Лпс сорбция при сепсисе
Обновлено: 19.04.2024
Целесообразность применения технологии селективной сорбции липополисахарида (ЛПС) на ранних этапах развития грамотрицательного сепсиса с целью купирования каскада патологических реакций признана многими исследователями. Данные о применении селективного LPS-адсорбера Alteco немногочисленны. Данная работа - еще одна попытка проанализировать эффективность эфферентной терапии и применения ЛПС-адсорбции, в частности, при тяжелых формах грамотрицательного сепсиса. В исследование были включены 20 пациентов с грамотрицательным сепсисом. Критериями включения в исследование: клинические признаки септического шока, уровень PCT более 2 нг/мл и концентрация эндотоксина (по LAL-тесту) более 0,72. Пациенты получали от 1 до 6 процедур гемоперфузии с применением ЛПС-адсорбера Alteco. Снижение уровня ЛПС после гемоперфузии сопровождалось нормализацией или улучшением клинических и лабораторных показателей. У пациентов до и после каждой процедуры гемоперфузии определяли значения следующих показателей: интерлейкинов IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18 в сыворотке и смывах с ЛПС-адсорбера; концентрацию ЛПС в сыворотке определяли с помощью LAL-теста и модифицированного теста сгустка микрогеля. Полученые клинико-лабораторные данные отчетливо показали, что LPS-адсорбер (Alteco) способен элиминировать из кровотока не только ЛПС, но избыток цитоки-нов. Результаты исследования свидетельствуют о перспективности дальнейших рандомизированных исследований эффективности ЛПС-адсорберов у больных с сепсисом и септическим шоком для уточнения показаний к их применению.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Анисимова Н. Ю., Громова Е. Г., Кузнецова Л. С., Ситдикова С. М., Киселевский М. В. Динамика элиминации бактериальных эндотоксинов и цитокинов из крови онкологических больных с сепсисом при гемосорбции с использованием угольных сорбентов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011; 151 (5): 560-2.
2. Анисимова Н. Ю., Киселевский М. В., Громова Е. Г., Кузнецова Л. С. Селективная и неселективная гемосорбция в интенсивной терапии онкологических больных с тяжелым сепсисом. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2011; 4 (18): 29-33.
3. Маевская М. В., Буеверов А. О. Цитокины в патогенезе алкогольного гепатита и возможности терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009; 2: 14-9.
4. Ala-Kokko T.I.,-Laurila J., Koskenkari J. A New Endotoxin Adsorber in Septic Shock: Observational Case Series. Blood Purif. 2011; 32: 303-9.
5. Angus D. C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J., Clermont G., Carcillo J., Pinsky M. R. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 200129: 1303-10.
6. Blomquist S., Gustafsson V., Manolopoulos T., Pierre L. Clinical experience with a novel endotoxin adsorbtion device in patients undergoing cardiac surgery. Perfusion. 2009; 24 (1): 13-7.
7. Cinel I, Opal SM: Molecular biology of inflammation and sepsis: a primer. Crit Care med 2009; 37: 291-304.
8. Kulabukhov V. V. Use of an endotoxin adsorber in the treatment of severe abdominal sepsis. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52 (7): 1024-5.
10. Lipcsey M, Tenhunen J, Sjölin J, Frithiof R, Bendel S, Flaatten et al. Abdominal Septic Shock - Endotoxin Adsorption Treatment (ASSET) - endotoxin removal in abdominal and urogenital septic shock with the Alteco® LPS Adsorber: study protocol for a double-blinded, randomized placebo-controlled trial. Trials. 2016; 17 (1): 587-597.
11. Shum H. P., Leung Y. W., Lam S. M., Chan KCh, Yan WW. Alteco endotoxin hemoadsorption in Gram-negative septic shock patients. Indian J Crit Care Med. 2014; 18 (12): 783-8.
12. Zhou F., Peng Z., Murugan R., Kellum J. A. Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2013; 41 (9): 2209-20.
13. Zhou M., Cheng S, Yu J., Lu Q. Interleukin-8 for Diagnosis of Neonatal Sepsis: A Meta-Analysis PLoS One. 2015; 10 (5): e0127170.
14. Yaroustovsky M., Abramyan M., Popok Z., Nazarova E., Stupchenko O., Popov D., Plushch M., Samsonova N. Preliminary Report regarding the Use of Selective Sorbents in Complex Cardiac Surgery Patients with Extensive Sepsis and Prolonged Intensive Care Stay. Blood Purif. 2009; 14:28 (3): 227-233.
15. Ronco C., d’Intini V., Bellomo R., Ricci Z., Bonello M., Ratanarat R., Salvatori G., Bordoni V., Andrikos E., Brendolan A. Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе. / Анестезиология и реаниматология, 2005, № 2, с. 87-91.
16. Хорошилов С. Е., Карпун Н. А., Половников С. Г., Никулин А. В., Кузовлев А. Н. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. / Общая реаниматология, 2009. 5 (6): 83.
17. Ярустовский М. Б., Абрамян М. В., Попок З.В., Назарова Е. И., Ступченко О. С., Попов Д. А., Плющ М. Г. Селективная гемоперфузия при грамотрицательном тяжелом сепсисе у больных после кардиохирургических операций: проспективное рандомизированное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2010; 6: 60-65.
Гемосорбция — это метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении из крови пациента патогенных веществ эндогенной и экзогенной природы в результате перфузии цельной крови через специальный сорбент.
Гемосорбция: общая схема проведения процедуры
Для проведения процедуры гемосорбции необходимо использовать перфузионный блок с двумя перистальтическими роликовыми насосами для крови и антикоагулянта.
Преимуществом гемосорбции является отсутствие дорогостоящей стадии плазмосепарации. Это существенно упрощает процедуру, позволяя использовать данный метод в интенсивной терапии и делая его более доступным для практического здравоохранения.
К данному виду процедуры относится ЛПС сорбция.
Описание метода
Процедура ЛПС сорбции заключается в селективной гемосорбции эндотоксинов (липополисахаридов) грамотрицательных бактерий при лечении сепсиса и септического шока.
Процедура
В процессе процедуры гемосорбции цельная кровь пациента протекает через колонку, при этом циркулирующие эндотоксины (липополисахариды) грамотрицательных бактерий селективно связываются с сорбентом, а очищенная кровь возвращается пациенту. Рекомендованный объем процедуры: 1-2 объема циркулирующей крови.
Историческая справка
Уже более 20 лет за рубежом и в нашей стране для лечения пациентов с септическим шоком применяют сорбционные колонки для экстракорпорального удаления из крови эндотоксинов (ЛПС).
За этот период проведено множество доказательных исследований, демонстрирующих положительные клинические эффекты ЛПС-адсорбции при тяжелом сепсисе и септическом шоке, в том числе значимое снижение летальности. Использование сорбционных колонок для удаления эндотоксина входит в стандарты лечения септического шока в Японии.
Показания к применению
Показанием к проведению процедуры ЛПС сорбции являются:
— лечение и/или профилактика развития сепсиса и/или септического шока, вызванного грамотрицательными бактериями.
Теоретическое обоснование применения Лп(а) Афереза
Согласно современным представлениям, эндотоксин — бактериальный липополисахарид (ЛПС) — является ключевой молекулой в патогенезе инфекции, воспаления, сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока.
Эндотоксин обладает обширным набором патогенных свойств, которые проявляются, когда его концентрация в общем кровотоке превышает физиологически допустимые нормы.
Современные клинические исследования свидетельствуют, что высокий уровень эндотоксина в системном кровотоке коррелирует с плохими клиническими исходами. За последние 20 лет получены достоверные данные, демонстрирующие положительные клинические эффекты ЛНП сорбции, в том числе снижение летальности.
Клиническая больница №1
Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва
Современные возможности лечения сепсиса на основе сорбционных методик (обзор литературы)
Клиническая больница №1
Сепсис и септический шок (СШ) остаются важной проблемой медицины, поскольку являются одной из наиболее частых причин смерти в отделении интенсивной терапии. Согласно данным литературы, внутрибольничная летальность от сепсиса колеблется в пределах 14—41%. Сепсис запускает каскад клеточных и иммунологических реакций, главную роль в которых играют эндотоксин (ЭТ) и провоспалительные цитокины. Массированный выброс ЭТ и провоспалительных цитокинов приводит к тканевому и капиллярному повреждению, вызывая нарушение микроциркуляции, генерализованную вазодилатацию, что в итоге приводит к циркуляторную и тканевую гипоксию и полиорганную недостаточность (ПОН) с высокой летальностью. В настоящее время методом, который может снизить летальность больных с сепсисом/СШ, является сорбция ЭТ. Цель обзора — обобщение результатов применения экстракорпоральной сорбции ЭТ и цитокинов как одного из методов терапии сепсиса/СШ. В обзоре представлены данные зарубежных и отечественных авторов о результатах применения сорбционных методик у больных сепсисом/СШ. Анализ мировой литературы показал, что на сегодняшний день наиболее эффективным и широко используемым в клинической практике является картридж с иммобилизированным полимиксином В. Часть сорбентов находится в стадии клинических исследований и накопления полученных результатов. Перспективным и многообещающим является использование сорбентов, способных элиминировать цитокины, участвующие в развитии ПОН. Таким образом, представленные данные литературы показывают, что в настоящее время сорбция ЭТ и цитокинов является методом, позволяющим улучшить результаты лечения больных сепсисом/СШ.
Клиническая больница №1
Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва
Повышенное внимание к сепсису и септическому шоку (СШ) со стороны клиницистов и специалистов по лабораторной диагностике обусловлено следующими причинами: увеличением числа случаев, высоким уровнем летальности и сложностями при установлении диагноза.
Согласно данным литературы, в США ежегодно диагностируется 650—750 случаев сепсиса на 100 тыс. населения, СШ развивается в 58% случаев [1]. Число больных сепсисом в Европе варьирует от 79 в Словакии до 295 случаев на 100 тыс. населения в Нидерландах [2—5].
Прогноз при сепсисе зачастую непредсказуем, летальность даже в ведущих клиниках развитых стран достигает 40%, а при СШ — 80—90% [6].
Необходимо констатировать, что внутрибольничная летальность при сепсисе остается на высоком уровне, несмотря на современные возможности медицины. По данным международного многоцентрового исследования Sepsis Occurrence In Acutely ill Patients (SOAP) (представлены результаты 198 европейских медицинских центров), средняя внутрибольничная летальность составила 24,1% (от 14% в Швейцарии до 41% в Португалии) [7]. Результаты другого многоцентрового исследования — Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS) показали, что внутрибольничная летальность достигает 49,6% [8].
По данным Европейского эпидемиологического проспективного исследования SOAP, первичный очаг при сепсисе в 68% случаев локализуется в легких, в 22% — в брюшной полости [3]. Имеются определенные особенности развития источника первичного очага инфекции в зависимости от региона мира. В частности, в странах Западной Европы и Северной Америке в качестве источника преобладают легкие и брюшная полость. В странах Восточной Европы, включая 8 центров из России, очагами первичной инфекции были легкие и мочевыводящие пути [9].
Представление о патогенезе сепсиса и методах его лечения за последние 30 лет неоднократно менялись. В 2016 г. были приняты новые консенсусные дефиниции сепсиса (Сепсис-3) и СШ, авторами которых являлись эксперты Society of Critical Care Medicine (SCCM) и Europan Society Intensive Care Medicine (ESICM) [10]. В них сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция, причина которой — дис-регуляторный ответ на инфекцию. Новые дефиниции позволяют раньше выявлять больных с сепсисом и начинать лечение в кратчайшие сроки [6, 10, 11].
При сепсисе и СШ важная роль в возникновении ПОН отводится эндотоксину (ЭТ) грамотрицательных бактерий, который выявляется приблизительно у 80% больных [13]. Высокий уровень ЭТ в крови больных сепсисом коррелирует с высоким риском летального исхода. Повышенный уровень ЭТ регистрируется при бактериологически подтвержденной грамотрицательной инфекции, однако имеются сведения, что уровень ЭТ увеличивается при грамположительной флоре, грибковой инфекции, а также при СШ, когда источник инфекции не установлен микробиологическими методами. В настоящее время известно, что желудочно-кишечный тракт является резервуаром Э.Т. Поэтому нарушение перфузии и барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта приводит к транслокации ЭТ и манифестации сепсиса [13, 14].
ЭТ представляет собой облигатный липополисахарид бактериальной стенки грамотрицательных бактерий. Структура Э.Т. включает длинную цепь жирных кислот (липид А) и полисахаридное ядро. К сердцевине ядра прикреплена вариабельная углеводная цепочка (О-антиген), которая уникальна для каждой бактерии и определяет ее серотип. В результате разрушения бактериальной стенки грамотрицательной бактерии происходит высвобождение Э.Т. Поступление Э.Т. в кровь вызывает активацию различных биологически активных систем. Кроме того, ЭТ, взаимодействуя с макрофагами, усиливает продукцию свободных кислородных радикалов, что приводит к инициации диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Высокую чувствительность к ЭТ имеют почки, легкие и сердечно-сосудистая система [15, 16].
Удаляя ЭТ из крови больных сепсисом и СШ, можно уменьшить выраженность ПОН, а следовательно, снизить летальность. Для реализации этой идеи были разработаны специальные методы.
Метод сорбции заключается в способности притягивать растворенные вещества к сорбенту. Сорбенты обладают высокой адсорбционной емкостью, что делает их идеальными для применения у больных с сепсисом и С.Ш. Сорбенты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими широко известными экстракорпоральными методами лечения (ЭМЛ).
Наиболее изученным и широко используемым у больных с сепсисом и СШ является картридж с иммобилизированным ПМ-В. ПМ-В представляет собой катионный полипептидный антибиотик с высокой активностью по отношению к грамотрицательным бактериям и аффинной способностью к Э.Т. Внутривенное применение ПМ-В ограничено из-за его высокой нефро- и нейротоксичности. Возможность фиксации ПМ-В на полистиреновом волокне картриджа позволяет удалять ЭТ без риска развития побочных эффектов. Картридж с ПМ-В был разработан и разрешен к клиническому применению в Японии в 1993 г. В 1998 г. применение ПМ-В одобрено в Европе.
Таким образом, наибольший опыт использования препарата накоплен в Японии, где на протяжении 17 лет методика картриджа с ПМ-В включена в комплексное лечение СШ, вызванного грамотрицательными бактериями. Имеется лабораторное подтверждение эффективности картриджа с ПМ-В как компонента ЭМЛ: после процедуры в крови больных снижалась концентрация ЭТ, цитокинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) [17].
В России также имеется большой опыт применения ПМ-В у больных, находящихся в критических состояниях. Первые публикации, посвященные сепсису и СШ, появились в 2008 г. [21, 22].
LPS Adsorber состоит из серии пористых полиэтиленовых пластин, покрытых пептидом, специфичным к Э.Т. Этот адсорбент предназначен для сорб-ции ЭТ из крови. В настоящее время в мировой литературе встречается мало публикаций, посвященных применению LPS Adsorber у больных сепсисом. В отечественной литературе представлены результаты использования LPS Adsorber при лечении больных сепсисом и СШ [24]. Авторы указывают, что включение адсорбента в комплексную терапию приводит к снижению концентрации ЭТ, медиаторов воспаления и клиническому улучшению течения заболевания, которое проявляется восстановлением респираторных и гемодинамических показателей.
Сравнительный анализ эффективности ПМ-В и LPS Adsorber у больных с грамотрицательным сепсисом не выявил существенных различий в исходе заболевания [25, 26].
MATISSE-Fresenius system — система для сорбции ЭТ, основанная на способности альбумина сыворотки крови ковалентно связываться с макропористыми шариками акрилового полимера. Результаты рандомизированного исследования [27] не обнаружили какого-либо значимого эффекта в сравнении со стандартной терапией у больных сепсисом.
Отчеты о применении системы CytoSorb указывают на хороший клиренс цитокинов и улучшение гемодинамики у больных сепсисом и ПОН [37—39]. K. Kogelmann и соавт. [37] в 2017 г. представили результаты применения CytoSorb у 26 больных с хирургическим и терапевтическим сепсисом и С.Ш. Использование CytoSorb, особенно в первые часы от момента постановки диагноза СШ, сопровождалось быстрой стабилизацией гемодинамики, летальность составила 69% при ожидаемой (расчетной) — 92%. В настоящее время опубликованы данные двух работ по изучению эффективности CytoSorb у больных СШ: пилотного рандомизированного контролируемого исследования [40] и проспективного одноцентрового исследования [41]. Согласно их результатам, применение CytoSorb сопровождается гемодинамической и метаболической стабилизацией у больных СШ, одновременно сообщается о снижении концентрации прокальцитонина и эндотелина-1.
Безусловно, большинство описанных методик находится на начальных стадиях изучения и их клиническую эффективность еще предстоит оценить в рандомизированных исследованиях.
До сих пор нет однозначного мнения по поводу эффективности СПФА у больных сепсисом и С.Ш. Ряд авторов указывают, что СПФА эффективно снижает концентрацию медиаторов воспаления и оказывает стабилизирующее действие на гемодинамику у больных сепсисом и СШ. В работах, представленных А.В. Ватазиным и соавт. [46] и А.М. Фоминым и А.А. Зацепиной [47], отмечается, что на фоне СПФА наблюдаются повышение среднего артериального давления, улучшение газообмена в легких и снижение потребности в вазопрессорной поддержке у больных сепсисом.
В 2014 г. S. Livigni и соавт. [48] опубликовали работу по изучению эффективности СПФА у больных СШ. В 18 отделениях интенсивной терапии Италии изучали влияние СПФА на 90-дневную и стационарную летальность. Как показали результаты исследования, смертность в группе СПФА не отличалась от контрольной группы. Кроме того, авторы отметили частое тромбирование экстракорпорального контура и высокую стоимость методики, что затрудняет проведение СПФА в полном объеме.
В 2017 г. международное сообщество Current Surviving Sepsis Campaign (Компания за выживание при сепсисе) опубликовало очередной релиз рекомендаций по лечению сепсиса и СШ [49]. Акцент в них был сделан на раннюю диагностику и лечение, поскольку сепсис легче лечить на начальных стадиях, чем бороться с манифестированной ПОН.
Вместе с тем необходимо признать, что кардинального прорыва в терапии сепсиса не наступило. Основа успешного результата заключается в ранней диагностике сепсиса (шкалы sepsis-related organ failure assessment (SOFA) и quick-SOFA) и начале терапевтических мероприятий до перевода в ОРИТ. Важная роль отводится мультидисциплинарному подходу. Стартовая терапия подразумевает внутривенное введение кристаллоидных растворов, назначение при необходимости вазопрессоров, проведение искусственной вентиляции легких, определение уровня лактата в крови, идентификацию возбудителя инфекции, эффективную антибактериальную терапию, санацию очага инфекции.
Отношение к ЭМЛ в этих рекомендациях не определено и остается на усмотрение лечащего врача. Во многом это связано с ошибками, допущенными в предыдущих рекомендациях (2008 г.), когда недостаточно проверенные методики оказывались не-эффективными. Безусловно, необходимы дальнейшие исследования, разработка новых сорбционных методик, которые позволят определить вид ЭМЛ, подходящий для тех или иных состояний. Хотя, на взгляд авторов настоящей статьи, единый универсальный подход к лечению сепсиса и СШ выработать невозможно, так как уже сейчас очевидно, что превалирование того или иного компонента ПОН диктует применение различных методов детоксикации.
Авторы подтверждают, что статья или ее части ранее не были опубликованы.
Кемеровская областная клиническая больница
Современные экстракорпоральные методы лечения критических состояний, обусловленных системным воспалительным ответом (обзор литературы)
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(4): 20‑30
РЕЗЮМЕ Изучение влияния элиминации медиаторов воспаления с помощью экстракорпоральных методов стало одним из перспективных научных направлений благодаря тому, что эти методы способствуют снижению выраженности клинических эффектов системного воспалительного ответа (СВО) и предотвращению развития полиорганной дисфункции. В этом обзоре рассмотрены современные экстракорпоральные методы удаления эндотоксина и цитокинов, направленные на преодоление чрезмерной реакции СВО. Прежде всего уделено внимание методам с трансмембранным механизмом экстракорпорального очищения крови за счет конвекции и диффузии. Рассмотрены также технологии, при которых очищение происходит за счет адсорбции, еще одного основного механизма выведения патологических субстанций. Представленные в обзоре стратегии экстракорпорального очищения крови вызывают наибольший научный интерес в последние годы. Количество исследований эффективности этих методов у пациентов в критическом состоянии растет, но уровень ее доказанности на современном этапе считается низким. Данные методы пока применяются в зависимости от экономических возможностей и наработанного клинического опыта. Мы полагаем, что дальнейшие исследования помогут обосновать эффективность целенаправленного персонифицированного подхода к использованию экстракорпоральных методов лечения, что может способствовать их окончательному признанию, послужить импульсом для нового витка развития и обеспечить более оптимистичные перспективы для пациентов.
Кемеровская областная клиническая больница
Несмотря на то что триггером системного воспалительного ответа (СВО), сопровождающего каждое цитокин-индуцированное критическое состояние, в равной степени могут являться как септические, так и не связанные с инфекцией факторы, клинические проявления СВО одинаковы. Так, например, обнаруживается много общего в клинической картине СВО между сепсисом и реакцией организма на длительный контакт крови с экстракорпоральным контуром при искусственном кровообращении [1]. У больных с СВО вне зависимости от этиологии последнего (инфекционная или неинфекционная) продленная гемофильтрация улучшает гемогидродинамические показатели и может предотвратить прогрессирование полиорганной недостаточности [2].
Перфузия крови через специальный экстракорпоральный фильтр или адсорбер обеспечивает ее очищение от патологически накапливаемых субстанций за счет адсорбции, или за счет трансмембранного переноса веществ вместе с растворителем путем конвекции, или путем диффузии за счет градиента концентрации. В течение последних четырех десятилетий значительно улучшены свойства половолоконных мембран, связанные с удалением молекул с крупной молекулярной массой —30—40 кДа. Желание расширить спектр удаления растворенных веществ диктовалось пониманием патофизиологии и ключевой роли активации цитокиновых каскадов в развитии СВО и прогрессировании повреждения тканей. Цитокины представляют собой молекулы средней молекулярной массы, вызывающие аутокринные, паракринные или эндокринные эффекты. Эти молекулы регулируют гормональные, метаболические и иммунологические реакции на внешние (инфекция, травма и т. д.) или внутренние (ишемия, рак и т. д.) факторы агрессии [3]. Сложное регулирование коррелирует не только с типом и степенью повреждения, но и с генетическими характеристиками, роль которых еще предстоит разгадать [3]. Другими словами, организм конкретного пациента может продуцировать огромное количество данных медиаторов, а в некоторых случаях сверхэкспрессирует их по отношению к этиологическому стимулу. Удаление цитокинов и эндотоксина тем или иным способом экстракорпорального очищения (адсорбцией, конвекцией или диффузией) зависит от материала и формы гемодиафильтра или адсорбера, а также от условий проведения процедуры. В свою очередь, очищение крови с помощью селективной сорбции эндотоксина более широко может быть применено у пациентов с сепсисом и септическим шоком.
Высокопроницаемые мембраны с эффектами неселективной адсорбции и адсорбции эндотоксина
До сих пор использование методов конвективной или диффузионной элиминации не помогало в полной мере эффективно разрешать и контролировать состояние чрезмерного СВО. Однако адсорбирующая способность некоторых современных мембранных материалов предполагает развитие перспективной стратегии лечения. Процесс адсорбции на мембранах, как другой физико-химический принцип элиминации различных молекул (медиаторы, цитокины, антибиотики, различные белки крови), используется не только в гемофильтрах для продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ), но и широко при интермиттирующем гемодиализе, особенно для удаления β2-микроглобулина [17]. В зависимости от своего состава мембраны приобретают различные адсорбционные свойства и способны, что очень важно, удалять молекулы с большей молекулярной массой, чем их собственная точка отсечки [18]. Это свойство может быть особенно привлекательным в связи с масштабностью молекул про- и противовоспалительных медиаторов, начиная от 0,5 до 60 кДа. Например, некоторые исследования показывают превосходство мембран из полиакрилонитрила над мембранами из полисульфона, что объясняется более эффективным поглощением медиаторов воспаления. В последнее десятилетие производители мембран из полиакрилонитрила выпускают более эффективную адсорбционную мембрану AN69 ST (ST for surface treatment) [19]. Поверхность мембраны состоит из слоя полиэтиленимина и слоя гепарина. В AN69 ST содержание полиэтиленимина незначительное, из-за чего на поверхности AN69 ST не происходит адсорбции эндотоксина. AN69 ST имеет большую адсорбирующую емкость по сравнению с предыдущими мембранами из полиакрилонитрила [20]. Также адсорбционные свойства AN69 ST мембраны расширены путем придания ее поверхности отрицательной полярности, из-за чего происходит адсорбция антибиотиков (аминогликозиды, ванкомицин), а также лактата. Недавнее ретроспективное обсервационное исследование показало, что применение мембраны AN69 ST может быть связано с лучшими внутрибольничными результатами, в частности, с уменьшением длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и снижением летальности среди пациентов, получающих ПЗПТ [20]. Дополнительным эффектом AN69 ST является очень хорошая адсорбция HMGB-1, что показано в одном из исследований в Японии [21]. AN69 ST лучше адсорбирует HMGB-1 по сравнению с мембранами из других материалов. Так, мембраны на основе полиметилметакрилата имеют более низкое сродство к HMGB-1, примерно половину от адсорбирующей способности мембраны AN69 ST относительно HMGB-1 [22]. Адсорбция является краткосрочным процессом для медиаторов воспаления, так как адсорбирующая емкость мембраны ограничена, и происходит быстрое ее насыщение, поэтому очень важно максимально оптимизировать этот механизм. Чем меньше площадь поверхности мембраны, тем быстрее происходит насыщение, поэтому важно, чтобы поверхность мембраны составляла не менее 1,5 м 2 [22]. Для достижения постоянного эффекта адсорбции рекомендуется регулярно менять гемофильтр из-за относительно быстрого насыщения мембраны. Это может быть источником трудностей в медицинской клинической практике, значительно увеличивая стоимость и объем работы каждой процедуры. Сообщается о клинической эффективности метода последовательного соединения двух гемофильтров с полиметилметакрилатными мембранами при продленной гемодиафильтрации у пациентов с сепсисом для повышения способности удаления цитокинов за счет увеличения площади адсорбции [23].
Цитокин-адсорбирующие колонки
Разработан клинический регистр по использованию CytoSorb с участием 22 стран, и, согласно последнему докладу, использование CytoSorb у 135 пациентов с сепсисом не вызывало побочных эффектов. Смертность составила 65% по сравнению с прогнозируемым риском смерти 78% на основе оценки тяжести по шкале APACHE II. Кроме того, наблюдалось заметное снижение уровня ИЛ-6 [46].
Таким образом, оправдывается необходимость дальнейших исследований и клинических испытаний, кроме того, понятно, что цитокин-адсорберы могут играть важную роль в лечении гиперцитокинемии и полиорганной дисфункции.
Селективная сорбция эндотоксина
Сепсис характеризуется дисрегулированным иммунным ответом на инфекцию, что приводит к угрожающей жизни полиорганной дисфункции [47]. Чрезмерный иммунный ответ на очаг инфекции является многофакторным. Компонент бактериальной клеточной стенки эндотоксин, или липополисахарид (ЛПС), относящийся к патоген-ассоциированным молекулярным структурам (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), вместе с ассоциированными с повреждением молекулярными структурами (damage-associated molecular patterns, DAMPs) поврежденных клеток играют важную роль в установлении этого ответа с последующим высвобождением про- и противовоспалительных цитокинов. Понимание этого сложного механизма привело к разработке стратегии лечения, направленной на восстановление сбалансированного иммунного ответа путем удаления этих воспалительных медиаторов [48]. Экстракорпоральное очищение крови от циркулирующего эндотоксина приводит к торможению развития септического каскада, опосредованного ЛПС, и тем самым улучшает клинический исход.
Перфузия крови через колонку Toraymyxin может быть полезна с точки зрения специфического связывания моноцитов периферической крови у пациентов с сепсисом, что показано посредством анализа связанных клеток с использованием иммуноцитохимических и электронно-микроскопических методов. Специфическое удаление моноцитов у пациентов с сепсисом может вызывать полезные эффекты, уменьшая взаимодействие между моноцитами и функционально ассоциированными клетками, включая эндотелиальные клетки сосудов [71]. T. Kumagai и соавт. [72] подчеркнули еще одну интересную способность этого типа сорбента, которая заключается в селективной адсорбции активированных нейтрофилов, экспрессирующих высокие уровни мембранных белков CD11b/CD64 и низкие уровни CXCR1/CXCR2. Это специфическое удаление клеток связано с уменьшением способности циркулирующих клеток вызывать повреждение монослоя эндотелия, что может уменьшить СВО у пациентов с септическим шоком.
Читайте также: