Малярия 2016 актуальность проблемы

Обновлено: 25.04.2024

Малярия — острая трансмиссивная инфекция, характеризующаяся периодическими лихорадочными приступами, чередующимися с периодами апирексии, закономерность появления которых соответствует циклу развития возбудителя, преимущественным поражением ретикуло-гистиоцитарной системы и эритроцитов, анемией, увеличением печени и селезёнки.

Этиология • Возбудители — простейшие-споровики рода Plasmodium •• P. vivax — возбудитель трёхдневной малярии •• P. malariae — возбудитель четырёхдневной малярии •• P. falciparum — возбудитель тропической малярии •• P. ovale — возбудитель малярии овале (типа трёхдневной) • Переливание инфицированной крови. Заболеваемость: 0,62 на 100 000 населения в 2001 г. Факторы риска. Проживание или путешествия в эндемичные регионы.

Эпидемиология • Малярию выявляют повсеместно от 45° северной до 40° южной широты (но чаще в тропиках и субтропиках) на высоте от 0 до 1800 м над уровнем моря • В странах с умеренным климатом более часто выделяют P. vivax, реже P. malariae • В тропиках основным возбудителем является P. falciparum, и лишь спорадически в африканских странах выделяют P. ovale • Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек • Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1–2 млн новых случаев ежегодно) • Переносчики — комары рода Anopheles. Заболеваемость прямо зависит от численности популяции комаров и числа больных, служащих резервуаром инфекции • В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала • Передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона возможно только через комаров).

Генетические аспекты • Лица, эритроциты которых не несут Аг группы Duffy, обладают естественной резистентностью к возбудителям малярии (многие представители негроидной расы резистентны к P. vivax) • Естественной резистентностью обладают лица с врождённым дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы, т.к. паразиты неспособны использовать глюкозо-монофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах • Лица с гемоглобинопатиями также резистентны к заражению, т.к. паразиты неспособны размножаться в эритроцитах с изменённой морфологией, например, у больных серповидноклеточной анемией • При тропической малярии, вызванной Plasmodium falciparum, развивается черноводная (гемоглобинурийная) лихорадка — осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и примахина. Чаще наблюдают у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов как следствие наследственного дефекта Г-6-ФД по типу анемии Маркиафавы–Микели, а также как реакция ГЗТ на хинин.

Жизненный цикл включает бесполую стадию (шизогония), проходящую в организме человека, и половую стадию (спорогония), проходящую в организме переносчика — самок комаров рода Anopheles • Спорогония происходит в клетках эпителия ЖКТ комара и продолжается 1–3 нед • Тканевая шизогония происходит в гепатоцитах человека и продолжается 1–2 нед (цикл размножения P. falciparum и P. malariae в печени варьирует в пределах 10–18 сут) • Эритроцитарная шизогония происходит после проникновении паразита в эритроциты. Выход дочерней популяции из эритроцитов сопровождается их разрушением и развитием лихорадочного состояния. Указанный цикл развития для P. malariae составляет 72 ч, для других видов — 48 ч.

Клиническая картина
• Продолжительность инкубационного периода при малярии в зависимости от вида возбудителя варьирует от 8 до 25 сут (при трёхдневной может достигать 8–14 мес).
• Симптомы — лихорадка, анемия и нарушения кровообращения (для всех форм). Наиболее тяжело протекает тропическая малярия •• Лихорадку наблюдают в момент выхода паразитов из разрушенных эритроцитов; интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. Начало острое, температура тела может достигать 40–41,7 °С (обычно подъём температуры наблюдают в дневное время), через несколько часов литически падает до 35–36 °С; типично профузное потоотделение •• Анемия — следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. Черноводная лихорадка при тропической малярии характеризуется острым массивным гемолизом, гемолитической желтухой, болями в пояснице, гемоглобинурией. Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз •• Нарушения кровообращения обусловлены повышением температуры тела. Расширение сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей.
• Острый гломерулонефрит иногда сопровождает тропическую (falciparum) малярию; при хроническом заболевании, вызванном Plasmodium malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность.
• Увеличение селезёнки и тромбоцитопения (часто).
• Поражения органов ЖКТ (например, гангренозно-язвенные изменения слизистой оболочки кишечника, увеличение печени, фиброзный панкреатит).

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Больным в острой стадии и пациентам с тропической малярией рекомендована госпитализация • В тяжёлых случаях контролируют возможное развитие осложнений, например, тяжёлой анемии и почечной недостаточности.
Лекарственная терапия — воздействие на эритроцитарные формы плазмодиев (лечение малярии) • При малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, а также Plasmodium falciparum, чувствительными к хлорохину, — хлорохин перорально •• Взрослым — на первый приём 1 г (600 мг основания), затем через 6 ч — 500 мг (300 мг основания), во 2-й и 3-й дни — по 500 мг 1 р/сут •• Детям — на первый приём 10 мг/кг (не более 500 мг), затем 5 мг/кг через 6 ч, во 2-й и 3-й дни по 5 мг/кг 1 р/сут • При неосложнённом течении малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину •• Перорально сочетание хинина и тетрациклина или клиндамицина, или фансидар ••• Взрослым — хинин 650 мг 3 р/сут в течение 3–7 дней, тетрациклин 250 мг 4 р/сут в течение 7 дней, клиндамицин 450 мг 3 р/сут в течение 3 дней, фансидар 3 таблетки в один приём ••• Детям — хинин 3 р/сут в течение 3–7 дней, фансидар 1/2 таблетки (до 4 лет), 1 таблетка (4–8 лет), 2 таблетки (8–12 лет) ••• Беременным — хинин 650 мг 3 р/сут в течение 3–7 дней, клиндамицин 450 мг внутрь каждые 8 ч в течение 3 дней •• Мефлохин — взрослым 15 мг/кг внутрь однократно (не более 1250 мг) • При осложнённом (злокачественном) течении малярии (паразитемия >5%, неврологические нарушения или неспособность к пероральному приёму препарата) — хинин 10 мг/кг в/в капельно в течение 1–2 ч, затем или постоянная инфузия со скоростью 0,02 мг/кг/мин, или по 10 мг/кг п/к каждые 8 ч до паразитемии

Воздействие на параэритроцитарные формы (для предупреждения отдалённых рецидивов) • При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, — во время или после лечения — примахин •• Взрослым — 15 мг примахина основания (26,3 мг соли) внутрь ежедневно в течение 14 дней. Не следует назначать при беременности и недостаточности Г-6-ФД •• Детям — 0,3 мг/кг/сут примахина основания в течение 14 дней • При малярии, вызванной Plasmodium falciparum и Plasmodium malariae, параэритроцитарные формы возбудителя отсутствуют • Гамонтотропные средства (для предупреждения распространения малярии от больного человека). При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, — хлорохин или препараты для лечения острого приступа. При малярии, вызванной Plasmodium falciparum, — примахин 15 мг (основание)/сут в течение 3 дней или 45 мг однократно.

Осложнения (при отсутствии адекватного лечения) • Инвазия Plasmodium falciparum: возможны поражение мозга, ОПН, острый гастроэнтерит, отёк лёгких, массивный гемолиз, разрыв селезёнки • Инвазия Plasmodium malariae: у пациентов с хронической инфекцией может развиться нефротический синдром • Прочие осложнения — судорожные припадки, анурия, психотические расстройства, кома, дизентерия, малярийный алгид, черноводная лихорадка, гиперпирексия.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

Профилактика. Личная химиопрофилактика — предупреждение развития малярии у здорового человека при его пребывании в эндемичном районе • Для профилактики малярии, вызванной всеми видами возбудителей, кроме Plasmodium falciparum, устойчивых к хлорохину, — хлорохин •• Взрослым — 300 мг основания внутрь 1 р/нед. Приём препарата следует начать за 2 нед до прибытия в эндемичную местность и продолжить 4–6 нед после выезда из неё •• Детям — 5 мг/кг/нед; режим приёма как для взрослых (всего не более 300 мг) • Для профилактики малярии, вызванной Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, — мефлохин •• Взрослым — 250 мг 1 р/нед внутрь. Приём препарата следует начать за 1 нед до прибытия в эндемичную местность и продолжать 4 нед после выезда из неё •• Детям с массой тела 15–19 кг — 1/4 таблетки; 20–30 кг — 1/2 таблетки; 31–45 кг — 3/4 таблетки; выше 45 кг — 1 таблетка. Режим приёма, как у взрослых • При наличии противопоказаний к приёму мефлохина или хлорохина: детям старше 8 лет, взрослым — доксициклин 100 мг внутрь 1 р/сут. Приём препарата начинают за 1–2 дня до прибытия в малярийную местность и продолжают 4 нед после выезда из неё.

МКБ-10 • B50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum • B51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax • B52 Малярия, вызванная Plasmodium malariae •• B52.0 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией • B53 Другие виды паразитологически подтвержденной малярии • B54 Малярия неуточнённая •• P37.3 Врождённая малярия, вызванная Plasmodium falciparum •• P37.4 Другая врождённая малярия

Код вставки на сайт

Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

Наихудшего сценария удалось избежать, но для достижения глобальных целей борьбы с малярией необходимы срочные меры

Согласно новым данным Всемирной организации здравоохранения, пандемия COVID -19 нарушила работу служб по борьбе с малярией, что привело к заметному росту заболеваемости и смертности от нее.

Однако ситуация могла оказаться намного хуже. В самом начале пандемии ВОЗ прогнозировала, что при серьезных сбоях в медицинском обслуживании смертность от малярии в странах Африки к югу от Сахары в 2020 г. может удвоиться . Поскольку многие страны приняли срочные меры по укреплению своих программ борьбы с малярией, этого наихудшего сценария удалось избежать.

Пандемия разразилась в тот момент, когда глобальный прогресс в борьбе с малярией уже перешел в стагнирующую фазу. Примерно к 2017 г. появились признаки того, что дальнейшее развитие тех исключительных успехов, которые были достигнуты за период с 2000 г., включая общемировое снижение заболеваемости малярией на 27% и сокращение смертности от нее почти на 51%, постепенно прекращается.

Чтобы нормализовать ситуацию, ВОЗ и ее партнеры считают необходимым обеспечить более широкий и более справедливый доступ ко всем медицинским услугам – включая профилактику малярии, ее диагностику и лечение, – путем укрепления системы первичной медико-санитарной помощи и наращивания национальных и международных инвестиций.

Внедрение инноваций в сферу новых инструментов также относится к числу ключевых стратегий для ускорения прогресса. Важным новым профилактическим средством является RTS , S / AS 01 ( RTS , S ) – первая рекомендованная ВОЗ противопаразитарная вакцина. В октябре 2021 г. ВОЗ рекомендовала RTS,S для детей, живущих в странах Африке к югу от Сахары и в других регионах с умеренной или высокой передачей малярии P. falciparum.

Оказание услуг по борьбе с малярией вопреки обстоятельствам

Несмотря на проблемы, вызванные пандемией COVID -19, к концу 2020 г. в странах, эндемичных по малярии, в соответствии с намеченным планом было распространено около трех четвертей (72%) противомоскитных сеток с инсектицидной пропиткой. В 2020 г. в сезон дождей, сопровождавшийся высоким уровнем распространения малярии, в 13 странах Сахельского субрегиона Африки профилактическими противомалярийными препаратами было охвачено на 11,8 миллиона детей больше, чем в 2019 г.

Некоторым странам, в частности с низким бременем малярии и сравнительно мощными системами здравоохранения, в период пандемии даже удалось добиться успехов в борьбе с малярией. Китай и Сальвадор в 2021 г. были сертифицированы ВОЗ как страны, свободные от малярии, а Исламская Республика Иран в 2020 г. достигла трехлетнего непрерывного периода с нулевым уровнем заболеваемости среди коренного населения.

Несмотря на эти достижения, в Африканском регионе ВОЗ в 2020 г. число смертей от малярии увеличилось на 12% по сравнению с предыдущим годом, что свидетельствует о последствиях даже умеренных перебоев в обслуживании населения, подверженного риску заболевания малярией.

Согласно докладу, 15 стран с высоким бременем малярии сообщили о сокращении масштабов тестирования на малярию в апреле-июне 2020 г. более чем на 20% по сравнению с аналогичным периодом 2019 г. В рамках национальных программ по борьбе с малярией в 2020 г. было предоставлено примерно на 48 миллионов курсов лечения меньше, чем в предыдущем году. Кроме того, из 11 стран мира с наиболее высоким бременем малярии прогресс в борьбе с этой болезнью был отмечен только в Индии. Остальные 10 стран, находящихся в Африке, сообщили о росте числа случаев заболевания и смерти.

Достижение глобальных целей

В докладе сообщается, что процесс достижения контрольных показателей глобальной стратегии ВОЗ по борьбе с малярией на 2020 г. существенно отстает от намеченного плана. В 2020 г. общемировой уровень заболеваемости малярией составил 59 случаев на 1000 человек из группы риска при целевом показателе в 35 случаев, что на 40% ниже запланированного результата. Глобальный уровень смертности составлял 15,3 случая на 100 000 человек из группы риска по сравнению с целевым показателем в 8,9 случая, что указывает на отставание от графика на 44%.

Достижение целей стратегии ВОЗ по борьбе с малярией на 2030 г., включая общемировое снижение заболеваемости и смертности от малярии на 90% к 2030 г., потребует новых подходов, новых инструментов и более эффективного применения тех, которые уже существуют.

В стратегии ВОЗ по борьбе с малярией подчеркивается необходимость тщательной адаптации существующих методов профилактики, диагностики и лечения к местным условиям, а также укрепления систем здравоохранения в целом для достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения.

Для достижения глобальных целей также потребуется надежное финансирование. По приведенным в докладе данным текущий объем финансирования (который в 2020 г. оценивался в 3,3 млрд долл. США) будет необходимо увеличить более чем в три раза, чтобы к 2030 г. он составил 10,3 млрд. долл. США в год.

Применение новой методологии

В докладе за текущий год был применен новый общеорганизационный статистический метод оценки причин смерти среди детей младше 5 лет от всех основных заболеваний, включая малярию. Эта методология была применена к 32 странам Африки к югу от Сахары, на долю которых приходится около 93% всех случаев смерти от малярии в мире. Ее применение позволило выявить более высокие ежегодные оценочные показатели смертности среди детей младшего возраста начиная с 2000 г.

Даже согласно новой методологии уровень смертности от малярии сохранил общую тенденцию к снижению за период с 2000 г.; в глобальном масштабе за период 2000–2020 гг. уровень смертности от малярии (число смертей на 100 000 жителей из группы риска) уменьшился на 49%. В 2019–2020 гг. показатель смертности вырос впервые с 2000 г. вследствие сбоев во время пандемии COVID -19.

Примечание для редакторов

Деятельность ВОЗ по борьбе с малярией осуществляется согласно Глобальной технической стратегии в отношении малярии на 2016-2030 гг. (ГТС) , которая была утверждена Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 г. и обновлена в 2021 г. с учетом опыта, приобретенного в ходе принятия глобальных мер реагирования в связи с малярией за период 2016–2020 гг. В этом году число стран, которые достигли намеченных в стратегии контрольных показателей на 2020 г., было определено на основе официальных оценок бремени заболевания, а не с использованием прогнозных данных, как это было сделано во Всемирном докладе по малярии за 2020 г. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за период с 2000 г., контрольных показателей ГТС на 2020 г. по заболеваемости и смертности в глобальном масштабе достичь не удалось.

Заболеваемость: в 2020 г. общемировой уровень заболеваемости малярией составил 59 случаев на 1000 человек из группы риска при целевом показателе в 35 случаев, что на 40% ниже запланированного результата.
Смертность : в 2020 г. общемировой уровень смертности составил 15,3 случая на 100 000 человек из группы риска по сравнению с целевым показателем в 8,9 случая, что указывает на отставание от графика на 44%.

Изменения в методологии

Во-вторых, в оценочных данных как по заболеваемости, так и по смертности отражено воздействие сбоев в обслуживании во время пандемии COVID -19, которое привело в 2020 г. в большинстве стран с умеренной и высокой передачей, особенно в странах Африки к югу от Сахары, к увеличению бремени малярии по сравнению с 2019 г. В 2020 г. 32% дополнительно выявленных случаев смерти (22 000 смертей) были обусловлены изменением методологии по сравнению с 2019 г. Однако 68% увеличения выявленных случаев смерти (47 000 смертей) были связаны с перебоями в медицинском обслуживании во время пандемии COVID -19.

Африканский регион ВОЗ

Согласно оценкам, в период 2019–2020 гг. число случаев заболевания малярией выросло с 213 миллионов до 228 миллионов, а число смертей – с 534 000 до 602 000. На Африканский регион ВОЗ приходится около 95% общемирового числа случаев заболевания и 96% смертей. Около 80% всех смертей от малярии в Африканском регионе регистрируется среди детей младше 5 лет. С 2015 г. во многих странах с умеренной или высокой степенью передачи малярии прогресс в области снижения как заболеваемости, так и смертности полностью прекратился; ситуация усугубилась из-за сбоев во время пандемии COVID -19 и других чрезвычайных гуманитарных ситуаций, особенно в странах Африки к югу от Сахары.

Элиминация малярии

B период с 2000 по 2020 г. 23 страны достигли трехлетнего непрерывного периода с нулевым уровнем заболеваемости среди коренного населения, причем 12 из них были сертифицированы ВОЗ в качестве стран, свободных от малярии (включая две сертификации в 2021 г.): Объединенные Арабские Эмираты (2007 г.), M арокко (2010 г.), T уркменистан (2010 г.), A рмения (2011 г.), K ыргызстан (2016 г.), Шри-Ланка (2016 г.), Узбекистан (2018 г.), Парагвай (2018 г.), A ргентина (2019 г.), Алжир (2019 г.), Китай (2021 г.) и Сальвадор (2021 г.). Сальвадор стал первой страной в Центральной Америке, получившей сертификат ВОЗ о свободе от малярии. Китай стал первой более чем за 30 лет страной региона Западной части Тихого океана ВОЗ, сертифицированной в качестве страны, свободной от малярии. Азербайджан и Таджикистан обратились к ВОЗ с официальной просьбой сертифицировать их в качестве стран, свободных от малярии, и соответствующая процедура находится в стадии осуществления. В апреле 2021 г. ВОЗ запустила
Инициативу Е -2025 с целью оказания поддержки 25 странам, имеющим потенциал для прекращения передачи малярии к 2025 г.

Читайте также: