Лимфоузлы при туберкулезе по узи

Обновлено: 27.03.2024

Туберкулезная аденопатия на ультразвуковой диагностике

Ключевые факты и терминология. Цервикальный лимфаденит из-за инфекции Mycobacterium tuberculosis

Данные ультразвукового исследования

  • Шейные лимфоузлы наиболее распространенный тип внелегочной туберкулезной аденопатии
  • На УЗИ определяются множественные гипоэхогенные, округлые лимфатические узлы в заднем треугольнике и надключичной ямке, односторонние или двусторонние
  • Интранодальный кистозный / казеозный некроз, вызывающий заднее усиление на ультразвуковом сканировании
  • Множественные спаянные лимфоузлы без нормальных промежуточных мягких тканей между вовлеченными в процесс зонами
  • Туберкулезный аденит вызывает периаденит, в результате чего пораженные лимфатические узлы слипаются / склеиваются
  • Связанный отек мягких тканей, реакция на соседний воспаленный участок
  • Узловая кальцификация не наблюдается при остром заболевании. Кальцификация может наблюдаться в лимфоузлах после лечения или при рецидиве заболевания в ранее пораженном или у пролеченного пациента
  • Хиларная васкуляризация у 50%, сосуды смещены в очаговые зоны некроза (смещенная хиларная васкуляризация)
  • Сосудистая система не обнаруживается при энергетической допплерографии примерно у 19% больных
  • Капсульная васкуляризация (12%) из-за воспаления в прилегающих мягких тканях
  • Спектральный допплер: низкое интранодальное сосудистое сопротивление. Внутреннее сосудистое сопротивление в злокачественных лимфоузлах выше, чем в туберкулезных, а в туберкулезных выше, чем в реактивных
  • УЗИ выявляет аномальные лимфатические узлы и может предположить диагноз, при этом врач обычно направляет на цитологию (биопсию) для его подтверждения

Проведение дифференциального диагноза

  1. Гнойные лимфатические узлы
  2. Узлы при неходжкинской лимфомы
  3. Метастазы плоскоклеточного рака в лимфоузлы


Терминология. Синонимы. Шейный лимфаденит, золотуха. Определение. Увеличение ≥ 1 шейных лимфатических узлов из-за инфекции Mycobacterium tuberculosis.
Основные характеристики при ультразвуковом сканировании. Расположение. Обычно одностороннее, с участием узлов уровня V. Шейные лимфоузлы являются наиболее распространенным участком внелегочной туберкулезной аденопатии.

Ультрасонографические данные

Результаты КТ. Лимфоузел или узловой кластер с кистозными изменениями. Ободок обычно толстый и нерегулярный. ± узловая кальцификация, воспалительные изменения прилегающих мягких тканей
МРТ данные. T1WI C + FS. Центрально-некротическая узловое образование или множественные лимфоузлы. Толстая, нерегулярная расширяющаяся периферия данных образований


Рекомендации по визуализации
Лучший инструмент для выявления туберкулезной аденопатии – это выполнение УЗИ, которое выявляет аномальные лимфатические узлы, выставляет предварительный диагноз и при необходимости проводится цитология / биопсию для подтверждения

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом сканировании

  1. Гнойные лимфатические узлы. Кистозный компонент с прилежащим воспалением. Системное влияние, пациент плохо себя чувствует с лихорадкой и болезненной опухолью на шее
  2. Узлы неходжкинской лимфомы. Эхоструктура лимфоузлов гипоэхогенная, солидная, некротическая, сетчатая по типу псевдокистоза. Хиларный кровоток более выражен, чем периферическая сосудистая сеть
  3. Метастазы плоскоклеточной карциномы. Круглые, четко очерченные, гипоэхогенные узлы. На УЗИ регистрируется интранодальный некроз и периферическая сосудистая сеть
  4. Реактивные лимфатические узлы. Эллиптические, плотные, гипоэхогенные узлы с нормальными эхогенными воротами и внутринодулярной васкуляризацией

Патология. Основные характеристики. Этиология. Инфекция, вызванная M. tuberculosis и другими членами его комплекса: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum и Mycobacterium microti.
Микроскопические особенности

КТ, МРТ, УЗИ при туберкулезе лимфатических узлов шеи

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБ) лимфатических узлов
2. Определение:
• Аденопатия, вызванная Mycobacterium tuberculosis

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Образование с плотным кольцом накопления контраста, центральным участком некроза и воспалительными изменениями окружающих тканей
• Локализация:
о Шейные лимфоузлы являются первыми по частоте поражения среди всех внелегочных лимфоузлов

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием оптимальна для обнаружения некроза ± кальцификатов

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о При подозрении на туберкулез нужно выполнить рентгенограмму грудной клетки

Туберкулез лимфатических узлов - лучевая диагностика

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Множественные некротизированные шейные узлы с толстым кольцом накопления контраста, которые характерны для туберкулеза. Очевидны выраженные воспалительные изменения окружающих тканей.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациентка родом из Судана, страдающая туберкулезным лимфаденитом, устойчивым к медикаментозному лечению. Множественные некротизированные шейные лимфоузлы. Обратите внимание на исчерченность/отечносгь заднего шейного пространства, которое вызвано активным воспалительным процессом.

4. КТ при туберкулезе лимфатических узлов шеи:
• КТ с контрастированием:
о Узел или группа узлов с кистозными изменениями
о Толстое кольцо накопления контраста с неправильными контурами
о Возможно наличие кальцификатов в лимфоузлах
о Воспаление окружающих тканей

5. МРТ при туберкулезе лимфатических узлов шеи:
• Т1ВИ FS с контрастированием:
о Центральный некроз, один или несколько узлов
о Накопление контраста по периферии в виде плотного неправильного кольца

6. УЗИ при туберкулезе лимфатических узлов шеи:
• Серошкальное УЗИ:
о Скопление преимущественно гипоэхогенных узлов с воспалением окружающих тканей
• Цветовая допплерография:
о Резистентность сосудов: Реактивные узлы < туберкулез < метастазы

7. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Повышение захвата ФДГ в активную стадию; может иметь значение для отслеживания динамики у пациентов с ВИЧ

Туберкулез лимфатических узлов - лучевая диагностика

(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Некротизированные заглоточные лимфоузлы, накапливающие контраст.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, этот же пациент. Выраженное накопление контраста в задних шейных лимфоузлах без значительных воспалительных изменений в окружающих тканях. В крупных узлах имеются участки низкоинтенсивного сигнала, вызванные казеозным некрозом. Других симптомов у пациентов не было. На биопсии были обнаружены гранулемы, выставлен диагноз туберкулеза.

в) Дифференциальная диагностика туберкулеза лимфатических узлов шеи:

1. Поражение лимфоузлов нетуберкулезными микобактериями:
• Ребенок с признаками общей интоксикации, обычно • Сохраняющиеся лимфоузлы в околоушной или поднижнечелюстной областях

2. Болезнь кошачьей царапины:
• Реактивная аденопатия лимфоузлов, в которые происходит отток лимфы от кожи
• Обычно возникает через 1-2 недели после получения царапины

3. Нагноение лимфатических узлов:
• Исчерченность клетчатки и окружающих структур
• Болезненное образование + общее недомогание, слабость

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воздушно-капельный тип передачи
• Сопутствующие нарушения:
о Сопутствующие изменения в подмышечных/паховых лимфоузлах чаще встречаются у ВИЧ-положительных пациентов

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Узлы жесткие или эластичные при пальпации, индурация окружающей кожи:
о 10% случаев формируются фистулы

3. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы, в мазке определяются кислотоустойчивые бактерии
• Золотой стандарт: посев на кислотоустойчивые бактерии с определением чувствительности к антибиотикам
• Эксцизионная биопсия более чувствительна, чем тонкоигольная

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное увеличение шейных лимфоузлов
о При поражении легких отмечаются общие симптомы
- Лихорадка, ночной гипергидроз, потеря веса, кашель
• Другие признаки/симптомы:
о У 80-100% пациентов туберкулиновая проба резкоположительная
о Туберкулиновая проба может быть отрицательной у пациентов с иммунодефицитом
о Новый анализ на выброс гамма-интерферона более чувствительный, чем туберкулиновая проба

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего 20-30 лет, М• Эпидемиология:
о Является наиболее распространенной причиной аденопатии
о Повышается встречаемость в США:
- Растет заболеваемость СПИД
о Чаще встречается устойчивая флора

3. Лечение:
• Схема лечения с использованием четырех препаратов
• Хирургическое лечение показано только для удаления остаточных увеличенных узлов, не отвечающих на консервативную терапию

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Пациента обычно беспокоит общее недомогание ± иммунодефицит, изменения на рентгенограмме грудной клетки, аномальные результаты туберкулиновой пробы или анализа на выброс гамма-интерферона

2. Советы по интерпретации изображений:
• Некротизированные лимфоузлы с толстым кольцом накопления контраста неправильной формы
• Сопутствующее воспаление окружающих тканей говорит в пользу инфекционной природы

ж) Список использованной литературы:
1. Oishi М et al: Clinical study of extrapulmonary head and neck tuberculosis: a single-institute 10-year experience. Int Arch Otorhinolaryngol. 20(1):30-3, 2016
2. Vorster M et al: Advances in imaging of tuberculosis: the role of 18 F-FDG PET and PET/CT. Curr Opin Pulm Med. 20(3):287-93, 2014

Туберкулез лимфатических узлов шеи - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Туберкулезное поражение шейных лимфатических узлов
• Аденопатия, вызванная Mycobacterium tuberculosis

б) Визуализация:
• Конгломерат лимфоузлов, чаще всего с толстым кольцом накопления контраста и центральным участком некроза
• Часто имеются воспалительные изменения
• При подозрении на туберкулез необходимо выполнить рентгенограмму грудной клетки

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Множественные некротизированные шейные узлы с толстым кольцом накопления контраста, которые характерны для туберкулеза. Очевидны выраженные воспалительные изменения окружающих тканей.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациентка родом из Судана, страдающая туберкулезным лимфаденитом, устойчивым к медикаментозному лечению. Множественные некротизированные шейные лимфоузлы. Обратите внимание на исчерченность/отечносгь заднего шейного пространства, которое вызвано активным воспалительным процессом.
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Некротизированные заглоточные лимфоузлы, накапливающие контраст.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, этот же пациент. Выраженное накопление контраста в задних шейных лимфоузлах без значительных воспалительных изменений в окружающих тканях. В крупных узлах имеются участки низкоинтенсивного сигнала, вызванные казеозным некрозом. Других симптомов у пациентов не было. На биопсии были обнаружены гранулемы, выставлен диагноз туберкулеза.

в) Дифференциальная диагностика:
• Поражение лимфоузлов нетуберкулезными микобактериями
• Болезнь кошачьей царапины
• Гнойный лимфаденит
• Болезнь Кикучи-Фудзимото

г) Патология:
• Казеозные гранулемы, кислотоустойчивые бактерии при окраске
• Эксцизионная биопсия более чувствительный метод, чем тонкоигольная биопсия

д) Клинические особенности:
• Шейные лимфоузлы являются первыми по частоте поражения среди всех внелегочных лимфоузлов
• Является наиболее распространенной причиной аденопатии
• Повышается встречаемость в США:
о Рост заболеваемости СПИД, частоты употребления иммунодепрессантов, иммиграции из эндемичных регионов
• При поражением легких системные жалобы
• 80-100% случаев резко положительная туберкулиновая проба, анализ на выброс гамма-интерферона более чувствительный
• На фоне иммунодефицита туберкулиновая проба может быть отрицательной
• Схема лечения с четырьмя препаратами

е) Диагностическая памятка:
• Следует думать при воспалительных изменениях на фоне некротизированных лимфоузлов
• Кольцо накопления контраста толстое, неправильной формы
• При подозрении на туберкулез следует немедленно связаться с направившим врачом


Клинические проблемы. Часто изначально ошибочно диагностируется как новообразование слюны.

Что нужно знать для диагностики туберкулеза слюнной железы?

  1. Обычно проявляется в виде медленно увеличивающейся безболезненной опухоли слюнной железы, поэтому ее часто принимают за новообразование.
  2. Реже проявляется как острый сиаладенит.
  3. Рассмотрите вариант ТБ слюнной железы (СЖ) у пациента с абсцессом слюнной железы и относительно минимальной эритемой или системными симптомами.
  4. Особо запрашивайте тесты на ТБ в образцах при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).
  5. Выполните рентгенографию грудной клетки для выявления туберкулеза легких.

Терминология. Сокращения. Туберкулез слюнных желез
Определение. Инфекция слюнных желез, вызванная Mycobacterium tuberculosis (MТБ) или атипичными микобактериями (AMTБ)

Общие особенности при ультразвуковом исследовании слюнной железы

Лучший диагностический признак. Один или несколько увеличенных внутри- и околослюнных лимфоузлов. Односторонняя, неправильная, толстостенная кистозная образование слюнной железы (абсцесс) на УЗИ с прилегающим отеком ± подкожное расширение (абсцесс шеи) или выделение кожной пазухи
Место расположения. Околоушные (70%), подчелюстные (27%), сублингвальные (3%). Обычно односторонний процесс (двусторонний очень редко)
Размер. Переменный на УЗИ, обычно 3-6 см, может быть массивным
Морфология. Раннее проявления: солидное образование, гладкие поля. Поздние изменения на УЗИ: кистозные изменения, нечеткие, неровные края.

Результаты ультразвукового исследования слюнной железы

Серошкальное УЗИ. Одиночные или множественные гипоэхогенные круглые образования с неровными, нечеткими краями (часто); множественные образования (реже). Солидно-узловая фаза: туберкулезный лимфаденит околослюнных лимфоузлов. Одиночные или множественные гипоэхогенные круглые лимфоузлы ± периаденит (матирование узлов + отек). Некротическая фаза: некротический лимфаденит с потерей нормальных функций лимфоузла, прогрессирующий до явного абсцесса. Гипоэхогенные образования с казеозным некрозом. Стенка абсцесса обычно толстая, неровная; содержимое неоднородно гипоэхогенное. Линейные гипоэхогенные полосы в окружающей паренхиме (воспаление / отек). ± распространение абсцесса на (подкожные) ткани (кольцевидный абсцесс шеи / дренирование в пазуху)
Энергетический допплер. повышенная васкуляризация стенки абсцесса и прилегающих мягких тканей
Результаты КТ. Солидная фаза: один или несколько гладких, округлых, равномерно увеличивающихся околослюнных лимфоузлов. Некротическая фаза: нерегулярный толстостенный абсцесс, усиление отека и воспаления мягких тканей и кожи
Результаты MРТ. T1WI C + FS. Кистозная слюнная масса с толстыми неровными краями с увеличивающимися краями. Отек и увеличение прилегающей слюнной ткани ± кожи
Рекомендации по визуализации. Лучший инструмент для визуализации проведение УЗИ, которое позволяет проводить первоначальную характеристику и визуализацию для диагностики и лечения


Дифференциальный диагноз

  1. Новообразование слюнной железы. Включает первичные опухоли, метастазы, лимфому. Различная структура на УЗИ: солидные / кистозные, гладкие / нерегулярные края, переменная эхотекстура и васкуляризация. Часто неотличимы от хронического туберкулеза слюнной железы.
  2. Острый гнойный паротит (немикобактериальный). Острое проявление: быстро увеличивающаяся болезненная односторонняя опухоль слюнной железы; эритема кожи. УЗИ: Неровное гипоэхогенное образование с центральным некрозом. Невозможно отличить от острой формы туберкулеза слюнной железы
  3. Саркоидоз. Двусторонние околослюнные гипоэхогенные лимфоузлы, множественные диффузные гипоэхогенные паренхиматозные инфильтраты. Некроз не является типичным признаком, обычно имеется поражение вне слюнной железы (например, внутригрудная лимфаденопатия)

Патология. Общие характеристики. Этиология. Постулируются 2 механизма распространения микобактерий в паренхиму СЖ. Ретроградный через слюнный проток или через лимфатические сосуды из-за зараженной мокроты или инфекции полости рта. Гематогенный из отдаленного источника инфекции, особенно туберкулеза легких. Ретроградное распространение через слюнный проток или лимфатические сосуды из зараженной мокроты или инфекции полости рта. Гематогенное распространение из отдаленного очага туберкулеза, особенно туберкулеза легких
Макропатологические и хирургические особенности. Локализованное одиночное образование
Микроскопические особенности. Хроническое гранулематозное воспаление, многоядерные гигантские клетки ± казеозный некроз. Положительный результат окрашивания по Цилю-Нильсену на MTБ. Другие тесты, необходимые для обнаружения AМTБ. ПЦР-тесты на ТБ повышают диагностическую чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии.
Клинические проблемы и проявления. Наиболее частые признаки / симптомы. Безболезненно, безболезненно, увеличивающиеся слюнные образования с минимальной эритемой кожи. Другие признаки / симптомы. Острый болезненный сиаладенит ± кожная эритема. Выделение из пазухи (редко). Лицевой паралич (редко)
Демография. Возраст. Любая группа. Маленькие дети более подвержены заражению AМТБ, например, Mycobacterium avium-intracellulare.
Эпидемиология. Более высокая заболеваемость эндемическим туберкулезом в развивающихся странах Азии и Африки и в отдельных группах в развитых странах (например, ВИЧ / СПИД, иммигранты). Хотя шейно-лицевое поражение при ТБ встречается часто, поражение слюнных желез встречается редко.
Лечение

Читайте также: