Лихорадка боли в пояснице дизурия

Обновлено: 24.04.2024

Дизурия — это ощущение жжения или покалывания вокруг мочеиспускательного канала, связанное с мочеиспусканием. Его следует отличать от других симптомов патологий мочевого пузыря, таких как надлобковая или эпителиальная боль, давление или дискомфорт, которые обычно ухудшаются с увеличением объема мочевого пузыря. Опрос почти 30000 мужчин и женщин показал, что дискомфорт при мочеиспускании возникает (хотя бы изредка) примерно у 3% взрослых старше 40 лет.

Острый цистит является наиболее распространенной причиной дизурии у женщин. В 2007 году на него приходилось 8,6 млн посещений клиник, а в 2011 году — 2,3 миллиона посещений больничных отделений неотложной помощи в мире. В этой статье описывается основанный на фактических данных подход к клинической оценке амбулаторных больных у взрослых пациентов с дизурией с акцентом на анамнез, физикальное обследование и отдельные диагностические тесты.

Симптомы и дифференциальная диагностика при дизурии

Сенсорные окончания нервов расположены чуть ниже эпителия мочевыводящих путей. Химическое раздражение или воспаление (например, острая бактериальная инфекция) может разрушить слизистый барьер и стимулировать эти нервные окончания, вызывая боль. Хроническое воспаление и другие факторы могут изменить чувствительность нервных окончаний к раздражителям и развитию хронической боли. На функцию и восприятие стимулов в мочевом пузыре также может влиять воспаление структур брюшной полости, прилегающих к мочевому пузырю, таких как толстая кишка.

Наиболее распространенными причинами дизурии являются воспалительные заболевания мочевого пузыря и уретры. Наиболее распространенными из них являются инфекции этих структур, а также почек и половых органов, включая неосложненный цистит, острый пиелонефрит и уретрит.

Важно различать неосложненный цистит и осложненную ИМП, поскольку ошибочный диагноз увеличивает риск неудачи лечения. Факторы риска для сложных ИМП могут включать: связанные с пациентом состояния, соматические и урологические заболевания. Дизурия также является распространенным симптомом вагинита у женщин и воспаления предстательной железы у мужчин. ЗППП также может быть причиной таких заболеваний.

Воспаления, не связанные с инфекцией, которая может вызвать дизурию, включают:

реакции на инородное тело, например, стент;
неинфекционный уретрит;
дерматологические заболевания.

Причины невоспалительной дизурии можно разделить на следующие категории расстройств:

анатомические;
эндокринные расстройства;
опухолевые заболевания;
лекарственные или пищевые и лекарственные расстройства;
ятрогенные и идиопатические факторы.

Любое заболевание, которое вызывает гематурию с образованием сгустков (включая рак и камни в почках), может вызвать дизурию. Интерстициальный цистит (также известный как синдром болезненного мочевого пузыря) представляет собой хроническую боль в мочевом пузыре продолжительностью ≥6 недель, часто с симптомами нарушения мочеиспускания, причину которого невозможно определить. Дифференциальный диагноз дизурии суммирован в таблице.

Дифференциальный диагноз дизурии у взрослых

Воспалительные заболевания

женщины и мужчины

раздражение кожи, контактный дерматит, склерозирующий лишай, красный плоский лишай, псориаз, синдром Стивенса-Джонсона, болезнь Бехчета

женщины и мужчины

инородное тело (например, стент, камни в почках), уретрит (например, реактивный артрит)

женщины и мужчины

цистит, уретрит, пиелонефрит, другие ЗППП

вульвовагинит, воспаление шейки матки

Невоспалительные

женщины и мужчины

сужение или дивертикул мочеиспускательного канала

доброкачественное увеличение предстательной железы

женщины и мужчины

интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря

женщины и мужчины

рак мочевого пузыря или почек, лимфома, метастатический рак b

рак влагалища или вульвы, периуретральная лейомиома

рак простаты или полового члена

Ятрогенная травма / причины

женщины и мужчины

инструментарий или процедуры мочеполовой системы, облучение таза, присутствие инородного тела, верховая езда или езда на велосипеде

Связанные с лекарствами (косметика) или продуктами питания

женщины и мужчины

спермициды, дезодоранты, циклофосфамид, опиоиды, кетамин, нифедипин и другие лекарственные средства; продукты, которые раздражают мочевой пузырь

а Наиболее распространенными являются инфекционные причины, особенно острый цистит. Существует мало данных для группировки других диагнозов по частоте возникновения; отдельные причины перечислены в соответствии с их предполагаемой частотой возникновения.

b Некоторые виды рака (например, почечно-клеточный рак) вызывают дизурию, в основном связанную с гематурией, а другие вызывают раздражение стенки мочевого пузыря, которое трудно отличить от фактической дизурии.

Интервью и медицинский осмотр

Интервью должно предоставить информацию о том, когда появляются симптомы дизурии, как долго они сохраняются, являются ли они стойкими, какова их тяжесть и где именно они находятся.

Боль, возникающая в начале мочеиспускания, может быть связана с патологией мочеиспускательного канала. Боль, которая возникает в конце мочеиспускания, обычно возникает из мочевого пузыря. Урологи должны спрашивать пациентов о других симптомах мочевого пузыря, таких как поллакиурия, срочность, недержание мочи, гематурия, неприятный запах мочи и никтурия.

В анамнезе также должны быть вопросы о боли в пояснице, тошноте, лихорадке и других системных симптомах. Должны обсуждаться эпизоды дизурии, ИМП, ЗППП и недавняя сексуальная активность. Кроме того, важно собрать список использованных лекарств, данные из семейного анамнеза и истории предыдущих урологических процедур.

Эти сведения могут помочь определить причину дискомфорта во время мочеиспускания. У женщин в анамнезе также должны присутствовать выделения из влагалища или раздражение половых органов, информация о последнем периоде и типе использованного контрацептива.

У мужчин с простатитом, кроме дизурии, могут быть боли, расположенные глубоко в промежности, и симптомы обструкции мочевого пузыря. А у мужчин с эпидидимитом и воспалением яичка могут возникать локальные боли в яичках. Изменения в течении герпеса в вульве или половом члене могут также вызвать дискомфорт во время мочеиспускания.

Пациенты с интерстициальным циститом могут испытывать надлобковые боли или боли в животе из-за наполнения мочевого пузыря . Такие пациенты почти всегда жалуются на поллакиурию и срочность, в то время как их симптомы изменчивы. Мета-анализ, в котором ИМП присутствовал приблизительно у 50% пациентов, показал, что самой высокой положительной прогностической ценностью (PV +) * для диагностики цистита была самодиагностика заболевания у пациента (86%), и с последующим отсутствием выделений из влагалища (82%), наличием гематурии (75%) и поллакиурии (73%).

На основании этого обзора было установлено, что сосуществование дизурии и поллакиурии без выделений из влагалища или раздражения влагалища было связано с очень высокой вероятностью наличия ИМП ( положительное отношение правдоподобия (LR +) ** составляло 24,6).

У женщин с дизурией и поллакиурией, без выделений из влагалища и без факторов риска осложненной ИМП вероятность возникновения ИМП составляла 90%, поэтому в таких случаях лечение было рекомендовано на основании наличия только симптомов.

Элементы подробного опроса у отдельных пациентов с дизурией

Ответ на вопрос или результат теста

Возможный диагноз

сыпь или раздражение в промежности; генерализованный дерматит; симптомы слизистой оболочки или изменения слизистых оболочек

STD; атрофические изменения; склерозирующий лишай; воспаление кожи (псориаз, красный плоский лишай)

Заболевания мочеполовой системы

симптомы обструкции мочевого пузыря (затруднение начала мочеиспускания, ослабление потока мочи, мочеиспускание в каплях); симптомы раздражения мочевого пузыря (поллакиурия, срочность); недержание мочи, боль во время полового акта; симптомы уретры и яичек; боль при эякуляции; циклические / менструальные симптомы; постменопаузальный период; вагинальные симптомы; экзантема

вагинит; STD; простатит; уретрит; эпидидимит; сужение мочевыводящих путей; интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря; эндометриоз, дивертикул уретры

Заболевания пищеварительной системы

тошнота; рвота; понос; запор; боль в прямой кишке; связь симптомов с испражнениями

пиелонефрит; воспалительные заболевания соседних органов брюшной полости (воспалительный колит, дивертикулит); интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря

Данные истории болезни

травма или неврологическое заболевание; системное заболевание соединительной ткани; активная злокачественная опухоль

нейрогенный мочевой пузырь; гломерулонефрит или интерстициальный нефрит; опухолевая болезнь с метастазами

текущие лекарства или добавки; предшествующее лечение циклофосфамидом

может непосредственно раздражать мочевой пузырь; интерстициальный нефрит или мочевой пузырь; Рак мочевого пузыря

Воздействие различных веществ

курительный табак; профессиональное или экологическое воздействие (бензол, ароматические амины); прошедшее тазовое облучение

злокачественная опухоль мочеполовой системы

высокая температура; артралгия; глазные симптомы

пиелонефрит; временное повреждение клубочков вследствие лихорадочной болезни; спондилоартропатия или аутоиммунное заболевание

История хирургических процедур / травм

прошлое или недавнее: операция или облучение мочеполового тракта или брюшной полости;

история камней в почках; недавняя катетеризация или другое хирургическое вмешательство с участием мочевого пузыря и нефролитиаза; сужение мочевыводящих путей; лучевой цистит; гематурия в результате урологического хирургического вмешательства

аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек; другие проблемы с почками

аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек; другие причины гематурии, пиурии или любого другого ненормального анализа мочи

Боль в промежности у мужчин наблюдается при воспалительных заболеваниях половых органов, ИППП, н еспецифических инфекционных процессах, объемных образованиях, тазовой конгестии. Может обнаруживаться при кокцигодинии, проктологических и урологических патологиях. Причину появления симптома устанавливают по результатам опроса, ректального исследования, УЗИ, лабораторных анализов. Лечение включает антибиотики, иммуномодуляторы, спазмолитики, НПВС, гормоны, антикоагулянты, физиотерапию, массаж предстательной железы, оперативные методики.

Почему возникает боль в промежности у мужчин

Простатит

Боль в зоне промежности является постоянным признаком простатита, сочетается с учащением мочеиспускания, сексуальными расстройствами, выделениями из уретры, болями в половых органах, области прямой кишки. Особенности клинической картины определяются формой простатита:

Острый. Вначале болезненность незначительная, отмечается ощущение давления с иррадиацией в крестец. Затем боль быстро прогрессирует, становится нестерпимой, дополняется дизурией, ознобами, лихорадкой.
Хронический. Боли слабые. Характерны неприятные ощущения при дефекации и мочеиспускании, скудные выделения из уретры при отхождении каловых масс. На фоне сексуальных расстройств возникают эмоциональные нарушения.
Застойный. Мужчину беспокоят постоянные незначительные боли в промежности, иногда усиливающиеся при сидении, отдающие в половой член, мошонку, копчик, крестец, поясницу. Выявляются гемоспермия, затруднение начала мочеиспускания, ослабление струи, частые позывы, ургентное недержание. Возможна депрессия.
Калькулезный. Тупая ноющая боль считается основным проявлением болезни, локализуется в промежности, крестце, копчике, мошонке, над лобком. Усиливается при длительной ходьбе, сидении на жесткой поверхности, физической нагрузке, дефекации, половых актах. Определяются дизурия, гематурия, гематоспермия, простаторея.

Другие воспалительные процессы

Серьезным осложнением острого простатита является абсцесс простаты. Состояние мужчины быстро ухудшается, наблюдаются тяжелая интоксикация, ознобы, гектическая лихорадка, иногда – нарушения сознания. Боли односторонние, резкие, пульсирующие, соответствуют локализации гнойника, отдают в промежность, прямую кишку. Мочеиспускание и опорожнение кишечника затруднены из-за боли.

Хронические воспалительные поражения мочевыводящих или половых органов иногда осложняются простатоциститом. Проявления болезни вариативны. Отмечаются боли внизу живота, мошонке, промежности, усиливающиеся при дефекации, физической активности, употреблении алкоголя. Мужчины жалуются на рези, частые позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, вялость струи. В половине случаев выявляется половая дисфункция.

Куперит развивается вследствие травм, сексуальных эксцессов, воспалительных и венерических болезней. Болезненные ощущения возникают при тотальном вовлечении куперовых желез. Симптом усиливается в положении сидя. Обнаруживаются дизурия, слабость, повышение температуры. У некоторых мужчин ноющая или тянущая боль в промежности появляется при орхите.

Симптом обусловлен уретритом и вовлечением предстательной железы. Наблюдается при уреаплазмозе, микоплазмозе, хламидиозе, других инфекциях. Типичная клиническая картина ИППП включает боли и жжение в уретре во время мочеиспускания, боли и дискомфорт в промежности, сильнее выраженные в сидячем положении. Отмечаются выделения из мочеиспускательного канала, преимущественно – по утрам.

Объемные образования

Наиболее грозной онкологической причиной болей является рак предстательной железы. Специфические симптомы отсутствуют, клиническая картина обусловлена сопутствующей патологией – аденомой простаты или простатитом. Мужчину беспокоят жжение при мочеиспускании или семяизвержении, ноющая боль в тазу, промежности и над лобком, эректильная дисфункция. Болевые ощущения в пояснице свидетельствуют о развитии гидронефроза, в ребрах и позвоночнике – об образовании метастазов.

Крупные кисты простаты сопровождаются болями в промежности при сексуальных контактах. При иммунных нарушениях на фоне сопутствующих патологий возможно нагноение кисты с трансформацией в абсцесс. Боли усиливаются до невыносимых, наблюдаются ознобы, выраженная гипертермия. Аналогичная клиническая картина обнаруживается при быстром росте или нагноении дермоидных параректальных кист, расположенных в промежностной области.

Тазовая конгестия

Застой крови в венах малого таза развивается вследствие недостаточной физической активности, патологий воротной вены, опухолей, дисплазии соединительной ткани. Значимую роль играют некоторые сексуальные привычки: слишком частая мастурбация, задержка эякуляции, отсутствие регулярного семяизвержения, приводящие к развитию оргазмической дисфункции, болям в промежности.

На фоне длительного застоя крови стенки вен малого таза расширяются, развивается варикоз (ВРВМТ). Мужчины предъявляют жалобы на умеренную ноющую боль в промежности, нижней части живота, усиливающуюся при ходьбе, поднятии тяжестей, половых актах. Отличительной особенностью является нарастание симптома при перемене положения тела. Визуально может выявляться некоторая отечность мошонки и промежности.

Синдром хронической тазовой боли

СХТБ – полиэтиологическое состояние, развивающееся при ишемии, конгестии, воспалении, после операций на органах малого таза. По клиническим проявлениям напоминает простатит. Болезненные ощущения в тазу, гениталиях, промежности и нижней части спины могут быть постоянными или периодическими, варьироваться от тупых, ноющих до острых, интенсивных, появляться в покое либо при движениях.

Промежностная грыжа

Патология развивается постепенно. Вначале в промежности формируется эластичное выпячивание. Наблюдаются периодические тянущие боли. В последующем болевой синдром становится постоянным, сопровождается иррадиацией в ногу либо поясницу. Крупные промежностные грыжи вызывают дискомфортные ощущения при ходьбе. Другие проявления определяются содержимым грыжевого мешка. При вовлечении мочевого пузыря возникает дизурия, при попадании в выпячивание прямой кишки отмечаются хронические запоры.

Другие причины

Боль в промежности нередко развивается на фоне заболеваний органов малого таза и поясничной области, может провоцироваться следующими патологиями:

Урологические: уретрит, цистит, рак уретры, прохождение конкремента при мочекаменной болезни, эктопия устья мочеточника, задержка мочи.
Проктологические: проктит, парапроктит, прокталгия, рак прямой кишки, тромбоз геморроидальных узлов.
Прочие: кокцигодиния, ушибы и переломы копчика.

Диагностика

Диагностические мероприятия осуществляются врачом-андрологом. При необходимости к обследованию привлекают уролога, проктолога, других специалистов. В ходе беседы врач устанавливает обстоятельства появления боли, наличие иных признаков, изменения симптоматики с течением времени. Для уточнения характера патологии применяют следующие методики:

Ректальный осмотр. Проводится для оценки формы, размеров, консистенции, структуры простаты. Дает возможность обнаружить объемные образования (опухоли, кисты, абсцессы), предположить воспаление по болезненности и увеличению объема органа.
Сонография. УЗИ простаты подтверждает наличие кист и новообразований, помогает определить их структуру и распространенность, дифференцировать простатит и другие патологии предстательной железы, выявить признаки куперита. УЗИ грыжи предоставляет информацию о содержимом промежностного выпячивания и входящих в него органов.
Эндоскопические методы. Уретроскопия, цистоскопия и ректороманоскопия показаны при подозрении на заболевания уретры и прямой кишки. Подтверждают наличие воспалительных процессов, неоплазий, МКБ, препятствий пассажу мочи.
Биопсия простаты. Необходима при высоком уровне ПСА, обнаружении опухолевидного образования в ходе ректального осмотра, визуализации участков пониженной эхогенности при проведении УЗИ. Материал получают трансректально или через промежность, отправляют на морфологическое исследование.
Лабораторные анализы. Мужчинам делают анализ на ПСА. Для определения характера воспаления, выявления специфических и неспецифических возбудителей выполняют посев мочи и секрета простаты, ПЦР, ИФА. Для исключения бесплодия назначают спермограмму.

Лечение

Консервативная терапия

Мужчины с неосложненными воспалительными заболеваниями наблюдаются амбулаторно. Выраженная интоксикация, резкие боли свидетельствуют о формировании гнойного процесса, являются показанием для немедленной госпитализации. При хронической задержке мочи осуществляют катетеризацию. Схема лечения воспалительных и инфекционных патологий включает такие методики, как:

Антибактериальная терапия. При неспецифических процессах антибиотик подбирают по результатам посева с учетом чувствительности возбудителя. При хламидиозе, уреаплазмозе и микоплазмозе результативны тетрациклины, макролиды и фторхинолоны.
Иммуномодуляторы. Средства общего действия необходимы при снижении иммунитета. Ректальные свечи с иммуностимуляторами иногда используются для провокации вялотекущих ИППП.
Другие лекарства. В зависимости от характера и особенностей течения воспалительного процесса мужчине назначают спазмолитики, противовоспалительные, обезболивающие, десенсибилизирующие, мочегонные и гормональные средства.
Массаж простаты. Показан при хроническом простатите. Стимулирует выделение скопившегося секрета в уретру, улучшает кровообращение, обеспечивает более активное поступление медикаментов в ткани железы, препятствует развитию застойных явлений.
Физиотерапевтические процедуры. Эффективны электромагнитные колебания, ультразвук и лазерное воздействие. При наличии противопоказаний к физиотерапии возможно применение микроклизм.

Тактика лечения СХТБ у мужчин определяется генезом патологии. При инфекциях назначают антибактериальные, противогрибковые или противовирусные средства. При асептическом воспалении используют НПВС, альфа-адреноблокаторы, тестостерон и антиоксиданты. При нейропатических болях рекомендованы нейропротекторы, витамины группы В, при миогенных – миорелаксанты.

Мужчинам с нерезко выраженным ВРВМТ выписывают флеботоники, витамины и антикоагулянты. Пациентам советуют устранить провоцирующие факторы, проводят динамическое наблюдение. Онкологическим больным могут потребоваться радиотерапия, химиотерапия, гормонотерапия. При неоперабельном раке медикаменты применяют в качестве основного метода лечения, при операбельных опухолях лекарства назначают после хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Острая задержка мочи различного генеза рассматривается, как показание для установки цистостомы. С учетом этиологии болевого синдрома мужчинам проводят следующие операции:

Воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы, обозначают общим термином “инфекция мочевых путей” (ИМП), а собственно пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек. О течении заболевания и способах лечения рассказывает зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа РМАПО Валентин Михайлович ЕРМОЛЕНКО.

В классификации ВОЗ острый и хронический пиелонефрит отнесен в рубрику тубулоинтерстициальных заболеваний почек. В структуре общей инфекционной заболеваемости ИМП прочно занимает второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям, в то время как собственно пиелонефритом, являющимся одним из проявлений ИМП, заболевают во много раз меньше. И в этой связи кочующее из статьи в статью и из руководства в руководство определение пиелонефрита как самой частой патологии почек не является бесспорным. Например, в США к врачам ежегодно в связи с ИМП обращаются более 8 млн человек, а госпитализируются для лечения пиелонефрита не более 100 тыс.

В то же время клинически, особенно в амбулаторных условиях, точно определить уровень, на котором протекает воспалительный процесс в мочевыделительной системе, достаточно сложно. В силу этого во многих странах избегают топической диагностики, предпочитая говорить о неосложненной, осложненной или рецидивирующей инфекции мочевых путей. Цистит — это пример неосложненной ИМП, а пиелонефрит может быть проявлением как неосложненной, так и осложненной ИМП, если он возникает на фоне мочекаменной болезни, гипертрофии простаты, аномалий развития, поликистоза. Эти же факторы, если их не удается устранить, в большинстве случаев обусловливают и рецидивы заболевания.

В свете недавних исследований некорректным выглядит утверждение, что пиелонефрит при аутопсии обнаруживается у каждого 10-12-го умершего (у пожилых — у каждого 5-го). Осуществленный в последнее время пересмотр морфологических критериев обусловил снижение частоты посмертно диагностированного пиелонефрита до 2-3%.

Не столь высоко, как утверждалось ранее, значение хронического пиелонефрита (ХП) в структуре хронической почечной недостаточности (ХПН). По многолетним данным EDTA (Европейской ассоциации диализа и трансплантации), в Европе среди больных, находящихся на заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ), ХП явился причиной развития уремии не более чем в 10% случаев, а в Москве таких больных насчитывается всего 3-5%.

Реальной причиной развития ХПН в молодом возрасте остается неадекватно леченая рефлюкс-нефропатия, приводящая к сморщиванию почек не только за счет рецидивирующей инфекции, но, по мнению ряда авторов, и в ее отсутствие вследствие гемодинамических нарушений. В пользу их существования свидетельствует протеин-урия, нередко нефротического уровня, не свойственная ХП.

Опасность гипердиагностики ХП заключается не только в неадекватности проводимой терапии, чреватой развитием опасных побочных реакций, но и в том, что однажды приклеенный ярлык ХП уводит врача от истинной природы вновь возникшей болезни, отсрочивая установку правильного диагноза и соответствующего лечения.

Основной путь инфицирования ткани почек — восходящая инфекция. Гематогенно микробы проникают в почку исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

У девочек и женщин к инфицированию мочевых путей приводят анатомические особенности мочеполовой сферы (благодаря этому женщины в 8 раз чаще страдают ИМП), интенсивная половая жизнь, способствующая проникновению микроорганизмов из уретры в мочевой пузырь (у монашек бактериемия наблюдается в 12 раз реже, чем в общей популяции), изменение в период менопаузы нормальной вагинальной флоры с уменьшением лактобактерий и их заменой кишечной палочкой (E.coli), обусловленное снижением продукции эстрогенов.

Острый пиелонефрит у мальчиков, не подвергнутых циркумцизии, развивается в 1-4% случаев, а при обрезании — в 0,1-0,2%, а риск развития ИМП снижается в целом в 2,5-5,0 раза. На головке полового члена и крайней плоти имеются специфические рецепторы, фиксирующие E.coli в этой области.

У мужчин пиелонефрит чаще всего развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с гипертрофией простаты.

Нарушения уродинамики, обусловленные мочекаменной болезнью, опухолями, аномалиями почек и мочевыделительной системы, беременностью и т.д., являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

В 50-80% эпизоды ИМП обусловлены E.coli, обитающей в кишечнике. У пожилых чаще обнаруживают кокковую флору, при обструкции мочевых путей опухолью — анаэробы, т. к. опухоли снижают содержание в тканях кислорода.

Большое значение в развитии пиелонефрита имеют свойства самого микроба.

E.coli, индуцирующие ИМП, отличаются особой вирулентностью, продуцируя a-гемолизин и цитоксический фактор некроза опухоли, содержат на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны и адгезины.

Другие виды микробов также имеют механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Например, Pseudomonas обладают мукополисахаридной капсулой, препятствующей действию антител и угнетающей фагоцитоз, Klebsiella — капсулярным К-антигеном, пилями I типа и экзотоксинами, Proteus способен расщеплять мочевину до аммиака, повышая рН мочи, усиливающего повреждение уротелия.

Практически все перечисленные штаммы микроорганизмов, а также Enterobacter и Citrobacter, способны, выделяя особые вещества, противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, что обеспечивает им длительную внутриклеточную персистенцию.

Острый и особенно обструктивный пиелонефрит имеют яркую клиническую картину — лихорадка, боли в пояснице, дизурия, симптомы интоксикации, и лечение таких больных часто остается прерогативой урологов.

ХП вне обострения протекает с весьма скудной симптоматикой, и только целенаправленный расспрос позволяет выявить эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, жалобы на боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (никтурия), снижение работоспособности, утомляемости, которые обычно не ассоциируются с конкретным недугом.

Нередко единственным признаком ХП является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г/сут.) или сочетание мочевого синдрома с анемией в отсутствие почечной недостаточности и гипертензия.

Для подтверждения диагноза важны анамнестические данные о повторных эпизодах ИМП или перенесенной бактериурии и лейкоцитурии с их количественной оценкой, однако их присутствие, как упоминалось, не позволяет достоверно установить топику воспалительного процесса.

Особую роль в диагностике ХП играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. Характерно уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более 0,4 ренально-кортикального индекса (отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади паренхимы).

Компьютерная томография дает представление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножке, паранефральной клетчатке. С помощью УЗИ уточняют размеры органа, обнаруживают рентгеннегативные камни (цистиновые), внутрипаренхиматозные кисты.

Весомый диагностический признак — различие величины и функции почек, подтверждаемое данными радиоизотопного исследования (ренография, динамическая сцинтиграфия), которым придается решающее значение.

В зарубежной литературе распространено мнение, что диагноз ХП основывается главным образом на обнаружении этих различий и является, по существу, рентгенологическим.

Наибольшую сложность представляет дифференциальный диагноз между обострениями ХП и мочевой инфекцией другой локализации, нередко имеющей сходную клиническую симптоматику. Помимо перечисленных признаков ХП свойственно нарушение концентрационной функции почек, чего не наблюдается при собственно ИМП.

Установить источник бактериурии можно с помощью редко используемого в России метода промывания мочевого пузыря. После промывания мочевого пузыря стерильной жидкостью его заполняют на 20 мин. 0,2%-ным раствором неомицина и каждые 30 мин. делают посевы мочи. При пузырной бактериурии моча длительно остается стерильной, а если во второй или третьей порции обнаруживается рост микробов, то они, скорее всего, поступают с током мочи из почек.

Определенное значение для дифференциального диагноза имеет ответ на антибактериальную терапию. Эрадикация микроорганизмов (стерильность мочи), достигнутая в первые дни лечения, свидетельствует, скорее, в пользу инфекции нижних мочевых путей, а не почек.

При ХП чаще всего высевается один и тот же возбудитель, в то время как при эпизодах цистита — разная флора.

Не останавливаясь на вопросах терапии цистита, уретрита и другой локализации ИМП, рассмотрим принципы лечения острого пиелонефрита, поскольку обострения ХП лечатся фактически как острый пиелонефрит.

Острый пиелонефрит — инфекционное заболевание, и основная задача лечения — максимально быстро купировать воспалительный процесс, создавая высокую концентрацию уросептиков в ткани почек и мочевыделительных путях.

Поскольку в дебюте заболевания высок риск бактериемии, для лечения острого пиелонефрита редко используются нитрофураны, которые элиминируются исключительно почками и содержание которых в моче достигает высоких значений, но уровень в крови не способен предупредить бактериемию. По этой же причине не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин.

При остром необструктивном пиелонефрите тяжелого течения в ситуациях, исключающих быстрое получение результатов посева мочи, эмпирическую антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков, высокоактивных в отношении кишечной палочки. Препаратами выбора являются цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами b-лактамаз.

Из амингликозидов в России широко доступен практически только гентамицин, который назначают внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) в дозе 3-4 мг/кг каждые 8 час.

В ряде случаев гентамицин комбинируют с ампициллином (по 1,0 г каждые 4 час. перорально) или цефалоспоринами.

Цефалоспорины II поколения — цефепим и цефпиром вводят в/в по 1,0-2,0 г каждые 12 час.; III поколения – цефотаксим, цефтазидим и цефтриаксон — по 1,0-2,0 г 1 раз в сутки.

Клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам необратимо ингибируют активность большинства бактериальных b-лактамаз и обеспечивают стабильность в циркуляции аминопенициллинов. Основными комбинациями являются амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин), тикарциллин и клавулановая кислота (тиментин) и пиперациллин и тазобактам (тазоцим). Препараты выпускаются во флаконах, их разводят прилагаемым раствором и вводят в/в несколько раз в сутки в различных дозах (тиментин — 3,2 г 3 раза в сутки, тазоцин — 3,5 г в сутки тремя инъекциями).

Для в/в введения применяют монофторированные фторхинолоны — пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай). Таривид и ципробай инъецируют в дозах 0,2-0,4 г 2 раза в сутки, абактал — 0,8 г 2 раза.

При септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, возможно назначение карбапенемов — имипенема (тиенама) или меропенема по 500 мг 3 раза в сутки.

Лечение продолжают 2-3 дня, в течение которых обычно исчезают симптомы интоксикации, моча, как правило, становится стерильной. Затем переходят на пероральный прием цефалоспоринов, фторхинолонов, сульфаниламидных препаратов — ко-тримоксазола, состоящего из сульфаметоксазола 400 мг и триметоприма 80 мг.

При менее тяжелых формах пиелонефрита можно ограничиться внутримышечным введением или пероральным приемом антибиотиков.

Длительность терапии не должна быть менее 2 недель, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель.

При обструкции необходимо восстановление пассажа мочи и поддержание достаточного диуреза не менее 30-40 мл/час. путем введения жидкости.

При исходно сниженной функции почек следует в зависимости от величины клубочковой фильтрации по специальным номограммам корригировать дозу препаратов или увеличивать интервалы между введениями. В дальнейшем уместно профилактическое применение растительных уросептиков — урофлюкса, капефрона, различных сборов и т.д.

В большинстве случаев прогноз неосложненного острого пиелонефрита благоприятный.

Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, т. к. имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. В этих случаях планирование антибактериальной терапии должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности.

В идеале антибактериальная терапия острого пиелонефрита должна быть этиотропной и после получения результатов посева мочи эмпирическая терапия нуждается в соответствующей корректировке с учетом чувствительности возбудителя к различным лекарственным препаратам.

Наиболее противоречивым является лечение ХП, обострения которого лечатся обычно в те же сроки и теми же препаратами, что и острый пиелонефрит, однако подходы к противорецидивному лечению совершенно различны.

Еще недавно широко практиковались “роторные” (по И.А. Борисову) схемы, в соответствии с которыми различные антибиотики и в дальнейшем химические и растительные диуретики назначались понедельно в течение 6-8 мес. Облегченная схема предусматривает лечение не более 1-1,5 мес.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют, что прогрессирование ХПН у больных ХП протекает с одинаковой скоростью вне зависимости от длительности противорецидивной терапии. Очевидно, замедление прогрессирования ХПН у больных ХП должно главным образом основываться на устранении причин, способствующих поддержанию инфекции, на контролировании артериальной гипертензии и гиперлипидемии, а не только на длительном назначении уросептиков.

Не вызывают возражений рекомендации приема витаминов, антиоксидантов и даже мягких иммуномодуляторов, поскольку имеются данные о снижении иммунитета у больных ХП, однако контролируемые исследования об эффективности этих средств при ХП отсутствуют.

Профилактика рецидивов собственно инфекции мочевых путей, которая у молодых женщин провоцируется в основном половыми контактами, а у пожилых зависит от дефицита эстрогенов, основывается на других принципах. Первым уместно назначение на ночь цинобака (0,25 г), триметоприма (0,1 г), бисептола (0,48 г); вторым показано применение содержащих эстрогены кремов (0,5 мг/г).

Имеется ряд препаратов, применение которых при ИМП признается в настоящее время нерациональным. Так, назначение ампициллина, амоксициллина и ампиокса нежелательно из-за высокой устойчивости уропатогенных штаммов E.coli, цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E.coli, эффективность нитроксолина не доказана, а хлорамфеникол высокотоксичен. В последние годы отмечается рост резистентности к сульфаниламидам, в частности к ко-тримоксазолу, который назначают только в случае чувствительности выделяемых штаммов.

Аминогликозиды нефро- и ототоксичны, в связи с чем их следует применять только в условиях стационара.

Назначая антибактериальную терапию больным пиелонефритом, врач должен ориентироваться на вид возбудителя, его чувствительность к различным лекарственным препаратам, основные пути элиминации лекарственных веществ из организма, учитывать функциональное состояние почек.

Следует помнить, что антибактериальные препараты, включая те, которые используются для лечения ИМП, способны вызывать тяжелые побочные реакции, в т. ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратимый) и кортикальный (необратимый) некроз почек.

Киста почки — доброкачественное новообразование. Выявляется на УЗИ.

Первичный консультативный приём врача с высшей категорией	1000 руб.
Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ	500 руб.
УЗИ предстательной железы с применением (по показаниям) допплерографических методик (трансабдоминально)	1200 руб.
УЗИ органов мошонки с применением допплеровских методик	700 руб.
УЗИ малого таза с применением допплерографических методик	1200 руб

Что такое киста в почках

Киста имеет округлую форму, которая ограниченна капсулой из соединительной ткани, заполненная бесцветной желтоватой жидкостью. Само содержимое кисты и строение ее стенки различается в зависимости от способа образования и места расположения патологии.

Киста почки возможна и у мужчин и у женщин с одинаковой частотой, а также иногда появляется и у детей. Почечная опухоль в основном выявляется только на одной из почек, сразу с двух сторон встречается довольно редко.

Виды почечных кист

Простая киста или солитарная в форме единичной полости. Солитарная киста большой опасности не представляет в связи с тем, что дает только небольшие осложнения и не имеет риска перерождения в рак почки.
Сложная киста — это образование с несколькими полостями на одной почке. При сложной кисте происходит изменение в стенке, утолщение перегородок. Сложные кисты имеют свойства “кальфицирования”, происходит отложение минералов кальция в полостях кисты, которое может быль как тонким, так и толстым. Сложные кисты имеют низкий риск развития рака почки.

Симптомы

Симптоматика образования почечной кисты нечеткая. Часто очень длительный срок болезнь может протекать бессимптомно. Больной начинает испытывать какие-либо неприятные ощущения тогда, когда киста уже настолько увеличилась в размерах, что оказывает давление на соседние органы. К наиболее характерным симптомам относятся:

Боли в подреберье или пояснице, усиливающиеся после физических нагрузок. Например, боль в нижней части стороны спины говорит о возможной кисте правой почки, которая обладает довольно большими размерами и сдавливает мочеточник или почечные лоханки, вызывая боль.
Тупые боли в области мочеточника и мочевого пузыря.
Почечная гипертония.
Киста почек
Порой происходит тотальная гематурия.
Увеличение почки.
Нарушение оттока мочи, а, следовательно, и трудности с мочеиспусканием — частые позывы к мочевыделению, уменьшение разовой порции мочи.
Уровень белка в моче повышен.

Часто больной вообще не ощущает никакие специфические признаки кисты почки, и киста обнаруживается случайно во время ультразвуковой диагностики.

Причины развития патологии

Причины возникновения кисты почек окончательно не ясны. Киста почки может передаваться по наследству, либо возникать за счет трав и инфекций.

Еще одним опасным моментом считается возраст после 40 лет. В связи с этим кисты почек делят на врожденные и приобретенные.

Врожденные кисты относят к себе следующие:

Простая киста.
Мультикистоз или мультикистозная дисплазия. Это аномалия, при которой паренхима почки полностью заменена кистозными полостями. Мочеточника нет или он рудементирован. Почка в виде сплошной кисты и не является дееспособной.
Поликистоз. Кисты появляются в обеих почках одновременно.

При губчатой почке собирательные канальцы расширяются за счет образования в них мелких кист.

Существуют также приобретенные кисты, которые появляются вследствие разных патологических степеней, инфекционных заболеваний, а также травм.

Различают также множественные кисты почек (не следует путать с поликистозом) — наличие у больного 5 и более кист в обеих почках. Они не начинают проявляться, пока не примут крупные параметры, примерно 5 сантиметров, тогда возникают все симптомы болезни. Кисты почек не начинают проявляться, пока не примут крупные параметры, примерно 5 сантиметров, тогда возникают все симптомы болезни. Это боли в пояснице, дизурия, кровь в моче и т. д. Множественные кисты бывают врожденными или приобретенными — образовываются в результате травмы, воспалительных процессов.

Осложнения: кисты опасны!

Нарушение нормального оттока мочи из почки — развитие гидронефроза (расширение полостной системы почки).
Развитие или обострение воспалительного заболевания почекпиелонефрита.
Почечная недостаточность — рискованное состояние, ухудшающее функционирование почки и организма в целом. При травмах киста в почке может лопнуть и вызвать необходимость непременного хирургического вмешательства. Жидкость в кисте считается питательной средой многим бактериям, поэтому в кисте могут появляться нагноения с дальнейшим развитием абсцесса, который может привести к заражению всего организма:

Классификация патологии

Синусная киста почек. Это врожденное нарушение закладки органа в период эмбриогенеза. У детей и у взрослых характерно бессимптомное течение болезни. Выявляется чаще всего при ультразвуковом обследовании или компьютерной томографии по поводу какого-то другого заболевания.

Паренхиматозная киста почек — образование, возникающее в паренхиме с серозной жидкостью, иногда заполняется геморрагическим содержимым. Такая киста бывает врожденной или приобретенной. В случае, если человек уже рождается с кистой, то она может исчезнуть без каких-либо вмешательств.

Солитарная киста почек. Это один из вариантов простой кисты, имеет округлую форму. Такая киста не имеет включений, перегородок, не связана с выводящей системой почки, находится в кортикальном или модулярном слое органа. Иногда, при возникновении травмы почек, может иметь геморрагические или гнойные жидкости.

Содержимое образований подразделяется:

Геморрагические.
Серозные.
Гнойные.

По местоположению кисты бывают:

Паренхиматозная киста. Появляется на паренхиме почки.
Парапельвикальная киста. Возникает в почечной лоханке.

Киста почки и беременность

Возможна ли беременность при кисте почки?

Если у женщины уже имеется киста, но она небольшого размера, планировать беременность можно. Если киста не больше 5 см в диаметре, она не окажет никакого негативного влияние ни на состояние матери, ни на развитие плода.
Если у женщины диагностирована киста диаметром более 5 см, или несколько кист, следует проконсультироваться с врачом.

В каждом конкретном случае вопрос о сохранении беременности решается врачом-гинекологом, возможны консультации с терапевтом и урологом.

Диагностика почечных кист

Киста почки несет за собой большую опасность для организма человека, поэтому при выявлении самых незначительных признаков или при подозрении следует обратиться к врачу.

Специалист проводит первичный прием, осмотр больного, подробный опрос. Для конкретного определения наличия кисты проводится диагностика.

Диагностика кисты почки подразумевает под собой:

Ультразвуковое исследование почек и других органов мочеполовой системы дает достоверно определить наличие кисты, количество и связь с другими органами.
Компьютерная томография почек с контрастом — это одно из точных исследований, применяемое при уточнении диаметра, конкретного нахождения образования перед вмешательством хирургии.
Биопсия тканей позволяет определить доброкачественная киста или злокачественная.

На основании исследований вырабатывается путь лечения. Он направлен на противостояние симптомов и избавление осложнений болезни.

Лечение

Лечение включает в себя вмешательства врачей-терапевтов и хирургов, подразумевает правильное питание.

Если почечная киста не превышает 4-5 см в диаметре и не нарушает вывод мочи и кровообращение почек, заболевание только наблюдается.

Хирургическое вмешательство возможно в таких случаях:

Появляются сильные боли.
Новообразования сдавливает соседние органы.
Пациент раннего или среднего возраста.
У больного артериальная гипертензия.
Появляется почечное кровотечение.
Есть опасность прорыва оболочки кисты.
Киста приводит к изменению оттока мочи.
Киста заражена бактериями.
Присутствует в кисте рак.

Для лечения кисты применяются некоторые типы хирургических вмешательств:

Энуклеакция кисты.
Резекция кисты.
Резекция почки, то есть удаление новообразования с той частью почки, где она находится, но с сохранением почки.
Нефроэктомия (в случае развития поздних осложнений поликистоза почки).

Лечение почки далеко не легкий, а довольно долгий процесс. Лечение кист почек детей зависит от вида кисты и возможных осложнений. При небольшом новообразовании в 1 до 5 см больного ребенка просто наблюдают. Один раз в год обязательно делать УЗИ. Киста более 5 см — необходимо лечить. ДЛЯ лечения используются методы:

Пункция под УЗИ-контролем при лечении кист до 6 см в диаметре. Врач через кожу вводит иглу в кисту, а потом катетер. Когда вся жидкость выйдет, вводится вещество для склеивания кисты.
Радикальное удаление кисты или ее части, удаление почки.

Профилактика

Меры профилактики кисты почки имеют комплексный характер:

Своевременное и тщательное лечение воспаления и инфекции мочеполовой системы.
Лечить хронические гаймориты и синуситы.
Избегать переохлаждений.
Стараться избегать травматических воздействий на почки.
Посещать профилактические осмотры, в случае генетической предрасположенности.

При выявлении первых симптомов заболевания обратиться к врачу. Во время ношения плода необходимо делать УЗИ почек для обнаружения кисты на раннем этапе.

Правильное питание

При формировании почечной кисты потребуется специальная диета, которая назначается врачом. Известны разнообразные методики проведения лечения данной патологии, но самым эффективным способом является хирургическое вмешательство. Дополнительное соблюдение правильного питания является обязательным фактором быстрого выздоровления.

Если кистозное образование не провоцирует угнетение работы почек, то к диете прибегать не стоит. Просто соблюдать здоровое и правильное питание.

Если заболевание сопровождается гипертонией, отеками, врожденной почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, то диета обязательна. Общие правила диеты:

ограничить употребление соли до 5 гр в сутки;
ограничить прием воды до 1,5 л в сутки;
ограничить употребление консерваций, красителей, пряностей;
повысить употребление витаминного комплекса;
уменьшить количество белков, жиров и углеводов до нормы;
питание должно быть шестиразовым;
суточная норма калорий должна составлять не более 2400 ккал.

К запрещенным продуктам относятся сладкие кондитерские изделия, соленные продукты, газированные напитки, консервации.

С учетом указанных правил организации питания осложнения заболевания перестанут возникать, а все симптомы уйдут, нормализуется здоровое состояние организма.

Можно употреблять в пищу хлеб из безбелковой муки, супы без соли из овощей, нежирную рыбу, по одному яйцу в сутки, молочные продукты, каши, несоленые сорта сыра, некрепкий чай, зелень и овощи, фрукты.

Выводы

Если все-таки обнаружили кисту почки, то первое, что необходимо сделать – это определить, влияет ли кистозное новообразование на функциональную работу почечек. Если нет, то необходимо наблюдаться у врача для диагностики почечных образований, а если да, то нужно предпринять организованное диетическое питание, что является обязательной частью схемы лечения. В связи с тем, что киста может образовываться в разных местах почки, то конкретные правила питания врач устанавливает только после проведения полноценной диагностики. Впоследствии устанавливаются запрещенные и рекомендованные продукты.

Читайте также: