Лихорадка у детей клин рекомендации союза педиатров россии

Обновлено: 24.04.2024

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

2. Краткая информация

2.1. Определение

– рост бактерий в мочевом тракте.

– присутствие бактерий в моче (более 10 5 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

– воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

- воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.

– повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

– ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

- фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

- генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

2.2. Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие ИМВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретрального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

2.3. Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

у 30% в течение 1-го года после первого эпизода;

у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода.

2.4. Кодирование по МКБ-10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11);

- Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;

- Хронический обструктивный пиелонефрит;

- Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

- Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;

- Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;

- Интерстициальный цистит (хронический).

- Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

2.5. Классификация

По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей

первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей

вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей

пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки)

цистит (при поражении мочевого пузыря)

инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

2.6. Примеры диагнозов

Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек сохранены

Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.

Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.

Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

3. Диагностика

3.1. Жалобы и анамнез

У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

3.2. Физикальное обследование

При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомов дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите - положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночником).

3.3. Лабораторная диагностика

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов [1],[2],[3],[4],[5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2b)

Комментарии: у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи.

Рекомендовано определить уровень С-реактивного белка (СРБ) при повышении температуры тела выше 38 градусов и прокальцитонина (ПКТ) – при подозрении на уросепсис.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (≥30 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции [1],[2],[3],[4],[5].

Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии) [1],[2],[3],[4],[5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

Рекомендуется при выявлении лейкоцитурии более 25 в 1 мкл или более 10-15 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность диагноз инфекции мочевыводящих путей считать наиболее вероятным [1],[2],[3],[4],[5].

(Сила рекомендации A.; уровень доказательств 2b)

Не рекомендуется изолированную пиурию, бактериурию или положительный нитритный тест у детей до 6 месяцев считать признаками инфекции мочевыводящих путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии [1],[2],[3],[4],[5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 3а)

Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) ребенку с подозрением на пиелонефрит для оценки фильтрационной функции почек [1],[2],[3],[4],[5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

Комментарий: Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице.

Повышение температуры более 38°С

Редко (у детей раннего возраста)

Боли в животе/пояснице

Концентрационная функция почек

Увеличение размеров почек (УЗИ)

Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ)

3.4. Инструментальная диагностика

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 3 суток) и после первого эпизода инфекции (через 1-2 месяца) мочевыводящих путей [1],[2],[3].

(Сила рекомендации A уровень доказательств 2а)

Комментарий: Ультразвуковая диагностика является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и др.), камней. Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.

Рекомендуется проведение микционной цистографии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры [1],[2],[3],[9].

(Сила рекомендации В; уровень доказательств 2а)

Комментарий: У детей с 1-м эпизодом ИМВП микционная цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, обычно имеющих изменения на УЗИ [1].

Показания к проведению цистографии:

— все дети до 2 лет после фебрильного эпизода ИМВП при наличии патологических изменений при УЗИ (увеличение размеров почки, дилатация ЧЛС) - в стадию ремиссии;

— рецидивирующее течение ИМВП.

Статическую нефросцинтиграфию рекомендуется проводить радиофармпрепаратом ДМСК (димеркаптосукциновая кислота-DMSA) для выявления очагов нефросклероза не ранее чем через 6 месяцев после острого эпизода.

(Сила рекомендации В; уровень доказательств 2а)

Комментарии: Показания:

— ИМВП на фоне пузырно-мочеточникого рефлюкса (1 раз в 1-1,5 года)

— Рецидивирующее течение ИМВП без структурных аномалий мочевой системы (1 раз в 1-1,5 года) [1],[2],[3],[6],[9]].

Динамическую нефросцинтиграфию с микционной пробой – рекомендуется проводить радиофармпрепаратом 99м Тс-Технемаг для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, в том числе низкой степени. Исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания [1],[2],[3],[4],[5],[6].

(Сила рекомендации C, уровень доказательств 2b)

Экскреторную урографию, магнитно-резонансную урографию (МР-урографию) – рекомендуется проводить как вспомогательную методику для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР) [1],[2],[3].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

4. Лечение

4.1. Консервативное лечение

Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов таблица) [2],[3],[7].

(Сила рекомендации А; уровень доказательств 1а)

Амоксициллин + клавулановая кислота ж,вк

50 мг/кг/сут (по амоксициллину)

10мг/кг/сут (по сульфаметоксазолу)

** Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

*** При ИМВП без лихорадки или цистите

При назначении антибактериального препарата рекомендуется ориентироваться на чувствительность микроорганизмов [2],[3],[7].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1b)

Рекомендуется своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики [1],[3],[4].

(Сила рекомендации В; уровень доказательств 2a)

При ПМР и рецидивирующей ИМВП рекомендована длительная антимикробная профилактика в среднем от 3 до 12 мес. [3],[6],[8].

(Сила рекомендации C; уровень доказательств 2a)

Рекомендуется контролировать регулярность опорожнения кишечника для предупреждения лимфогенного пути инфицирования [1],[9].

(Сила рекомендации C; уровень доказательств 2b)

Рекомендуется уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина [1],[7],[8].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2a)

У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию рекомендуется начинать с внутривенного пути введения препарата в первые двое-четверо суток (таблица) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот рекомендовано рассмотреть пероральный прием препарата с первых суток [1],[2],[3],[7].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Амоксициллин +Клавулановая кислота ж,вк

2-4 раза в сутки

** Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

Комментарии: Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин ж 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин ж 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин ж 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим ж (100 мг/кг/сут) + тобрамицин ж (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей - по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), при получении информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки [2],[7].

При остром пиелонефрите рекомендована длительность антибактериальной терапии 10-14 дней.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 1b)

У детей с циститом рекомендован прием антимикробного препарата в течение 5-7 дней. Такая длительность курса является, в большинстве случаев, достаточной [1,2,3,8].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 1b)

Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3-х дней [7],[8].

Мой СПР/членство

EPA/UNEPSA IPA

Данным Федеральным законом определен переходный период до 31 декабря 2021 года, необходимый для пересмотра и утверждения клинических рекомендаций в соответствии с вводимыми законопроектом нормами. Утвержденные клинические рекомендации будут содержать параметры, отражающие правильность выбора методов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины. Применение клинических рекомендаций позволит медицинским работникам определить тактику ведения пациента с конкретной нозологией на всех этапах оказания медицинской помощи.

Клинические рекомендации будут использованы как основа для разработки остальных регламентирующих процесс оказания медицинской помощи документов, в том числе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, а также критериев оценки качества оказания медицинской помощи. Таким образом, по окончании переходного периода будет создана целостная система управления качеством медицинской помощи, основанная на клинических рекомендациях, учитывающих лучшие мировые практики.

Министерством здравоохранения Российской Федерации издан ряд приказов, регламентирующих работу по формированию клинических рекомендаций:

Согласно приказу Минздрава России № 102н от 28.02.2019 г., после разработки клинические рекомендации далее будут рассматриваться Научно-практическим советом Минздрава России и одобряться, отклоняться либо направляться на доработку в соответствии со сроками и критериями, регламентированными приказом Минздрава России 104н.

При положительном решении научно-практического совета Минздрава России клинические рекомендации утверждаются профессиональными некоммерческими организациями.

В связи с вышеуказанным, сообщаем вам о начале разработки медицинской профессиональной некоммерческой организацией Союз педиатров России клинических рекомендаций по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), включенным в Перечень, по которым должны быть разработаны/актуализированы клинические рекомендации. Соответствующее уведомление о разработке направлено в установленной форме в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Сообщаем также, что формирование рабочих групп будет осуществляться в сотрудничестве с медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по соответствующим профилям и включать, в том числе, специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам взрослой возрастной категории.

Союз педиатров России широко привлекает к формированию клинических рекомендаций профессиональные сообщества, а также научные, образовательные организации и общественность.

Мой СПР/членство

EPA/UNEPSA IPA

Повышение температуры тела – это защитная реакция организма.

Чаще всего лихорадка сопровождает вирусные инфекции, тогда присутствуют и такие симптомы, как – кашель, насморк, боль в горле и др.

Когда и чем снижать температуру?

Помните о том, что если у ребенка нет сопутствующей соматической патологии (например, порока сердца и др.) и при повышении температуры он пьет/ест/ интересуется происходящим вокруг/играет, температуру рекомендуется снижать только при значениях выше 39,0 °С.
Соблюдайте питьевой режим – чаще предлагайте ребенку пить воду (сок, чай и др.), чтобы избежать обезвоживания.
Сначала используйте физические методы охлаждения:
- Если у ребенка теплые руки и ноги, разденьте его, обтирайте водой комнатной температуры (22-25 °С). Никогда! не используйте для этих целей уксус или спиртовой раствор, вы рискуете травмировать, обжечь нежную тонкую кожу.
- Если у ребенка холодные верхние и нижние конечности, озноб, то обтирать его не надо, наоборот, растирайте и механически согревайте кисти и стопы (например, оденьте носки).
Если физические методы охлаждения не помогли, можно дать ребенку жаропонижающий препарат.

Единственные безопасные препараты для снижения температуры тела у детей – парацетамол и ибупрофен в дозировке, рассчитанной по весу ребенка (в инструкции дозы указаны в соответствии с возрастом). Правильную дозу поможет рассчитать педиатр. Формы выпуска препаратов: свечи, сиропы или таблетки.

Не совмещайте! парацетамол с ибупрофеном: чередование этих двух препаратов не усиливает жаропонижающий эффект, но может потенцировать побочные эффекты обоих и вызвать острую почечную недостаточность вследствие их передозировки.

Никогда! не давайте ацетилсалициловую кислоту (например, Аспирин или другие препараты её содержащие) ребенку в связи с высоким риском развития синдрома Рея с поражением печени, головного мозга и даже летальным исходом.

Никогда! не используйте метамизол натрия (Анальгин) — он угнетает кроветворение. Также для снижения температуры запрещено применение нимесулида (Нимулид, Найз и др.) из-за его гепатотоксичности (оказывает токсичное действие на печень).

Снижать температуру жаропонижающими препаратами следует:

детям в возрасте до 3 месяцев при температуре тела выше 38,0 °С;
детям в возрасте старше 3 месяцев при температуре тела выше 39,0 °C и выраженным нарушением общего самочувствия;
детям с хроническими заболеваниями (врожденными пороками сердца, болезнями центральной нервной системы и др.), с ранее выявленными фебрильными судорогами (только для детей младше 5 лет) при 38,5 °C.

В каких ситуациях следует обратиться к врачу?

лихорадка у ребенка в возрасте 3 месяцев или младше;
сохранение лихорадки более 3 дней с целью дообследования (анализы, инструментальные обследования и пр.);
усиление симптомов простуды, которые длятся дольше недели;
лихорадка без признаков вирусной инфекции (конъюнктивит, насморк, красное горло и т.д.);
выраженное нарушение самочувствия ребенка с самого начала болезни, даже после приема жаропонижающих препаратов;
увеличение шейных лимфатических узлов.

При возникновении следующих симптомов, срочно обратитесь за неотложной медицинской помощью:

Читайте также: