Лихорадка во время комы

Обновлено: 23.04.2024

Гипогликемическая кома. Дифференциальный диагноз гипогликемической комы.

Так называемая спонтанная гипогликемия почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, самое большее она может протекать с кратковременной потерей сознания. Можно думать о спонтанной гипогликемии, если синкопе повторно наблюдается через 1,5—2 часа после приема пищи и имеются другие признаки повышенной вегетативной возбудимости. Поражаются преимущественно ваготоники. Иногда спонтанные гипогликемии наблюдаются у спортсменов и после тяжелой физической нагрузки. Имеет значение снижение уровня сахара крови ниже 60 мг%, если его определение проводится в это время. При нагрузке 20 г глюкозы особенно выражена реактивная гипогликемическая фаза, наступающая приблизительно через час после приема сахара.

Гипогликемическая кома наблюдается преимущественно у больных диабетом, получающих инсулин. Как правило, перед наступлением коматозного состояния у больных в течение короткого времени бывают особенно выражены явления гипогликемии (чувство страха, поты, сердцебиение, головокружение). Но в некоторых случаях, особенно при применении протамин-цинк-инсулина, потеря сознания наступает внезапно. Из важных признаков для отличия от диабетической комы должны быть упомянуты: двусторонний симптом Бабинского, отсутствие гипотонии глазных яблок, не очень мягкий пульс, отсутствие жажды, часто сильный голод, влажная кожа, дрожание, нормальное дыхание и повышенная психическая возбудимость. Больные беспокойны и иногда бьют руками вокруг себя. В выдыхаемом воздухе нет запаха ацетона. Моча не содержит ни сахара, ни ацетона. Сахар крови ниже 60 мг%.

Если при особых обстоятельствах дифференциация затруднительна, врач должен дать больному 20—40 мл 20—40% раствора глюкозы. При наличии гипогликемической комы наступает быстрое (иногда только преходящее) улучшение, при диабетической же коме эта мера не помогает.

Труднее, чем при диабете, при котором прежде всего надо иметь в виду возможность диабетической комы, распознавание тех редких случаев, при которых терапия инсулином не проводилась, так как врач вообще не думает о возможности гипогликемической комы. Прежде всего здесь надо иметь в виду гипогликемии при недостаточности передней доли гипофиза и аддисоновой болезни и лишь во вторую очередь — аденому поджелудочной железы. Повторные гипогликемические приступы всегда подозрительны на наличие этой болезни В неясных случаях надо подумать о других очень редких причинах (тяжелые поражения печени, беременность, почечный диабет, тяжелая мышечная работа, операции, поражения мозга)

Для диабетической комы характерны следующие симптомы: в прекоматозном состоянии больные чувствуют себя чрезвычайно утомленными и вялыми Они жалуются на потерю аппетита и иногда ощущают особо резкие боли вверхнем отделе живота. Боли могут дать повод к смешению с хирургическими заболеваниями верхней половины живота, особенно с прободной язвой. Такая ошибка в диагнозе становится особенно возможной, если прекоматозному состоянию сопутствует сильная рвота

В моче с высоким удельным весом всегда положительны реакции на сахар и ацетон. Типично появление в осадке мочи большого количества коротких цилиндров. Уровень сахара крови повышается до 1000 мг% и более, резервная щелочность крови снижается. Степень снижения резервной щелочности соответствует тяжести диабетической комы. Тяжелые коматозные состояния наблюдаются также и при относительно низком уровне сахара крови.

Дифференциальный диагноз с мозговыми поражениями, с глюкозурией и ацидозом на почве голодания может представить известные затруднения. Однако глюкозурия и сахар крови при этих состояниях не достигают такого высокого уровня (самое большее 200—300 мг %), а резервная щелочность не понижена. Наличие повышенных рефлексов уже позволяет В большинстве случаев провести четкую дифференциацию, так как при диабетической коме коленные и ахилловы рефлексы обычно исчезают. Легкое повышение остаточного азота крови предохраняет от смешения с уремической комой: павышение остаточного азота до 70—80 мг% —довольно обычное явление при диабетической коме.

При диабетической коме, леченной инсулином, появление двустороннего положительного симптома Бабинского может указывать на слишком значительное снижение сахара крови и переход в гипогликемическую кому.

Следует также помнить об изредка наблюдаемых при диабетической коме энцефаломаляциях, которые причинно связаны с гипернатриемией и при их большом распространении имеют плохое прогностическое значение (Schoolman, Dubui и Hoffmann).

Сопор. Кома. Кома умеренная ( кома I, один ). Кома глубокая ( кома II, два). Кома терминальная ( кома III, три ).

Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Пострадавший сонлив, лежит с закрытыми глазами; возможно выведение его из этого состояния на короткое время. Локализует боль: тянется к месту нанесения болевого раздражения рукой. Больной неподвижен или может совершать автоматические стереотипные движения. Может появиться страдальческое выражение лица при нанесении болевых раздражений (Т. А. Доброхотова, Л. Б. Лихтерман, 1994).

Кома — полное выключение сознания без признаков психической жизни. Характерна неразбудимость — невозможность выведения больного из этого состояния с появлением каких-либо признаков психической деятельности.

Кома умеренная (кома I). Сохранена реакция больного на болевые раздражители. В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаз. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы.

Кома глубокая (кома II) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии), снижением или отсутствием рефлексов без двухстороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Кома терминальная (кома III) определяется двухсторонним мид-риазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, нарушениями сердечного ритма по типу тахи- или бради-аритмии, АД — критическое или не определяется.

Вопросы этиологии, патогенеза, клиники и оказания неотложной помощи при вышеуказанных синдромах угнетения сознания представлены в теме ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА.

Клиническая картина комы. Признаки комы.

Между крайними вариантами нарушений сознания существует ряд промежуточных форм.

В литературе использовались различные термины, отражающие нарушение сознания.

Выделяют следующие типы нарушения сознания.

Патологическая сонливость (оглушение) -г состояние сна, из которого больной может быть выведен на короткое время с помощью речевых команд.
Сопор является состоянием, при котором больной не реагирует на речевые команды, однако сохранена реакция на болевые и повреждающие раздражения определенного уровня.

Кома характеризуется отсутствием активации и ответных реакций на любые раздражители. d. Острая спутанность сознания (делирий) является изменчивым состоянием нарушения активации и содержания сознания. Делирий характеризуется расстройством внимания. В. Шкала комы Глазго
Шкала полезна для передачи информации о тяжести состояния больного.

Состояние комы констатируют, если больной:
a. Не открывает глаза в ответ на речевые команды.
b. Отвечает на болевые раздражители только слабыми сгибательными движениями.
с. Издает только нечленораздельные звуки в ответ на болевые раздражители.

Сбор анамнеза при коме у больного.

Развитие комы происходит по одному из трех вариантов:
a. Как предсказуемый результат прогрессирования основного заболевания.
b. Как непредсказуемый исход у больного с ранее установленным диагнозом.
c. Как совершенно непредвиденное событие.

При сборе анамнеза следует уточнить:
a. Обстоятельства и время развития нарушения сознания.
b. Перенесенные серьезные заболевания терапевтического и хирургического профиля.
c. Предшествующее состояние психики больного и неврологический статус.
d. Предшествующий прием лекарственных препаратов.
e. Хронические интоксикации, включая курение, злоупотребление алкоголем и психостимулирующими препаратами.
f. Сведения о недавно перенесенных травмах (даже легких). g. Предположения членов семьи больного о возможных причинах случившегося. h. Сведения, полученные от других очевидцев, включая персонал скорой помощи и т. д. В. Объективное обследование

Шкала комы Глазго

Общий осмотр больного в коме.

Быстрый и тщательный общий осмотр больного может прояснить причину сопора или комы.

Кожа
(1) Осмотр позволяет обнаружить следы травмы, особенно головы или шеи.
(2) Могут быть обнаружены признаки заболевания печени, следы инъекций, а также свидетельства инфекции или эмболии.
(3) Могут быть выявлены признаки анемии, желтуха или цианоз.
(4) Экзантемы могут свидетельствовать о вирусной инфекции.
(5) Петехиальная сыпь указывает на менингококковую инфекцию.
(6) Гиперпигментация указывает на возможность болезни Аддисона.
(7) Буллезная сыпь может наблюдаться при интоксикации барбитуратами.

Артериальное давление
(1) Гипотония может свидетельствовать о шоке, септицемии, интоксикации, инфаркте миокарда или болезни Аддисона.
(2) Гипертония менее информативна и может быть следствием или причиной таких заболеваний, как церебральное кровоизлияние или инфаркт мозга.

Сердечно-сосудистая система
(1) Может быть диагностирована аритмия, имеющая большое значение.
(2) Могут быть диагностированы поражения клапанов сердца. ? Органы брюшной полости
(1) Могут быть выявлены признаки травмы или разрыва органов брюшной полости.
(2) Может быть выявлена гепатомегалия или спленомегалия.

Неврологическое обследование больного в коме

Для описания ответных реакций больного на речевые и болевые стимулы целесообразно применение стандартной терминологии.
(1) Повреждающим стимулом является интенсивное трение о грудину суставами пальцев кисти.
(2) Болевым стимулом является пальпация в области надглазничного нерва или давление на основание ногтевого ложа пальцев руки или ноги округлой поверхностью карандаша или ручки.
(3) Болевую реакцию исследуют с помощью легкого покалывания острием булавки.
(4) При проверке болевой реакции не следует использовать действия, которые потенциально могут нанести вред больному, такие как сильные уколы булавкой, сопровождающиеся появлением крови, скручивание кожи или сосков. Ь. Обследование головы и шеи
(1) Необходимо помнить, что травмы головы и шеи часто сочетаются.
(2) Если анамнез заболевания неизвестен, шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован до исключения перелома позвонков.
(3) Только после этого исследуют ригидность затылочных мышц.
(4) Проверяют наличие симптома Кернига: сгибают бедро у лежащего больного под прямым углом при согнутом колене и затем пытаются разогнуть ногу в коленном суставе. При положительном симптоме разгибание ограничено или происходит с напряжением.
(5) Проверяют наличие верхнего симптома Брудзинского, при котором пассивное сгибание головы к грудной клетке сопровождается сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах.

Состояние сознания

(1) Описывают состояние больного с помощью повседневных терминов, отмечают любые спонтанные движения, как нормальные, так и патологические, а также ответные реакции больного на различные стимулы.
(2) Следует избегать таких терминов, как полукома, летаргия и заторможенность.
(3) Можно использовать шкалу комы Глазго.

Зрачковые реакции

(1) У пациента, находящегося в коматозном состоянии вследствие повреждения ствола мозга, всегда наблюдаются нарушения зрачковых реакций и/или движений глазных яблок.
(2) Реакция зрачков на свет не нарушена при метаболических сдвигах.
(3) Сохранность или отсутствие реакции зрачков на свет является простым и наиболее важным объективным симптомом, потенциально разграничивающим кому вследствие метаболических нарушений и структурного повреждения ствола мозга.
(4) Одностороннее расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет предполагает височно-тенториальное вклинивание мозга или аневризму задней соединительной артерии. У больного, находящегося в ясном сознании, одностороннее расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет обычно не является угрожающим симптомом.
(5) При поражении среднего мозга зрачки имеют средние размеры, отсутствует реакция на свет.
(6) Повреждение моста может привести к появлению узких, точечных зрачков.
(7) В большинстве случаев интоксикаций лекарственными препаратами зрачки становятся узкими, с замедленной реакцией на свет.
(8) Препараты, содержащие атропин, могут вызвать появление широких зрачков, не реагирующих на свет.
(9) К другим препаратам, которые могут приводить к отсутствию реакции зрачков на свет, относятся барбитураты, сукцинилхолин, ксилокаин, производные фенотиазина, метанол и антибиотики из группы аминогликозидов.
(10) Гипотермия может привести к отсутствию реакции зрачков на свет.
(11) В случаях острой аноксии или ишемии могут иметь место широкие, не реагирующие на свет зрачки, наличие которых в течение нескольких минут после острого ишемического повреждения свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
(12) При исследовании глазного дна могут быть обнаружены отек дисков зрительных нервов, кровоизлияние, признаки эмболии и субгиалоидное кровоизлияние (которое указывает на субарахноидальное кровоизлияние).

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.

МКБ-10

Общие сведения

Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.

В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.

Причины комы

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.

Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:

Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной формации, разделяются на 2 типа:

Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают: сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных заболеваниях.

Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.

Классификация

Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:

травматическая (при черепно-мозговых травмах)
эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита)
опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете)
токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).

Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко. На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы. По их сумме оценивается уровень сознания больного: 15 – сознание ясное; 14—13 – умеренное оглушение; 12—10 - глубокое оглушение; 9—8 – сопор; 7 и менее – коматозное состояние.

По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

прекома
кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
кома II (сопор)
кома III (атоническая)
кома IV (запредельная).

Симптомы комы

Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.

Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).

Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина. Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью.

Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.

Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.

Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.

Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.

Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.

Диагностика комы

При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.

Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.

Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.

Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.

Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.

Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.

Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.

Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.

При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.

Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).

Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.

Лечение комы

Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.

Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.

Прогноз

Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.

Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.

Кома у ребенка — это нарушение сознания, сопровождающееся отсутствием психической деятельности, расстройствами всех видов чувствительности и двигательных функций. Основные причины патологии в педиатрии: перинатальные повреждения ЦНС, травмы головы, нейроинфекции и эндокринные расстройства. Для диагностики комы выполняется полное неврологическое обследование ребенка, стандартные анализы крови, методики нейровизуализации для установления этиологии. Интенсивная терапия включает адекватную оксигенацию, коррекцию водно-электролитного баланса и борьбу с отеком мозга, проведение этиопатогенетического лечения.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Нарушенное сознание отмечается при сотне различных патологических состояний. Специалисты называют основной причиной комы у младенцев врожденные и инфекционные поражения ЦНС, у дошкольников — отравления, у школьников — черепно-мозговые травмы. Все этиологические факторы можно разделить на несколько групп, среди которых:

Внутричерепные процессы. Сюда относят любые церебральные повреждения, сопровождающиеся нарушениями сознания. У детей чаще встречаются воспалительные (менингиты, энцефалиты) и перинатальные поражения. Реже коматозное состояние наступает при опухолевых и сосудистых патологиях.
Метаболические расстройства.Сахарный диабет — распространенная причина комы в школьном возрасте. Может вызываться как повышением, так и снижением уровня глюкозы в крови. Реже комы провоцируются нарушениями работы щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), надпочечниковой недостаточностью.
Соматические заболевания. Расстройства сознания бывают на терминальной стадии болезней почек и печени, когда происходит декомпенсация процесса, развивается недостаточность органов. Изредка кома связана с поражением сердечно-сосудистой или дыхательной системы.
Интоксикации. Для детей характерны экзогенные отравления бытовой химией, лекарственными препаратами, инсектицидами и сельскохозяйственными ядами. При этом у ребенка возникает тяжелая кома, которая усугубляется полиорганной недостаточностью.

Патогенез

Независимо от первичного этиологического фактора, развитие коматозного состояния идет по сходным механизмам и представлено несколькими типичными этапами. Церебральная недостаточность в основном вызвана расстройствами формирования и передачи нервных импульсов между участками головного мозга, что служит ответом на недостаточное снабжение органа кислородом и энергетическими соединениями. В нейронах нет запасов энергии, поэтому даже при кратковременных нарушениях сознание угнетается.

Классификация

По этиологическому фактору комы делят на цереброгенные, обусловленные поражением ЦНС, и нецереброгенные, которые возникают под действием метаболических, токсических или инфекционных факторов. По шкале Глазго патологическому состоянию соответствует оценка от 3 до 8 баллов. В практической медицине широко используется систематизация по тяжести, согласно которой выделяют 4 степени:

Первая. Характеризуется реакцией ребенка на болевые раздражители, присутствием безусловных рефлексов, снижением кожной чувствительности, замедлением скорости реакции зрачков на свет.
Вторая. Ребенок перестает реагировать на любые внешние раздражители, рефлексы частично сохранены. В этот период снижается тонус мышц, появляются патологические типы дыхания, сердечно-сосудистые расстройства.
Третья. Сознание полностью отсутствует. У ребенка отмечается арефлексия. Тонус скелетной мускулатуры отсутствует. Зрачковый рефлекс не вызывается, из-за нарушений глоточного рефлекса возможен обратный заброс содержимого желудка.
Четвертая. Запредельная кома, для которой характерны неподвижные зрачки, отсутствие самостоятельного дыхания и биоэлектрической активности мозга. Необратимое состояние, когда возможно только искусственное поддержание жизнедеятельности.

Симптомы комы у ребенка

Родители обнаруживают, что ребенок не реагирует на звуки и прикосновения, не открывает глаза, его руки и ноги безвольно лежат в неестественной позе. Кожные покровы могут иметь различный вид: бледные с синюшным оттенком, ярко-розовые, слишком сухие или покрытые липким потом. Иногда родители замечают стонущее или прерывистое дыхание, сопровождающееся хриплыми звуками. Лицо может быть загрязнено рвотными массами.

Специфические отличительные черты коматозного состояния зависят от особенностей повреждающего фактора. При ЧМТ зачастую видна кровь и открытая рана на голове, а произошедшие события можно установить по окружающей обстановке (падение на улице, ДТП, криминальное происшествие). При эпилептическом статусе у ребенка наблюдаются периодические судороги всего тела, выделение розовой пены изо рта, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для кетоацидотической комы типична сухость кожи и слизистых, запах ацетона из ротовой полости, редкое шумное дыхание. При гипогликемическом нарушении сознания коме предшествует период возбуждения, дрожь во всем теле, головокружение и предобморочное состояние. При наличии уремии от ребенка исходит резкий запах мочи, кожа сухая и покрыта расчесами, возможны редкие мышечные подергивания.

Осложнения

Показатель летальности при комах составляет 10-90% в зависимости от их причин и степени тяжести. Негативные последствия нарушения сознания делятся на 2 группы: непосредственно связанные с повреждением нейронов и обусловленные утратой нервной регуляции внутренних органов. Более опасна первая категория, которая включает остановку дыхания, критические расстройства гемодинамики, центральную гипертермию.

Кома, если только она не вызвана травмой, свидетельствует о нарушениях работы организма и декомпенсации основного заболевания. У 88% пациентов в течение года после эпизода нарушенного сознания случается рецидив, который нередко приводит к летальному исходу. У 25% детей с ЧМТ выявляются отдаленные последствия, поэтому в ближайшие пару лет у них повторяется состояние комы.

Диагностика

Чтобы установить степень комы, достаточно осмотра, который проводится по стандартной схеме. Врач-реаниматолог обследует кожный покров, проверяет состояние дыхательной и сердечной деятельности, изучает функции ЧМН и безусловные рефлексы. У ребенка оценивают симптомы Брудзинского и Бабинского, двигательную реакцию и мышечный тонус. Для выявления причины коматозного состояния делают расширенную диагностику, в которую включают:

ЭКГ. Мониторинг сердечного ритма необходим для контроля за состоянием ребенка, обнаружения блокад, бради- или тахиаритмий, которые могли стать причиной потери сознания. При подозрении на кардиальную этиологию комы ЭКГ дополняют УЗИ сердца, коронарографией.
Методы нейровизуализации. КТ или МРТ головного мозга производят для обнаружения очагов ишемии, новообразований, кровоизлияний в нервную ткань или мозговые желудочки. У младенцев информативно выполнение нейросонографии через незакрытый родничок. Для оценки церебральной электрической активности показана ЭЭГ.
Исследование крови. В биохимическом анализе обращают внимание на уровень печеночных ферментов, показатели азотистых соединений, концентрацию основных электролитов. Обязательно исследуют кровь на концентрацию глюкозы. Для уточнения причины комы у ребенка могут потребоваться показатели коагулограммы.

Лечение комы у ребенка

На догоспитальном и госпитальном этапе обеспечивается недифференцированная терапия коматозных состояний, от своевременности и полноты которой зависит жизнь ребенка. Она направлена на стабилизацию витальных функций и поддержание адекватного уровня сознания до выяснения первопричины нарушений и их устранения. Лечение комы, проводимое в ОРИТ, включает следующие направления:

Восстановление кровообращения. При артериальной гипертензии давление снижают постепенно до показателей, которые на 10-15 мм рт. ст. превышают возрастную норму. Вводится магния сульфат, диабазол или аминофиллин. Артериальную гипотензию корректируют глюкокортикоидами. При нарушениях ритма применяют антиаритмические средства.
Устранение отека мозга. Первая помощь при внутричерепной гипертензии и отеке нервных клеток — внутривенное введение ребенку дексаметазона. Далее рекомендована терапия диуретиками, вазоактивными препаратами и другими лекарствами с учетом вида мозгового отека.
Нейропротекция. При любом уровне нарушений сознания показаны антиоксиданты, которые уменьшают степень повреждения нервной ткани и способствуют восстановлению уровня бодрствования. После улучшения состояния в схему лечения добавляют ноотропы.
Симптоматическая терапия. При гипертермии назначают методы физического охлаждения и анальгетики-антипиретики. Судорожный синдром у ребенка купируется бензодиазепиновыми транквилизаторами или нейролептиками. Для прекращения рвоты вводятся антиэметики.

Одновременно с интенсивной терапией врачи осуществляется дифференциальную диагностику комы. После установления варианта коматозного состояния к лечению подключают профильных детских специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, инфекциониста и т.д. Если врачи подозревают закрытую ЧМТ или объемное церебральное новообразование, ребенку необходима помощь нейрохирургов.

Прогноз и профилактика

Кома — крайне тяжелое состояние, которое без лечения заканчивается летальным исходом, поэтому прогноз определяется своевременностью и адекватностью терапии. При ранней коррекции патологии и устранении ее первопричины удается восстановить уровень бодрствованиям и неврологические функции. Длительное и глубокое нарушение сознания у ребенка считается прогностически неблагоприятным. Профилактика включает устранение этиологических факторов комы.

3. Коматозные состояния: дифференциальная диагностика и лечебная тактика на догоспитальном этапе/ Р.В. Хурса. — 2007.

Читайте также: