Ликвидация кори в мире

Обновлено: 19.04.2024

от 4 июля 2003 года N 235-р

ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

от 4 июля 2003 года N 24

Осуществление эпидемиологического надзора, проведение специфической профилактики кори в Санкт-Петербурге с 1964 года привели к снижению заболеваемости корью в нашем городе до единичных случаев. В последние 5 лет в Санкт-Петербурге показатели заболеваемости не превышают 2,0 на 100 тыс. населения.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения ставит задачу ликвидации кори к 2010 году на отдельных географических территориях.

Разработана национальная программа, целью которой является ликвидация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году.

1.1. Программу ликвидации кори на территории Санкт-Петербурга к 2010 году (приложение N 1).

1.2. План мероприятий по реализации первого этапа программы элиминации кори в Санкт-Петербурге на 2003-2004 гг. (приложение N 2).

1.3. Стандартное определение случая заболевания корью (приложение N 3).

1.4. Рекомендации по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание (приложение N 4).

1.5. Противоэпидемические мероприятия в очаге коревой инфекции (приложение N 5).

1.6. Правила сбора, хранения и транспортировки образцов сыворотки крови и вируссодержащих материалов (приложение N 6).

1.7. Рекомендации по проведению серомониторинга с целью изучения специфического иммунитета в индикаторных группах населения (приложение N 7).

2. Главным государственным санитарным врачам по районам Санкт-Петербурга, руководителям органов здравоохранения территориальных управлений административных районов:

2.2. Разработать планы мероприятий по реализации первого этапа программы элиминации кори в районах на 2003-2004 гг. в соответствии с планом мероприятий по реализации программы элиминации кори в Санкт-Петербурге на 2003-2004 годы.

2.3. Внедрить в практику работы лечебно-профилактических учреждений:

2.3.2. Методические указания МУ 3.1.2.1117-02 "Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом".

3. Руководителям отделов здравоохранения территориальных управлений административных районов, руководителям учреждений здравоохранения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности:

3.1. Обеспечить выявление, диагностику, лабораторное обследование больных корью и подозрительных на это заболевание в соответствии с приложениями N 3, 4, 6. Сыворотки от больных (при невозможности центрифугирования - кровь) доставлять в вирусологическую лабораторию государственного учреждения "Городская лаборатория Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге" (Василеостровский район, Большой пр., д.13, тел.323-76-54).

3.2. Обеспечить передачу экстренной информации в отдел учета и регистрации государственного учреждения "Городская санкт-петербургская дезинфекционная станция Минздрава России" о выявленных больных корью и подозрительных на это заболевание, а также своевременную информацию о подтверждении, изменении, отмене диагноза с указанием результатов лабораторного исследования.

3.3. Обеспечить своевременную и полную иммунизацию населения против кори и проведение плановых серологических исследований с целью изучения состояния специфического иммунитета в индикаторных группах населения в соответствии с приложением N 7.

3.4. Обеспечить своевременное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах кори и в очагах, подозрительных на это заболевание, в соответствии с санитарными правилами СП 3.1.2.1176-02 2003 года "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита" и с приложением N 5.

4. Главному врачу государственного учреждения "Городская лаборатория Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге" Пасичко И.В. обеспечить сбор сывороток или проб крови от больных корью, подозрительных на это заболевание, от индикаторных групп населения для планового серологического контроля противокоревого иммунитета и доставку этих сывороток в лабораторию регионального центра при государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Пастера Минздрава России" в соответствии с приложением N 4, N 6, N 7.

5. Предложить главному врачу государственного учреждения "Городская санкт-петербургская дезинфекционная станция Минздрава России" Шияну Ю.В. обеспечить прием и регистрацию информации о больных корью и подозрительных на это заболевание, о подтверждении, изменении, уточнении диагноза и передачу этой информации в центры госсанэпиднадзора в районах и в федеральное государственное учреждение "Центр госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге".

6. Главным государственным санитарным врачам по районам Санкт-Петербурга обеспечить:

6.1. Работу по осуществлению эпидемиологического надзора за корью в соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.2.1117-02 "Эпидемиологический надзор за корью, краснухой, эпидемическим паротитом".

6.2. Контроль за своевременностью и полнотой выявления, диагностики, лабораторного обследования и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание, проведением комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге коревой инфекции.

6.3. Контроль за своевременностью и полнотой иммунизации населения против кори, организацией и проведением плановых серологических исследований с целью определения иммунитета населения к вирусу кори.

6.4. Своевременное представление карт эпидемиологического расследования случаев кори и подозрительных на это заболевание, отчеты о мероприятиях, проведенных в очаге в соответствии с приложениями к приказу N 4 и N 5.

8. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по вопросам организации медицинской помощи населению Жолобова В.Е. и первого заместителя главного врача Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге Коржаева Ю.Н.

Председатель Комитета
по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
А.В.Каган

Главный государственный
санитарный врач
по Санкт-Петербургу
В.И.Курчанов

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Комитета
по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
и федерального государственного
учреждения "Центр госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге"
от 04.07.2003 N 235-р/24

Программа ликвидации кори на территории
Санкт-Петербурга к 2010 году

История борьбы с корью насчитывает ни одну сотню лет, однако реальная возможность снизить заболеваемость и смертность от этой инфекции появилась после начала массовой иммунизации против кори.

В рамках расширенной программы иммунизации были выдвинуты задачи по достижению охвата вакцинацией на первом году жизни не менее 90% на уровне стран, регионов, районов и снижение летальности от кори до уровня не менее 1% во всех странах.

Хотя ни одна из этих целей в глобальном масштабе достигнута не была, тем не менее к концу 1995 года примерно в 2/3 стран - членов ВОЗ заболеваемость корью снизилась на 90% и примерно в 1/2 стран мира смертность от кори уменьшилась на 95% и более.

Успехи вакцинопрофилактики, интенсивное развитие эпидемиологии, вирусологии и иммунологии позволили сформулировать задачу ликвидации кори (снижение показателя заболеваемости до нуля). Возможность реализации этой задачи базируется на следующих научных предпосылках:

- во всем мире имеется единый антигенный вариант вируса кори;

- после заболевания корью остается стойкий, практически пожизненный иммунитет;

- вирус кори не имеет других экологических ниш, кроме человека;

- отсутствует носительство вируса кори в открытой форме;

- вирус кори характеризуется определенной пластичностью, что позволяет создать высоко иммуногенную аттенуированную вакцину.

Стабилизация показателей заболеваемости корью на большинстве территорий России на спорадическом уровне, повсеместное и неуклонное повышение охвата вакцинацией и ревакцинацией живой коревой вакциной (ЖКВ) детей в декретированные сроки, наличие в России высокоэффективной ЖКВ из штамма Л-16 позволили разработать национальную программу элиминации кори в России и включиться в программу ЕРБ ВОЗ по глобальной элиминации этой инфекции.

Целью национальной программы является ликвидация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году.

Этапы национальной программы ликвидации кори:

- первый этап (2003-2004 гг.) - достижение повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России;

- второй этап (2005-2007 гг.) - создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфекции в России;

Основными принципами ликвидации кори являются:

- достижение высокого (не менее 95-98%) уровня охвата населения прививками иммуногенной ареактогенной ЖКВ;

- эффективный эпидемиологический надзор за корью, предусматривающий полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения.

Исходя из основных принципов, для достижения ликвидации кори необходимо решение следующих основных задач в Санкт-Петербурге:

- создание надежного коллективного иммунитета против кори у населения города;

- совершенствование системы эпидемиологического надзора за корью;

- обеспечение условий транспортирования и хранения вакцины. Совершенствование системы контроля;

- повышение квалификации и информационного обеспечения медицинских работников по вопросам клиники, диагностики эпидемиологии и профилактики кори;

- развитие информационно-мобилизационной системы по проблеме ликвидации кори;

- осуществление сотрудничества с органами здравоохранения, со всеми ведущими научно-исследовательскими учреждениями города по решению оперативных задач проблемы ликвидации кори.

1. Создание надежного коллективного иммунитета
против кори у населения города

Основные направления реализации задачи:

- достижение высокого уровня (не менее 95-98%) охвата вакцинацией детей до 24 мес. и ревакцинацией детей к 7 годам против кори в каждой поликлинике;

- проведение ревакцинирующих прививок учащимся ПТУ, техникумов, колледжей, вузов, не болевших корью и не получивших ранее второй дозы коревой вакцины;

- своевременное проведение прививок в очагах кори неиммунным детям, подросткам, взрослым, ранее не болевшим корью, не имеющим сведений о прививках или имеющим только одну прививку.

Обязательными мероприятиями, направленными на повышение иммунитета населения к вирусу кори, являются:

- совмещение прививок коревой вакциной с другими прививками регионального календаря прививок;

- сокращение необоснованных медицинских отводов от прививок против кори за счет подготовки детей из "групп риска" для иммунизации в кабинетах иммунопрофилактики в поликлиниках и в центре специфической профилактики для детей НИИДИ;

- совершенствование системы учета и отчетности о профилактических прививках у детей и подростков;

- формирование компьютерной системы учета профилактических прививок, в том числе против кори взрослого населения;

- обеспечение передачи информации о прививках против кори на всех этапах медицинского обслуживания детей и подростков, взрослых;

Коревая инфекция является классическим примером болезни, при которой теоретическая обоснованность возможности ее ликвидации не вызывает сомнения. В основе этого положения лежит факт возникновения стойкого иммунитета после переболевания, единый во всем мире антигенный вариант вируса кори, типичная клиническая картина, отсутствие вирусоносительства и других резервуаров в природе кроме человека.

С учетом всех этих особенностей коревой инфекции и наличия безопасной и эффективной вакцины Всемирная Ассамблея здравоохранения в 1989 г. и Совещание Глав Государств по детскому здравоохранению в 1990 г. поставили задачу снижения заболевания и смертности соответственно на 90% и 95%, по сравнению с довакцинальным периодом [2]. По данным ВОЗ, в довакцинальный период ежегодно в мире заболевало корью от 135 до 140 млн. и умирало от 5 до 7 млн. детей.

Вакцинация ежегодно в мире предупреждает около 80 млн. случаев заболеваний и свыше 5 млн. случаев смерти. Вместе с тем, поскольку охват прививками не является высоким повсеместно, в настоящее время ежегодно регистрируется до 30 млн. случаев заболевания, и умирает от кори от 800 тыс. до 1 млн. детей (98% смертельных исходов регистрируются в развивающихся странах и более половины приходится на Африку). Поэтому Расширенная Программа Иммунизации ВОЗ поставила задачу по охвату прививками не менее 90% детей к одному году в каждой стране, области, населенном пункте и снижение смертности до 1%.

Консультативная группа ВОЗ в 1996 г. пришла к заключению, что возможна не только элиминация кори в отдельно взятых странах и регионах, но и ее ликвидация. Ликвидация подразумевает глобальное прекращение циркуляции вируса кори, то есть ликвидацию его резервуара, которая повлечет за собой прекращение вакцинации. Элиминация - это прекращение циркуляции вируса на значительной географической территории, такой как целая страна или регион, охватывающий несколько стран. При этом при элиминации вакцинация продолжается, поскольку постоянно существует угроза заноса (импорта) инфекции. Элиминация не означает полного отсутствия заболеваний корью. В целом глобальная ликвидация кори будет представлять сумму результатов программ элиминации во всех странах [1,3].

В последнее десятилетие корь элиминирована во многих странах Америки, ряде Европейских (Скандинавские страны, Великобритания и др.) и Восточно-Средиземноморских стран. Вместе с тем страны Африки и Азии продолжают оставаться странами эпидемического распространения кори с высокой летальностью.

Исходя из различий в эпидемиологии кори в развитых и развивающихся странах, ВОЗ рекомендовала вакцинировать против кори детей в возрасте 12-15 мес. в странах с высокой заболеваемостью.

Ранее стратегия борьбы ВОЗ с корью включала проведение одной прививки при высоком охвате (не менее 90%). К настоящему времени определено, что одна прививка против кори недостаточна для достижения и поддержания элиминации и ликвидации кори. Необходимость ревакцинации обусловлена тем, что при прививках в 9-месячном возрасте уровень сероконверсий составляет всего 85%, оставляя значительную часть детей (15%) незащищенными от кори. Когда число восприимчивых лиц достигает критического уровня, возникают вспышки кори, главным образом среди детей старших возрастных групп.

Вторая прививка предназначена для индукции иммунитета у тех детей, которые не развили невосприимчивости после первой и, естественно, тех детей, которые ранее не были привиты. К тому же установлено, что ревакцинация дает высокий уровень сероконверсий (>90%) у детей, которые не давали иммунного ответа на первую прививку.

Очевидно, что в странах с хорошо развитой системой вакцинопрофилактики, обеспечивающей высокий уровень охвата прививками при плановой иммунизации, двухдозовая схема иммунизации (вакцинация и ревакцинация) позволяет обеспечить элиминацию кори на национальном уровне.

Что касается необходимого уровня охвата прививками, то математическое моделирование показало, что, например, в США корь может быть элиминирована при условии, что 94% населения невосприимчиво к кори. Если учесть, что только 95% привитых приобретают защиту от кори, то охват прививками должен достигать 97-98% при однократной вакцинации (двукратная вакцинация облегчает задачу элиминации и ликвидации кори).

ВОЗ считает, что элиминацию кори в развивающихся странах будет осуществить труднее, чем в развитых странах, прежде всего, в связи с высокой рождаемостью и слабо развитой системой здравоохранения. Поэтому для развивающихся стран ВОЗ рекомендует иную стратегию, которая оправдала себя в странах Латинской Америки. Хотя плановая иммунизация с высоким охватом прививками является основой эффективной профилактики кори, ВОЗ для ускорения элиминации кори в странах, неспособных обеспечить высокий охват в плановом порядке, особую роль отводит кампаниям массовой иммунизации, которые уже показали свою эффективность во многих странах. В частности, элиминация кори включает 3 этапа: 1) кампания поголовной иммунизации детей от 1 до 14 лет; 2) плановая иммунизация не менее 90% детей в возрасте 9-15 мес.; 3) последующие кампании массовой иммунизации всех детей в возрасте 1-4 лет, повторяющиеся каждые 3-5 лет для охвата детей, не привитых в календарные сроки и не давших иммунного ответа на плановую прививку.

При этом ВОЗ для стран, поставивших также задачу вакцинации против краснухи, рекомендует использовать в кампаниях массовой иммунизации комбинированные ди- или тривакцины (корь-краснуха, корь-паротит-краснуха).

Кампании массовой иммунизации должны включать большие популяции населения (всю страну или большой регион) и охватывать более 90% восприимчивых контингентов. Африканский опыт показал, что массовые прививки только городского населения не оказывают существенного влияния на распространение кори.

Определение возрастных групп, подлежащих вакцинации во время массовых кампаний, зависит от восприимчивости контингентов, определяемых на основании ранее проведенных кампаний, возрастной заболеваемости и серологических исследований.

Основываясь на такой стратегии эндогенная корь практически элиминирована на американском континенте. Как и следовало ожидать, в отдельных странах возникают эпидемические вспышки, связанные с заносом инфекции из других регионов. Однако эти вспышки имели весьма ограниченное распространение и затухали весьма быстро.

После элиминации кори наблюдается два основных типа вспышек: вспышки среди дошкольников, при которых большой процент заболевших (обычно от 50 до 70%) отмечается среди детей младше 5 лет, большинство из которых не были привиты; вспышки среди школьников, которые регистрируются в популяциях с высоким охватом прививками. Во многих школьных вспышках более 95% случаев заболевания корью наблюдались у детей, в анамнезе которых вакцинация была в возрасте 1 года и вскоре после первого дня рождения. Поэтому была рекомендована ревакцинация перед поступлением в школу для предупреждения эпидемических вспышек в школах. Следует в связи с этим отметить, что увеличение возраста прививаемых с 9 до 12 мес. ведет к повышению эффективности вакцинации. Именно поэтому члены Панамериканской санитарной конференции в 1994 г. рекомендовали странам - членам Панамериканской Организации Здравоохранения (РАНО) проводить плановую иммунизацию не с 9 мес., а с 12 мес. При этом было принято во внимание, что риск заражения корью в возрасте 9 и 12 мес. после кампаний массовой иммунизации с охватом не менее 90% ничтожно мал [4, 5].

Важнейшим компонентом элиминации и ликвидации кори ВОЗ считает эпидемиологический надзор, который должен быть обеспечен уже на ранней стадии программы элиминации. Наиболее важной функцией эпиднадзора является оценка адекватности и эффективности принятой в стране стратегии элиминации и выявление циркуляции вируса кори в популяции. На последней стадии элиминации главной функцией эпиднадзора становится выявление каждого случая кори.

ВОЗ установила следующие индикаторы эпиднадзора:

еженедельное извещение о наличии или отсутствии случаев кори каждым муниципалитетом
полнота расследования подозрительных случаев в пределах 48 часов;
удельный вес адекватно обследованных случаев;
удельный вес случаев со взятыми пробами для лабораторного исследования и случаев, при которых лабораторное исследование проведено в первые 4 дня.

ВОЗ полагает, что при наличии специально обученных медицинских работников вполне достаточна пассивная система сбора информации о случаях кори. Система извещения должна исходить из следующей классификации случаев кори: а) подозрительный случай - острое заболевание, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори; б) вероятный случай - острое заболевание, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем кори; в) подтвержденным считают случай кори, классифицированный первоначально как подозрительный или вероятный, после лабораторной верификации диагноза. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая в связи с возможностью возникновения атипичных или стертых форм инфекции.

При невозможности проведения лабораторного исследования вероятный случай автоматически классифицируется как подтвержденный.

Окончательный диагноз кори устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другим подтвержденным случаем кори.

По мере снижения заболеваемости корью все большую роль в идентификации вирусных изолятов и определении, являются ли выявленные случаи кори эндогенными или импортированными, играет лабораторная диагностика. ВОЗ считает, что методы молекулярной эпидемиологии должны стать стандартным инструментом в слежении за циркуляцией вируса в глобальном масштабе. Эта информация будет весьма необходимой по мере того, как страны добьются прекращения циркуляции эндогенного вируса. Как показывает опыт генетического типирования вирусов кори, выделенных после 1993 г. в США и других странах Америки, они, как правило, имели европейское и азиатское происхождение, отличаясь от штаммов, ранее циркулировавших на американском континенте.

Следует добавить, что до настоящего времени было идентифицировано 7 различных групп штаммов вирусов. Используемые в настоящее время вакцины эффективны против всех этих групп.

Другой важной функцией лабораторий является оценка состояния иммунитета населения к кори. Хотя уровень охвата прививками может служить косвенным показателем иммунитета в коллективе, он не дает ответа на вопрос, имеются ли среди привитых лица, не ответившие на прививку развитием иммунитета. Серологическое обследование населения позволяет объективно оценить степень защищенности населения от кори.

Обязательным условием элиминации кори является лабораторное подтверждение диагноза кори при всех спорадических случаях и, по меньшей мере, одного случая в эпидемической цепочке. В дополнение к пробам сыворотки крови и слюны, для лабораторного подтверждения также необходимо собрать от больного материал для выделения вируса. Вирус обычно выделяется, если материал собирают в первые 7 дней после появления сыпи. Для выделения вируса можно брать мочу, а также назофарингеальные мазки или кровь.

После элиминации в стране эндогенной кори необходимо уделять особое внимание импортируемым случаям кори. При этом занос заболевания может происходить даже из тех стран, в которых корь элиминирована. Кроме того, не всегда удается установить источник инфицирования. Поэтому ВОЗ рекомендует в этих условиях классифицировать случаи кори следующим образом: эндогенный (источник неизвестен); импортированный (источник известен); импортированный (источник неизвестен).

ВОЗ полагает, что проблема ликвидации кори является не технической проблемой, а политической и финансовой. Во многих странах, и особенно развитых, корь считается легким заболеванием. Этот подход может помешать ликвидации кори, поскольку в вышеупомянутых странах не будут прилагаться надлежащие усилия для элиминации кори.

До настоящего времени дата всемирной ликвидации кори не установлена. Три региона ВОЗ - Американский, Европейский и Восточно-Средиземноморский поставили задачей элиминацию кори к 2000, 2007 и 2010 гг. соответственно. Американский регион свою задачу выполнил [5]. Вместе с тем в некоторых странах этого региона возникают заносные вспышки болезни, - в Венесуэле в 2001-2002 гг. возникали распространенные эпидемии в связи с ослаблением внимания к сохранению выского уровня охвата прививками [6].

Ликвидация того или иного заболевания возможна с помощью разных методов, направленных на разрыв эпидемической цепочки. Так, ликвидация дракункулеза (ришты) была осуществлена с помощью оздоровления источников питьевого водоснабжения в эндемичных зонах (замена прудов, куда попадали яйца паразита при заходе в них босыми ногами, на колодцы, откуда воду черпали ведрами, не заходя в них). Ликвидация фрамбезии была достигнута путем массового лечения препаратами пенициллина; в отсутствие вертикальной передачи этой инфекции (в отличие от сифилиса) такое вмешательство позволяет эффективно подавить передачу инфекции и избавиться от нее. Элиминация малярии в отдельных регионах (например, в южных республиках СССР) была достигнута благодаря массовому превентивному лечению и мерам тщательного эпиднадзора. Однако глобальная программа ликвидации малярии, в основе которой лежал перерыв передачи с помощью воздействия инсектицидами на переносчика, потерпела крах ввиду выработки комарами рода Anopheles устойчивости к ДДТ и другим препаратам. Попытки перерыва передачи тропической малярии с помощью химиопрепаратов также не дали стойкого эффекта ввиду выработки плазмодиями устойчивости к хлорохину.

Существует группа болезней, ликвидация которых, в принципе, возможна методами иммунопрофилактики. Это должна обязательно быть антропонозная инфекция, возбудитель которой передается только от человека к человеку и не имеет резервуара в окружающей среде (как, например, возбудители клещевого энцефалита или газовой гангрены). При этом возбудитель такой инфекции не должен, по крайней мере, резко менять свои антигенные свойства, что делало бы соответствующую вакцину малоэффективной. Еще одно условие - возбудитель не должен вызывать длительного бессимптомного носительства, по крайней мере, у вакцинированных лиц (как это, например, имеет место при дифтерии). Для профилактики заболевания должна существовать надежная термостабильная вакцина массового применения, дающая стойкий иммунитет. И, разумеется, инфекция должна быть достаточно серьезной по своему влиянию на здоровье человека, чтобы оправдались расходы на ее ликвидацию, а вакцина, используемая в программе, должна быть дешевой - доступной для развивающихся стран и/или финансирующих программу организаций.

Энергичная программа массовой вакцинации и эпиднадзора во всех странах мира оказалась эффективной, последний случай оспы (естественное заражение) был диагностирован у 3-летней Рахимы Бану в Бангладеш в 1975 г. и последний случай алястрима - у суданца Али Маалина 22.10.77 г. Последний случай лабораторного заражения оспой имел место в Бирмингеме в августе 1978 г. В мае 1980 г. Всемирная Ассамблея Здравоохранения объявила о ликвидации оспы во всем мире, что позволило отменить вакцинацию оспенной вакциной. За 13 лет было израсходовано более 2,4 млрд. доз вакцины, общие расходы оцениваются цифрой $ 312 млн.

Для развивающихся стран, где оспа уносила ежегодно десятки и сотни тысяч жизней, эффект ликвидации очевиден. Для развитых стран также очевиден эффект - это экономия, которая оказалась возможной благодаря отмене оспопрививания (например, в США средства, потраченные на ликвидацию оспы, возвращаются каждые 26 дней), а также ликвидации и поствакцинальных осложнений, нередко летальных. За 1965-1979 гг. в наше отделение прививочных осложнений было госпитализировано 1520 детей с осложнениями после оспопрививания, что в 3 раза больше, чем после других прививок [2].

При проведении программы ликвидации оспы осуществлялось, несмотря на разгар холодной войны, беспрецедентное международное сотрудничество представителей разных стран [3]. Автор данной статьи может засвидетельствовать, насколько конструктивно взаимодействовали делегации СССР и США, совместно направляя и корригируя программу ВОЗ и оказывая ей как финансовую, так и политическую поддержку во время заседаний Ассамблеи и Исполкома ВОЗ. В первые годы кампании СССР поставляла 140 млн. доз вакцины ежегодно, в последующем производство вакцины в развивающихся странах существенно возросло.

Успехи ликвидации оспы вдохновили проведение программы ликвидации полиомиелита, объявленной Всемирной Ассамблеей Здравоохранения в 1988 г. И в отношении этой инфекции имелись достаточно убедительные предпосылки - отсутствие природных резервуаров полиовирусов и наличие эффективной дешевой вакцины, обеспечивающей стойкий иммунитет - как гуморальный, так и местный в кишечнике. Более дорогая инактивированная вакцина оставляет стойкий гуморальный иммунитет после 3-4 инъекций, однако, иммунитет на слизистой кишечника возникает часто лишь после 5-7 ее доз. Стратегия ликвидации предусматривает проведение, наряду с плановыми календарными прививками, туров массовой одномоментной вакцинации (Национальные дни иммунизации) детей первых 3-5 лет. В качестве основной меры эпиднадзора используется выявление и вирусологическое обследование детей 0-15 лет с острыми вялыми параличами, среди которых могут быть случаи паралитического полиомиелита. На закупку вакцины и другие расходы за период 1995-2000 гг. ежегодно выделялось более $120 млн. [4].

Первые успехи были достигнуты на Американском континенте, где с 1991 г. не регистрируется заболеваемость полиомиелитом, вызванная диким вирусом. Ликвидация полиомиелита также достигнута в Западно-Тихоокеанском регионе. Всего на начало 2000 г ликвидация полиомиелита была сертифицирована в 58 странах 3 континентов. В странах Европы также не регистрируется полиомиелит, однако, вспышки заболеваний в Чечне, Турции, и на Балканах не позволяют провести сертификацию в Европейском регионе ВОЗ ранее 2003 г.

Несмотря на успехи в снижении заболеваемости в 2000 г., минимум в 22 странах Азии и Африки были случаи полиомиелита, поэтому ликвидация потребует минимум 5-7 лет, даже если будут доступны необходимые средства (более $1 млрд.), источники которых пока не найдены.

Ликвидация полиомиелита во всем мире предусматривает возможность прекращения вакцинации и, тем самым, ликвидацию случаев вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАП); для России, где используются миллионы доз ОВП и ежегодно регистрируется 10-12 случаев ВАП, выигрыш будет более чем ощутимым.

Что даст ликвидация кори? В США, в случае достижения ликвидации к 2010 г., ежегодная экономия определяется в $45 млн. [5]. В России, где ежегодно выявляются тысячи случаев кори, избавление от них сулит немалую экономию; к этому следует прибавить ежегодную стоимость 3 млн. доз коревой вакцины и расходных материалов (30-40 млн. рублей), которые не потребуются после ликвидации кори. Надо, однако, принять во внимание, что в обозримом будущем, программа элиминации кори не предусматривает отмену вакцинации до достижения элиминационного статуса во всех странах мира. Именно этот аспект дает основную почву для критики программы.

Ликвидация краснухи и паротита может быть поставлена на очередь после 2010 г., при условии использования тривакцин для элиминации кори. В результате будет достигнут высокий уровень невосприимчивости и к этим инфекциям и снижение заболеваемости. В Европейском регионе ВОЗ целью является: менее 0,01 случая синдрома врожденной краснухи на 1000 родов и менее 1 случая паротита на 100 тыс. населения к 2010 г. или раньше. От этого уровня достижение нулевой заболеваемости потребует широкого внедрения методов лабораторной диагностики и, возможно, проведения массовых прививок школьников, как это рекомендуется ВОЗ и в программе элиминации кори.

Залогом успеха программ ликвидации является разработка системы адекватного эпиднадзора и участие населения в их выполнении; эти элементы должны дополняться результатами научных исследований, получаемых при выполнении программы. Последнее было в полной мере осуществлено при ликвидации оспы, но в программе по полиомиелиту есть ряд малоизученных аспектов, которые могут оказаться фатальными для программы [6]. В частности, вероятна длительная циркуляция вирусов вакцины после прекращения использования ОПВ, а также реверсия нейровирулентности вирусов вакцинных штаммов [7,8]. Если эти данные подтвердятся, то завершение программы ликвидации потребует проведения вакцинации с помощью ИПВ, стоимость которой в 10 раз выше, чем ОПВ.

Для реализации программы элиминации кори необходима разработка приемлемого лабораторного теста; применяемый с Великобритании радиоиммунный тест определения специфических IgM в слюне малопригоден для массового применения в полевых условиях.

Программы ликвидации требуют для своего осуществления огромного напряжения со стороны служб здравоохранения всех стран мира, поэтому важно, чтобы новая кампания ликвидации одной инфекции не повлияла отрицательно на выполнение программы ликвидации другой. В настоящее время подобные предостережения высказываются в отношении программы по кори, начатой в период завершения программы ликвидации полиомиелита.

Далеко не все исследователи приветствуют проведение программ ликвидации. Так, высказывается мнение, что окончание оспопрививания оставляет население мира беззащитным при использования вируса оспы как биологического оружия, а также от ортопоксвирусов животных (однако, опасения заражения вирусом обезьяньей оспы в Африке не подтвердились).

F. Cutts и R. Steinglass [9] не отрицая важности снижения заболеваемости корью, считают наши знания об эпидемиологии этой инфекции в фазе контроля недостаточными для выработки полноценной стратегии. Более того, вакцинация против кори во многих странах (в том числе в ряде развитых стран Западной Европы) проводится недостаточно эффективно для того, чтобы считать возможной элиминацию вируса кори в ближайшие десятилетия. Для развивающихся стран стоимость программы элиминации может быть слишком большой, так что им выгоднее в экономическом плане проводить программы борьбы с корью, сократив заболеваемость до единичных случаев.

Уроки программ ликвидации инфекций с помощью вакцинации показали, что для достижения успеха чрезвычайно важна более четкая координация усилий национальных правительств, вакцинной индустрии, международных и неправительственных организаций [10].

Даже если полная ликвидация той или иной инфекции не достигнута, повышение эффективности проводимых мероприятий, выражающееся в увеличении охвата прививками, совершенствовании методов эпиднадзора и резком снижении заболеваемости до спорадических случаев, достаточно весомая компенсация усилий и затрат программ ликвидации. Более того, привлечение внимания к ликвидации одной инфекции положительно отражается на всей работе по иммунопрофилактике, на отношении населения к прививкам вообще. Это было наглядно продемонстрировано в России, где широкая информационная программа, сопровождавшая начало Национальных дней иммунизации, способствовала быстрому увеличению показателей охвата всеми прививками, достигших в 1998 г. 95% и выше (противококлюшными - 90%). Такой же эффект отмечен и в других странах [3].

от 19 августа 2002 года N 270

Об утверждении программы ликвидации кори
на территории Российской Федерации к 2010 году

В соответствии с резолюцией Всемирной организации здравоохранения о глобальной ликвидации кори в Европейском регионе к 2010 году

1. Утвердить программу ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 году (приложение).

2. Департаменту госсанэпиднадзора (С.И.Иванов), Управлению медицинских проблем материнства и детства (А.А.Корсунский) в срок до 15 сентября 2002 года разработать план мероприятий по реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации и представить его на утверждение в установленном порядке.

3. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации совместно с руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разработать территориальные программы ликвидации кори к 2010 году.

4. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации представить на рассмотрение органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации план мероприятий по ликвидации кори для включения его в территориальные программы по профилактике инфекционных заболеваний.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко.

Приложение

УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 19.08.2002 N 270

ПРОГРАММА
ликвидации кори на территории Российской Федерации

История борьбы с корью насчитывает более 200 лет, однако реальная возможность снижения заболеваемости этой инфекцией проявилась только в 1954 году благодаря исследованиям J.Enders и Т.Peebles, выделившим от больного вирус кори и продемонстрировавшим его размножение в культуре клеток. Эти исследования явились в дальнейшем основой создания эффективных коревых вакцин, применение которых привело к существенному снижению заболеваемости корью, смертности и летальности от этой инфекции во многих странах мира. *1)

Широкое применение коревых вакцин позволило Всемирной организации здравоохранения (1990 год) определить две глобальные задачи: добиться к 1995 году снижения смертности от кори на 95% и снижения заболеваемости корью - на 90%.

В рамках Расширенной программы иммунизации были выдвинуты дополнительные задачи: достижение охвата вакцинацией на первом году жизни не менее 90% на уровне стран, регионов, районов и снижение летальности от кори до уровня менее 1% во всех странах.

Успехи вакцинопрофилактики, интенсивное развитие эпидемиологии, вирусологии и иммунологии позволили сформулировать задачу ликвидации кори (снижение показателя заболеваемости до нуля) на отдельных географических территориях. Возможность элиминации кори базируется на следующих научных предпосылках:

- во всем мире имеется единый антигенный вариант вируса кори;

- после заболевания корью остается стойкий, практически пожизненный иммунитет;

- вирус кори не имеет других экологических ниш, кроме человека;

- отсутствует носительство вируса кори в открытой форме;

В 1994 году Американский регион первым провозгласил своей целью ликвидацию кори к 2000 году. В 1998 году еще два региона поставили задачу ликвидации кори: Европейский регион к 2007 году, Восточно-средиземноморский - 2010 году. Глобальную эрадикацию кори планируется осуществить к 2010-2020 годам как задачу XXI века в рамках программы ВОЗ "Здоровье для всех".

Специфическая профилактика кори в России, осуществляемая в стране более 30 лет, а также проведение эпидемиологического надзора за инфекцией привели к резкому снижению заболеваемости корью (в 620 раз по сравнению с довакцинальным периодом), практически полной ликвидации смертности и летальности.

При анализе динамики заболеваемости корью на территории Российской Федерации за период с 1986 по 2000 год, охватывающий два последних эпидемических цикла, выявляется четкая тенденция к ее неуклонному снижению. Каждый последующий периодический подъем заболеваемости ниже предыдущего в 1,7 раза. В последние 6 лет регистрируются чрезвычайно низкие цифры заболеваемости (2,0-5,4), в среднем не превышая 4,1 на 100 тыс.населения. Преобладающими являются территории (75%) с низким уровнем заболеваемости - менее 5,0 на 100 тыс.населения. Сглаживаются сезонность, выравниваются показатели заболеваемости городского и сельского населения, а также заболеваемость разных возрастных групп населения. В последние годы показатель заболеваемости детского населения достиг низких цифр и колеблется от 0,06 в 1997 году до 0,2 на 1000 в 1995 году.

Вместе с тем в настоящее время сохраняются значительные колебания показателей заболеваемости (от 0,06 до 11,4 на 100 тыс.населения) на разных территориях России, наблюдается активное включение в эпидемический процесс (ЭП) кори подростков (15-17 лет) и лиц старшего возраста, обусловленное недостаточным уровнем коллективного противокоревого иммунитета. Кроме того, участились случаи кори у ревакцинированных, показатель заболеваемости которых приблизился к аналогичному показателю среди вакцинированных - 0,3 и 0,2 соответственно. Нередко возникают определенные трудности при раннем распознавании кори и дифференциальной диагностике с другими экзантемными заболеваниями, т.к. у 50% привитых детей наблюдается легкая и атипичная форма кори. Приведенные данные говорят о необходимости усиления мероприятий по борьбе с корью.

Тем не менее, стабилизация показателей заболеваемости корью на большинстве территорий России на спорадическом уровне, повсеместное и неуклонное повышение охвата вакцинацией (от 68% в 1996 году до 93% в 2000 году) и ревакцинацией (в среднем 90%) живой коревой вакциной (ЖКВ) детей в декретированные сроки, наличие в России высокоэффективной ЖКВ из штамма Л-16 позволяет разработать национальную программу элиминации кори в России и включиться в программу ЕРБ ВОЗ по глобальной элиминации этой инфекции.

Мероприятия, предусмотренные национальной программой ликвидации кори, планируется осуществить в три этапа:

Первый этап (2002-2004 годы) - достижение повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России.

Второй этап (2005-2007 годы) - создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфекции в России.

Основными принципами ликвидации кори являются:

- достижение высокого (не менее 95-98%) уровня охвата населения прививками иммуногенной ареактогенной ЖКВ;

Исходя из основных принципов, для достижения ликвидации кори в России необходимо решение следующих основных задач:

- достижение высокого уровня охвата детей вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ в декретированные сроки (не менее 95-98%) в разрезе каждого субъекта и по России в целом;

- совершенствование системы эпиднадзора за корью и другими экзантемными заболеваниями с активным выявлением всех случаев кори и их обязательным лабораторным подтверждением;

- совершенствование производства и контроля качества препаратов для профилактики и диагностики кори; организация эффективной системы транспортировки и хранения препаратов;

- повышение квалификации и информационное обеспечение медицинских работников по вопросам клиники, диагностики, эпидемиологии и профилактики кори;

- развитие информационно-мобилизационной системы по вопросам выполнения программы ликвидации кори;

- проведение прикладных научных исследований по решению оперативных задач ликвидации кори;

- развитие международного сотрудничества по проблеме глобальной ликвидации кори.

Решение поставленных задач ликвидации кори в России требует координации деятельности учреждений Минздрава России и других заинтересованных министерств, ведомств.

1. Достижение и поддержание высокого уровня (не менее 95-98%)
охвата вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ населения
Российской Федерации

Ликвидация кори может быть достигнута только при условии создания у населения надежного коллективного иммунитета против этой инфекции. Основой предупреждения распространения кори является успешное применение доступной, высокоэффективной ЖКВ из штамма Л-16, индуцирующей напряженный иммунитет, сохраняющийся в течение длительного времени. Высокий охват прививками детского населения на каждом педиатрическом участке позволит не только уменьшить число случаев кори, но и будет препятствовать распространению возбудителя среди населения. Охват прививками ЖКВ не должен снижаться при достижении низкого уровня заболеваемости или при полном отсутствии регистрируемых случаев заболеваний корью на территории.

На разных этапах реализации программы ликвидации кори возможно потребуется разработка и внедрение дополнительных стратегий, основой которых является постоянное поддержание высокого уровня коллективного иммунитета.

Основными направлениями реализации задачи является:

- проведение плановой вакцинации и ревакцинации детей в декретированные сроки с охватом не менее 95-98% в разрезе каждого субъекта Российской Федерации;

- проведение ревакцинирующих прививок учащимся ПТУ, техникумов, колледжей и 1-х курсов ВУЗов, не болевших корью и не получивших ранее второй дозы коревой вакцины;

- своевременное проведение прививок в очагах кори неиммунным детям, подросткам и взрослым, ранее не болевшим корью, не имеющих сведений о прививках или имеющим только одну прививку;

- определение дополнительных мероприятий по борьбе с корью на территориях с разным уровнем заболеваемости.

Обязательными мероприятиями, направленными на повышение невосприимчивости населения к вирусу кори, являются:

- совмещение прививок коревой вакциной с другими прививками регионального календаря прививок;

- сокращение необоснованных медицинских отводов от прививок против кори за счет подготовки детей из "групп риска" для иммунизации в консультативно-диагностических центрах (кабинетах) специфической иммунопрофилактики;

- совершенствование системы учета и отчетности о профилактических прививках населения региона;

- учет и анализ поствакцинальных осложнений;

- внедрение в практику здравоохранения прививочного сертификата;

- проведение ежегодного расчета потребности регионов в живой коревой вакцине;

- обеспечение в полном объеме лечебно-профилактических учреждений живой коревой вакциной, приобретенной за счет средств федерального и местного бюджета.

2. Совершенствование системы эпидемиологического надзора
за корью

Для достижения поставленной цели необходим эффективный эпидемиологический надзор за корью, в ходе которого разрабатывается прогноз заболеваемости и планируются оперативные мероприятия по предупреждению распространения инфекции с последующей ее ликвидацией.

В условиях низкой заболеваемости корью существенно возрастает значимость серологического мониторинга, позволяющего своевременно определить группы "риска" и выяснить причины увеличения числа серонегативных к вирусу кори лиц.

Для объективной оценки сложившейся на территории эпидемической ситуации в отношении кори чрезвычайную актуальность приобретает активное выявление всех случаев заболевания корью и их обязательное лабораторное подтверждение. Учитывая трудности, возникающие при постановке диагноза кори у ранее привитых против этой инфекции, которые нередко (50%) переболевают корью в легкой, трудно диагностируемой форме, важно проводить лабораторное обследование всех случаев заболевания корью или подозрительных на эту инфекцию.

При решении задач ликвидации кори необходимо также проводить изучение биологической и молекулярно-генетической характеристики циркулирующих среди населения коревых штаммов, что позволит контролировать их географическое распространение с учетом местных и завозных случаев кори и пополнить глобальную генетическую карту вируса кори.

Основными направлениями реализации задачи являются:

- обеспечение лабораторного обследования всех случаев кори и подозрительных на эту инфекцию с целью подтверждения диагноза "корь";

- проведение многофакторного эпидемиологического анализа заболеваемости корью, привитости, состояния специфического иммунитета населения в стране в целом и в разрезе административных территорий; составление прогноза заболеваемости, разработка и реализация дополнительных мероприятий по предупреждению вспышек кори;

- изучение молекулярно-генетической характеристики штаммов вируса кори с целью слежения за циркуляцией их среди населения.

Обязательными мероприятиями при проведении эпидемиологического надзора за корью являются:

- внедрение стандартного определения "случая кори" с целью повышения оперативности противоэпидемических мероприятий;

- разработка и внедрение дополнительных форм и схем эпидемиологического анализа, обеспечивающих полноту и высокую достоверность информации о развитии эпидемического процесса;

- анализ клинических проявлений коревой инфекции (учет различных форм и тяжести течения заболеваний, частоты возникновения осложнений);

- проведение выборочных серологических обследований с целью оценки коллективного иммунитета и принятие оперативных решений по его коррекции;

- разработка и внедрение критериев оценки эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий;

- разработка и реализация региональных программ ликвидации кори;

- организация национального и региональных центров по надзору за корью с определением их задач и функций как единой системы управления эпидемическим процессом коревой инфекции с целью принятия адекватных и оперативных мер по предупреждению распространения и ликвидации кори.

Читайте также:

Ликвидация кори в мире

Приложение N 1

1. Создание надежного коллективного иммунитетапротив кори у населения города

Приложение

1. Создание надежного коллективного иммунитета
против кори у населения города