Литература о брюшном тифе

Обновлено: 24.04.2024

Брюшной тиф (typhus abdominalis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом [1,2 ,3,4,5,11,12,18].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Классификация

3. Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, аппендикотиф, холангиотиф, тифозный гастроэнтерит).

Основными критериями оценки степени тяжести течения брюшного тифа являются гемодинамические показатели (пульс, АД), длительность лихорадки в разгаре болезни и осложнения. Степень тяжести определяют не менее трех клинических показателей– Приложение А3

При развитии осложнений степень тяжести оценивается как тяжелая вне зависимости от других клинических показателей.

Этиология и патогенез

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica). Полное название возбудителя - Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi; [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Биологические свойства возбудителя: Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18]. При ее разрушении происходит освобождение эндотоксина. Антигенная структура S. Typhi представлена О-, Н- и Vi-антигенами, определяющими выработку соответствующих агглютининов. S. Typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствительна к нагреванию: при 56 °С погибает в течение 45–60 мин, при 60 °С — через 30 мин, при кипячении — за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно). Благоприятная среда для бактерий — пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S. Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Особенностью инфекционного процесса при брюшном тифе являются выраженный лимфотропизм S.Typhi, гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах инфекции и высокая токсичность эндотоксина.

Оценка филогенетической близости штаммов S.Typhi, завезенных в 2005–2020 гг. на территорию РФ, показала, что 80% российских штаммов принадлежали к «успешному международному азиатскому клону, относящихся к одной генетической группе « гаплотипу (генотипу) Н58 и с большой вероятностью происходили из стран Юго-Восточной и Южной Азии. Такие штаммы вызывали заболевания брюшной тиф в разные годы на многих территориях РФ [47, 48, 49].

Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие определенных патофизиологических и морфологических изменений. Заражение происходит через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается пищеварительный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечет за собой развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием бактерицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку, где происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные ЛУ. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а нередко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они развиваются в течение инкубационного периода, в конце которого возбудитель прорывается в кровяное русло, и развивается бактериемия, которая с каждым днем становится интенсивнее. Под влиянием бактерицидных систем крови лизируется возбудитель, высвобождаются ЛПС и развивается интоксикационный синдром, который проявляется лихорадкой, поражением ЦНС в виде адинамии, заторможенности, нарушений сна, поражением вегетативной нервной системы, характеризующимся бледностью кожных покровов, уменьшением частоты сердечных сокращений, парезом кишечника и задержкой стула. Этот период примерно соответствует первым 5–7 дням болезни. Воспаление лимфоидных элементов кишки достигает максимума и характеризуется как мозговидное набухание. Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего печени, селезенки, почек, костного мозга, в них формируются специфические воспалительные гранулемы. Этот процесс сопровождается нарастанием интоксикации и появлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейротоксикоза, характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят стимуляция фагоцитоза, синтез бактерицидных антител, специфическая сенсибилизация организма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую среду через желчь и мочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется появлением сыпи, элементы которой — очаг гиперергического воспаления в месте скопления возбудителя в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в кишечник вызывает местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфоидных образований. На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бактериемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные осложнения брюшного тифа — перфорация язв с развитием перитонита и кишечное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существенную роль играют нарушения в системе гемостаза. На 4-й неделе резко снижается интенсивность бактериемии, активируется фагоцитоз, регрессируют гранулемы в органах, уменьшается интоксикация, снижается температура тела. Происходит очищение язв в кишечнике и начинается их рубцевание, острая фаза болезни завершается. Однако в силу несовершенства фагоцитоза возбудитель может сохраняться в клетках системы моноцитарных фагоцитов, что при недостаточном уровне иммунитета приводит к обострениям и рецидивам болезни, а при наличии иммунологической недостаточности — к хроническому носительству, которое при брюшном тифе рассматривают как форму инфекционного процесса. При этом из первичных очагов в системе моноцитарных фагоцитов возбудитель проникает в кровь, а затем в желчь и мочевыделительную систему с формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хронический холецистит, пиелит. Иммунитет при брюшном тифе длительный, но бывают повторные случаи заболевания через 20–30 лет. В связи с применением антибиотикотерапии и недостаточной прочностью иммунитета повторные случаи заболевания возникают в более ранние сроки [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Брюшной тиф — это острая кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся поражением лимфатического аппарата кишечника и проявляющаяся выраженной интоксикацией, розеолезной сыпью и энтеритом.

Возбудителем является Salmonella typhi- грамотрицательная подвижная палочка. В неблагоприятных условиях она способна переходить в некультивируемую форму.

Резервуаром и источником инфекции являются больной человек или бактерионоситель, которые выделяют возбудитель во внешнюю среду с испражнениями, мочой, слюной. Инфицирование происходит преимущественно пищевым и водным путями при употреблении воды из загрязненных фекалиями источников и пищевых продуктов, не подвергшихся адекватной термической обработке.

При разрушении микроорганизмов высвобождается эндотоксин, который играет важную роль в патогенезе заболевания. Попав в тонкую кишку, возбудители брюшного тифа инвазируют слизистую оболочку с помощью эффекторных белков TTCC-1. При этом они формируют первичный очаг инфекции в пейеровых бляшках. После размножения, возбудитель проникает в кровоток, вызывая бактериемию и эндотоксинемию.

Инкубационный период при ботулизме составляет в среднем 10–14 дней. Заболевание чаще начинается постепенно с повышения температуры и развития интоксикационного синдрома, но может и наблюдаться острое начало.

Начальная стадия заболевания характеризуется нарастанием температурной реакции, возникновением головной боли нечеткой локализации, снижением аппетита, инверсией сна, прогрессирующей общей слабостью.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Язык утолщен, в центре обложен налетом, по краям виднеются отпечатки зубов (фулигинозный язык). Отмечается вздутие живота, урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки).

Период разгара характеризуется нарастанием симптомов интоксикации и появлением на 8–9 сутки розеолезной сыпи на передней брюшной стенке и нижней части груди. Лихорадка бывает выраженной, развивается брадикардия. Возможны нарушения сознания, галлюцинации, бред.

В периоде реконвалесценции падает температура тела и постепенно исчезают признаки интоксикации, но слабость и астения могут сохраняться длительное время.

Необходимо иметь в виду, что существуют и атипичные формы заболевания, при которых клиническая картина не всегда характеризуется данным комплексом симптомов (абортивная форма, стертая форма).

Наиболее опасными осложнениями являются:

– перфорация тонкой кишки;

Также брюшной тиф может сопровождаться развитием пневмонии, менингита, тромбофлебита, паротита, пиелонефрита.

– Общий анализ крови характеризуется лейкопенией, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом, повышением СОЭ.

– В анализе мочи можно обнаружить увеличение количества эритроцитов, белок, цилиндры.

Основной метод диагностики брюшного тифа — бактериологический. Также используют серологическое исследование. На первой неделе заболевания возбудителя выделяют из крови, а уже с конца 2-й недели материалом для исследования служат испражнения, желчь, моча. Посев крови осуществляют в жидкие среды обогащения с последующим пересевом на плотные дифференциально-элективные среды. Другие материалы высевают непосредственно на плотные дифференциально-элективные среды.

С конца первой недели заболевания проводят серологическое исследование для определения антител с помощью РНГА с эритроцитарным брюшнотифозным О-диагностикумом (минимальный диагностический титр 1:200).

Дифференциальную диагностику брюшного тифа проводят со следующими заболеваниями:

– лимфогранулематоз и др.

При брюшном тифе необходима обязательная госпитализация вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Больным назначают диету № 4 по Певзнеру. Показан дробный режим питания, с употреблением блюд с повышенным содержанием белка. Все блюда должны быть отварными и протертыми.

Наряду с этим назначают этиотропную антибиотикотерапию. Препаратами выбора являются фторхинолоны, цефалоспорины, макролиды и карбапенемы. Также проводят дезинтоксикационное лечение.

Профилактика направлена на соблюдение санитарно-гигиенических норм в организации водоснабжения и реализации пищевых продуктов, выявление бактерионосителей и пресечение путей передачи инфекции.

Для специфической профилактики используют брюшнотифозную сорбированную и брюшнотифозную спиртовую, обогащенную Vi-антигеном вакцины.

Ключевые слова: брюшной тиф, кишечное кровотечение, перфорация кишки, инфекционно-токсический шок, профилактика.

Брюшной тиф —острая кишечная инфекция, вызываемая возбудителем Salmonella typhi и характеризующаяся склонностью к возникновению различных осложнений (при отсутствии должного лечения). Основным отличием брюшного тифа от других кишечных инфекций является его способность поражать эндотелий сосудов и лимфоидные образования тонкого кишечника, а также возможность к генерализации инфекции.

Брюшнотифозная палочка характеризуется способностью сохранять жизнеспособность в окружающей среде много месяцев. Бактерия легко переносит замораживание, но быстро погибает при кипячении и воздействии химических дезинфицирующих средств.

Резервуаром и источником инфекции является больной человек и носитель инфекции. Выделение возбудителя происходит с мочой и калом. Путь заражения — водный и пищевой. Инфицирование происходит при употреблении воды из загрязненных фекалиями источников, пищевых продуктов, недостаточно обработанных термически. В распространении брюшного тифа принимают участие мухи, переносящие на лапках микрочастицы фекалий. Эпидемиологической особенностью является наличие обширного контингента высокого риска в виде лиц без определенного места жительства. [3]

После попадания в тонкий кишечник сальмонеллы прикрепляются к клеткам слизистой оболочки и внедряются в её лимфатические образования (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки). Затем происходит миграция возбудителя в мезентериальные лимфатические узлы, где происходит их размножение с дальнейшим проникновением в кровеносное русло и развитием бактериемии. В крови часть бактерий гибнет с высвобождением эндотоксина, вызывая интоксикацию: происходит токсинный удар по нервным центрам с преобладанием процессов торможения (status typhosus). Таким образом, происходит генерализация инфекции с появлением вторичных очагов в различных органах — брюшнотифозных гранулём (чаще всего в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезенке, костном мозге, желчном пузыре и пейеровых бляшках дистального отдела подвздошной кишки). В ответ на это происходит усиление функции выделительных систем организма: печени, желез кишечника, почек. Сальмонеллы, выделяющиеся печенью с желчью, либо выводятся с калом, либо повторно внедряются в кишечную стенку, способствуя распространению в ней некротического процесса. [2] [6]

Клинически заболевание проявляется специфическим синдромом общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта в виде энтерита, розеолёзной экзантемой (сыпью), гепатолиенальным синдромом (увеличение печени и селезёнки) и мезаденитом (воспаление внутрибрюшных лимфоузлов), у части больных может проявляться бронхитом. [5]

Тяжелые формы брюшного тифа могут протекать с осложнениями. Их развитию способствуют несвоевременная госпитализация и поздно начатая специфическая терапия. Для их предотвращения лечение больных проводится строго только в инфекционном стационаре.

Все осложнения брюшного тифа условно делятся на две группы:

Специфические (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, инфекционно-токсическая шок);
Неспецифические (обусловленные распространением микроорганизма и генерализацией процесса: гепатит, холецистит, панкреатит, миокардит, менингит, пиелонефрит, пневмония и др.).

Специфические осложнения брюшного тифа представляют опасность и могут повлечь за собой смерть пациента, поэтому перед врачом стоит задача не допускать их возникновения. Для данного заболевания не характерны болевые ощущения в животе, поэтому их появление у больного расценивается как риск осложнения и требует внимания и возможного перевода в хирургическое или реанимационное отделение.

Самым частым осложнением является кишечное кровотечение , которое чаще возникает в конце второй и на третьей неделе болезни. Оно происходит в результате возникновения эрозий на участках некроза в лимфоидных образованиях кишечника. Прямым признаком кровотечения является мелена (черный дёгтеобразный стул). Отмечаются также общие симптомы внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов, падение АД, тахикардия, снижение температуры тела. При массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок. В большинстве случаев выраженной кровопотери не бывает, однако у 3 % больных кровотечение может быть массивным и приводить к летальному исходу.

Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто бывает стёртой, поэтому даже небольшие боли в животе должны привлечь внимание врача.

Профилактика специфических осложнений брюшного тифа состоит в адекватной и вовремя начатой антибактериальной терапии на весь период лихорадки и в течение не менее 10 дней после нормализации температуры. До 6–7 дня нормальной температуры больному необходимо соблюдать постельный режим, с 7–8 дня разрешено сидеть, а с 10–11 дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешают ходить. [1]

Пациента выписывают после его клинического выздоровления в срок не ранее 21-го дня после прекращения лихорадки и после получения двукратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи и однократного — дуоденального содержимого. [7]

Основные термины (генерируются автоматически): брюшной тиф, кишечное кровотечение, генерализация инфекции, нормальная температура, осложнение, перфорация кишки, подвздошная кишка.

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А01.0.	Брюшной тиф
A01.1	Паратиф А
A01.2	Паратиф В
A01.3	Паратиф С
A01.4	Паратиф неуточненный

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АД	артериальное давление
ВОП	врач общей практики
ВЭБ	вирус Эпштейна Барр
ДНК	дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИФА	иммуноферментный анализ
ИТШ	инфекционно-токсический шок
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РНГА	реакция непрямой гемагглютинации
СМЖ	спинномозговая жидкость
ССС	сердечно-сосудистая система.
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
в/в	внутривенно
IgG	иммуноглобулины класса G
IgM	иммуноглобулины класса М

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.

По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).

Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;

по типу:
· типичные;
· атипичные.

типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.

по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.