Лихорадка у ребенка 5 лет препараты

Обновлено: 18.04.2024

Учитывая защитный характер лихорадки, жаропонижающая терапия не должна назначаться автоматически всем детям с повышенной температурой. Антипиретики нецелесообразно назначать для курсового лечения. Жаропонижающий препарат в дополнительной дозе может быть назначен при повторном подъеме температуры до уровня, требующего медикаментозной коррекции.
Из множества жаропонижающих препаратов, доступных для родителей в аптеках, предпочтение следует отдавать тем, которые обладают наименьшим риском тяжелых осложнений. Для лечения лихорадки у детей ВОЗ рекомендует применять парацетамол в дозе 10-15 мг/кг (60 мг/кг/сутки). Парацетамол действует так же эффективно, как и НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.), однако он не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка и многих других тяжелых реакций. При этом родители всегда должны строго следовать инструкции по применению препарата.
Применение ацетилсалициловой кислоты и метамизола в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызывать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол – анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Поэтому указанные препараты следует назначать под наблюдением педиатра лишь в тех случаях, когда другое лечение неэффективно.
В качестве антипиретика второго ряда, при непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола, может применяться ибупрофен. Следует избегать применения комбинированных препаратов у детей.

ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Лихорадочные состояния у детей являются главной причиной вызова педиатра на дом и назначения жаропонижающих средств. Основной причиной лихорадки у детей являются инфекционные заболевания. По данным официальной статистики детская заболеваемость ОРВИ может превышать 14 миллионов, гриппом - 2 миллиона, краснухой – более 500 тысяч человек в год. В США до 30% всех обращений к врачу связано с кратковременными лихорадочными состояниями у детей. Эти факты подчеркивают актуальность рационального применения антипиретиков у детей и важность проблемы их безопасности.
В ходе опросов среди педиатров России было установлено, что во многих случаях антипиретики назначаются необоснованно, причем нередко даже при субфебрильной температуре. Это противоречит рекомендациям ВОЗ по лечению лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей по назначению жаропонижающих средств в тех случаях, когда аксиллярная (т.е. измеренная в подмышечной области) температура у ребенка превышает 38,5°С. Лихорадка носит защитный характер, поэтому добиваться нормализации температуры не всегда целесообразно.
Согласно данным опроса около 90% педиатров в качестве антипиретика используют и рекомендуют парацетамол, что согласуется с рекомендациями ВОЗ, которые свидетельствуют о том, что парацетамол и парацетамол-содержащие препараты являются средством выбора для симптоматического лечения лихорадки у детей. Парацетамол действует так же эффективно, как и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ацетилсалициловая кислота (АСК) и ибупрофен, однако он не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка и многих других побочных эффектов. При этом родителям всегда необходимо рекомендовать строго следовать инструкции по применению препарата.
Вместе с тем, большое количество педиатров продолжают неоправданно широко применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и метамизол (анальгин). Это противоречит современным данным о высоком риске тяжелых осложнений вследствие применения указанных препаратов и общемировой тенденции ограничения использования ацетилсалициловой кислоты и метамизола у детей. АСК может вызывать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол – анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Поэтому эти препараты следует назначать в случаях, когда другое лечение неэффективно и тщательно отслеживать возможные побочные эффекты.
Настоящее пособие ставит целью информировать педиатров лечебно-профилактических учреждений о рациональных подходах к симптоматическому лечению лихорадки у детей.

ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИПИРЕТИКОВ
Основы учения об этиологии и патогенезе лихорадки были заложены в ХIХ веке после того, как была открыта зависимость образования тепла от интенсивности обменных процессов в организме человека и животных. Было доказано, что в основе повышения температуры тела при лихорадке лежит изменение в деятельности нервных центров, регулирующих теплообмен и содержание тепла в организме. В 1902 году А.А. Лихачевым и П.П. Авроровым было показано, что развитие лихорадки связано как с ростом теплопродукции (в основном в период озноба), так и ограничением теплоотдачи. Эта работа заложила основы понимания физиологических механизмов изменения температуры тела при лихорадке как терморегуляторной реакции.
Основные центры терморегуляции, которые координируют многочисленные и сложные процессы, обеспечивающие сохранение температуры тела на постоянном уровне расположены в гипоталамусе. В осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники.
Различают инфекционную, встречающуюся наиболее часто, и неинфекционную (асептическую) лихорадки.
К этиологическим факторам, вызывающим лихорадку относятся вирусы и бактерии, продукты их распада, а также вещества, становящиеся в организме объектом фагоцитоза и пиноцитоза.

Пирогенными (жаронесущими) веществами называют такие вещества, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку. По происхождению пирогены делят на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные), а по механизму действия на первичные и вторичные.
Первичные пирогены, являясь факторами этиологическими, проникая в организм, еще не вызывают лихорадку, а только инициируют этот процесс, стимулируя собственные клетки к выработке специальных белковых веществ (вторичных пирогенов). Последние, в свою очередь, действуют на механизмы терморегуляции и приводят к лихорадке, являясь таким образом, факторами патогенетическими.
Первичные пирогены представляют собой чужеродные в антигенном отношении вещества, способные активировать макрофаг, обычно это липополисахариды и липоид А бактериальных мембран, обладающие свойством эндотоксина.
Источником образования вторичных пирогенов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерферон-альфа, фактор некроза опухоли-альфа) являются лейкоциты, что и обусловило их название – лейкоцитарные пирогены. Лимфоциты выделяют лимфокины, которые индуцируют синтез пирогенных веществ в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров. Синтез лейкоцитарных пирогенов начинается с того момента, когда первичные (бактериальные) пирогены попадают в макрофаги и активируют в них синтез вторичных пирогенов.
Механизм действия вторичных пирогенов обусловлено тем, что синтезированные в лейкоцитах, пирогены проникают в ЦНС и действуют на нейроны передней гипоталамической области. Предполагается, что пироген влияет на интегративные элементы внутри гипоталамуса, в частности на тормозные интернейроны. Нейроны этой области на своих мембранах имеют специфические рецепторы, при контакте которых с пирогенами приводится в действие аденилатциклазная система. В результате в клетках увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам.
В отличие от первичных (бактериальных и небактериальных) пирогенов, вторичные строго специфичны, они являются истинными медиаторами лихорадки.
Механизм действия жаропонижающих средств обусловлен их влиянием на синтез простагландинов. Простагландины группы E, увеличивая концентрацию цАМФ в гипоталамусе, способствует повышенному поступлению кальция в клетки и их активации. В результате увеличивается теплопродукция и снижается теплоотдача за счет стимуляции сосудодвигательного центра и сужения периферических сосудов. Ингибируя синтез простагландинов группы E, антипиретики тормозят его активирующее влияние на образование цАМФ, что приводит к уменьшению теплопродукции и увеличению теплоотдачи. Кроме того, действие указанных препаратов частично определяется их ингибирующим влиянием на синтез эндогенных пирогенов в полиморфноядерных фагоцитах, моноцитах и ретикулоцитах.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДКИ
Лихорадочный процесс обычно протекает в три стадии. В первой стадии температура тела повышается, во второй она сохраняется некоторое время на повышенном уровне, в третьей - температура снижается до исходного уровня.
После того как в первой стадии лихорадки температура поднялась на определенный уровень, она остается такой в течение некоторого времени (дни, часы). Так как при этом увеличивается теплоотдача, то дальнейшего повышения температуры не происходит. Включение теплоотдачи происходит благодаря расширению периферических сосудов, бледность кожи сменяется ее гиперемией, появляется чувство жара. После прекращения действия пирогенов центр терморегуляции приходит в прежнее состояние, установочная точка температуры опускается до нормального уровня. Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения и частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным, литическим (несколько суток) или быстрым, критическим (несколько часов). В последнем случае оно сопровождается резким расширением сосудов, а если это сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни коллапс.

Лихорадку различают по длительности, степени повышения температуры тела и по типу температурной кривой.

I. ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ:

острая (до двух недель);
подострая (до шести недель);
хроническая (свыше шести недель);

II. ПО СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ:

субфебрильная (до 38°С);
умеренная (до 39°С);
высокая (до 41°С);
гипертермическая (свыше 41°С);

III. ПО ТИПУ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ:

постоянная (суточные колебания температуры до 1°С);
послабляющая (суточные колебания до 2°С);
неправильная или атипичная (суточные колебания различны и незакономерны);
изнуряющая, представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки с суточными размахами более 2-3°С;
перемежающаяся (кратковременные периоды высокой температуры тела сочетаются с периодами апирексии);
возвратная (чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии).

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИПИРЕТИКОВ У ДЕТЕЙ
Лихорадка или гипертермия, рассматривается как состояние сопровождающееся повышением температуры тела, измеренной ректально до 38°С и выше. Температура в полости рта и в аксиллярной области (т.е. измеренная в подмышечной области) ниже ректальной приблизительно на 0,5 и 0,8 °С, соответственно, при условии, что измерение проводится не менее минуты.
Лихорадка у детей в большинстве случаев является защитной реакцией. При повышении температуры тела многие вирусы и бактерии прекращают размножаться или погибают, значительно активизируется их фагоцитоз, стимулируется выработка антител, образование интерферона и других цитокинов. У большинства детей умеренная лихорадка (до 38,5°С) не вызывает серьезного дискомфорта. Поэтому, учитывая физиологическую роль лихорадки не всегда целесообразно добиваться полной нормализации температуры. Если ребенок, несмотря на лихорадку, остается активным, то назначение жаропонижающих будет преждевременным – в этом случае необходимо дальнейшее наблюдение за развитием заболевания.
Анализ ситуации показывает, что жаропонижающие средства назначаются, как правило, чаще, чем необходимо. Следует отметить, что одной из субъективных причин частого назначения врачами антипиретических средств является воздействие на симптомы болезни с целью уменьшения тревоги родителей.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ Лечению лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей жаропонижающие средства следует назначать тогда, когда аксиллярная температура у ребенка превышает 38,5°C.

Лихорадка может быть опасной у детей с ОРВИ в следующих случаях:

при наличии тяжелого легочного или сердечно-сосудистого заболевания, тяжелой пневмонии или умственной недостаточности, течение которых может ухудшиться при лихорадке;
при очень высокой лихорадке (более 41°С), которая может привести к повреждению нервной системы;
у детей до 5 лет, особенно между 6 мес. и 3 годами, когда имеется риск развития фебрильных судорог. Сюда же можно отнести также детей первых 2 месяцев жизни, которые хуже переносят лихорадку, чем дети более старшего возраста.

В связи с этим, если у ребенка имеются хронические заболевания легких, сердца, нервной системы, ранее отмечались судороги или возраст до 2 месяцев, то жаропонижающие средства назначаются уже при температуре 38 °С. В остальных случаях жаропонижающие препараты следует назначать детям только в том случае, если лихорадка превышает допустимый оптимум самочувствия ребенка на фоне умеренной лихорадки

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ
В выборе лекарств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения тяжелых побочных эффектов. Это особенно актуально в связи с тем, что большинство детей с острыми вирусными заболеваниями находятся в домашних условиях и родители часто назначают антипиретики самостоятельно до прихода врача. При этом имеется существенная разница в том, какие препараты родителям следует применять до прихода педиатра и какие должны назначаться под контролем врача.

В настоящее время среди анальгетиков-антипиретиков принято выделять две группы:

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС – ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.);
парацетамол (рис.1).

В дозах рекомендованных для безрецептурного отпуска НПВС и парацетамол обладают сходным жаропонижающим и анальгетическим действием несмотря на то, что парацетамол не обладает клинически значимым противовоспалительным эффектом. Ключевым отличием парацетамола от НПВС является безопасность, которая непосредственно связана с механизмом их действия.

Рисунок 1. Классификация ненаркотических анальгетиков-антипиретиков, разрешенных к отпуску без рецепта в Российской Федерации.

Принято считать, что механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути в гипоталамусе. Вместе с тем, противовоспалительный эффект НПВС связан с блокированием синтеза простагландинов не только в гипоталамусе, но и в других органах и системах. Одновременно с противовоспалительным действием, НПВС блокируют синтез защитных простагландинов, что может приводить к тяжелым осложнениям: желудочно-кишечным кровотечениям, астме, острой почечной недостаточности и др. Жаропонижающее и анальгетическое действие парацетамола, в отличие от НПВП, имеет центральный характер (центры боли и терморегуляции в центральной нервной системе) и не подавляет синтез защитных простагландинов в других органах и системах, что определяет его больший профиль безопасности в сравнении с НПВП.
Ключевым вопросом безопасности анальгетиков-антипиретиков является высокий риск желудочно-кишечных кровотечений вследствие приема НПВС. Установлено, что более 50% всех острых желудочно-кишечных кровотечений связаны с приемом НПВС, причем 84% из них обусловлены именно безрецептурными НПВС. Как известно, летальность при желудочно-кишечных кровотечениях достигает 10%.
Аспириновая астма является другим грозным осложнением применения НПВС, особенно на фоне неуклонного роста детской заболеваемости бронхиальной астмой (с 10% до 15-20%).

Наряду с желудочно-кишечными кровотечениями и бронхиальной обструкцией НПВС могут вызвать:

тяжелые изменения костномозгового кроветворения вплоть до агранулоцитоза со смертельным исходом (метамизол);
острую почечную недостаточность (индометацин, ибупрофен);
тромбоцитопатию с геморрагическим синдромом (АСК);
анафилактический шок (метамизол);
синдром Рея (АСК);
гепатит (аспирин);
и многие другие осложнения.

Парацетамол действует так же эффективно, как и НПВС, такие как ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, однако он не вызывает многих тяжелых побочных реакций, свойственных всем НПВС.
Рассмотрим наиболее применяемые педиатрами и родителями антипиретики с точки зрения клинической фармакологии.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (аспирин)
25 марта 1999 года на заседании Президиума Фармакологического Государственного Комитета РФ (25.03.99 протокол №2) было решено внести дополнение в инструкцию по применению к ацетилсалициловой кислоты в раздел противопоказания: острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Однако ацетилсалициловая кислота продолжает необоснованно широко применяться у детей как родителями (до 20%), так и педиатрами (до 60%).
Ацетилсалициловая кислота известна как эффективный анальгетик и антипиретик, однако ее использование у детей должно быть ограничено. Это связано с риском развития поражения слизистой оболочки желудка и синдрома Рея. Последний характеризуется неукротимой затяжной рвотой с развитием токсической энцефалопатии и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Летальность при синдроме Рея может превышать 50%. Ограничения, введенные в США на применение ацетилсалициловой кислоты у детей, привели к значительному снижению случаев возникновения синдрома Рея с 555 в 1980 году до 36 в 1987 году.
Важно подчеркнуть, что, быстрорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты не устраняют системного действия препарата на синтез защитных простагландинов в слизистой желудка и не снижают риска развития желудочно-кишечных кровотечений, хотя и не сопровождаются локальным раздражающим эффектом в отношении слизистой оболочки желудка. Кроме того ацетилсалициловая кислота, как и другие НПВС, может спровоцировать у детей приступ бронхиальной обструкции. Особую опасность представляют дети раннего возраста с нераспознанной бронхиальной астмой, маскирующейся в виде рецидивов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ. В качестве жаропонижающего средства у этой категории детей следует применять парацетамол, с осторожностью, под контролем врача.
У новорожденных детей салицилаты могут вытеснять билирубин из его связи с рыхлыми местами альбуминов, что способствует развитию билирубиновой энцефалопатии.
Геморрагии, также являющиеся частым осложнением при приеме АСК, развиваются вследствие ингибирования агрегации тромбоцитов и антагонизма по отношению к витамину К, необходимому для активации протромбина, проконвертина, IХ и Х факторов свертывания крови, а также для поддержания нормальной структуры сосудистой стенки. Поэтому при применении салицилатов не только нарушается свертывание крови, но возрастает и ломкость сосудов. Для предупреждения или устранения названного осложнения применяют препараты витамина К.
У отдельных больных могут быть гипогликемические состояния из-за подавления синтеза простагландинов группы Е и устранения этим его тормозящего влияния на освобождение инсулина из b-клеток островковой ткани поджелудочной железы.
Вместе с тем, под контролем врача ацетилсалициловая кислота может достаточно успешно применяться при детских ревматических заболеваниях или в случаях, когда другие анальгетики-антипиретики не оказывают достаточного эффекта.

Таблица 1. Относительный риск развития побочных реакций на различные препараты по данным обзора нескольких эпидемиологических исследований (Martinez С, Weidman E., 1995)

Повышение температуры тела - один из самых частых симптомов инфекционных заболеваний у детей и одна из самых частых причин обращения родителей за помощью к педиатру. Лихорадочные состояния представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментозных средств [1, 5].

При измерении температуры тела в подмышечной ямке повышенной обычно считают температуру тела 37,0 °С и выше. Однако следует иметь в виду, что значения 36,0-37,5 °С могут быть признаны нормальными [3, 5]. Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5-1,0 °C, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5-0,6 °C.

Лихорадка - неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.

Повышенная температура тела уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета [11]. Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При высокой гипертермии (40-41 °С) наблюдается усиление интенсивности обменных процессов. Несмотря на усиление работы дыхательной и сердечнососудистой систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) - на 10-20 в 1 мин) возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома - фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). При гипертермии возможно развитие отека головного мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, наступает угнетение центральной нервной системы [3, 9].

У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5-39 °С).

Классификация лихорадки

Механизм лихорадки

Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы и встречается наиболее часто.

В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания.

ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки. Он стимулирует секрецию простогландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, α₁-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ-2 и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Нарушение иммунного гомеостаза при инфекционном воспалении обеспечивает проникновение ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, где он взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и изменению внутриклеточного соотношения Na/Ca. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.

Клинические варианты лихорадки

Анализируя температурную реакцию, очень важно оценить не только величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий в отношении больного, а также для проведения дальнейшего диагностического поиска.

В первую очередь необходима оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т. к. в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.

При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая "розовая лихорадка"). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, ректально-дигитальный градиент не превышает 5-6 °С. Такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.

Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, кожа бледная, мраморная, ногтевые ложе и губы с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони (так называемая "бледная лихорадка"). Наблюдается стойкое сохранение гипертермии, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги, ректально-дигитальный градиент более 6 °С. Такое течение лихорадки является прогностически неблагоприятным и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.

Среди клинических вариантов патологического течения лихорадки выделяют гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [4]. Риск развития таких состояний особенно высок у детей раннего возраста, а также с отягощенным преморбидным фоном. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с возможным развитием прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, нарушением витальных функций. При наличии у ребенка серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог.

Тактика ведения и лечения детей с лихорадкой

Борьба с лихорадкой является одним из важнейших компонентов комплексной терапии основного заболевания. Проводится на фоне этиотропной (антимикробной, противовирусной, антипаразитарной) и посиндромной терапии.

При лихорадочных состояниях у детей проводимые мероприятия должны включать:

Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1-1,5 °C. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.

При "розовой лихорадке" необходимо раздеть ребенка с учетом температуры воздуха в помещении, положить "холод" на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости - обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фармакотерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.

У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения ("бледная лихорадка") жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5 °С), при "розовой лихорадке" - при температуре, превышающей 38,0 °С (табл. 1).

Таблица 1. Показания к назначению жаропонижающих средств

Клинический вариант лихорадки	Факторы риска развития осложнений лихорадки
Клинический вариант лихорадки	Отсутствуют	Имеются
"Розовая лихорадка"	38,5 °С	38,0 °С
"Бледная лихорадка"	38,0 °С	37,5 °С

Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [6, 9].

Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижения температуры не должны назначаться курсом, т. к. при этом меняется температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.

Принципы выбора жаропонижающих средств у детей.

Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными препаратами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ [12] являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях [8].

Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т. к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Кроме того, использование ибупрофена (Нурофен для детей, Нурофен) предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др. [7]. Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанного с ней гепатотоксического действия у детей старше 10-12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата [2]. Ибупрофен редко может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко - со стороны почек, изменения клеточного состава крови.

Таблица 2. Рекомендуемые разовые дозы НПВП для лечения лихорадки у детей

Препарат	Разовые дозы
Парацетамол	15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часов
Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен)	5-10 мг/кг 3-4 раза в сутки
Анальгин	В составе литической смеси 50% р-р до 1 года: 0,1-0,2 мл/на 10 кг массы тела старше 1 года: 0,1 мл на год жизни*

Назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией [5].

Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты - нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска [5].

Не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства для детей ацетилсалициловая кислота, способная при гриппе и других ОРВИ, ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной недостаточностью). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность).

При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т. е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.

Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей.

Выбор стартового жаропонижающего препарата, прежде всего, определяется клиническим вариантом лихорадки. Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная ("розовая лихорадка"), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы тела или ибупрофен в дозе 5-10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии (Нурофен для детей) или таблетированной (Нурофен) форме в зависимости от возраста ребенка.

При "бледной лихорадке" жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение Папаверина, Но-шпы, Дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза возникает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств [9]. В таких случаях используют литическую смесь:

Дети с некупирующейся "бледной лихорадкой" должны быть госпитализированы.

Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии [9, 10].

Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой педиатру следует помнить:

Манифестация у детей ряда заболеваний, и прежде всего инфекционных, зачастую сопровождается таким важным и небезопасным симптомом, как лихорадка. Именно поэтому лихорадка – один из наиболее распространенных поводов для обращения к педиатру, а стремление врачей назначить жаропонижающие средства вполне естественно, главная задача – выбрать наиболее безопасные из них.

В основе лихорадки лежат своеобразные изменения деятельности центров регуляции теплообмена, которые направлены на переключение температурного гомеостаза на более высокий уровень за счет одновременного повышения теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Детальная расшифровка патогенеза лихорадки стала возможной только благодаря новейшим достижениям в таких фундаментальных областях медицинской науки, как иммунология и биохимия.

При анализе температурной реакции очень важно не только оценить величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти параметры с состоянием ребенка и клиническими проявлениями заболевания. Это существенно облегчит диагностический поиск, позволит выбрать правильную тактику наблюдения и лечения пациента, что в конечном итоге и определит прогноз заболевания.

Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона и стимуляции образования антител. Повышенная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов). Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний (например, гипертермического синдрома 1 ). Особо следует отметить, что развитие неблагоприятных последствий лихорадки может быть обусловлено отягощенным преморбидным фоном у ребенка. Так, у детей с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией ЦНС лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог.

Целесообразность снижения температуры

Важно понимать, что не всякое повышение температуры тела является абсолютным показанием для его снижения. Тем не менее жаропонижающие средства назначают 95% больных острыми респираторными инфекциями (ОРИ) даже при субфебрильном повышении температуры [3]. Следует отметить, что при большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5–40,0°С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья ребенка. Истинный дискомфорт ребенку доставляет лихорадка с температурой тела выше 40°С. Именно с такой лихорадкой необходимо бороться, однако не обязательно добиваться полной нормализации температуры: для снижения дискомфорта, подавления болезненных ощущений, сопровождающих лихорадку, достаточно снизить температуру тела на 1° [4].

Перед тем как назначить лихорадящему ребенку жаропонижающие средства, можно использовать физические методы охлаждения. В случае их неэффективности следует перейти к терапевтическому методу – назначению антипиретиков. Для педиатра существуют строгие указания по этому поводу, рекомендованные экспертами Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [5]. Жаропонижающие средства показаны:

здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев при температуре выше 39,0°С и/или дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли;
детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38,0–38,5°С;
детям, страдающим тяжелыми заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы при температуре выше 38,5°С;
детям первых 3 месяцев жизни при температуре выше 38,0°С.

Одним из строгих показаний к применению жаропонижающих препаратов является развитие стойкой злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции. В данном случае к снижению температуры ребенка необходим комплексный подход: растирание и назначение жаропонижающих средств в домашних условиях, а также введение дезагрегантов в условиях стационара [6, 7].

Следует избегать регулярного применения жаропонижающих препаратов (особенно при субфебрильных цифрах) ввиду создания картины ложного благополучия в здоровье пациента, в результате чего часто затрудняется диагностика бактериальной инфекции [6].

Антипиретики

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены разнообразные жаропонижающие препараты, однако не все они могут использоваться для лечения у детей (табл. 1) [7–9].

Таблица 1
Жаропонижающие средства, не рекомендованные к назначению в педиатрической практике

Препараты	Побочные эффекты
Феназон Аминофеназон Фенацетин	Нефротоксичность, угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз)
Метамизол натрия	Угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз)
Ацетилсалициловая кислота	Риск развития синдрома Рея (печеночная энцефалопатия)

Существуют определенные требования к препарату жаропонижающего действия для детей: безопасность, эффективность, отсутствие побочных эффектов и наличие удобной лекарственной формы. Сегодня в качестве наиболее безопасных жаропонижающих средств для детей используются 2 препарата: парацетамол (жаропонижающее средство первого выбора) и ибупрофен (жаропонижающее средство второго выбора). Они официально рекомендуются ВОЗ, национальными программами в качестве жаропонижающих средств у детей [8, 9].

Как известно, в 1957 году Стюарт Адамс вместе с химиком Джоном Николсоном начали исследовать группу фенилпропионовых кислот, а в 1962 году был создан BTS 13621, широко известный в наше время как ибупрофен (представитель группы нестероидных противовоспалительных средств). Препарат показал хорошую эффективность, переносимость и вызывал менее выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, чем ацетилсалициловая кислота, что было подтверждено многими клиническими исследованиями [6, 7, 10].

Парацетамол – производное парааминофенола, характеризуется практически полным отсутствием противовоспалительной активности, что объясняется его низким сродством к циклооксигеназе в условиях высокой концентрации перекисей в очаге воспаления, также он не нарушает активацию нейтрофилов. Жаропонижающее действие данного препарата проявляется за счет ингибирования циклооксигеназы в головном мозге, где содержится мало перекисей [7, 10, 11].

Надо отметить, что эффект от применения парацетамола проявляется быстро, но его действие кратковременно. Ибупрофен начинает действовать позже, но эффект сохраняется более длительно. Комбинированный жаропонижающий препарат Ибуклин содержит два действующих вещества: парацетамол (125 мг) и ибупрофен (100 мг), что позволяет эффективнее уменьшить температурную реакцию (быстро и на длительное время) и улучшить общее состояние ребенка, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном. Кроме того, Ибуклин оказывает противовоспалительное действие и устраняет боль (головная боль, боль в мышцах на фоне ОРЗ).

Препарат Ибуклин разрешен к применению у детей с 3 лет. Выпускается в виде диспергируемых таблеток. Ибуклин принимают внутрь, предварительно растворив таблетку в 5 мл воды (в упаковке имеется удобная ложечка для приготовления суспензии).

Детям с 12 лет и взрослым Ибуклин назначается в таблетках, покрытых оболочкой. Одна таблетка содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. В качестве жаропонижающего препарата Ибуклин рекомендуется принимать не более 3 дней. Минимальный интервал между приемами препарата – 4 часа (табл. 2).

Таблица 2
Форма выпуска и способы применения препарата Ибуклин

Препарат	Форма выпуска	Возраст	Способ применения
Ибуклин 100/125	Диспергируемые таблетки для детей	С 3 до 6 лет (13–20 кг)	По 1 таблетке 3 раза в сутки
Ибуклин 100/125	Диспергируемые таблетки для детей	С 6 до 12 лет (20–40 кг)	По 1–2 таблетке 3 раза в сутки (максимальная разовая доза – 2 таблетки, максимальная суточная – до 6 таблеток)
Ибуклин 400/325	Таблетки, покрытые оболочкой	С 12 лет и взрослые	По 1–2 таблетке 3 раза в сутки (максимальная разовая доза – 2 таблетки, максимальная суточная – до 6 таблеток)

Таким образом, препарат Ибуклин представляет собой жаропонижающее средство двойного действия (комбинация парацетамола и ибупрофена), обладает жаропонижающим, анальгезирующим, а также выраженным противовоспалительным эффектами. Ибуклин рекомендован специалистами и может использоваться в педиатрической практике.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что лихорадка является симптомом различных заболеваний как инфекционного, так и неинфекционного генеза. Поэтому терапевтическая тактика при лихорадке должна строиться с учетом вызвавших ее причин, индивидуальных особенностей ребенка и клинических форм заболевания. При этом недопустим шаблонный подход к использованию жаропонижающих препаратов. Необходима совместная работа врача с родителями ребенка с целью повышения эффективности назначенной терапии. Родителям ребенка должна быть предоставлена доступная информация о лихорадке, ее значении, вреде частого и необоснованного назначения жаропонижающих средств.

1 Гипертермический синдром – это патологический процесс, который развивается на фоне длительно удерживающейся лихорадки, характеризующийся полиорганными микроциркуляторными и дисметаболическими расстройствами. Лечение этого состояния, как правило, требует госпитализации ребенка, проведения комплекса детоксикационной, антибактериальной и симптоматической терапии.

Какая температура считается нормальной?

Температура тела очень изменчива и зависит от возраста (чем младше ребенок, тем выше его температура), времени суток (обычно выше к вечеру), физической активности, а также от способа измерения — таким образом, привычные всем 36,6 °С весьма условны и единой нормы просто не существует.

Как измерять температуру?

Мы привыкли измерять температуру под мышкой, во многих странах приняты измерения во рту или в прямой кишке (эти показатели оказываются выше). Электронные градусники предпочтительнее ртутных — но надо учитывать, что для получения точного результата после звукового сигнала нужно оставить термометр еще на нескольких минут. Так делают далеко не все, и поэтому показатели электронного градусника порой незаслуженно считаются заниженными. Существуют также ушные и бесконтактные инфракрасные термометры, но их показатели не отличаются высокой точностью.

Когда температуру надо сбивать?

Сама по себе высокая температура вплоть до 41 °С не опасна для жизни. Температуру нужно сбивать в том случае, если ребенку плохо, и цифры на градуснике имеют при этом второстепенное значение. Если у ребенка есть хронические заболевания, то стоит заранее обсудить этот вопрос с лечащим врачом, а если высокая температура появилась у младенца младше трех месяцев, это повод для вызова скорой. Во всех остальных случаях стоит ориентироваться на самочувствие ребенка: если он вялый, жалуется на головную боль и общее недомогание уже при 37,9 °С, вы вправе дать жаропонижающий препарат. А если ребенок едва может усидеть на месте с градусником, не стоит бегать за ним с лекарством, даже если на термометре почти 39 °С.

Многие думают, что чем выше температура у ребенка, тем опаснее и тяжелее инфекция, с которой он столкнулся, однако это не совсем так. Иммунитет еще не сформировался окончательно и атакует любые инфекции со всей мощью. Именно поэтому у ребенка может значительно подняться температура при банальной ОРВИ, в то время как у взрослых этого обычно не происходит.

Как правильно сбивать температуру?

В первую очередь необходимо следить за тем, чтобы ребенок много пил и не перегревался дополнительно — для этого нужно снять с него лишнюю одежду, одеяла и приоткрыть форточку, чтобы в комнате не было душно. Можно протереть теплой (не холодной) водой — охлаждающий эффект при этом достигается за счет испарения воды с поверхности кожи. И наконец, при плохом самочувствии можно дать жаропонижающий препарат — он вернет центр терморегуляции к поддержанию исходного, нормального температурного режима. Максимально эффективный метод — дать жаропонижающее, а спустя полчаса протереть ребенка водой.

Детям с лихорадкой разрешены только два препарата: ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен). Они доступны в виде свечей и сиропов под разными торговыми названиями.

Дозу рассчитывают по весу, а не по возрасту ребенка.

Ибупрофен: разовая доза — 10 мг на 1 кг веса ребенка. Можно давать каждые 6 часов не более 4 раз в сутки.

Парацетамол: разовая доза — 10–15 мг на 1 кг веса ребенка. Можно давать каждые 4–6 часов, но не более 4 раз в сутки.

Препараты начинают действовать через 30–60 минут после приема и снижают температуру примерно на 1–2 °С (а не до 36,6 °С), улучшая при этом самочувствие. Если после приема одного из них прошло более 3 часов, а эффекта нет, можно поменять препарат и начать использовать другой, но не чередовать их между собой каждый раз.

Когда вызывать скорую?

Сама по себе лихорадка не повод для паники. За скорой медицинской помощью лучше обратиться при наличии так называемых красных флагов:

Читайте также: