Лихорадка при раке пищевода

Обновлено: 18.04.2024

Онкологические заболевания пищеварительного тракта – это общий термин для целой группы раковых поражений органов желудочно-кишечного тракта. В структуре заболеваемости онкология ЖКТ занимают лидирующие позиции, одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины, преимущественно среднего и преклонного возраста.

Акции

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

• Рак толстой (ободочной) кишки
• Рак желчного пузыря
• Рак желчных протоков
• Рак пищевода
• Рак кишечника
• Рак двенадцатиперстной кишки
• Рак языка
• Рак гортани
• Рак поджелудочной железы
• Рак прямой кишки
• Рак анального канала
• Первичный рак печени
• Метастазы рака в печень
• Гастроинтестинальная стромальная опухоль ЖКТ
• Рак желудка

Содержание статьи:

Рак пищеварительной системы включает в себя опухолевые образования:

• пищевода;
• поражения желудка (одни из самых частых);
• поджелудочной железы;
• тонкой и толстой кишки;
• поражения прямой кишки и области ануса;
• опухоли печени и желчного пузыря.

В эту группу также относятся стромальные и эндокринно-активные (гормональные) опухоли тканей, образующих пищеварительную систему.

Общие сведения

Рак пищеварительной системы – это злокачественные поражения пищеварительной трубки, а также желез, участвующих в процессе переваривания пищи. Этот вид онкологии опасен тем, что длительное время может никак себя не проявлять, повреждает большой объем тканей и способен к метастазированию в соседние и отдаленные органы. Раковые опухоли имеют разные размеры и локализацию, гистологический тип и форму, но приводят к нарушению работы ЖКТ и формированию осложнений.

В сравнении с другими типами рака выживаемость в течение 5 лет при поражениях ЖКТ ниже. Если это опухоли желудка, она составляет до 30%, для поражений кишечника – около 68%. При раке поджелудочной железы после установления диагноза только 9% людей живут более 5 лет. Летальность от рака пищеварительной системы вдвое превышает гибель от рака молочной железы и простаты вместе взятых Источник:
Е.М. Аксель
Статистика злокачественных
новообразований желудочно-кишечного тракта //
Сибирский онкологический журнал, 2017, №16(3), с.5-11 .

Проблема еще и в лечении данного типа рака. Обычно требуется комбинированный подход с удалением опухоли, а также лучевыми и химиотерапевтическими методами. Это достаточно тяжело для организма, поэтому нужно подбирать терапию индивидуально и тщательно, с учетом стадии и локализации рака.

Причины рака ЖКТ

Опухоли пищеварительной системы – достаточно разнородна группа рака. На сегодняшний день не выявлено единой конкретной причины, которая бы провоцировала рост злокачественных онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Выделяют влияние негативных внешних факторов в сочетании с генетической предрасположенностью человека к развитию раковых опухолей. Эти сочетания провоцируют трансформацию здоровых клеток пищеварительной системы в неопластические, которые дают начало раковой опухоли.

Общие факторы риска рака ЖКТ актуальны для большинства опухолей. К ним относятся:

• вредные привычки – курение, вейпинг и прием алкоголя в неумеренных дозах;
• старение организма;
• питание с высоким содержанием жиров, красителей, консервантов, химических соединений, канцерогенов;
• хронические воспалительные поражения органов (колиты, панкреатиты, гастрит);
• избыточный вес, ожирение, метаболический синдром;
• длительный и нерациональный прием некоторых лекарственных препаратов.

Для некоторых видов рака типичны и свои дополнительные провоцирующие факторы. Например, для рака желудка типично присутствие в слизистой органа Helicobacter pylori, кислотоустойчивых бактерий, повреждающих клетки. Для рака пищевода одним из провоцирующих факторов становится рефлюксная болезнь – постоянный заброс кислоты из желудка приводит к метаплазии эпителия и инициации рака. Для рака кишечника типичны длительные эпизоды интоксикаций на производстве и в быту. Также провокаторами рака толстой кишки могут стать язвенный колит и полипоз кишечника, пернициозная анемия.

Первые признаки, клинические симптомы

Для многих видов онкологии желудочно-кишечного тракта имеется рад специфичных признаков, отражающий нарушение функции. Общими характеристиками всех видов рака пищеварительных органов является их длительное, бессимптомное течение, на ранних стадиях пациенты не имеют жалоб, или жалобы носят общий характер. Серьезные проявления возникают, когда опухоли достигают больших размеров, разрушают стенку кишки, прорастают в соседние ткани, сдавливают протоки желез. Среди общих признаков выделяют:

• ощущение давления в области грудной клетки, брюшной полости, боль в спине;
• нарушение прохождения пищи по пищеводу, расстройство желчеотделения или выведения панкреатических ферментов;
• нарушения пищеварения с вздутием живота, спазмами, частицами непереваренной пищи в стуле;
• появление крови в стуле или изменения его окраски.

Обычно симптомы онкологических заболеваний ЖКТ возникают при наличии раковых опухолей большого размера, если они давят на кишку, печень или соседние органы брюшной полости. Возникает:

При поражении желудка типична кровавая рвота, анемия, черный стул. При поражении печени – желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, чередование поносов и запоров, метеоризм.

Виды рака ЖКТ

Раковые опухоли ЖКТ дифференцируют в зависимости от локализации. К ним относятся опухолевые поражения:

• языка и глотки;
• гортани;
• разные виды рака желудка;
• поражения поджелудочной железы;
• первичные и метастатические поражения печени, желчных протоков;
• тонкокишечный рак;
• поражения толстого кишечника;
• рак прямой кишки и анального отверстия;
• разные локализации гастроинтестинальных стромальных опухолей.

По форме раковой опухоли, с учетом ее внешнего вида, роста и состава клеток, выделяют несколько типов поражений:

• Язвенный. Опухоль прорастает в просвет органов, постепенно перекрывая его.
• Полипозный. Образуются узлы разного размера, выпирающие в просвет органа и перекрывающие его.
• Диффузный. Второе название – инфильтративный. Образуется под слизистой оболочкой, поражает все слои органа и растет в стороны от первичного очага. На поверхности пораженного участка могут образовываться язвы Источник:
  Nathan M Krah , L Charles Murtaugh
  Differentiation and Inflammation: 'Best Enemies' in
  Gastrointestinal Carcinogenesis //
  Trends Cancer . 2016 Dec;2(12):723-735.
  doi: 10.1016/j.trecan.2016.11.005 .

По строению клеток, образующих раковые опухоли, выделяется несколько вариантов онкологии. На основе этих данных врач определяет агрессивность течения и прогнозы заболевания.

• Высокодифференцированная опухоль – раковые клетки очень похожи на здоровые, опухолевый рост медленный, метастазы возможны только в терминальных стадиях.
• Умеренно дифференцированная опухоль – клетки рака отличаются от здоровых, опухоль растет относительно медленно, метастазы возможны уже на 3 стадии процесса.
• Низкодифференцированная опухоль – клетки существенно отличаются от нормальных, типично быстрое увеличение размеров рака, метастазы поражают соседние ткани, лимфоузлы и отдаленные органы.
• Недифференцированная опухоль – клетки незрелые, появляются из слизистой, течение агрессивное со стремительным ростом образования, метастазы возможны на ранних стадиях, прогноз для жизни неблагоприятный.

Методы диагностики

Для выявления рака пищеварительного тракта используются лабораторные тесты и инструментальная диагностика. Во многом план обследования зависит от локализации, размеров и типа рака. У большинства опухолей ЖКТ не имеется специфических онкомаркеров, выявляющих рак на ранней стадии, поэтому врач учитывает первые признаки у взрослых, типичные жалобы и данные, полученные при визуализации.

Обычно опухоли впервые обнаруживают при эндоскопическом исследовании (фиброгастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия), дополняя исследование забором биопсии подозрительного участка с проведением гистологических, генетических и гистохимических тестов.

Лечение опухолей ЖКТ

Ведущий метод терапии при раке желудочно-кишечного тракта – это хирургическое удаление опухоли или ее части. Если рак выявлен в поздней стадии, определяются метастазы в отдаленные органы или прорастание в соседние ткани, опухоль неоперабельная или состояние пациента не дает возможности на радикальное вмешательство, применяют другие методики, включая паллиативную и симптоматическую терапию.

При операции хирурги удаляют все пораженные раком ткани с захватом некоторых здоровых участков, если есть метастазы, удаляют также близлежащие лимфоузлы. Это важно для предотвращения рецидивов. После операции проводится реабилитация, могут быть назначены дополнительные курсы терапии.

Лучевая терапия может быть дополнительным методом, проводится до операции с целью уменьшения размеров опухоли, или после нее – для подавления роста оставшихся клеток Источник:
В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Л.В. Евдокимов, Л.Н. Титова
Интраоперационная лучевая терапия — инновационная
технология в комбинированном лечении опухолей
желудочно-кишечного тракта //
Поволжский онкологический вестник, 2013, №1, с.4-10 .

Может применяться химиотерапия (введение препаратов, подавляющих рост рака) для уничтожения раковых клеток до и после операции, а при неоперабельном раке в качестве паллиативного лечения.

Прогнозы при раке ЖКТ

Во многом прогнозы для жизни и здоровья зависят от типа опухолевых клеток, стадии выявления и особенностей лечения, возраста пациента и имеющихся у него сопутствующих патологий.

Самый неблагоприятный прогноз – при раке поджелудочной железы, самый оптимистичный – для нейроэндокринных опухолей кишечной стенки. Процент выживаемости в течение 5 лет колеблется от 5 до 90% в зависимости от вида рака. На начальных стадиях, когда нет метастазов, шансы на успех достигают 80-90%, в терминальных стадиях не превышают 10%.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Опухоли пищевода – доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из различных слоев пищеводной стенки. Клинически проявляются нарушением глотания, рвотой и отрыжкой, болями и тяжестью за грудиной, ощущением комка в горле, кашлем, исхуданием, анемией. В диагностике используются рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, МРТ и КТ органов грудной клетки. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое, злокачественных – комплексное (оперативное, лучевая и полихимиотерапия).




Общие сведения




Классификация опухолей пищевода

Все опухоли пищевода разделяют на две большие группы: доброкачественные (менее 1%) и злокачественные (более 99%). Доброкачественные опухоли классифицируют по гистологическому строению и характеру роста. Гистологически выделяют следующие виды доброкачественных опухолей пищевода: эпителиальные (полипы, аденомы, папилломы), неэпителиальные (липомы, фибромы, ангиомы, миомы, нейрофибромы, хондромы, миксомы и др.). Неэпителиальные опухоли встречаются гораздо чаще. По характеру роста опухоль пищевода может быть внутрипросветной и интрамуральной (внутристеночной).

Злокачественные опухоли пищевода классифицируют по гистологическому строению, расположению, распространенности процесса и т. д. В морфологическом плане выделяют эпителиальные злокачественные новообразования - плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (более 95%), базальноклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный и анапластический рак, аденокарцинома (менее 5%); неэпителиальные – саркома, лимфома, меланома.

Классификация TNM систематизирует рак пищевода по следующим критериям:

1. Анатомическая область – шейный отдел пищевода, внутригрудной отдел (верхний, средний, нижний). Если опухоль поражает одновременно пищевод и желудок, то ее локализация определяется исходя из преимущественного поражения органа (более 50% образования находится в пищеводе или желудке). В случаях, когда новообразование равномерно распространяется в обе стороны, опухолью пищевода считают плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, недифференцированные опухоли; опухолью желудка – аденокарциному и перстневидноклеточный рак.

2. Вовлечение в патологический процесс регионарных и отдаленных лимфоколлекторов.

3. Первичная опухоль – какие слои пищевода поражены, есть ли инвазия опухоли в соседние органы и ткани.

4. Степень дифференцировки – высокая, средняя, низкая, недифференцированная опухоль пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно редко и насчитывают не более 1% всех новообразований этого органа пищеварения. Львиная доля доброкачественных новообразований - это неэпителиальные опухоли, 70% из которых занимает лейомиома пищевода. Интрапросветные опухоли обычно представлены полипами эпителиального (железистые полипы, папилломы, аденомы) либо мезенхимального (фибромы, липомы, смешанные полипы) происхождения. В отдельную группу выделяют такие редко встречающиеся опухоли, как миксома, хондрома, гамартома, гемангиома.

Доброкачественные новообразования обнаруживаются во всех отделах пищевода. Обычно это одиночные опухоли на широкой ножке, имеющие гладкую или бугристую структуру. Учитывая достаточно медленный рост таких новообразований, клиническое течение часто бывает бессимптомным, а по достижению опухолью больших размеров появляются признаки непроходимости пищевода и сдавления органов средостения. Однако чаще всего доброкачественные опухоли пищевода являются случайной находкой во время обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Различные виды доброкачественных опухолей имеют определенные особенности клинической и рентгенологической картины. Так, полип пищевода может быть одиночным либо множественным, располагаться в любом отделе органа. Он явно выступает в просвет пищевода, имеет выраженную подвижность за счет широкого основания и ножки. Проявляется дисфагией, периодически возникающей в течение многих лет. Характерным признаком при рентгенологическом исследовании является смещаемый дефект наполнения барием с четкими и ровными контурами, сохраненная рельефность и перистальтика на уровне дефекта.

Папиллома обычно имеет большие размеры, чем полип, дольчатую или бородавчатую поверхность. Склонна к малигнизации. Лейомиомы являются наиболее распространенными опухолями пищевода. Располагаются в нижних и средних его отделах, интрамурально на широком основании. Течение обычно бессимптомное, первыми признаками являются изъязвление опухоли и кровотечение. Липомы встречаются очень редко, не имеют четких клинических отличий от других опухолей.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода

При проведении рентгенографии пищевода с контрастированием выявляются дефекты наполнения, деформация просвета пищеводной трубки, изменения рельефа слизистой. По рентгенологической картине можно выделить опухоли, полностью находящиеся в просвете органа; растущие как в просвет, так и интрамурально; распространяющиеся из внутренних слоев пищевода кнаружи и сдавливающие его извне. Отличием доброкачественных неэпителиальных опухолей от рака является сохраненный рельеф слизистой и эластичность стенок пищевода на уровне расположения новообразования. Диагноз подтверждается гистологически.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как инородное тело, варикозное расширение вен, злокачественные новообразования пищевода. Для установления правильного диагноза в условиях стационара проводится эзофагоскопия и хромоскопия пищевода, эндоскопическая биопсия тканей опухоли с последующим гистологическим исследованием, обзорная рентгенография грудной полости и рентгенография пищевода с контрастированием. При трудностях диагностики показано проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии органов грудной клетки.

Следует обращать внимание на такие неблагоприятные прогностические признаки, как быстрый рост опухоли, изъязвление, нетипичная форма опухолевого узла, изменение рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в месте локализации новообразования. Данные симптомы могут говорить о малигнизации доброкачественной опухоли и требуют от гастроэнтеролога обязательного назначения эзофагоскопии с биопсией.

Лечение только хирургическое, удаление доброкачественных опухолей пищевода может проводиться эндоскопическим либо полостным способом. В послеоперационном периоде назначается специальная диета, ингибиторы протонного насоса длительным курсом (в случае, если опухоль сопровождалась явлениями эзофагита, недостаточности кардии).

Злокачественные опухоли пищевода

Симптомы злокачественных опухолей пищевода

Злокачественные опухоли пищевода в подавляющем своем большинстве представлены раком. Это новообразование коварно тем, что выявляется обычно уже на поздних стадиях, в связи с чем доля операбельных опухолей составляет не более 30%, а летальность превышает 15%. Достаточно часто встречаются множественные злокачественные опухоли пищевода. По гистологической структуре чаще выявляется плоскоклеточный неороговевающий рак, реже базальноклеточный и ороговевающий, крайне редко – аденокарцинома и другие злокачественные новообразования. Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в средней части пищевода, а расположение опухоли в дистальных отделах обычно связано с ее распространением из желудка. Растущая опухоль может поражать трахею, крупные артерии и вены, корень легкого, лимфатический проток, печень и диафрагму. Метастазы при раке пищевода выявляются в 60% случаев.

Злокачественные опухоли пищевода имеют характерную клинику: медленно прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, отрыжка, слюнотечение. Часто отмечается отвращение к мясу. На поздних стадиях развиваются симптомы опухолевой интоксикации, гнойный медиастинит. Бессимптомное течение злокачественных новообразований возможно только на начальных этапах развития опухоли.

Саркома пищевода может происходить из соединительной, мышечной, сосудистой, нервной, пигментной тканей; также встречаются смешанные и дисэмбриопластические опухоли. Чаще всего диагностируются лейомиосаркомы. По характеру роста выделяют инфильтрирующие опухоли и полиповидные. Рентгенологические признаки сарком неспецифичны, напоминают доброкачественные опухоли. Отличительной чертой может служить множественность опухолевых узлов.

Злокачественные лимфомы пищевода обычно развиваются при генерализованных онкологических заболеваниях лимфатической ткани. Выделяют опухолевую, инфильтративную и комбинированную формы лимфом. Рентгенологически данные новообразования весьма схожи с эзофагеальным раком, отличает их менее выраженный стеноз пищевода, высокая частота изъязвлений с разрывом пищевода, формированием свищей. Также для лимфом характерно сохранение перистальтики пищеводной стенки над опухолью.

Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищевода

Диагностирование злокачественных опухолей пищевода обычно включает в себя эзофагоскопию с биопсией, контрастную рентгенографию пищевода, МРТ и компьютерную томографию. Признаки, которые говорят в пользу злокачественного новообразования: нетипичное изменение рельефности слизистой; неравномерность контуров пищеводной стенки или дефект наполнения, сопровождающийся отсутствием перистальтики на этом уровне; неравномерность просвета пищевода, стеноз пищевода с расширением просвета над опухолевым узлом, подрытые контуры стенки пищевода на границе здоровой ткани и опухоли. Компьютерная томография позволяет с большой вероятностью определить возможности оперативного лечения, составить прогноз для выздоровления и жизни пациента.

Лечение злокачественных опухолей пищевода является весьма сложной задачей. Учитывая тип опухоли, стадию и распространенность процесса, может использоваться оперативное лечение (резекция, экстирпация пищевода с последующей эзофагопластикой), лучевая и полихимиотерапия в различных комбинациях. На поздних этапах заболевания терапия паллиативная (гастростомия).

Прогноз опухолей пищевода

При доброкачественных опухолях пищевода прогноз благоприятный, однако пациенты требуют пожизненного диспансерного наблюдения из-за высокой частоты рецидивов. При злокачественных новообразованиях прогноз зависит от сроков выявления и начала лечения опухоли. При наличии метастазов прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. Специфической профилактики опухолей пищевода не существует.

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз - рак пищевода - устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.





Общие сведения

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз - рак пищевода - устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Как и всякое злокачественное новообразование, рак пищевода имеет тем более неблагоприятный прогноз, чем позднее выявлено заболевание. Раннее обнаружение рака способствует более выраженному эффекту, опухоли на 3-4 стадии обычно не подлежат полному излечению. При прорастании раковой опухолью стенок пищевода поражаются окружающие ткани средостения, трахею, бронхи, крупные сосуды, лимфатические узлы. Опухоль склонна к метастазированию в легкие, печень, может распространяться по пищеварительному тракту в желудок и кишечник.

Факторы риска развития рака пищевода




В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены. Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь, ожирение, кератодермия. Грыжи пищевода, ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта.

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Классификация рака пищевода

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

• по стадии (Т0 – предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 - опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
• по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
• по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы рака пищевода

При прогрессировании опухоли может отмечаться болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины. Снижение проходимости пищевода способствует возникновению рвоты. Как правило, продолжительный недостаток питания (связанный с затрудненным приемом пищи) приводит к общей дистрофии: снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь. Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу. Регулярного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Диагностика

Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.




Лечение рака пищевода

Тактика лечения рака пищевода зависит от его локализации, размера, степени инфильтрации стенки пищевода и окружающих тканей опухолью, наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах и других органах, общего состояния организма. Как правило, в выборе терапии принимает участие несколько специалистов: гастроэнтеролог, онколог, хирург, специалист по лучевой терапии (радиолог). В большинстве случаев комбинируют все три основных методики лечения злокачественных новообразований: хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей, радио-лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в резекции части пищевода с опухолью и прилежащими тканями, удаление располагающихся рядом лимфатических узлов. После чего оставшийся участок пищевода соединяют с желудком. При этом для пластики пищевода могут использовать как ткань самого желудка, так и кишечную трубку. Если опухоль не подлежит полному удалению, то ее иссекают частично, чтобы освободить просвет пищевода.

В послеоперационном периоде пациенты питаются парентерально, пока не восстановится возможность употреблять пищу обычным способом. Для предупреждения развития инфекции в послеоперационном периоде больным назначают антибиотикотерапию. Для уничтожения оставшихся злокачественных клеток дополнительно возможно проведение курса лучевой терапии.

Лучевая противораковая терапия заключается в облучении пораженного участка тела рентгеновским излучением высокой интенсивности. Существует внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) и внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами). Нередко лучевая терапия становится методикой выбора при невозможности осуществления хирургического удаления опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов. Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия. Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя – это паллиативная терапия. По окончании курса противоопухолевого лечения все больные обязательно находятся на онкологическом учете и регулярно проходят комплексное обследование.

Осложнения рака пищевода и его лечения

Основное осложнение рака пищевода – это похудание, возникающее в результате прогрессирующей дисфагии. Также могут возникать различные алиментарные расстройства (алиментарная дистрофия, гиповитаминоз) как следствие недостаточности питания. Злокачественная опухоль может осложняться присоединением бактериальной инфекции. Помимо этого, опухоль может изъязвляться и кровоточить.

Химиотерапия зачастую сопровождается выраженными побочными эффектами: облысение (алопеция), тошнота и рвота, диарея, общая слабость, головные боли. Пациенты, которым проводилась фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в ближайшие месяцы, поскольку их кожа приобретает особую чувствительность к свету.

Прогноз при раке пищевода

Излечение рака пищевода возможно на ранних стадиях, когда злокачественный процесс ограничен стенкой пищевода. В таких случаях хирургическое иссечение опухоли в сочетании с радио-лучевой терапией дает весьма положительный эффект, есть все шансы к полному выздоровлению. Когда рак обнаружен уже на стадии метастазирования и опухоль прорастает в глубокие слои, прогноз неблагоприятный, полное излечение, как правило, невозможно.

В тяжелых случаях, старческом возрасте и при невозможности полного удаления опухоли применяют паллиативное лечение для восстановления нормального питания. Выживаемость пациентов с неоперированным раком пищевода не превышает 5%.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики рака пищевода не существует. Желательно избегать курения и злоупотребления алкоголем, регулярно проводить обследование пищеварительного тракта на предмет заболеваний, являющихся предраковыми состояниями, следить за своим весом.

В случае имеющейся гастроэзофагеальной болезни регулярно проводить эндоскопическое обследование. Больным с пищеводом Баррета показана ежегодная биопсия.




Аденокарцинома пищевода – форма рака, при которой раковые клетки развиваются из железистых, продуцирующих слизь клеток. Болезнь обычно развивается в нижней трети, в области желудочно-пищеводного перехода.

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак (95%) и аденокарцинома (3%). Крайне редко встречаются, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома. По расчётам Росстата Минздрава РФ заболеваемость среди мужчин и женщин составляет 7.6 и 2.4 случая на 100 тыс. населения соответственно.

Аденокарцинома считается одной из быстро распространяющихся форм рака пищевода в странах Северной Америки и Европы, в то время как плоскоклеточный рак преобладает в развивающихся странах. Это связано с реализацией факторов риска развития данных форм рака пищевода.

Факторы риска

• Пищевод Барретта – заболевание, при котором нормальный плоскоклеточный эпителий пищевода замещается железистыми клетками. Этот процесс называется кишечная метаплазия и развивается в результате хронического агрессивного воздействия желудочного сока на слизистую пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
• Ожирение.
• Ахалазия кардии и кардиоспазм.




Фото. Эндоскопическая картина при пищеводе Барретта


Классификация

T

• Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени;
• Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой:
  • Т1а собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки;
  • Т1b подслизистый слой.
  • Т4а плевра, брюшина, перикард, диафрагма;
  • Т4b – прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея.

  N

  • N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах;
  • N1 поражение 1-2 регионарных лимфоузлов;
  • N2 поражение 3-6 регионарных лимфоузлов;
  • N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов.

  М

  • М1 наличие отдаленных метастазов.

  Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

  • прескаленные,
  • внутренние яремные,
  • верхние и нижние шейные,
  • шейные околопищеводные,
  • надключичные (билатеральные),
  • претрахеальные (билатеральные),
  • лифоузлы корня легкого (билатеральные),
  • верхние параэзофагеальные (выше v. azygos),
  • бифуркационные,
  • нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos),
  • задние медиастинальные,
  • диафрагмальные,
  • перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфоузлы вдоль малой кривизны желудка, вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии).

  Поражение чревных лимфоузлов не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решению вопроса об оперативном лечении.

  Степень дифференцировки опухоли

  GX – степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

  G1 – высокодифференцированная опухоль;

  G2 – умеренно дифференцированная опухоль;

  G3 – низкодифференцированная опухоль;

  G4 – недифференцированная опухоль.

  В классификации аденокарциномы пищевода выделяют кардиоэзофагеальный рак, т.е. рак, развивающийся в области пищеводно-желудочного перехода и кардии.

  Классификация Зиверта

  Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода, согласно классификации Зиверта, подразделяется на 3 типа:

  I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Баррета), центр опухоли расположен в пределах 1–5 см выше кардии (зубчатой линии);

  II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного пере хода (истинный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже кардии (зубчатой линии);

  III тип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка в пределах 2–5 см ниже зубчатой линии и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

  Опухоли пищеводно-желудочного перехода I и II типа подлежат лечению согласно алгоритмам, соответствующим РП. Опухоли III типа подлежат лечению согласно алгоритмам, соответствующим раку желудка.

  Классификация рака пищеводно-желудочного перехода по Siewert
  
  Классификация аденокарциномы пищевода по стадиям
  

  Клиническая картина и симптомы

  Ранние стадии аденокарциномы пищевода при отсутствии сужения просвета пищевода часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении эндоскопического исследования в связи с другими заболеваниями пищевода или обследовании. Отдельно следует обратить внимание на проведение планового динамического эндоскопического исследования у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта, входящими в группу риска по развитию аденокарциномы пищевода.

  При развитии опухоли, суживающей просвет пищевода (обычно, при сужении менее 15 мм), основным клиническим проявлением является синдром дисфагии, который включает в себя:

  • Затруднение при проглатывании пищи, застревание пищи в пищеводе (дисфагия);
  • Немотивированное снижение массы тела на фоне уменьшения питания;
  • Срыгивание (регургитация) съеденной пищей;
  • Чувство давления и дискомфорта в грудной клетке;
  • Боли при проглатывании пищи (редко);
  • Слюнотечение (редко).

  К признакам распространенного заболевания относятся:

  • Прогрессирующая дисфагия (от затруднения при проглатывании твердой пищи до невозможности проглотить жидкости и слюну);
  • Значительное снижение массы тела вплоть до развития кахексии (крайнего истощения);
  • Лихорадка;
  • Боли в костях;
  • Одышка;
  • Загрудинная боль или боль в спине;
  • Признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота с кровью, черный стул (мелена), анемия в общем анализе крови).

  Диагностика заболевания

  Оптимальный план обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

  1. Основным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия. Она позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза, а также оценить распространенность первичной опухоли по пищеводу. С целью повышения информативности метода в настоящее время могут применяться такие методики, как хромоэндоскопия, эндоскопия в узко-спектральном пучке света, аутофлюоресценция.
  2. Эндосонография (Эндо-УЗИ) является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т). Также она позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов. Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
  3. Рентгеноконтрастное исследование пищевода.

  Рентгенография пищевода с барием у больного раком пищевода

  
  

  1. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Выполняется для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов. По сравнению с эндо-УЗИ она обладает меньшей чувствительностью (0,5), но большей специфичностью (0,83) в диагностике регионарных метастазов. Для отдаленных метастазов этот показатель составляет 0,52 и 0,91 соответственно.
  2. Совмещенная позитронно-эмиссионная компьютерная томография с 18F дезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ) малоинформативна для определения T и N-статуса. Но она демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов по сравнению с КТ. ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в случае, если у пациента по данным КТ нет отдаленных метастазов (М1).
  3. Фибробронхоскопия выполняется для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше ее бифуркации.

  При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

  Хирургическое лечение

  Показаниями к проведению хирургического лечения являются локализованные (ранние) формы рака пищевода без поражения окружающих структур: I-IIA (Т1-3N0M0). Также операция показана с высокой степенью дисплазии при пищеводе Барретта, которая рассматривается как cr in situ.

  Хирургическое лечение включает проведение:

  • Эндоскопической мукозэктомии (удаление слизистой пищевода) при расположении злокачественных клеток в пределах слизистой. Эндоскопическая резекция является методом выбора при carcinoma in situ и при тяжелой дисплазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85-100%.
  • Субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой или сегментом толстой кишки.

  Основным видом операции является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (типа Льюиса).

  В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации трахеи.

  Другим путем уменьшения числа хирургических осложнений является минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия+лапаросокопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или робот-ассистированная резекция пищевода.

  Подробнее про операцию читайте по ссылке. Предупреждаем, что материалы содержат изображения натуралистического характера.

  Комбинированное лечение. Химио- и лучевая терапия

  Результаты одного хирургического лечения более распространенных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).

  Химиотерапия

  А. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия;

  Б. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия.

  При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода наиболее оправдано проведение периоперационной химиотерапии, когда 2-3 курса химиотерапии назначаются до операции, а 3-4 курса – после нее. При выявлении гиперэкспрессии HER 2neu в режимы терапии включается трастузумаб в стандартных дозах.

  При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеоперационная химиотерапия показана, если она проводилась и предоперационно. Адъювантная химиотерапия в самостоятельном виде при аденокарциноме пищевода в настоящее время не рекомендуется.

  Лучевая терапия

  Проведение одной лучевой терапии (без химиотерапии) до или после хирургического лечения не показано по причине малой эффективности.

  А. Предоперационная химиолучевая терапия

  Перед химиолучевой терапией возможно проведение 1-2 курсов химиотерапии, что позволяет у большинства больных уменьшить дисфагию и заранее запланировать лучевую терапию.

  Хирургическое вмешательство обычно производится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии.

  Оптимальным режимом химиолучевой терапии представляется еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. Такой предоперационный режим (по сравнению с только хирургией) позволяет достигнуть полного патоморфоза у 23% больных аденокарциномой. Послеоперационная летальность составляет 4%, а 5-летняя выживаемость улучшена с 34% до 47%.

  Б. Послеоперационная химиолучевая терапия

  Послеоперационная химиолучевая терапия может быть проведена пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро или макроскопической резидуальной опухоли (после R1 или R2-резекции). Режимы и дозы аналогичные предоперационным.

  Самостоятельная химиолучевая терапия

  Альтернативой хирургическому лечению операбельных местно-распространенных форм рака пищевода является химиолучевая терапия, которая позволяет достичь сравнимой 5-летней общей выживаемости 20-27%. В прямом сравнительном исследовании самостоятельной химиолучевой терапии на основе цисплатина и инфузии 5-фторурацила и одной операции не было достигнуто достоверных различий в отдаленных результатах, а токсичность и летальность консервативного лечения были значительно ниже.

  Во время лучевой терапии проводится химиотерапия, чаще на основе цисплатина и инфузий 5-фторурацила. При наличии выраженной дисфагии, перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию пищевода или пункционную микрогастростомию. Химиолучевая терапия нередко осложняется развитием лучевых эзофагитов и усилением степени выраженности дисфагии, что усугубляет нутритивный дефицит пациента и ухудшает переносимость лечения. В таких ситуациях возможен частичный или полный переход на парентеральное питание, постановка временной пункционной микрогастростомы.

  Выбор между самостоятельной химиолучевой терапией или хирургическим лечением (с или без предоперационной химиолучевой терапией) зависит от локализации первичной опухоли, функционального состояния больного и опыта хирурга. Так, у сохранных пациентов с локализацией опухоли в средней или нижней трети пищевода предпочтительнее включение в план лечения операции.

  Паллиативное лечение неоперабельных больных

  Основными задачами лечения пациентов с метастатическим раком пищевода являются устранение болезненных симптомов, увеличение продолжительности жизни.

  Оценка эффективности различных режимов химиотерапии рака пищевода затруднена отсутствием рандомизированных исследований. По этой причине даже сложно оценить и тот выигрыш, который дает химиотерапия по сравнению с поддерживающей терапией.

  Проведение химиотерапии рекомендуется пациентам в удовлетворительном состоянии и отсутствием выраженной (III-IV) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I-II степени начало химиотерапии позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

  
  

  Стентирование пищевода при раке
  

  Наиболее активными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны. Кроме того, при аденокарциномах также эффективны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

  После лечения

  Осмотр

  Пациенты после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) должны осматриваться каждые 3-6 мес. в первые 2 года, далее каждые 6-12 мес. в последующие 3-5 лет, затем ежегодно.

  Анализы

  Анализы крови и инструментальные обследования назначаются только по клиническим показаниям (появление жалоб или симптомов прогрессирования).

  ЭГДС

  Пациенты с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой, должны выполнять ЭГДС каждые 3 мес. в первый год, каждые 6 мес. на второй и третий годы, далее – ежегодно.

  Прогноз

  Прогноз при аденокарциноме пищевода определяется стадией заболевания. К сожалению, особенности строения пищевода, высокий риск метастазирования, отсутствие специфической клинической картина на ранних стадиях заболевания, приводят к тому, что 2/3 пациентов к моменту установки диагноза имеют 3 или 4 стадию. Это либо местно-распространенный неоперабельный процесс либо отдаленные метастазы в легких, печени, костях. В данном случае 12-месячная выживаемость составляет лишь 38%.

  При локализованных стадиях 5-летняя выживаемость может достигать 47%, при поражении регионарных лимфоузлов – 25%, при наличии отдаленных местастазов не превышает 5%.

  Хирургическое лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

  Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
  Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

  Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

  Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

  
  

  Рак пищевода – злокачественное заболевание, исходящее из его слизистой оболочки. Рак является наиболее частым заболеванием пищевода. Болеют преимущественно мужчины (3:1), у женщин рак пищевода не входит в список 10 наиболее распространённых онкологических заболеваний. Учитывая анатомическую структуру пищевода, самой частой формой рака пищевода в мире является плоскоклеточный рак.

  На втором месте — аденокарцинома пищевода — рак, исходящий из железистого эпителия.

  Анатомия пищевода

  Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, которая соединяет глотку и ротовую полость с желудком. Стенка пищевода построена из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-мышечными волокнами. Примерно на уровне одной трети пищевода (считая сверху) поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно заменяются гладкомышечными. В нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкомышечной ткани.

  Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в подслизистой оболочке находятся слизистые железы, открывающиеся в просвет органа.

  В пищеводе слизистая оболочка кожного типа. Эпителий многослойный плоский неороговевающий, лежит на тонковолокнистой соединительной ткани — собственном слое слизистой оболочки, состоящем из тонких пучков коллагеновых волокон; содержит также ретикулиновые волокна, соединительнотканные клетки. Собственный слой слизистой оболочки вдаётся в эпителий в виде сосочков.

  Особенностью пищевода является отсутствие у него серозной оболочки, наружной слой представлен адвентицией, рыхлой соединительной тканью. Лишь в нижней трети пищевод, точнее его абдоминальный отдел, покрыт серозой.

  Распространенность рака пищевода

  Примерно 80% всех случаев рака пищевода диагностируются в развивающихся странах, где доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак. В то же время аденокарцинома, за редким исключением, встречается только в индустриально развитых странах.

  Для заболеваемости раком пищевода характерна выраженная географическая вариабельность со 100- и более кратной разницей между высшими и низшими показателями. Самая высокая заболеваемость (>150) отмечена в Иране и других странах т.н. Каспийского пояса, а именно, в некоторых районах Туркменистана и Казахстана, прилегающих к Каспийскому морю, а также в Каракалпакии, причем в этих эндемических по раку пищевода регионах заболеваемость высока как среди мужчин, так: и среди женщин. Заболеваемость раком пищевода в Муйнакском районе Каракалпакии составляет 126 – среди мужчин и 150 — среди женщин. Другие очаги высокой заболеваемости – некоторые регионы Китая. Высокая заболеваемость отмечается также в Зимбабве среди чернокожих мужчин (19). В развитых странах относительно высокая заболеваемость раком пищевода (>10) регистрируется во Франции (Кальвадос –17) и в США среди чернокожих мужчин (11).

  В России заболеваемость раком пищевода относительно невысока и сравнима с аналогичными показателями в других странах Европы. Однако в некоторых регионах, например в Якутии, заболеваемость раком пищевода значительно выше. Очень высокая частота развития рака пищевода (более 150) отмечается среди малочисленных народов Севера и Дальнего Востока России. Смертность от рака пищевода коррелирует с показателями заболеваемости и имеет те же географические особенности.

  Заболеваемость раком пищевода снижается в большинстве стран мира, в том числе и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой кардиального отдела пищевода, которая, но данным ряда канцер-регистров, составляет более 50% всех случаев рака пищевода.

  При раке пищевода 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 5–12% и остается без изменения в течение двух десятилетий.

  Причины и факторы риска

  Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли. Основными факторами риска плоскоклеточного рака пищевода в развитых странах являются курение табака и чрезмерное потребление алкогольных напитков. Для аденокарциномы кардии, наряду с этими двумя факторами, важное значение имеет гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки кардии, ее метаплазии и дисплазии.

  Этиология рака пищевода в регионах с очень высокой заболеваемостью до конца не ясна. Скорее всего, очень высокий риск развития рака пищевода в эндемических регионах, а именно в Иране, Центральной Азии и Китае, связан с дефицитом овощей и фруктов и, соответственно, витаминов и других микроэлементов в питании. Кроме того, предполагают, что риск развития рака пищевода повышен в связи с употреблением очень горячих напитков – чая в Иране и Центральной Азии и мате – в Южной Америке. Высказаны предположения о возможной роли орального потребления некоторых форм табака, например бетеля, а также опия. Рассматривается роль ВПЧ и загрязнения продуктов питания канцерогенными грибами.

  Развитее плоскоклеточного рака пищевода связано также с другими его заболеваниями, такими как:

  • стриктуры (сужение пищевода) на фоне употребления агрессивных жидкостей или длительного пищеводно-желудочного рефлюкса,
  • ахалазия кардии,
  • склеродермия,
  • синдром Пламмера-Вильсона (развитие пищеводных мембран у женщин с железодефицитный анемией).

  У пациентов с таким заболеванием как гиперкератоз (ладоней и стоп), имеющего аутосомно-доминантный тип наследования, к 45 годам плосколеточный рак пищевода развивается у 50% больных, а к 55 годам – у 95%.

  Рак пищевода симптомы

  Ранние формы рака протекают бессимптомно, поскольку для появления затруднения проглатывания пищи (дисфагии) необходимо сужение просвета пищевода менее 15 мм.

  К сожалению, более половины пациентов (60%) к моменту установления диагноза имеют распространённую стадию заболевания.

  Основными симптомами при раке пищевода являются:

  • Дисфагия.
  • Боли при проглатывании пищи.
  • Спрыгивание съеденной пищей (регургитация).
  • Боли и дискомфорт в грудной клетке.
  • Чувство инородного тела в пищеводе.
  • Осиплость голоса (при вовлечении в процесс возвратного гортанного нерва).
  • Появление увеличенных лимфоузлов на шее.
  • Снижение массы тела.

  Для плоскоклеточного рака характерно развитие местно-распространённого процесса с вовлечением в опухоль прилегающих жизненно-важных анатомических структур, таких как аорта, трахея, главные бронхи, сердце.

  Метастазирование плоскоклеточного рака пищевода происходит лимфогенным путём с развитием отдалённых метастазов в печени, легких, костях.

  Диагностика

  1. Основными диагностическими инструментами у больных плоскоклеточным раком пищевода является рентгенография пищевода с барием (выявление злокачественной стриктуры пищевода, ее протяженности и степени сужения пищевода) и эндоскопическое исследование пищевода и желудка с проведением биопсии новообразования.
  2. С целью установления стадии заболевания, исключения отдалённых метастазов и оценки местной распространенности процесса необходимо проведение МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием.
  3. С целью оценки глубины инвазии опухоли проводят эндосонографическое эндоскопическое исследование (одномоментное проведение эндоскопии и ультразвукового исследования).
  4. У больных с раком пищевода средней трети необходимо проведение фибробронхоскопиидля исключения вовлечения в опухолевый процесс трахеи и главных бронхов.
  5. ПЭТ/КТ (с 18F-дезоксиглюкозой) мало информативна для определения состояния первичной опухоли (Т) и регионарных лимфатических узлов (N), но по сравнению с КТ демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов; ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в том случае, если у пациента нет отдаленных метастазов по данным КТ.

  Классификация

  Система стадирования рака пищевода по TNM (UICC, 8‐е издание)

  Первичная опухоль

  Тх Первичная опухоль не может быть оценена;

  Т0 Нет признаков первичной опухоли;

  Tis Карцинома in situ/дисплазия высокой степени;

  Т1 Прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой;

  Т1а Опухоль вовлекает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки Т1b Опухоль прорастает подслизистый слой;

  Т2 Прорастание мышечного слоя;

  Т3 Прорастание адвентиции;

  Т4 Прорастание прилегающих структур;

  Т4а Плевра, брюшина, перикард, диафрагма, вена azygos;

  Т4b Прилежащие анатомические структуры: аорта, позвонки, или трахея.

  Регионарные лимфатические узлы

  Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

  N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

  N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов;

  N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов;

  N3 Поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов.

  Отдаленные метастазы

  М0 Отдаленных метастазов нет;

  М1 Отдаленные метастазы есть.

  Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

  • прескаленные;
  • внутренние яремные;
  • верхние и нижние шейные;
  • шейные околопищеводные;
  • претрахеальные (билатеральные);
  • лимфатические узлы корня легкого (билатеральные);
  • верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);
  • бифуркационные;
  • нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);
  • задние медиастинальные;
  • диафрагмальные;
  • перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфатические узлы, вдоль малой кривизны, вдоль большой кривизны, супрапилорические, инфрапилорические, лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии).

  Категория pN0 может быть установлена только после лимфодиссекции с патоморфологическим изучением не менее 7 удаленных лимфоузлов (при отсутствии в них метастазов).

  Рак пищевода лечение

  Основным методом лечения является хирургический. Лишь при невозможности хирургического лечения (отказ пациента или функциональные противопоказания) проводится химиолучевая терапия в самостоятельном варианте.

  При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эндоскопической резекции в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является методом выбора при РП in situ и при тяжелой дисплазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой оболочки, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85–100%.

  Виды операций

  • Основным видом операции при РП является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса).
  • При локализации опухоли в верхнегрудном или шейном отделах возможно выполнение трансторакальной резекции пищевода с анастомозом на шее (операция типа Мак Кейна).
  • В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации трахеи.
  • Другим путем уменьшения частоты хирургических осложнений является минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия + лапароскопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или роботассистированная резекция пищевода.

  Выбор метода хирургического лечения при опухоли пищеводно-желудочного перехода определяется ее локализацией согласно классификации Зиверта:

  • при I типе выполняется операция Льюиса или операция Гэрлока в зависимости от размеров опухоли, в исключительных случаях (при невозможности торакотомии) – трансхиатальная резекция пищевода;
  • при II типе выполняется чресплевральная проксимальная резекция (операция Гэрлока) либо чрезбрюшинная проксимальная резекция с широкой диафрагмотомией и высоким анастомозом в средостении (у соматически отягощенных больных);
  • при III типе выполняется чрезбрюшинная проксимальная резекция или гастрэктомия.

  При клинической стадии II-III вариантами лечения являются:

  • предоперационная ХТ + хирургическое лечение;
  • предоперационная химиолучевая терапия + хирургическое лечение;
  • хирургическое лечение;
  • самостоятельная химиолучевая терапия.

  Химио и лучевая терапия

  Результаты хирургического лечения РП данных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов лечения используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная ХТ, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).

  При клинической стадии IVa (Т4 или множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах средостения) основным методом лечения является самостоятельная химиолучевая терапия. Однако вовлечение перикарда, плевры, легкого и диафрагмы не исключает возможности хирургического лечения в случае объективного ответа на предоперационную терапию.

  Основными задачами лечения больных РП с отдаленными метастазами являются улучшение качества жизни путем устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличение продолжительности жизни. Оценка эффективности различных режимов ХТ этой категории больных затруднена в связи с отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном раке. По этой же причине сложно оценить и тот выигрыш, который дает ХТ по сравнению с симптоматической терапией.

  Химиотерапия рекомендуется пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–2 балла) при отсутствии выраженной (III–IV степени) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I–II степени ХТ позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

  Наиболее эффективными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны.

  При плоскоклеточных раках стандартным режимом ХТ остается комбинация цисплатина с инфузией 5‐фторурацила или капецитабином, частота объективных эффектов при использовании подобных режимов составляется около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6–8 мес. Карбоплатин уступает цисплатину по непосредственной эффективности, что ограничивает его применение вне программ химиолучевой терапии.

  Применение таксанов возможно в составе двухкомпонентных схем с цисплатином или трехкомпонентных комбинаций (с цисплатином и фторпиримидинами). В последнем случае ценой большей токсичности удается повысить объективный эффект до 48%, однако к удлинению продолжительности жизни это, по-видимому, не приводит.

  Паллиативное лечение

  Наиболее частым симптомом РП является дисфагия. Необходимость в ее устранении может возникать на всех этапах лечения. Для устранения дисфагии используются различные методы:

  • эндоскопические процедуры (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия),
  • лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия),
  • постановка внутрипросветных стентов.

  Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в тех случаях, когда в ближайшее время будет начато лечение с предполагаемой высокой эффективностью (хирургическое, лекарственное, лучевое).

  В том случаях, когда излечение больного невозможно, оптимальными вариантами коррекции дисфагии является брахитерапия, стентирование пищевода или дистанционная лучевая терапия.

  Паллиативная химиолучевая терапия не имеет явных преимуществ по сравнению с ЛТ (без ХТ) и сопряжено с большей токсичностью. По результатам исследования стентирование пищевода позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения в сравнении с брахитерапией частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация, желудочно-пищеводный рефлюкс) оказалась выше, а частота полного купирования дисфагии – несколько ниже. При развитии пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка покрытых стентов позволяет купировать данные осложнения у 70–100% больных.

  Наблюдение

  Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью выполнения хирургического вмешательства либо рецидива в средостении с целью проведения химиолучевой терапии. Объем обследования зависит от стадии болезни и предшествующего лечения:

  Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого/подслизистого слоя) и стадии II–III (после химиолучевой терапии, имеется перспектива для эзофагэктомии в случае рецидива):

  • ЭГДС – каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. – в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
  • КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет;

  Стадия I–III (после хирургического лечения):

  • КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности 5 лет.

  Другие методы обследований у остальных категорий пациентов рекомендуется выполнять при наличии клинических показаний. Выполнение ПЭТ/КТ и определение маркеров в сыворотке крови для наблюдения за пациентами не рекомендуется.

  Хирургическое лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

  Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
  Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

  Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

  Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

  Читайте также:

    
  • Протокол совещания по кори
    
  • Salmonella enteritidis and eggs
    
  • Пирантел или немозол что лучше для лечения остриц
    
  • Секстафаг от золотистого стафилококка
    
  • Отличия сепсиса от других инфекционных заболеваний