Лимфоузлы на шее при системной красной волчанке

Обновлено: 19.04.2024

а) Дифференциальная диагностика солидных шейных лимфоузлов:

1. Типичные варианты:
• Реактивная лимфаденопатия
• Метастатическая лимфаденопатия
• Лимфома

2. Менее типичные варианты:
• Обызвествленный лимфоузел
• Туберкулезная инфекция
• Аутоиммунное заболевание:
о Системная красная волчанка
о Ревматоидный артрит

3. Редкие, но важные варианты:
• Болезнь Кикучи
• Болезнь Кимуры
• Синдром Розаи-Дорфмана

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется типичная хроническая реактивная лимфаденопатия в верхней трети шеи. Визуализируется солидный лимфоузел эллипсовидной формы без кальцинатов в структуре и с эхогенными воротами. Кортикальный слой гипертрофирован за счет хронической антигенной стимуляции. Обратите внимание на общую сонную артерию (ОСА).
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется выраженная воротная васкуляризация. Патологическая периферическая васкуляризация отсутствует. Хроническая реактивная лимфаденопатия часто наблюдается в верхней трети шеи и поднижнечелюстной области. (Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после лучевой терапии визуализируется гипертрофированный поднижнечелюстной лимфоузел. Обратите внимание на гипертрофию кортикальною слоя, округлую форму. Визуализируются эхогенные ворота. Границы лимфоузла остаются четкими.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в этой же области определяется выраженный воротный кровоток. После лучевой терапии часто наблюдается гипертрофия срединных шейных лимфоузлов (подбородочных, пре-/паратрахеальных) из-за перенаправления тока лимфы. Контролируемая ТАБ помогает исключить метастатическое поражение. (Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется эксцентрическая кортикальная гипертрофия лимфоузла вследствие его метастатического поражения. Эхогенные ворота смещены гипертрофированным кортикальным слоем. Обратите внимание на неизмененную часть лимфоузла. Игла при тонкоигольной аспирации должна быть направлена к гипертрофированному участку.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется множественное метастатическое поражение лимфоузлов у пациента с плоскоклеточным раком (ПКР) головы и шеи. Лимфоузлы округлые, гипоэхогенные, хорошо отграниченные, с неоднородной структурой, с зонами некроза, без эхогенных ворот. (Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется множественная метастатическая лимфаденопатия. Обратите внимание, что некоторые лимфоузлы имеют кистозную структуру, в то время как другие преимущественно солидные. Тем не менее, все они гипоэхогенны и имеют неоднородную структуру, ворота отсутствуют.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: определяется метастатическое поражение лимфоузла, имеющею неоднородную эхоструктуру. Обратите внимание на эхогенный очаг, представляющий собой зону коагуляционного некроза, не связанный с пе-ринодальными мягкими тканями (в отличие от эхогенных ворот). Обратите внимание на ОСА и сдавленную внутреннюю яремную вену.

б) Ключевая информация:

1. Дифференциальная диагностика:

• Не существует абсолютного диагностического УЗ-критерия, позволяющего отдельно от других признаков сделать вывод о злокачественной или доброкачественной природе лимфоузлов; должны оцениваться указанные ниже УЗ-признаки:
о Форма: эллиптическая/округлая о Края: четкие/расплывчатые о Эхогенность: низкая/промежуточная/высокая
о Внутренняя структура: наличие/отсутствие эхогенных ворот, интранодального некроза, кальцинатов
о Васкуляризация при энергетической допплерографии: наличие/отсутствие кровотока и его распределение (перифериче-ский/воротный/смешэнный)
о Другие сопутствующие признаки: ± инвазия соседних структур, слияние лимфоузлов, отек мягких тканей

• Размер не является достоверным предиктором злокачественности:
о Изменения размеров при динамическом наблюдении более достоверный признак
о УЗИ позволяет идентифицировать маленькие лимфоузлы с ↑ чувствительностью, но ↓ специфичностью:
- Тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ с цитологическим исследованием: ↑ специфичность

• Признаки, позволяющие заподозрить патологически изменения лимфоузлов:
о Округлая форма, отсутствие ворот, интранодальный некроз, интранодальные точечные обызвествления, ретикулярный характер, дезорганизованная интранодальная васкуляризация

• Распределение лимфоузлов является важным диагностическим признаком:
о Туберкулезная лимфаденопатия: часто односторонняя, преимущественно в заднем треугольнике и надключичной ямке
о Лимфоматозная лимфаденопатия: часто двухсторонняя ± вовлечение других зон (паховой, подмышечной)
о Метастатическая лимфаденопатия: в области шеи является место-специфической, распределение зависит от локализации первичной опухоли

2. Типичные варианты:

• Реактивная лимфаденопатия:
о Часто наблюдается у детей, курильщиков, у пациентов с аллергическим ринитом, после перенесенного ОРВИ
о Типичная локализация: поднижнечелюстная область, задний треугольник > внутренняя яремная цепочка > поднижнечелюстная ямка и околоушная область
о Распределение часто двухстороннее и симметричное
о Эллипсовидная форма, однородная низкая эхогенность, неизмененные эхогенные ворота
о Центральный тип васкуляризации с наличием сосудов, расходящихся от ворот к корковому слою:
- Иногда наблюдается удвоение ворот
- Отсутствует периферическая васкуляризация
о Лимфоузлы без признаков некроза и обызвествлений о Размеры лимфоузлов остаются статичными или уменьшаются при динамическом наблюдении

• Метастатическая лимфаденопатия:
о Часто на стороне первичной опухоли в зоне оттока лимфы от нее:
- Всегда ищите поражение контралатеральных лимфоузлов, т.к. эта находка может повлиять на стадирование и лечение
о Округлая форма ± очаговое эксцентрическое утолщение коркового вещества (эксцентрическая корковая гипертрофия):
- Большинство лимфоузлов гипоэхогенны (за исключением вторично измененных лимфоузлов при папиллярном раке, изо-/гиперэхогенных относительно мышц)
- Интранодальный некроз: кистозный (низкая эхогенность) или коагуляционный (эхогенный участок, имитирующий ворота лимфоузла, но не сообщающийся с окружающей жировой тканью)
- Некроз лимфоузлов часто наблюдается при их вторичном поражении на фоне плоскоклеточного рака головы и шеи, папиллярного рака щитовидной железы
о Кальцинаты: точечные при папиллярном раке; грубые с плотной акустической тенью при медуллярном раке и после лечения
о Края злокачественных лимфоузлов четкие; в случае воспаления - расплывчатые за счет периаденита; нечеткость краев может наблюдаться и после лучевой терапии:
- При наличии всех признаков злокачественности в сочетании с нечеткими краями предполагайте экстракапсулярное распространение с более неблагоприятным прогнозом
о После терапии может наблюдаться слияние лимфоузлов и отек мягких тканей
о Дезорганизованная интранодальная васкуляризация:
- Отсутствие кровотока в воротах, направленного к периферии (сосуды начинаются не в области ворот), смещение сосудов, локальные аваскулярные участки

• Лимфома:
о Множественное двухстороннее поражение
о Увеличенные округлые лимфоузлы, часто с сохраненными воротами
о Диффузная кортикальная гипертрофия, ретикулярная структура (обнаруживаемая при помощи современных датчиков высокого разрешения)
о Солидные лимфоузлы с задним акустическим усилением (псевдокистозная картина):
- Вследствие равномерной клеточной инфильтрации лимфоузлов с меньшим количеством границ раздела сред и лучшей проницаемостью для ультразвука)
о ± отек окружающих мягких тканей
о Интранодальный некроз нетипичен
о Кальцинаты в лимфоузлах отсутствуют
о Выраженная интранодальная (воротная > периферическая) васкуляризация:
- Изолированная периферическая васкуляризация наблюдается редко (по сравнению с метастатическим поражением лимфоузлов)
о Для подтверждения диагноза требуется биопсия

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у взрослого мужчины-азиата визуализируются увеличенные лимфоузлы в области вершины заднего треугольника. Определяется также утолщение подкожных тканей верхней трети шеи и мочки уха наряду с наличием множества интрапаротидных лимфоузлов.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируются разбросанные интранодальные сосуды. УЗ-картина, клинические данные, и распределение лимфоузлов в области шеи и вблизи слюнных желез позволяют заподозрить болезнь Кимуры, впоследствии подтвержденную с помощью тонкоигольной аспирации. (Слева) УЗИ, продольная проекция: у этот же пациента визуализируется увеличенный солидный гипоэхогенный лимфоузел в заднем треугольнике. Кортикальный слой диффузно гипертрофирован, но эхогенные ворота сохранены.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется профузная воротная васкуляризация в сочетании с интрапаротидным мягкотканным образованием картина позволяет заподозрить болезнь Кимуры. (Слева) УЗИ, продольная проекция: у взрослою пациента-азиата визуализируется значительно увеличенный лимфоузел. Обратите внимание на солидный характер лимфоузла и ею низкую эхогенность. Эхогенные ворота сохранены.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется центральная и периферическая васкуляризация. Сонографическая и клиническая картина позволяют предположить синдром Розаи-Дорфмана, но нужно исключать также и метастатическую лимфаденопатию. Была выполнена биопсия, диагноз подтвердился.

3. Менее типичные варианты:

• Обызвествленный лимфоузел:
о Мелкие очаговые кальцинаты: туберкулез, папиллярный рак
о Грубые кальцинаты: застарелый туберкулез, состояние после лечения, метастазы медуллярного рака щитовидной железы

• Аутоиммунное заболевание:
о На фоне аутоиммунного поражения может наблюдаться выраженное увеличение лимфоузлов:
- Ревматоидный артрит (РА) и заболевания соединительной ткани: синдром Шегрена, системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит
о УЗ-картина лимфоузлов варьирует:
- В большинстве случае увеличение лимфоузлов реактивное
- Гипертрофия коркового вещества, профузная воротная васкуляризация наблюдаются при более активном заболевании
о Выраженная лимфаденопатия другой локализации (подмышечная, паховая)
о ↑ рисклимфомы при РА, синдроме Шегрена, ± СКВ, дерматомиозите

4. Редкие варианты:

• Болезнь Кимуры:
о Обычно страдают молодые мужчины-азиаты (20-30 лет)
о Лимфоузлы (± множественные) в околоушной железе и вблизи других слюнных желез
о Округлые, хорошо отграниченные, с однородной структурой, гипоэхогенные, ± с неизмененными эхогенными воротами, ± с интранодальным некрозом
о Сопутствующие мягкотканные образования слюнных желез и подкожных тканей головы и шеи вблизи слюнных желез

• Синдром Розаи-Дорфмана:
о Чаще всего обнаруживается у людей с черной кожей в возрасте от 10 до 20 лет, проявляясь массивной лимфаденопатией
о Серошкальная и энергетическая допплерография: картина имитирует злокачественные/лимфоматозные лимфоузлы:
- Округлые, солидные, без ворот, с периферической/смешанной васкуляризацией
о Диагноз устанавливается на основании гистологии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.3.2022

Лимфаденопатия при болезни Кикучи. Лимфаденопатия при системной красной волчанке.

Болезнь Кикучи (синонимы: болезнь Кикучи-Фуджимото, гистиоцитарныи некротизирующии лимфаденит) является самокупирующимся заболеванием неустановленной этиологии. Болеют преимущественно подростки и женщины молодого возраста. Заболевание наиболее распространено в Азии. Характерным является увеличение одного или нескольких шейных лимфатических узлов, которые часто бывают болезненны.

Это состояние может сопровождаться лихорадкой и системными проявлениями. Поражение других поверхностных лимфатических узлов встречается значительно реже.

Гистологические проявления при болезни Кикучи изменяются в зависимости от стадии заболевания. На ранних стадиях определяется вариабельная фолликулярная гиперплазия с расширением паракортикальной юны на счет малых лимфоцитов. В-и Т-бластных клеток, плазмоцитоидных моноцитов и гисгиоцитов. Обычно во всех этих клетках определяется апоптоз. По мере нарастания заболевания появляются поля некроза.

Нейтрофилы с этими полями некроза не связаны, по-видимому, из-за подверженности апоптозу. При нарастании апоптоза и некроза количество гистиоцитов возрастает и они становятся доминирующим клеточным типом. Многие из этих гистиоцитов содержат поглощенный клеточный детрит; характерным для них является наличие серповидных ядер.

Иммуногистохпмически гистиоциты и плазмоцитоидные моноциты идентифицируются с помощью маркеров для CD68. Среди клеюк без признаков некроза В- и Т-бластные клетки часто идентифицируются как В-, так и Т-клеточными антителами. Большинство из малых лимфоцитов являются CD8 позитивными Т-клетками.

Болезнь Кикучи следует дифференцировать с неходжкинской лимфомой Тревогу может вызывать наличие в пролиферативной фазе заболевания пластов бластных клеток, таких же как при инфекционном мононуклеозе. От лимфомы болезнь Кикучи отличает сохранение нормальной структуры узла, морфоллогическая и иммуногистохимическая гетерогенность клеток.

Болезнь Кикучи можно перепутать с другими заболеваниями, сопровождающимися некрозом лимфатических узлов, в которых фрагментированные ядра нейтрофилов могут давать картину предшествующего апоптоза. Идентифицировать такие ней трофилы, отсутствующие почти всегда при болезни Кикучи, можно с помощью маркеров для гранулонитов, таких как CD15.

Лимфаденопатия при системной красной волчанке.

Лимфаденопатия может выявляться и у больных системной красной волчанкой (СКВ), но на практике биопсийное исследование пораженных лимфатических узлов выполняется редко, вероятно, из-за того, что диагноз ставится на основании других клинических проявлений Гистологические изменения лимфатических узлов у больных СКВ и болезнью Кикучи имеют общие признаки, и клиницисты должны более внимательно отнестись к дифференциальной диагностике между ними.

Дифференциальными признаками этих двух состояний являются наличие при СКВ гсматоксилиповых телец (скопления ДНК и анги-ДНК антител), васкулит отложение ДНК на кровеносных сосудах и плазмоклеточные инфильтраты.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Увеличение лимфатических узлов, обычно лишь умеренной степени, часто наблюдается при системной красной волчанке.

Эта реакция естественна при болезни, характеризующейся избыточным образованием антител и увеличением числа плазматических клеток.

Уже Kaposi (1872) описывал у 29-летней женщины увеличение лимфатических узлов, причем шейные узлы были величиной до кулака. В отдельных случаях были обнаружены или плотные, безболезненные, двусторонние увеличенные паховые лимфатические узлы, или шейный аденит с припуханием затылочных лимфатических узлов.

При тщательном исследовании увеличение лимфатических узлов, особенно значительное в периоды выраженной активности процесса у больных, не подвергавшихся гормональной терапии определялось у 78 % из них. Необходимо подчеркнуть, что по наблюдениям последних лет полиадения является одним из ранних признаков системной красной волчанки. Так, у ряда больных, обследованных в начале болезни, поражение суставов, как правило, сопровождалось генерализованной или регионарной аденопатией.

Г.А. Раевская отмечала лимфаденопатию у 15 из 17 больных, А.В. Иванова — у 30 из 37. В больших сводках частота увеличения лимфатических узлов составляет обычно 30-70 %. Так, Harvey системное увеличение лимфатических узлов отмечал у ⅓ больных; регионарно поражались чаще шейные и подмышечные. По Armz-Cruz и др. (1958), лимфатические узлы увеличены почти у половины больных. Fox (1943) полиадению находил у 66,7% из 280 больных.

Строение лимфатического узла

Особенное внимание стоит обратить на кубитальные узлы, подкрыльцовые, шейные, паховые и др. Редко обнаруживается увеличение подбородочных, затылочных лимфатических узлов, лимфатических узлов брюшной полости. Как правило, лимфатические узлы не обращают на себя внимания самих больных, они мягкой или эластической консистенции, подвижные, шаровидной или овальной формы (например, кубитальные), увеличение обычно двустороннее, без явлений периаденита, не сопровождается воспалительными явлениями, лимфатические узлы не чувствительны или слабо чувствительны при ощупывании, не размягчаются, не дают свищей (как, впрочем, и в других случаях системной лимфаденопатии). Под влиянием стероидной терапии увеличенные лимфатические узлы могут быстро сократиться, что обычно сопровождается и тенденцией к нормализации белковой формулы сыворотки крови. При обратном развитии увеличенных лимфатических узлов не остается и фиброзных образований.

В ряде случаев, однако, увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, может быть чрезмерным. Узлы могут долго оставаться гиперплазированными и прорываться в дальнейшем наружу с отторжением некротической массы.

Тареев Е.М. и его коллеги наблюдали больную 14 лет с зудящей эритемой на лице, выраженными трофическими расстройствами, артральгиями, не правильной лихорадкой, рецидивирующей пневмонией, полисерозитом (плеврит, перикардит, асцит), поражением почек, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов до величины грецкого ореха. Предполагали туберкулез, лимфогранулематоз, затем системную красную волчанку.

При гистологическом исследовании шейного лимфатического узла обнаружена гиперплазия лимфаденоидной ткани. В дальнейшем наблюдалось периодическое обострение шейного лимфаденита. Больная умерла при нарастающих явлениях кахексии, трофических расстройств.

На вскрытии диагноз системной красной волчанки был подтвержден. Помимо поражения кожи, обнаружен распространенный лимфаденит, гиперплазия селезенки и периспленит, жировая дистрофия печени, мышцы сердца, нефрит с нефротическим компонентом, сливная правосторонняя пневмония, истощение, пролежни.

При микроскопическом исследовании лимфатических узлов выявлена картина неспецифического воспаления аллергического характера, в шейном лимфатическом узле — неспецифическая гиперплазия, участки некроза, васкулиты.

В отдельных случаях системной красной волчанки лимфаденопатия (аденомегалия) наряду с увеличением печени и селезенки также приводила к ошибочному диагнозу лимфогранулематоза (Armaz-Cruz и др., 1958), что более обычно для ревматоидного артрита.

Появление полиадении, особенно увеличение шейных и кубитальных лимфатических узлов, у больных дискоидной красной волчанкой часто предвещает генерализацию болезни.

В то же время следует иметь в виду, что увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, может быть у больных системной красной волчанкой, как и больных ревматоидным артритом, за счет туберкулезного казеоза. Например, среди больных Тареева Е.М. в ранних наблюдениях у 6 был туберкулез лимфатических узлов.

Пальпация лимфатических узлов

Таким образом, лимфаденопатия — один из весьма частых и сравнительно ранних признаков системной красной волчанки, с определенным морфологическим субстратом. В последнее время, в связи с широким распространением стероидно-резохиновой терапии, лимфаденопатия наблюдается, несомненно, реже, а лимфаденомегалия только в запущенных, долго не леченных случаях.

Из общих признаков ранними при системной красной волчанке обычно являются лихорадка (или субфебрилитет), недомогание, необъяснимая усталость; несколько позже появляются трофические расстройства, исхудание и кахексия.

Обновлено: 01.11.2021

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ

Бесплатная консультация или второе мнение врача-хирурга перед операцией в Клиническом госпитале на Яузе! подробнее

Получите консультацию ревматолога

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-ревматологом Филатовой Е.Е., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Мы проводим экспертную диагностику и лечение красной волчанки. Симптомы заболевания, данные анализов позволяют врачу уточнить форму и течение СКВ и назначить современную эффективную терапию, которая может включать прием, в том числе инновационных генно-инженерных лекарственных препаратов, проведение сеансов гемокоррекции.

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание. Чаще встречается у женщин.

Разновидности течения системной красной волчанки

Симптомы СКВ, жалобы и клинические проявления

Покраснение (эритема) кожи лица в области щек и носа

Боли и воспаление (отек) суставов

Встречаются часто, но не приводят к разрушению суставных структур, как это бывает при ревматоидном артрите. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей, но возможны также артриты и крупных суставов. Характерными признаками воспалительной боли в суставах являются утренняя скованность (> 1 часа), нарастание болей в покое и ослабление их при движении.

Плеврит и перикардит

Частый симптом при волчанке — воспаление плевральных оболочек, выстилающих изнутри грудную клетку (плеврит), и сердечной сумки (перикардит), что может проявляться болями в грудной клетке при дыхательных движениях.

Поражение почек

При вовлечении в процесс внутренних органов наиболее часто происходит поражение почек, обычно при СКВ протекающее незаметно. Отеки и стойкое повышение артериального давления являются косвенными признаками этого тяжелого осложнения.

Воспалительные изменения нервной системы. Могут проявляться самым разнообразным образом (от головных болей и нарушений психоэмоциональной сферы до судорожных припадков).

Неспецифические жалобы. Многие пациенты в начале заболевания замечают лишь неспецифические симптомы заболевания, такие, как общая слабость, повышение температуры тела, снижение веса, отсутствие аппетита.

Диагностика и лечение СКВ в Клиническом госпитале на Яузе

Диагностика системной красной волчанки на начальной стадии развития позволяет достичь быстрой и стойкой ремиссии заболевания и избежать развития тяжелых осложнений. При лечении волчанки мы применяем медикаментозную терапию (стероидные и нестероидные препараты, биологические генно-инженерные препараты), методы экстракорпоральной гемокоррекции.

При появлении симптомов СКВ обратитесь к ревматологам Клинического госпиталя на Яузе. Современные методы лечения при соблюдении профилактических мер позволяют годами и даже десятилетиями поддерживать состояние ремиссии, рожать детей, вести обычную нормальную жизнь.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цены на услуги ревматолога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный 3 600 руб.
Консультации экспертов
Прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога Бородина О.О. 7 000 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-ревматолога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-ревматолога повторная 2 500 руб.
Помощь на дому
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта с выездом на дом в пределах МКАД 10 500 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

БородинОлег Олегович Врач-ревматолог
Прием пациентов с 16 лет
Стоимость приема: 7000 ₽

Читайте также: