидивного периода.

Наиболее частыми возбудителями инфекций мочевыводящих путей являются кишечная палочка и другие энтеробактерии, реже встречаются грамположительные микроорганизмы. Левофлоксацин характеризуется высокой природной активностью в отношении этих возбудителей, сравнимой с активностью ципрофлоксацина, а против стафилококков и энтерококков – его превосходящей.

В последние годы практически во всех регионах мира отмечается рост устойчивости урогенитальных штаммов кишечной палочки и других энтеробактерий практически ко всем антимикробным препаратам, в т.ч фторхинолонам. Снижение чувствительности энтеробактерий к левофлоксацину компенсируется высокими концентрациями препарата в моче (250-300 мкг/мл), что во много раз превышает значения МПК90. Он также характеризуется хорошим проникновением в ткани мочеполовой системы, где его концентрации в 2-5 раз превышают сывороточные. Это объясняет тот факт, что, несмотря на некоторое снижение чувствительности уропатогенов, левофлоксацин продолжает демонстрировать высокую эффективность при урогенитальных инфекциях в контролируемых клинических исследованиях.

Также левофлоксацин обладает хорошим проникновением в секрет и ткань предстательной железы, которые труднодоступны для большинства антибиотиков. Через час после однократного приема 250 мг концентрации левофлоксацина в секрете предстательной железы составляли в среднем 0,89 мкг/мл, в семинальной жидкости -3,25 мкг/мл при средней концентрации в крови -1,7 мкг/мл. Клиническая эффективность левофлоксацина подтверждена в контролируемых клинических исследованиях.

Левофлоксацин обладает преимуществами по сравнению с ранними фторхинолонами при лечении хронического бактериального простата и урогенитального хламидиоза, как по тканевой фармакокинетике, так и более высокой природной активности против некоторых актульных возбудителей, прежде всего Enterococcus faecalis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis.

Таким образом, наряду с внебольничными респираторными инфекциями, левофлоксацин может позиционироваться как средство выбора при лечении осложненных мочевых инфекций, бактериальном простатите и некоторых других заболеваниях, передаваемых половым путем.

Рекомендации по более широкому применению левофлоксацина при респираторных и мочевых инфекциях в амбулаторной практике подкреплены данными по хорошей переносимости и безопасности препарата.

Султанова Е.А., Шпоть Е.В.

Российско-израильский медицинский центр РАМБАМ, Москва. ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития, Москва.

Левофлоксацин обладает широким спектром антимикробного действия. Он входит в группу фторхинолонов, отличительной особенностью которых наряду с высокой активностью в отношении многих грамотрицательных бактерий является повышенная активность в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Левофлоксацин применяется в урологической практике для лечения таких заболеваний, как неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей, бактериальный простатит, неспецифический уретрит и некоторые виды специфических уретритов (вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем), а также орхит и эпидидимит.

Леволет P (левофлоксацин) обладает широким спектром антимикробного действия. Он входит в новую группу фторхинолонов, отличительной особенностью которых наряду с высокой активностью в отношении многих грамотрицательных бактерий является повышенная активность в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Важным свойством препарата является его высокая активность в отношении внутриклеточных патогенов [5].

Левофлоксацин блокирует ДНКгиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах. Как и другие фторхинолоны, левофлоксацин имеет выраженный постантибиотический эффект – продолжение антимикробного действия после удаления препарата из среды, длительность которого зависит от вида микроорганизма и величины ранее действовавшей концентрации [5]. Левофлоксацин обладает благоприятными фармакокинетическими свойствами.

Важно подчеркнуть, что фармакокинетические параметры лекарственных форм для приема внутрь и парентерального введения существенно не различаются и это обусловливает возможность эффективного использования препарата по ступенчатой схеме. При приеме внутрь левофлоксацин быстро и практически полностью всасывается. Биодоступность составляет 99 % и не зависит от приема пищи. Левофлоксацин характеризуется невысокой степенью связывания с белками плазмы – 30–40 %. Он имеет большой объем распределения, накапливается во многих органах и тканях: легких, слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, жидкости, выстилающей альвеолы, коже, паренхиме почек, предстательной железе и др., создавая в них уровни, в несколько раз превышающие минимальную подавляющую концентрацию для потенциальных возбудителей [3, 4].

Выводится препарат преимущественно с мочой (70 %), в которой создаются высокие концентрации, достаточные для подавления чувствительной к нему микрофлоры в течение долгого времени [5]. Длительная циркуляция препарата в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять его 1 раз в сутки [5]. Как правило, левофлоксацин хорошо переносится пациентами.

Из побочных эффектов (3–10 % случаев) следует отметить тошноту, рвоту, диарею, запор, головную боль, фототоксичность, реакции гиперчувствительности, удлинение интервала QT на электрокардиограмме, тендинит. Противопоказаниями к приему препарата служат гиперчувствительность, возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, эпилепсия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [5].

Левофлоксацин применяется в урологической практике для лечения таких заболеваний, как неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей (ИМП), бактериальный простатит, неспецифический уретрит и некоторые виды специфических уретритов (вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем), а также орхит и эпидидимит.

Неосложненные инфекции мочевых путей

Острая неосложненная ИМП – эпизод острой инфекции нижних (уретрит, цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных фоновых заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Рецидивирующая неосложненная ИМП – возникновение более двух эпизодов ИМП в течение шести месяцев или трех эпизодов в год.

Бессимптомная бактериурия – наличие двух последовательных (с промежутком в неделю) положительных результатов бактериологического исследования мочи, при которых выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП; клинические проявления заболевания при этом отсутствуют [2].

Неосложненные ИМП чаще встречаются у женщин. Каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25–40 % женщин в течение ближайших 6–12 месяцев отмечается рецидив заболевания.

Лечение острых неосложненных ИМП возможно проводить амбулаторно; госпитализация необходима лишь в серьезных случаях. При остром неосложненном цистите назначают левофлоксацин внутрь по 250–500 мг 1 раз в сутки в течение 3–5 дней. Лечение острого неосложненного пиелонефрита легкого течения заключается в приеме левофлоксацина внутрь по 250–500 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней. В отсутствие улучшения или при ухудшении состояния пациента показана госпитализация для дополнительного обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения. Госпитализация показана также при исходном среднетяжелом и тяжелом течении острого неосложненного пиелонефрита, наличии симптомов интоксикации, уросепсиса [2].

При остром неосложненном пиелонефрите среднетяжелого и тяжелого течения левофлоксацин вводят внутривенно в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3–5 дней, затем внутрь по 500 мг 1 раз в сутки (суммарный курс лечения – 2–3 недели).

Неосложненные ИМП (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем) у молодых здоровых мужчин в возрасте от 15 до 50 лет встречаются редко. Как правило, ИМП у мужчин являются осложненными и обусловлены урологическими аномалиями, инфравезикальной обструкцией, инструментальными вмешательствами и дренированием мочевых путей [2]. Неспецифический уретрит у молодых мужчин лечат левофлоксацином, принимаемым внутрь по 250–500 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

При обострении рецидивирующей неосложненной ИМП возможно применение левофлоксацина по схемам, приведенным выше. Однако длительный прием препарата в качестве поддерживающей терапии часто является необоснованным из-за высокого риска развития дисбактериоза.

Осложненные инфекции мочевых путей

Осложненная ИМП развивается на фоне структурных или анатомических аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения.

Для осложненной ИМП характерно присутствие одного или более из следующих факторов:

  • наличие постоянного мочепузырного катетера, катетера-стента, дренажей; интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря;
  • наличие остаточной мочи;
  • обструктивная уропатия (инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни, опухоли мочевых путей и т. д.);
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные аномалии;
  • реконструктивные операции на мочевых путях;
  • химическое или радиационное поражение уротелия;
  • пери- и послеоперационная ИМП;
  • почечная недостаточность, сахарный диабет, трансплантация почки, иммунодефицитные состояния [2].

Тактика лечения зависит от тяжести заболевания и возможности устранения осложняющих факторов. В противном случае полное излечение ИМП невозможно. Лечение осложненной ИМП часто требует госпитализации больного. При этом антибактериальную терапию желательно проводить под контролем бактериологического исследования мочи. Из антибактериальных средств наиболее эффективны фторхинолоны, которые экскретируются преимущественно почками, имеют широкий спектр антимикробного действия и достигают высокой концентрации как в моче, так и в тканях органов мочеполовой системы.

При наличии камней почек или мочевого пузыря эрадикация возбудителя может способствовать торможению их роста. Если полное удаление камней невозможно, больному требуется длительная антимикробная терапия.

Присоединение инфекции на фоне обструкции верхних мочевых путей является крайне опасным и требует их экстренного дренирования. Проведение активной антимикробной терапии можно начинать только после устранения обструкции из-за высокого риска развития бактериотоксического шока.

Лечение бессимптомной бактериурии при наличии у больных постоянных катетеров или дренажей в мочевых путях, а также при интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря не рекомендуется, т. к. приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов и не эффективно для эрдикации микроорганизмов, входящих в состав биопленки (biofilm). При наличии клинических проявлений таким больным показаны 7–10-дневные курсы терапии антибиотиками широкого спектра действия. Наличие сахарного диабета или иммунодефицита является показанием к лечению даже бессимптомной бактериурии. При осложненных ИМП (за исключением случаев резистентности) левофлоксацин применяют внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней. При наличии показаний длительность лечения можно увеличить до 3 недель.

По данным, полученным в процессе исследования, положительный клинический и бактериологический эффект от лечения достигнут у 90 % пациентов с неосложненными и у 81 % – с осложненными ИМП. При контрольном бактериологическом обследовании, выполненном через 2 недели после лечения, у пациентов с хорошим клиническим эффектом антибиотикотерапии роста возбудителя не выявлено. Побочные явления при применении левофлоксацина отмечены у 3 % пациентов. Наиболее часто встречались побочные реакции в виде тошноты и диареи. Следует отметить, что вышеописанное явления имели крайне низкую степень выраженности. Ни одному из пациентов не потребовалось проведения специального лечения в связи с вышеуказанными побочными реакциями, и ни один из них не выбыл из исследования.

Таким образом, фторхинолоны в настоящее время сохранили лидирующее положении в лечении ИМП. По клинической эффективности эти препараты сравнимы с аминогликозидами и цефалоспоринами нового поколения, а в некоторых случаях (при смешанных инфекциях) превосходят их. Действие фторхинолонов носит преимущественно патогенетический характер, и направлено на элиминацию из организма возбудителей инфекции.

Бактериальный простатит

При воспалении предстательной железы (простатите), которое может быть острым или хроническим, симптомы сохраняются более 3 месяцев [2]. Лечение простатита должно быть комплексным, помимо антимикробной терапии необходимо адекватное дренирование выводных протоков ацинусов предстательной железы (при хроническом простатите проводят массаж простаты), а также применение различных физических методов (физиотерапии) с целью улучшения кровотока и обеспечения более эффективного противовоспалительного действия.

При выборе антибактериальных средств следует учитывать спектр их антимикробной активности, а также способность проникать в ткань предстательной железы. Фторхинолоны обладают хорошим проникновением в ткани, широким спектром антимикробной активности и являются препаратом выбора при лечении простатита. В клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова эффективность левофлоксацина оценена у 38 пациентов с хроническим бактериальным простатитом. Всем больным для подтверждения диагноза “хронический простатит” проводилась микроскопия секрета простаты. В редких случаях (около 10 %), когда не удавалось получить сок предстательной железы, выполнялась спермограмма.

Материалом для бактериологического посева всегда являлась сперма, собранная утром в день исследования в стерильную банку. Данный анализ проводился не всем пациентам. Критерием отбора для выполнения исследования являлся длительный анамнез лечения хронического простатита, что могло быть причиной множественной антибиотикорезистентности возбудителя.

Критерием исключения из исследования являлась полирезистентная флора, выявленная при бактериологическом исследовании.

Возбудители, выявленные при бактериологическом исследовании у пациентов основной и контрольной групп, обладали чувствительностью к большинству препаратов, в т. ч. числе фторхинолонам.

Оценка эффективности препарата проводилась через 1 месяц после начала лечения. Контрольное обследование включало микроскопическое исследование секрета простаты, бактериологическое исследование спермы и исследование соскоба из уретры методом ПЦР.

После лечения больных хроническим бактериальным простатитом жалобы полностью отсутствовали у 35 (92 %) больных. У 1 пациента отмечалось уменьшение клинической симптоматики. У 2 пациентов жалобы сохранялись, однако при контрольном микроскопическом исследовании секрета простаты признаки воспаления отсутствовали. Доля больных, у которых возбудители при контрольном обследовании не были выявлены, составила 89,4 %.

Клиническая эффективность применения левофлоксацина у больных хроническим бактериальным простатитом составила 92 %, эффективность микробиологическая – 89,4 %.

При остром бактериальном простатите применяют следующую схему лечения: левофлоксацин внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2–4 недель, затем внутрь по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель. При хроническом бактериальном простатите левофлоксацин назначают внутрь в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3–4 недель.

Эпидидимит и орхит

При выборе антибиотика для лечения эпидидимита (воспаления яичка) и орхоэпидидимита (сочетанном воспалении яичка и его придатка) у молодых сексуально активных мужчин необходимо помнить, что в 2/3 случаев заболевание может быть вызвано хламидийной инфекцией. У пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и нарушением мочеиспускания возбудителями могут быть уропатогенные микроорганизмы. Препаратами выбора при этом являются фторхинолоны из-за их широкого спектра антимикробной активности и хорошего внутритканевого проникновения [2].

В зависимости от тяжести течения воспалительного процесса фторхинолоны применяют перорально или парентерально. При орхите, эпидидимите, орхоэпидидимите легкого течения левофлоксацин назначают внутрь по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель. Орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит среднетяжелого и тяжелого течения лечат левофлоксацином внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки в течение недели, затем внутрь в дозе 500 мг 1 раз в сутки также в течение недели.

Заболевания, передаваемые половым путем

Особое место в рекомендациях ВОЗ, CDC (Centers for Disease Control), Европейских рекомендациях по ведению больных с заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП), занимают фторхинолоны, обладающие бактерицидным действием, широким спектром антимикробной активности, высокой эффективностью, хорошей переносимостью при длительном применении. Важным фактором в лечении ряда ЗППП являются действие фторхинолонов на микроорганизмы, устойчивые к препаратам других классов, высокая активность в отношении микроорганизмов с внутриклеточной локализацией, длительный постантибиотический эффект [1]. Терапия хламидийного, микои уреаплазменного уретритов включает прием левофлоксацина в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.

Таким образом, благодаря уникальным качествам левофлоксацин является препаратом выбора для лечения широкого спектра урологических заболеваний.

Литература

1. Кубанова А.А., Кисина В.И. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. М., 2005.

2. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. и др. Рациональная фармакотерапия в урологии. М., 2006.

3. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Левофлоксацин в лечении инфекции мочевыводящих путей // РМЖ 2001. № 9. C. 16–7.

4. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М., 1998.

5. Яковлев В.П., Яковлев С.В. и др. Рациональная антимикробная фармакотерапия. М., 2003.

Уреаплазменную инфекцию лишь условно можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем. Дело в том, что возбудителем при этом является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, которые действительно могут обитать в половых путях и передават

Уреаплазменную инфекцию лишь условно можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем. Дело в том, что возбудителем при этом является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, которые действительно могут обитать в половых путях и передаваться при половых контактах. Однако роль уреаплазм, как и других микоплазм, за исключением M. genitalium, в возникновении воспалительной реакции достаточно неоднозначна, вследствие чего этот возбудитель большинство авторов, особенно за рубежом, относят к условно-патогенным. И в МКБ-10, международно признанном списке болезней, такого заболевания, как уреаплазмоз или уреаплазменная инфекция, не приведено. Между тем ряд исследователей приводят достаточно убедительные доказательства, свидетельствующие в пользу патогенности этой инфекции. Не так давно в Москве даже была защищена докторская диссертация, автор которой отстаивал именно эту точку зрения.

В 1954 г. Шепард впервые обнаружил U. urealyticum в выделениях, полученных от больного уретритом, и назвал их Т-микоплазмами (от английского слова tiny - крошечный). По своим размерам уреаплазмы являются одними из самых мелких представителей бактериальной флоры, выявляемой у человека, а по виду своей жизнедеятельности относятся к внутриклеточным паразитам.

Известны два биовара уреаплазм - Parvo и Т960, которые разделены на 14 сероваров. Последние достижения молекулярной биологии в исследовании ДНК и рибосомальной РНК уреаплазм позволили некоторым авторам (F. Kong et al., 2000) отказаться от классической классификации и разделить все уреаплазмы на два вида - Ureaplasma urealyticum (бывший биовар Т960) и Ureaplasma parvum (бывший биовар Parvo).

Как уже говорилось выше, вопрос о роли уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта до сих пор не решен. Слишком уж широко они распространены, и слишком часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Авторы, относящие уреаплазмы к облигатным патогенам, считают, что они вызывают уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности (хориоамниониты) и плода (легочную патологию). Другие исследователи полагают, что уреаплазмы являются частью условно-патогенной флоры урогенитального тракта и способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов только при определенных условиях (в частности, при недостаточности иммунитета) или при соответствующих микробных ассоциациях.

Показатели инфицированности урогенитального тракта уреаплазмами среди сексуально активного населения варьируют от 10 до 80%. Уреаплазмы, как правило, обнаруживают у людей, ведущих активную половую жизнь, а наиболее часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, имеющих три и более половых партнеров. По данным F. Kong et al., у 81-87% больных выявляется Ureaplasma parvum и у 13-19% - Ureaplasma urealyticum. Клиническая картина воспалительного процесса, при котором обнаруживаются уреаплазмы, не имеет патогномоничных симптомов.

Авторы некоторых работ утверждают, что именно уреаплазмы зачастую являются причиной неблагоприятных исходов беременности, усугубляют риск преждевременных родов и летального исхода при рождении детей с очень низкой массой тела.

Вопрос о влиянии уреаплазм на репродуктивную функцию человека остается открытым. Между тем женское бесплодие может быть связано с воспалительными процессами в области половых органов, индуцированными уреаплазмами, приводящими к нарушению прохождения яйцеклетки в полость матки. Мужское бесплодие может быть обусловлено, во-первых, воспалительными процессами, а во-вторых - влиянием уреаплазм на сперматогенез. Адсорбция уреаплазм на поверхности сперматозоидов способна изменять их подвижность, морфологию и хромосомный аппарат.

Как и для большинства представителей условно-патогенной флоры, для уреаплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти аспекты следует учитывать при выборе тактики ведения таких больных.

Методы диагностики

  • Культуральное исследование на селективных средах. Такое исследование позволяет в течение 3 дней выделить культуру возбудителя и отделить уреаплазмы от других микоплазм. Материалами для исследования служат соскобы из урогенитального тракта и моча пациента. Метод позволяет определить чувствительность выделенных возбудителей к различным антибиотикам, что очень важно с учетом нередкой сегодня антибиотикорезистентности. Специфичность метода составляет 100%. Этот метод используется для одновременного выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.
  • Обнаружение ДНК возбудителей методом ПЦР. Исследование позволяет в течение суток выявить возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность.
  • Серологические тесты. Позволяют определять присутствие антигенов и специфических антител к ним в крови. Могут быть полезны при рецидивирующем течении болезни, при развитии осложнений и бесплодии.

Как и проблема патогенности уреаплазм, вопрос о необходимости элиминации этих возбудителей из урогенитального тракта также остается открытым. Чаще всего авторы предлагают принимать меры по элиминации этих микроорганизмов при наличии у человека инфекционно-воспалительного процесса в месте их обнаружения (уретрите, простатите, цервиците, вагините), а также при бесплодии, невынашивании беременности, воспалительных заболеваниях органов малого таза, хориоамнионите, послеродовых лихорадочных состояниях при наличии уреаплазм в мочеполовом тракте.

Этиотропное лечение уреаплазменной инфекции основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется по минимальной подавляющей концентрации (МПК) в исследованиях in vitro. Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Казалось бы, оптимальными препаратами должны являться антибиотики с наименьшей МПК, но при этом нельзя сбрасывать со счетов важность таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость и комплаентность лечения.

Уреаплазмы устойчивы к β-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), из-за того что у них отсутствует клеточная стенка, и сульфаниламидам, так как эти микроорганизмы не синтезируют кислоту. При лечении уреаплазменной инфекции могут быть эффективны те антибактериальные агенты, которые воздействуют на синтез белка и ДНК, т. е. обладающие бактериостатическим действием. Это препараты тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин и некоторые другие (см. табл. 1).

Как видно из таблицы, доксициклин и кларитромицин отличаются наилучшими показателями МПК, кроме того, они высокоактивны в отношении уреаплазм. Другие препараты обладают избирательной активностью и их выбор определяется в зависимости от результатов микробиологических исследований.

Тетрациклины

Согласно методическим рекомендациям 1998 г. и Федеральному руководству по использованию лекарственных средств, при уреаплазменной инфекции рекомендуется назначение доксициклина (юнидокс солютаб, вибрамицин, медомицин). Препарат назначают по 100 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней. Обычно при первом приеме антибиотика дозу удваивают. По рекомендациям Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), доксициклин, наравне с эритромицином и офлоксацином, является препаратом выбора при лечении негонококковых уретритов (НГУ). Менее удобен для пациента курс тетрациклина, который применяют по 500 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней.

Доксициклин используют в виде двух солей, в зависимости от того, применяют антибиотик в капсулах или в виде порошка. В капсулах используют доксициклина гидрохлорид или хиклат. Порошок для приготовления других пероральных форм представляет собой моногидрат доксициклина. Использование соли моногидрата вместо гидрохлорида исключает возникновение эзофагитов. Наиболее удобной в применении является лекарственная форма солютаб.

Благодаря своим особым фармакокинетическим свойствам, доксициклин переносится гораздо лучше, чем тетрациклин.

Хорошие результаты были получены при назначении доксициклина женщинам, инфицированным различными микоплазмами (в том числе уреаплазмами) и страдающим бесплодием или привычным невынашиванием беременности. После санации от микоплазм в ряде случаев наступала беременность, которая заканчивалась нормальными родами в срок и без осложнений.

Необходимо, однако, отметить, что от 2 до 33% штаммов уреаплазм могут быть устойчивы к тетрациклину. К другим существенным недостаткам препаратов тетрациклинового ряда можно отнести противопоказания к их назначению беременным и детям до 8 лет, высокую частоту побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, а также фотосенсибилизацию кожи во время их применения.

Макролиды, линкозамины, стрептограмины

Из препаратов группы макролидов, азалидов, линкозаминов и стрептограминов наиболее предпочтительны кларитромицин, джозамицин, азитромицин, мидекамицин и эритромицин.

Как уже упоминалось выше, наилучшие показатели МПК из всех макролидных антибиотиков имеет кларитромицин, обладающий всеми преимуществами современных антибиотиков, относящихся к этому классу: хорошей переносимостью, небольшой частотой побочных реакций и высоким комплайенсом.

Кларитромицин (клабакс, клацид) назначают по 250 мг 2 раза в сутки, а в пролонгированной форме СР по 500 мг 1 раз в сутки, в течение 7-14 дней.

Джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Азитромицин (азитрал, сумамед, хемомицин) назначают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или по 1 г однократно.

Мидекамицин (макроен)- по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Эритромицин (эритромицин, эрифлюид) по 500 мг 4 раза в сутки 7-14 дней.

Рокситромицин (роксид, рокситромицин, рулид) по 150 мг 2 раза в сутки 7-14 дней.

Во время беременности нежелательно назначать азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и мидекамицин. Для лечения беременных женщин с уреаплазменной инфекцией рекомендовано применять эритромицин внутрь по 500 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней. Показано, что после такого лечения уменьшаются угроза прерывания беременности, частота самопроизвольных абортов и явления многоводия.

Для лечения беременных рекомендован также джозамицин. Он обладает высокой эффективностью, не вызывая побочных реакций со стороны печени, не влияет на метаболизм других препаратов. При этом действие джозамицина на естественную бактериальную флору невелико.

При рождении детей, внутриутробно инфицированных уреаплазмами, также проводят терапию эритромицином. Предпочтительно внутривенное, капельное назначение препарата из расчета 20-40 мг на 1 кг массы тела.

Фторхинолоны

Все виды микоплазм высоко чувствительны к новым фторхинолонам, особенно офлоксацину. Его лидирующее положение в этой группе обусловлено широким антибактериальным спектром воздействия, высокой бактерицидной активностью, хорошими фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью.

Офлоксацин (заноцин, офло, тарицин) назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, пефлоксацин - по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Следует отметить, что исследования антибиотикочувствительности уреаплазм показывают частую их резистентность в клинической практике к офлоксацину и другим фторхинолонам.

Как и в случае с тетрациклинами, препараты этой группы нежелательно применять у беременных, они также вызывают фотосенсибилизацию.

Уреаплазмы среднечувствительны к аминогликозидам и левомицетину. Из аминогликозидов наиболее эффективен гентамицин, который назначают парентерально по 40 мг каждые 8 ч в течение 5 дней. Стрептомицин и канамицин при уреаплазменной инфекции практически неэффективны.

В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом участились случаи выявления микоплазм, генетически резистентных к тетрациклину (до 40%), эритромицину, спирамицину (до 30%) и ципрофлоксацину.

Для выбора схемы адекватной терапии в конкретных случаях рекомендуется лабораторное определение чувствительности выделенных культур уреаплазм к различным антибиотикам. Однако многие авторы отмечают способность уреаплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам при их пассировании in vitro. Следовательно, необходимо тестирование свежевыделенных от больных штаммов. Другая сложность состоит в том, что чувствительность к антибиотикам in vitro не обязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Это может быть связано с фармакокинетикой препаратов. Анализ исследований, посвященных лечению уреаплазменной инфекции, показывает чрезвычайно большой разброс показателей эффективности различных антибиотиков - от 40 до 100%. В независимых исследованиях критерий эффективности того или иного антибиотика при уреаплазменной инфекции редко превышает 80%.

В ряде случаев этиотропная терапия может являться частью комбинированной терапии, в частности иммунотропной. В работе Hadson MMT et al. (1998) сообщается о важности иммунологического статуса больного при уреаплазменной инфекции. Так как антибиотики, активные в отношении уреаплазм, обладают бактериостатическим, а не бактерицидным действием, определяющую роль играет иммунный ответ больного. Использование иммунотропной терапии может быть особенно актуальным при неэффективности хотя бы одного курса противомикробного лечения.

Наши собственные исследования показали, что при выборе иммунотропной терапии особенно высокую эффективность демонстрировал препарат иммуномакс.

Этот препарат относится к группе иммуномодуляторов и показан для коррекции ослабленного иммунитета, лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что при лечении больных уреаплазменной инфекцией из всех антибиотиков следует отдавать предпочтение доксициклину из группы тетрациклинов, кларитромицину из группы макролидов, джозамицину - при беременности.

Наиболее удачной комбинацией при резистентных к стандартной этиотропной терапии случаях уреаплазменной инфекции, а также при рецидивирующем течении этой инфекции является применение антибиотиков в сочетании с иммунотропным лечением, что позволяет добиться элиминации возбудителя и избежать рецидивов инфекции.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
ЦИКВИ, МГМСУ, Москва

Читайте также: