Левомеколь от золотистого стафилококка в носу

Обновлено: 18.04.2024

Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Сначала повторим общеизвестные факты: S.aureus относится к грамположительным коккам и являются чуть ли не основной причиной большого количества инфекций кожи и мягких тканей, а так же ведущей причиной послеоперационных раневых инфекций.

Выделяют следующие разновидности золотистого стафилококка:

Дикий S.aureus
MSSA – метициллин-чувствительные стафилококки
MRSA – метициллин-резистентные, которые обладают устойчивостью ко всему бета-лактамному ряду, сохраняя клинически важную чувствительность к ванкомицину, линезолиду и тигециклину
VRSA и VISA – ванкомицин-устойчивые штаммы, к счастью, крайне редко встречающиеся и в основном наблюдающиеся в отделениях онкогематологии научно-исследовательских центров у пациентов, проходящих курс полихимиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга

И сейчас обсудим первые три более подробно, так как именно они являются той причиной, ради которой повторно поднята данная тема, в том числе и по просьбам читателей (за что выражаем отдельную признательность).

Первое, что необходимо не просто запомнить, а буквально зазубрить наизусть – золотистый стафилококк, он же S.aureus, является нормальным жителем на неповрежденной коже и слизистых оболочках. Еще раз – нормальным, но только на неповрежденной коже и вне зависимости от антибиотикочувствительности пойманных экземпляров. Если кожа по тем или иным причинам поражается (например, сахарным диабетом) или повреждается, стафилококк тут же из милого соседа превращается в злейшего врага. Все как у людей – стоит дать слабину, и ближайшие соседи начнут добивать с ласковой улыбкой.

Таким образом, когда вы получаете результат микробиологического исследования образца, взятого с кожи (или из носоглотки), и видите там золотистого стафа, то должны понимать, кто перед вами, и насколько этот кто-то имеет отношение к текущему процессу.

Второе: если клиника отсутствует, а стафилококк посеялся, надо сделать что? Правильно, повторить посев еще раз. Золотистый стафилококк – это один из немногих микробов, чье наличие в отделяемом материале надо проверять дважды. Единственное исключение – это кровь, взятая непосредственно из сосудистого русла, чаще всего из вены. Наличие стафилококка в крови является поводом к немедленному назначению антибактериальной терапии, так как прямо указывает на наличие инфекции кровотока, а уж какого она генеза, спонтанного или ятрогенного, разбираться будете позже. Во всех остальных ситуациях проводится пересев с тщательным соблюдением техники забора материала (со стенок раны, а не гной, состоящий из дохлых нейтрофилов и нападавших сверху стафилококков) и правил асептики и антисептики, чтобы собственными стафилококками с кожи вновь забранный материал не контаминировать.

Чтобы понять, друг перед нами или враг, познакомимся со стафилококками более подробно.

Дикий S.aureus, не видавший ни одного антибиотика, выглядит так

И нет, автор не сошла с ума – резистентность к ванкомицину у природных диких золотистых стафилококков – совершенно нормальное явление. Более того, попытка лечить такого возбудителя ванкомицином считается грубейшей ошибкой и закончится полным провалом в силу природной устойчивости к данному препарату. Это третье, о чем помнить необходимо.

Где мы встречаем таких S.aureus чаще всего? В носоглотках грудных младенцев или в их же кале, если придумали посеять. Почему? Потому что это представитель нормальной микрофлоры кожи, и ребенок сглатывает то, что живет в его носоглотке или слизывает с кожи матери. Надо лечить? В данной ситуации – ни в коем случае, иначе побьете нормальную микрофлору кожи и слизистых, и если очень повезет, то для ребенка это пройдет без последствий, но, скорее всего, получим стафилококка, вооруженного пенициллиназами, или MSSA. Повторимся еще раз – только в случае отсутствия клинической картины можно принимать такого рода решения. Во всех иных случаях необходима антибактериальная терапия, причем на длительный (до 28 суток) период времени.

При каких состояниях мы можем увидеть подобных возбудителей?

Практически при всех инфекциях кожи и мягких тканей
При внутрибольничных раневых инфекциях
При диабетической стопе
У внутривенных наркоманов

Типичным для клинической картины будет довольно агрессивное течение заболевания с яркими клиническими проявлениями ввиду того, что именно такой вид стафилококка обладает определенным набором ферментов, очень быстро расплавляющим окружающие ткани с образованием полостей и большим количеством гнойного отделяемого.

на антибиотикограмме будет выглядеть приблизительно так, оксациллин-резистентный, но ванкомицин-чувствительный (хотя при таком значении МПК уже возможны варианты)

Когда встречается? Все многообразие ятрогенных ВБИ к вашим услугам – почти все раневые инфекции и послеоперационные гнойные осложнения вне зависимости от их локализации. Повторимся в очередной раз – руки надо мыть, и мыть правильно. А еще закрывать маской не только рот, но и нос всем, кто хоть как-то касается открытых ран вне зависимости от причин их образования, так как стоит ране появиться, как стафилококк мгновенно превращается в зверя, осложняющего течение любого послеоперационного периода, особенно после операций, связанных с установками импланта. Более подробно о лечении предлагаем почитать в первой статье.

В последнем пункте автор, по идее, должна была бы предложить испугаться самыми страшными ванкомицин-резистентными стафилококками и предложить схватиться за голову, но глядя на следующий набор антибиотикограмм, мы предлагаем посмотреть на то, что обычно сваливается с рук медицинского персонала в раны пациентов или контаминирует их биологический материал, который собран или хранится неправильно. Слава микробиологии, что подобные возбудители для пациентов, которые сохранили хоть какие-то остатки неспецифического иммунитета, не опасны, так как проходя эволюционные пути борьбы с ванкомицином, они почти полностью теряют факторы вирулентности. Но так как такие находки – это будни любой микробиологической лаборатории, то и вы о них тоже должны иметь представление. Уточним еще раз – это результаты посевов при полном отсутствии клинической картины бактериальной инфекции.

А теперь, тихо-тихо прошепчем, что иногда так может выглядеть приболевший микробиологический анализатор, который все, что в него не поставят, может определять как подобную страшную зверюгу. Хотя у вашего анализатора может быть какая-то своя болячка, и эти болячки лучше все-таки знать. Именно такого рода антибиотикограммы, как ничто другое наглядно показывают необходимость развития клинического мышления для умения отличать истинного возбудителя от контаминанта или нормального жителя человеческого организма, а также необходимости понимания, как работают методы микробиологической диагностики и варианты их ограничения.

Подведем краткие итоги нынешнего разговора:

Стафилококк на неповрежденной коже и в носоглотке является нормальным представителем микромира, и лечить его не надо, более того, это может наносить прямой вред (как минимум кошельку)
Существует целый перечень профессий, где носительство стафилококка строго нежелательно, и именно для этого проводятся контролирующие посевы среди медицинского персонала и работников пищевой отрасли
Необходимо уверенно различать не только дикие и внутрибольничные штаммы, но и градацию по MRSA и MSSA, так как это прямо влияет на решение о применении конкретных препаратов при проведении эрадикационной терапии
Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций должна быть длительной, а не прерываться через 7-10 дней, даже если пациент демонстрирует положительную динамику. Недобитые золотистые стафилококки умеют метастазировать. Более подробно смотрим предыдущую статью
Так как S.aureus занимает одно из ведущих мест в структуре внутрибольничных инфекций, особенно связанных с установкой имплантов, правила асептики и антисептики при работе с оными должны соблюдаться максимально жестко, иначе можно повторить дело Хабаровского кардиоцентра

Надеемся, что наш сегодняшний разговор был полезен и прояснил наиболее частые вопросы, связанные с микробиологическими особенностями S.aureus.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация лора по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, Ольга. Анализ пока не прикрепился.
По поводу того, что стафилококк страшное-ужасное: это условный патоген, он может обитать в норме в небольшой концентрации на коже, на слизистых, есть микробы неприятнее (но тут конечно важную роль играет чувствительность). С учетом того, что жалобы у вас есть, пролечить его нужно. У ребенка какие-то проблемы со стороны носа есть?

Возможно у ребенка корочки в носу образуются просто на фоне сухости, если дома достаточно влажно и этот момент вы исключаете, то имеет смысл для профилактики сдать мазок из носа, причем прицельно на стафилококк.
Что касается вас: рекомендую смазывать слизистую носа мазью Левомеколь (в составе Хлорамфеникол, к которому чувствителен микроб и метилурацил - вещество, способствующее восстановлению слизистой)2 раза в день в течение 7 дней.

Марина, да у меня в одном месте слизистой где нарастает корочка уже какая-то мокнущая рана постоянно. И зуд если использую что-то подсушивающее типо марганцовки. Так может быть? Достаточно ли мне только местного лечения? Или нужны ещё внутрь антибиотики или фаги?

Марина, спасибо за компетентный ответ! Можно ещё у вас уточнить можно ли смазывать витамином А слизистую носа? Недавно посоветовали от сухости, хорошо помогает, снимает зуд, но вот переживаю не вредно ли это?
И я живу в маленьком городе и местный лор сказал что достаточно ставить неделю турунды с хлорофиллиптом от стафилококка, правильно я понимаю что они не так действенны?

Слизистую носа витамином А смазывать можно. Но это больше как профилактика сухости слизистой. В вашем случае выявлен микроб, для которого характерно образование корочек. У микроба выявлена чувствительность (в том числе к хлорамфениколу). К Хлорофиллипту в данной ситуации чувствительность не проводилась, он конечно, обычно неплохо работает против стафилококка, но лучше ориентироваться на результат анализа.
Как альтернатива можно капать в нос Пиобактериофаг, но на мой взгляд, в вашем случае мазевые формы будут эффективнее, так как они будут смягчать слизистую и увлажнять ее. Ну и плюс вопрос стоимости, если сравнить Пиобактериофаг и Левомеколь.

Здравствуйте! Загрузите фото обследования , пожалуйста. Золотистый стафилококк действительно очень легко передаётся, но если хороший иммунитет , то проявляться не будет.

Спасибо. Лечение согласно результатов чувствительности к антибиотикам- выдавливайте по горошине мазь левомеколь в каждый носовой ход 2р/д 7 дней. Корочки в носу старайтесь самостоятельно не отрывать, так это способствует распространению стафилококка глубже в ткани , увлажняйте воздух в комнате где спите. Показания к системной антибиотикотерапии я не вижу , так как проявление только местное.

Она сама распределиться, может вытекать немножко, это нормально, нужное количество всасывается , не переживайте.

Ольга, спасибо ?? подскажите а есть необходимость обследовать не него мужа и ребёнка 8 месяцев? Если у них симптомов нет?

Обычно нужно обследовать всех членов семьи на стрептококк. Причем сдать мазок из носа и глотки.

Ваш анализ не загрузился

Здравствуйте, Ольга! Да, по анализу у Вас золотистый стафилококк, но он в небольшой концентрации. Рекомендую Вам мазь бактробан (интраназально) закладывать 2 раза в день в течение 10 дней, орошать нос аква-марисом иди аквалором (или любыми другими солевыми растворами), плюс увлажнять воздух в помещении, где Вы находитесь.
По поводу других членов семью, думаю, что следует обследовать всех.

Татьяна, спасибо за ответ. Дело в том что у меня в последнее время очень сильный зуд в носу, хочется прям расчесать. Может быть такой симптом при ЗС?может стоит что-то пропить внутрь?

Что касается зуда в отдельности , то сам по себе он характерен для аллергической или грибковой патологии. При стафилококке, тоже возможен зуд, если есть локальное воспаление.

Елена, подскажите по моему посеву грибок же не обнаружен? Его уже можно отмести?
Или нужен ещё какой-нибудь анализ?

Просто когда я увлажняю слизистую допустим витамином А, зуд сходит на нет. Вот заметила сегодня использовала хлорофилипт и марганцовку, видимо они подсушивают и у меня все зазудило. Можно ли использовать витамин А для смазывания носа? Не вредно ли это?

Доброе утро, Ольга! Я Вам выше написала про мазь (бактробан), она хорошо снимает эти явления. Внутрь, можно пропить антибиотики, по анализу есть чувствительность к амоксициллину (подойдет хорошо амоксиклав 875+125 мг 2 раза в день на 7 дней). После лечения обязательно надо повторить анализ

Елена, Елена подскажите вот я прикрепила анализы, там вроде написано что проверяли и на грибы, значит зуд в носу это точно не грибок? Или нужен ещё какой-то анализ?

Ольга! Посмотрела еще раз анализ! К амоксициллину устойчивость, поэтому амоксиклав не подойдет. Есть чувствительность к цефазолину, кларитромицину и другим антибиотикам( где стоит буква S). Можно их принимать. если нет аллергии.

К сожалению, выявить грибок в общем посеве очень сложно.
Что касается витамина А, да, возможно его использование. Или замените на спрей Олифрин по 1 дозе 1-2 р/день до 10 дней. Он увлажняет и заживляет

Добрый день.
У вас золотистый стафилококк в допустимом количестве. Если же часто беспокоят жёлтые корки то есть смысл пролечиться Пиобактериофагом (закапывать в нос по 5 капель в каждую половину носа 4 р/день 10 дней, можно ставить в нос смоченные Пиобактериофагом ватные тампончики на 10-15 минут.

Елена, спасибо за ответ. Дело в том что у меня в последнее время очень сильный зуд в носу, хочется прям расчесать. Может быть такой симптом при ЗС?

Елена, и подскажите можно ли в комплексе бактериофаг принимать внутрь? Я так понимаю фаги вреда не наносят? Просто у меня симптоматика давнишняя вдруг он уже внутрь пробрался чтобы и изнутри было лечение

Бактертофаги не оказывают,как антибиотики, системного действия, поэтому при симптоматике в носу нужно использовать препарат местно.

Ольга, здравствуйте! Скорее всего зуд в носу вызван именно наличием вяло текущей инфекции, вызванной стафилококком. Это условно-патогенный микроорганизм, в норме он может жить на слизистой носа, но при определенных условиях может вызывать заболевание. Полностью пытаться его уничтожить не имеет смысла. Свято место пусто не бывает, свободную нишу обязательно займет другой микроорганизм, и не факт, что он будет более "миролюбивым". Титр, высеянного у вас стафилококка, не превышает допустимую норму. Проведите курс местного лечения, как советовали мои коллеги (левомеколь/бактробан, можно и хлорофиллипт подключить, только без марганцовки - она сушит слизистую). Пересмотрите свой рацион, подобные проблемы часто возникают у любителей сладкого. По поводу приема внутрь, советую для начала проконсультироваться с терапевтом.

На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация лора онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Мария, да частая сухость , гнойных выделений нет, но есть сухие бляшки и раздраженная перегородка. Дышится из оаза в раз, иногда нормально, бывают заложенности, Но беспокоит не это.
Не лечусь, не предавал значения раньше, но закрывать глаза на это устал уже)

Мария,
Не знаю, ничто из перечисленного не тревожит.
Это может быть из-за стафилококков? В анализе повышены. Я скинул фото

Внутрь принимайте витамины А и Е ,начните пить достаточное количество воды 30 мл на кг массы тела. В нос использкйте спрей олифрин 2 раза в день 2 недели

Здравствуйте, Сергей. Подобную проблему может вызывать обнаруженный у вас стафилококк. Для его лечения используйте мазь Бактробан или Левомеколь - закладывать на ватной турунде на 20 мин 2 раза в день 7 дней.
Помимо этого важно следить за влажностью воздуха в доме, пить достаточное количество жидкость, принимать витамины группы А, Е и Д.
После того как пройдете антибактериальное лечение перегородку следует смазывать вазелиновым или персиковым маслом по мере необходимости.

Здравствуйте! Это симптомы стафилококковой инфекции. Нужно пройти курс местной антибиотикотерапии: мазь левомеколь в нос по горошине 2р/д 7 дней. Желательно чтобы ваши близкие тоже обследовались, так как золотистой стафилококк очень легко передаётся.

Здравствуйте. Выше указанные жалобы связаны из-за повышения патогенной флоры. У Вас есть аллергия на лекарственные препараты?

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Активные вещества

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Левомеколь

Мазь для наружного применения белого или белого с желтоватым оттенком цвета.

1 г
хлорамфеникол	7.5 мг
диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил)	40 мг

Вспомогательные вещества: макрогол 1500 - 190.5 мг, макрогол 400 - 762 мг.

30 г - тубы алюминиевые (1) - пачки картонные.
40 г - тубы алюминиевые (1) - пачки картонные.
50 г - тубы алюминиевые (1) - пачки картонные.
30 г - тубы полиэтиленовые ламинатные (1) - пачки картонные.
40 г - тубы полиэтиленовые ламинатные (1) - пачки картонные.
50 г - тубы полиэтиленовые ламинатные (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированное лекарственное средство для местного применения, оказывает противовоспалительное (дегидратирующее) и противомикробное действие, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (стафилококков, синегнойных и кишечных палочек).

Легко проникает в глубь тканей без повреждения биологических мембран, стимулирует процессы регенерации.

В присутствии гноя и некротических масс антибактериальное действие сохраняется. Диоксометилтетрагидропиримидин, нормализуя нуклеиновый обмен, стимулирует процессы регенерации в ранах, рост и грануляционное созревание ткани, эпителизацию, оказывает противовоспалительное (дегидратирующее) действие.

Показания активных веществ препарата Левомеколь

Гнойные раны (в т.ч. инфицированные смешанной микрофлорой) в первой (гнойно-некротической) фазе раневого процесса.

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Местно. Лекарственным средством пропитывают стерильные марлевые салфетки, которыми рыхло заполняют рану. Возможно введение в гнойные полости через катетер (дренажную трубку) с помощью шприца.

Побочное действие

Противопоказания к применению

Детский возраст до 1 года (у новорожденных биотрансформация хлорамфеникола происходит более медленно, чем у взрослых); повышенная чувствительность к компонентам комбинации.

Беременность, период лактации (грудное вскармливание).

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности возможно в случае, если польза для матери превышает риск для плода.

В период лактации следует либо прекратить применение лекарственного средства, либо кормление грудью.

Применение у детей

Применение противопоказано у детей до 1 года (у новорожденных биотрансформация хлорамфеникола происходит более медленно, чем у взрослых).

Особые указания

При нанесении на обширные участки кожи и длительных курсах лечения, необходимо проводить клинический анализ крови.

История применения антибактериальных препаратов переживает определенную цикличность. В доантибиотиковую эру среди возбудителей тяжелых инфекций преобладали Гр(+) возбудители, потом пришли антибиотики, и во время второй мировой основными возбудителями стали Гр(-) возбудители (по принципу «свято место пусто не бывает), но тут Гр(+) опять подняли голову, т.к. выяснилось, что свыше 80% штаммов стафилококков продуцируют пенициллиназу и разрушают бензилпенициллин и аминопенициллины.

Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Staphylococcus aureus делится на две группы – мецитиллинчувствительные (MSSA) и мецитиллинрезистентные (MRSA):

1. MSSA вырабатывают беталактамазы – пенициллиназы, которые разрушают незащищенные пенициллины, но сохраняют высокую чувствительность к оксациллину и цефазолину. Кроме того они обладают лейкоцидином Пантона-Валентайна, который вызывает распад тканей практически в любом очаге, что служит косвенным подтверждением стафилококковой инфекции еще до получения микробиологического анализа.

2. MRSA в свою очередь подразделяются на госпитальные, которые характеризуются тем, что:

являются полирезистентными, т.е. нечувствительные ко всему классу бета-лактамов, включая карбапенемы;
у них отсутствует лейкоцидин Пантона-Валентайна, поэтому реже возникают деструктивные процессы (пациенты просто тихо и долго гниют, в отличие от инфекций, вызванных дикими штаммами)
вызывают нозокомиальные пневмонии, инфекции кожи, ран, сепсис, бак эндокардит протезированных клапанов, инфекции имплантов.

и внебольничные MRSA, характеризующиеся:

полирезистентностью;
наличием лейкоцидина Пантона-Валентайна, благодаря которому они более агрессивны и вызывают некротизирующие заболевания кожи, сосудов и легких (особенно четко роль лейкоцидина Пантона-Валентайна видна в развитии некротизирующей пневмонии);
в основном характерны для наркоманов и лиц без определенного места жительства.

Факторами риска MRSA инфекций являются

назофарингеальная колонизация MRSA;
лечение бета-лактамами (выбивается чувствительная флора и ее место занимает MRSA;
нахождение в ОРИТ;
повреждение кожи при длительной госпитализации более 2-х недель (п/о раны, ожоги, язвы);
внутрисосудистые катетеры и импланты;
мед. работники и члены их семей (соседи – реаниматологи или хирурги, если семьи между собой общаются)

Для чего мы все это вспоминаем? Дело в том, что основные проблемы, связанные со стафилококковой инфекцией, это:

Широкое распространение в медицине и как следствие недооценка проблемы.
Назначение эмпирической терапии без учета риска MRSA, и как следствие – отсрочка адекватной терапии, что в случае золотистого стафилококка в прямом смысле смерти подобно.
Клиническая эффективность антибиотика in vitro не всегда тоже самое что in vivo (мы все таки отличаемся от чашки Петри).
Неадекватное дозирование и длительность терапии (недостаточные дозы и короткие курсы) – отсюда осложнения и рецидивы.
Высокая летальность при неадекватной терапии

Проводить антистафилококковую терапию меньше 3-х, а то и 4-х недель нельзя, так как для этого возбудителя характерно развитие метастатических очагов и весь процесс пойдет по новому, только с учетом еще и того, что возбудитель окажется резистентным к ранее проводимой терапии.

Когда можно лечить 2 недели стафилококковую инфекцию?

В/в катетер или другой источник инфекции удален (хорошо если катетер, а если речь об импланте – его же не удалишь).
Инфекционный эндокардит исключен по данным чрезпищеводной ЭХО-КГ.
Отсутствуют импланты (протезированный клапан, кардиостимулятор, А-В фистула).
Нормализация температуры и отрицательная гемокультура в течение 72 ч после удаления источника инфекции.
Нет признаков метастатических очагов на других органах и тканях.

Во всех остальных случаях лечим 21-28 дней. А что происходит у нас? Максимум 10-14 дней пролечили и отпустили.

Антистафилококковые препараты мы обязаны назначить сразу как только получили положительную гемокультуру на стафилококк однократно! И только потом проводим повторную проверку, так как максимально раннее начало антибактериальной терапии в 2-3 раза снижает летальность.

Итак, как уже стало понятно, основную проблему представляют устойчивые формы S.aureus. Для их эрадикации были синтезированы и предлагаются к использованию следующие препараты

Гликопептиды – Ванкомицин (1958 год) – категория доказательств IА
Стрептогранины – Синерцид (в РФ отсут)
Оксазолиндиноны – Линезолид – категория доказательств IА
Липопептиды – Даптомицин – категория доказательств IА – Тигециклин – категория доказательств IIВ

1. Ванкомицин

Внедрен в практику в 1958 году, а первый устойчивый штамм стафилококка поймали только в 1996 году. Проблема с ванкомицинустойчивыми штамма стафилококка в том, что до сих пор нет отработанных схем преодоления этой самой устойчивости. Помимо прочего у возбудителей непрерывно нарастает МПК (минимальная подавляющая концентрация) к ванкомицину и сейчас при МПК 2 мы говорим о резистентном штамме.

Еще одна проблема – это плохо очищенные формы препарата. Если ванкомицин плохо очищен, то риск токсических нефропатий достигает 20%. К сожалению надо констатировать тот факт, что Ванкомицин отечественного разлива относится к плохо очищенным формам.

Основным и самым грозным осложнением является развитие острой почечной недостаточности, а она развивается у 40% пациентов, если дозировка препарата составляет более 4 гр/сут. А потому вводить данный препарат можно только под контролем клиренса креатинина (КК). То есть первый анализ мы проводим до введения препарата, второй через 2-3 дня и смотрим, если имеет место падение КК: если он падает на 25% – это говорит о нефротоксичном действии препарата, если на 50%, то препарат следует немедленно отменить.

Ванкомицин является бактериостатическим антибиотиком, эффективность действия мы оцениваем не ранее чем через 72 часа, а то и на 5-е сутки от начала терапии. Доза должна подбираться в соответствии с МПК возбудителя и под постоянным контролем клиренса креатинина. То есть для использования этого препарата нам необходимы хорошая клиническая и микробиологическая лаборатории.

Современные рекомендации по дозированию препарата выглядят следующим образом:

У Вас есть возможность это делать? У меня такой возможности не было и нет до сих пор, а потому мы до сих пор используем этот препарат как саперы на минном поле, где ошибиться можно только один раз.

Активность против MSSA у Ванкомицина сопоставима с плацебо, а значит применять его можно только при верифицированной MRSA, либо комбинировать с препаратами, активными против MSSA (цефазолином, например)

Следует так же помнить о том, что Ванкомицин, в виду строения его молекулы, а особенно ее размера, плохо проникает в ткани и проблемными его локализациями будут дыхательные пути, ЦНС, клапаны сердца и кости. А потому быстрого действия там не дождешься и терапия требуется очень и очень длительная.

В заключении хотелось бы сказать, что препарат хорош, но будет лучше, если вы его не будете назначать в самостоятельном режиме, а вызовете врача – клинического фармаколога, ибо назначение и дозировка таких вот препаратов входит в его непосредственные обязанности.

Что делать если клин. фарма нет, а пациент есть. И что надо соблюсти, чтобы безопасно применять ванкомицин?

Использовать хроматографически очищенные препараты – Ванкоцин, Эдицин (в настоящих условиях это практически невозможно, торги они не выигрывают)
Требуется коррекция гиповолемии, сердечной недостаточности (перфузия почек должна быть нормальное, иначе усугубим нефротоксический эффект)
Избегать комбинаций с нефро- или ототоксичными препаратами (аминогликозидами, НПВС и т.д.)
Коррекция режима дозирования по клиренсу креатинина. Если в течение 2-3-х дней он снизился вдвое от изначального, а данных за то, что он мог рухнуть не только от Ванко нет – это проявление нефротоксичности препарата.

2. Линезолид

Является чистым бактериостатиком. Производителем неоднократно заявлялось, что препарат эффективнее Ванкомицина, однако проведенные независимые метаанализы клинических исследований хорошего качества рандомизированных и с двойным слепым контролем показали, что единственное, где Линезолид имеет преимущество – это вентилятор-ассоциированный пневмонии, вызванные MRSA. В других случаях, в т.ч. и стафилококковой пневмонии, преимуществ нет никаких. Зато стоимость лечения повышается в разы.

Еще один момент, о котором умалчивается – это безопасность применения Линезолида. Да, нефротоксичности нет, но по данным того же метаанализа частота возникновения тромбоцитопений при его использовании в 11,72 раза выше чем в группе плацебо.

Таким образом, Линезолид является препаратом выбора при нозокомиальной вентилятор-ассоциированной MRSA пневмонии, где при его использовании летальность ощутимо ниже, чем при использовании ванкомицина.

3. Тигециклин (или тайгециклин)

Давайте разберемся и с ним, тем более к вам будут часто приходить и рассказывать про него как про самый препаратистый антибиотик в мире.

Препарат позиционируется как новый класс антибиотиков, на деле это производный тетерациклина со всеми исходящими отсюда последствиями.
Он является бактериостатиком, как все тетрациклины
Имеет хорошую тканевую фармакокинетику, но при этом крайне низкие концентрации в плазме крови (ангиогенные инфекции из его показаний выпадают сразу)

А теперь о том, куда его следует применять:

В качестве средства целенаправленной этиотропной терапии НИ, вызванных полирезистентными бактериями:
БРЛС: альтернатива карбопенемам
Ацинетобактер – альтернатива сульбактаму
Клебсиела и E.coli – устойчивые к карбопенемам
Stenotrophomonas maltophilia

Повторюсь еще раз, место его применения это ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ, т.е. когда микроб четко установлен в результате бактериологического исследования вместе с чувствительностью к антибиотикам.

Повторюсь еще раз – место этого препарата в лечении грам-отрицательной инфекции, но никак не стафилококков. Да и вообще это препарат крайне глубокого резерва, как по характеристикам, так и по цене, т.к. в ближайшие 10 лет не будет ни одного нового препарата с Гр(-) активностью, так как их просто нет даже в проекте (медицина традиционно не успевает за возбудителями, а только пытается их догонять, о чем мы в самом начале и говорили, прослеживая эволюцию возбудителей)

4. Даптомицин.

Препарат появился у нас недавно, хотя во всем мире применяется уже очень давно (в Штатах с 2003 года)

Препарат относится к классу липопептидов и от всех имеющихся на данный момент антиMRSA препаратов отличается тем, что является бактерицидным. И этот самый эффект развивается у него очень быстро и нам не надо ждать нескольких дней. То есть антибактериальный эффект мы можем оценивать как и у всех бактерицидных препаратов через 48 часов от начала применения, а это очень важно у больных в тяжелом состоянии. Еще одним несомненным плюсом является то, что не происходит лизиса клеток и не увеличивается интоксикация.

Основными показаниями к применению являются:

Эндокардит,
Менингит,
Остеомиелит,
Инфекции у больных с нейтропенией,
Сепсис стафилококковой этиологии

Также препарат может использоваться в эмпирической терапии (кстати, единственный из всех имеющихся на данный момент) Гр(+)инфекций, так как активность против MSSA и MRSA одинаковая.

Кроме того, препарат проявляет активность против MRSA в биопленках, а значит нет необходимости в удалении протезов и имплантов. А значит Даптомицин показан при ангиогенных инфекциях (бактериемиях), остеомиелите, бактериальном эндокардите.

Препарат откровенно дорог
В связи с крупным размером молекулы имеются проблемы с тканевой кинетикой, а потому пневмонии и инфекции ЦНС на данный момент мы им не лечим.
Побочные эффекты – миалгии, производитель говорит о необходимости следить за КФК и обращать пристальное внимание на пациентов уже имеющих подобные проблемы.
Описано несколько случаев эозинофильных пневмоний, а потому и на это следует обращать внимание, так как при своевременной диагностике и вовремя назначенной терапии, данный вид пневмонии проходит без следа.

Итак, сводя все к общему знаменателю:

Ванкомицин мы используем тогда, когда у нас верифицирован MRSA стафилококк, имеется хорошая микробиологическая лаборатория, которая нам даст его МПК и это МПК не будет больше 2 (иначе он уже резистентен), в наличие есть клинический фармаколог, который посчитает дозу, будет ее контролировать и корригировать согласно изменениям клиренса креатинина. Но при этом мы помним о том, что препарат не работает на MSSA. И конечно же мы продолжаем помнить о его высокой нефротоксичности, если не имеем возможности пользоваться высокоочищенными формами.

Тигециклину нечего делать антистафилококковой терапии, этот препарат предназначен только для этиотропной терапии Гр(-)инфекции.

В связи с высокой активностью против MRSA и MSSA, быстрым бактерицидным эффектом является препаратом выбора при ангиогенных инфекциях, сепсисе и инфекционном эндокардите, а также препаратом выбора при эмпирической терапии MRSA+MSSA. Не использовать при лечении нозокомиальных пневмоний и инфекций ЦНС.

Читайте также: