Лихорадка эбола этиология эпидемиология клиника диагностика лечение

Обновлено: 19.04.2024

Определение. Лихорадка Эбола - это особо- опасная инфекция, распространенная в ряде тропических стран Африки, которая среди прочих вирусных геморрагических лихорадок выделяется тяжестью клинического течения, наибольшей контагиозностью и летальностью, достигающей при некоторых вспышках 90%.

Возбудитель. Вирус Эбола относится к семейству Filoviridae, куда входят также вирусы Марбург и очевидно не патогенный для человека вирус Рестон, выделенный во время эпизоотии среди обезьян- циномольгус в питомниках США, а позднее в Италии.

Современные особенности эпидемиологии. Резервуары и источники возбудителя. Природные резервуары вируса лихорадки Эбола пока не установлены.

Механизмы передачи возбудителя. Передача вируса лихорадки Эбола происходит при близком контакте с больными, через их кровь и выделения, главным образом, в результате попадания вируса на поврежденную кожу и слизистые. Воздушно – капельный способ заражения считается мало вероятным. В плохо дезинфицированные шприцы и иглы.

Особенности клиники. Инкубационный период наиболее часто составляет 4-7 дней, но может быть и более длительным – до 16 дней.

Начало заболевания острое, с быстрым подъемом температуры до высоких цифр. Первые 1-2 дня наблюдаются обычные для многих инфекционных заболеваний симптомы, обусловленные общей интоксикацией – головные, мышечные и суставные боли, слабость, анорексия. Однако вскоре (3-4 день заболевания) появляются специфические проявления: на слизистой рта, глотки, на языке образуются афты и болезненные трещины; больные жалуются на сухость во рту, боли при глотании, сухой мучительный кашель. Типичен конъюктивит.

К 4-му дню заболевания состояние больных ухудшается из-за присоединения рвоты и диареи. Состояние становится еще более тяжелым на 5-6 дни. В эти дни у больных возникает выраженный гельмограгический синдром, в виде массивных полостных кровотечений – жуледочных, кишечных, носовых, маточных.

Лабораторная диагностика. Для выделения вируса Эбола обследуют кровь, сыворотку крови или плазму больных, взятую в первые 7-10 дней от начала болезни, а также пробы печени и селезенки, взятые при аутопсии.

Индикацию вируса в инфицированных культурах, а также в средах печени больных проводят с помощью электронной микроскопии или методом флуоресцирующих антител. Попытки выделения вируса и всю работу с материалами, взятыми от больных и трупов, можно проводить только в специально оборудованных лабораториях с соблюдением самого строго режима безопасности.

Эффективным экспресс - методом специфичной диагностики лихорадки Эбола является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаруживать специфическую вирусную РНК в вируссодержащих материалах. Разработан и успешно применен для диагностики лихорадки Эбола у шимпанзе метод гистохимического обследования биопсии кожи.

Специфические антитела к вирусу Эбола в сыворотках крови больных людей обнаруживаются не раньше 5 дня от начала заболевания. Начиная 14 дня антитела выявляются регулярно. Для обследования сывороток на иммуноглобулины М и G обычно используют непрямой МФА и иммуноферментный анализа.

Профилактические мероприятия. Вакцина против лихорадки Эбола не разработана.

В эндемичных регионах большое внимание уделяется санитарно- просветительской работе, направленной на осведомление местного населения и приезжих лиц о лихорадке Эбола и мерах ее профилактики.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Основные противоэпидемические мероприятия сводятся к предотвращению возможности заражения человека при контактах с кровью и выделениями больных людей и трупов, погибших от лихорадки Эбола, а также больных шимпанзе и горилл, обитающих в эндемичных регионах Африки. Крайне важное значение имеет применение одноразовых шприцов и тщательная дезинфекция многократно используемого медицинского инструментария, посуды, одежды и постельного белья больных. Ограничению масштабов вспышек лихорадки Эбола способствует раннее выявление больных, их строгая изоляция, ограничение контактов с обслуживающим персоналом, изоляция и наблюдение за контактировавшими лицами в течении трех недель. Медицинский персонал, обслуживающий больных лихорадкой Эбола, обязан использовать защитную одежду: халаты, шапочки, пижамы, фартуки, резиновые перчатки, очки, водонепроницаемую обувь. Вся одежда после использования тщательно дезинфицируется. В развитых странах для работы с вирусом Эбола и другими особо-опасными возбудителями производят одноразовые защитные костюмы из специальных тканей.

Дезинфекция. Во время вспышек лихорадки Эбола в качестве дезинфицирующего раствора применяли 10% раствор гипохлорида. Одежду и белье обрабатывал и в паровой бане. Трупы погибших людей не вскрывали, заворачивали в простыни, смоченные гипохлоридом и немедленно хоронили. Правила противоэпидемических мероприятий при подозрении на заболевания лихорадкой Эбола приводятся в Ежемесячном информационном бюллетене ГКСЭН РФ, №5, 1995г.

Эпидемиологическое обследование очага. Проводится регистрация больных лихорадкой Эбола, устанавливаются границы очагов, пути передачи возбудителя инфекции, динамика и структура заболеваемости людей, собираются данные о случаях заболевания и гибели шимпанзе и горилл и о контактах населения с этими животными, выявляются факты продажи мяса человекообразных обезьян на местных рынках. Соответствующая информация срочно доводится до сведения ВОЗ.

Госпитализация всех больных с диагнозом лихорадка Эбола или с подозрением на это заболевание обязательна. Это диктуется как тяжестью заболевания, так и возможностью контактного пути передачи возбудителя инфекции.

Диспансерное наблюдение за переболевшими. За переболевшими не-обходимо проводить диспансерное наблюдение в течении всего периода реконвалесценции, несмотря на отсутствие рецидивов и обострения болезни.

Болезнь, вызванная вирусом Эбола или лихорадка Эбола – это острая зоонозная высоко контагиозная особо опасная вирусная инфекционная болезнь, с разнообразными механизмами и путями передачи возбудителя, характеризующаяся тяжелым течением, выраженным геморрагическим синдромом, высоким уровнем летальности (до 90%) [2]

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Болезнь, вызванная вирусом Эбола

Код МКБ 10:

Код МКБ 10
Код	Название
А 98.4	Болезнь, вызванная вирусом Эбола

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АД-артериальное давление
БВВЭ-Болезнь, вызванная вирусом Эбола
ВГЛ-вирусные геморрагические лихорадки
ВСБ-водно-солевой баланс
ВСК-время свертывания крови по Ли-Уайту
ГС-геморрагический синдром
ГШ-геморрагический шок
ДВС- синдром-синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ИФА-иммуноферментный анализ
КП-Криопреципитат
КТ-концентрат тромбоцитов
ОТ-ПЦР-полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией
ОЦК-объем циркулирующей крови
ПВ-протромбиновое время
ПОН-полиорганная недостаточность
ПТИ-протромбиновый индекс
СЗП - свежезамороженная плазма
СИЗ-средства индивидуальной защиты
Тр - Тромбоциты
УЗИ-ультразвуковое исследование
Фг-Фибриноген
ЦВД-центральное венозное давление
ЭКГ-Электрокардиография
ЭМ-эритроцитарная масса

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, акушер-гинекологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, оториноларингологи, неврологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Таблица 1- Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1,2,4,5]

Жалобы и анамнез
Жалобы:

острое начало;
пребывание в эндемичной зоне в течение одной недели до начала болезни (страны Африки);
медицинский персонал при уходе за больным;
лица, бывшие в тесном контакте с больным;
участие в похоронах или погребальных обрядах больного;
контакт с кровью или биологическими жидкостями (калом, рвотными массами, мочой, слюной, грудным молоком, спермой) больного;
персонал, занимающийся отловом, транспортировкой обезьян и уходом за ними в период карантина.

неукротимая рвота;
диарея;
боли в животе;
сухой кашель;
сыпь;
нарушение функций почек, печени и других органов;
кровотечения из носа, влагалища, из десен, кровь в кале, кровавая рвота;
петехии, экхимозы;
признаки дегидратации;
признаки шока, ДВС синдрома.

Период реконвалесценции: до 2-3 месяцев:

снижение массы тела;
астенизация;
анорексия.

Прогноз заболевания - летальность достигает от 50% до 90%.
Основные причины летальности:

кровотечение;
интоксикация;
гиповолемический шок;
инфекционно-токсический шок.

общий анализ крови: лимфоцитоз, выраженная тромбоцитопения, снижение гемоглобина и эритроцитов;
общий анализ мочи:

начальный период: умеренная альбуминурия, микрогематурия, цилиндруя;
период разгара: гематурия.

Коагулограмма:

при гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%;
при гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).

Биохимический анализ крови: уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ.
Анализ кала на скрытую кровь: положительный (при внутрикишечном кровотечении).
Серологический метод диагностики (определение специфических Ig M в сыворотке крови методом ИФА):

выявление специфических антител класса IgM в сыворотке крови.

Определение РНК вируса в крови методом ПЦР с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР): результат положительный.

NB! Образцы, взятые у пациентов, представляют чрезвычайно высокую биологическую опасность; лабораторное тестирование неинактивированных образцов следует проводить в условиях максимальной биологической изоляции, только в лабораториях с максимальным уровнем защиты.

Инструментальные исследования:

ввиду чрезвычайной контагиозности инфекции проведение строго по показаниям УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).

консультация невролога (при присоединении явлений менингоэнцефалита, ОНМК);
консультация анестезиолога-реаниматолога (при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке);
консультация кардиолога (при присоединении симптомов миокардита);
консультация хирурга (при подозрении на перитонит, гемоторакс, гемоперитонеум);
консультация гинеколога (при беременности, метроррагии).

Диагностический алгоритм:

Схема 1- Диагностические алгоритмы на амбулаторном и стационарном уровне при БВВЭ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Рисунок 1 - Клинический алгоритм диагностического поиска Болезни, вызванной вирусом Эбола

Таблица 2- Критерии стандартного определения случая БВВЭ[3]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 3- Критерии дифференциальной диагностики БВВЭ

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром	Обнаружение -специфических антител в РСК, ИФА; - РНК вируса (кровь) в ПЦР	Умеренная интоксикация, незначительные кровотечения, олигурия, массивная протеинурия, азотемия.
Желтая лихорадка	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром	Обнаружение -специфических антител в РСК, ИФА; -РНК вируса (кровь) в ПЦР

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин (Albumin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Магния хлорид (Magnesium chloride)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Сорбитол (Sorbitol)

Фуросемид (Furosemide)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента – карта стационарного больного

Схема 2- Маршрутизация пациента:

в периоде кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели);
мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений);
в периоде реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) –представлена в таблице 4.

Таблица 4- Перечень основных лекарственных средств

Фармакотерапевтическая группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС, Вспомогательные вещества, реактивы и полупродукты	0,9% раствор NaCl 100, 200, 250 и 400 мл	в/в (струйно, капельно)	C
Средства для энтерального и парентерального питания. Заменители плазмы и других компонентов плазмы.	5% раствор декстрозы, флаконы по 500 мл	в/в (струйно, капельно)	C
Регидратанты. Другие метаболики	сорбитола 20.00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60г, кальция хлорида 0,01г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое веществол), калия хлорида 0.03г, магния хлорида 0.02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0	в/в (струйно, капельно)	C
Регидратанты. Другие метаболики	сорбитола 6.00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60г, кальция хлорида 0,01г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0.03г, магния хлорида 0.02г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0	в/в (струйно, капельно)	C
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты.	раствор декстрана – 400,0	в/в (струйно, капельно)	C
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Препараты крови. Препараты плазмы и плазмозаменяющие препараты.	альбумин 20%- 200 мл	в/в (струйно, капельно)	C
Заменители плазмы и других компонентов крови	свежезамороженная плазма (СЗП)	в/в (струйно, капельно)	C
Витамины и витаминоподобные средства	аскорбиновая кислота, таблетки 200 мг	перорально	C
Макро,-микроэлементы. Минеральные добавки. Препараты кальция.	кальция глюконат, таблетки 500 мг	перорально	C
НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты. Уксусной кислоты производные.	диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл	в/м	В
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	парацетамол, таблетки 500 мг;	перорально	C
Коагулянты (в том числе факторы свертывания крови). Гемостатики. Витамин К и другие гемостатики. Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.	этамзилат 5% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл и 12,5% по 2 мл;	в/в, в/м	C

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) представлена в таблице 5.

Таблица 5- Перечень дополнительных лекарственных средств

Хирургическое вмешательство: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

больные c предположительным/вероятным случаем БВБЭ подлежат экстренной госпитализации в инфекционный стационар/инфекционное отделение.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Лихорадка Эбола — острая вирусная высококонтагиозная болезнь, характеризуется тяжелым течением, высокой летальностью и развитием геморрагического синдрома.

Этиология. В 1976 г. в Южном Судане и Северном Заире вспыхнула эпидемия геморрагической лихорадки. В Судане заболело около 300 человек (умерло 151), в Заире заболело 237, из которых умерло 211 человек. Был выделен вирус в местности около реки Эбола в Заире, отсюда название — лихорадка Эбола. По своим морфологическим свойствам вирус Эбола не отличается от вируса Марбург, но отличается от него в антигенном отношении. Относится также к семейству рабдовирусов, роду лисса-вирусов.

Эпидемиология. Резервуаром вируса в природе считаются грызуны, обитающие около жилья человека. Больной человек представляет опасность для окружающих. Были отмечены случаи вторичного и третичного распространения инфекции, в основном среди персонала госпиталя. Вирус выделяется от больных около 3 нед. Возможна передача инфекции через недостаточно простерилизованные иглы и другие инструменты.

Патогенез. Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта и микротравмы кожи. На месте ворот инфекции видимых изменений не развивается. Характерна быстрая генерализация инфекции с развитием общей интоксикации и тромбогеморрагического синдрома. При обследовании населения в эндемичных районах у 7% обнаружены антитела к вирусу Эбола, что позволяет допустить возможность легкого и даже бессимптомного течения инфекции, которые остаются не выявленными.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 4 до 6 дней. В клинической симптоматике лихорадка Эбола сходна с лихорадкой Марбург. Различная тяжесть болезни и частота летальных исходов при эпидемических вспышках в различных регионах связана с биологическими и антигенными различиями выделенных штаммов вируса. Заболевание начинается остро, больных беспокоит сильная головная боль, боли в мышцах, понос, боли в животе. Несколько позднее появляется сухой кашель и колющие боли в грудной клетке, развиваются признаки дегидратации. На 5-7-й день болезни появляется макулопапулезная сыпь, после исчезновения которой отмечается шелушение кожи. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений, кровавой рвоте, маточных кровотечений, у беременных наступает выкидыш. При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, анемия. Смерть наступает обычно на 2-й неделе болезни на фоне кровотечений и шока.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на эпидемиологических предпосылках (пребывание в эндемичной местности, контакты с больными и др.) и характерной клинической симптоматике. Специфические лабораторные исследования допускаются лишь в специально оборудованных лабораториях.

Лечение. Этиотропная терапия не разработана. Основное значение имеет патогенетическая терапия. Проводится комплекс мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием, инфекционно-токеическим шоком и геморрагическим синдромом. При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики, преимущественно противостафилококкового действия (окса-циллин, метициллин, эритромицин).

Прогноз всегда серьезный, летальность 30—90%.

Профилактика. Больные лихорадкой Марбург подлежат обязательной госпитализации и строгой изоляции в отдельном боксе. При лечении больного и проведении лабораторных исследований соблюдают все меры предосторожности, рекомендуемые для работы с особо опасными инфекциями. Осуществляется контроль за лицами, прибывающими из эндемичных местностей. Специфическая профилактика не разработана.

Прогноз всегда серьезный, летальность 30—90%.

Читайте также: