Маршрут пациента по выявлению туберкулеза на первичном уровне
Обновлено: 23.04.2024
Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности
В соответствии с пунктом 4 статьи 8 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 30, ст. 4570; 2013, N 48, ст. 6165) и подпунктом 5.2.102 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 7, ст. 1066), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза.
2. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившими силу Порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297).
Регистрационный N 46909
УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 марта 2017 г. N 124н
Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза
С изменениями и дополнениями от:
19 ноября 2020 г.
1. Настоящие порядок и сроки устанавливают правила проведения профилактических осмотров граждан (взрослых и детей) в целях выявления туберкулеза в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от организационно-правовой формы (далее соответственно - порядок и сроки, профилактические осмотры, медицинские организации).
2. Профилактические осмотры граждан проводятся в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы, по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.
3. Профилактические осмотры детей проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "общей врачебной практике (семейной медицине)" или "фтизиатрии", или "педиатрии", "медицинским осмотрам профилактическим", а также "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" (при проведении соответствующих исследований).
4. Профилактические осмотры взрослых проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "общей врачебной практике (семейной медицине)" или "фтизиатрии", или "терапии", "медицинским осмотрам профилактическим", а также "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" (при проведении соответствующих исследований).
5. В случае отсутствия у медицинской организации лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по "рентгенологии" или "клинической лабораторной диагностике" указанная медицинская организация организует проведение профилактического осмотра с проведением соответствующих исследований в иной медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.
6. Профилактические осмотры проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача обследуемым или его законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(1).
8. Профилактические осмотры представляют собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих методов обследования в зависимости от возраста:
а) дети в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении;
б) дети в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении;
в) дети в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких);
г) взрослые - флюорография легких или рентгенография органов грудной клетки (легких);
д) нетранспортабельные и маломобильные граждане - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии.
9. Сроки проведения профилактических осмотров в отношении отдельных групп граждан определены приложением к настоящим порядку и срокам.
10. При проведении профилактических осмотров учитываются результаты внесенных в медицинскую документацию исследований, проведенных гражданам, предшествующих проведению указанных профилактических осмотров, давность которых не превышает 6 месяцев с даты проведения исследования.
11. В целях организации проведения профилактических осмотров в медицинской организации назначается уполномоченное должностное лицо (далее - уполномоченное лицо).
12. Уполномоченное лицо контролирует составление врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами*(2) (далее - медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра) медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, поименных списков граждан, подлежащих профилактическому осмотру в очередном календарном году, из числа находящихся у них на медицинском обслуживании.
При составлении поименного списка медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, в отношении каждого гражданина указывает: возраст, метод обследования, планируемые дату и место проведения профилактического осмотра.
13. Уполномоченное лицо на основании поименных списков составляет календарный план проведения профилактических осмотров граждан с указанием дат и мест их проведения, количества необходимых исследований, числа граждан по каждой возрастной группе (далее - календарный план).
14. Календарный план подписывается руководителем медицинской организации или уполномоченным лицом не позднее чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении профилактических осмотров, в том числе ответственных за проведение профилактических осмотров.
15. В случае изменения численности граждан, подлежащих профилактическим осмотрам, медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, представляет до 20 числа текущего месяца уточненный поименный список граждан уполномоченному лицу.
16. Уполномоченное лицо организует проведение мероприятий по информированию граждан по вопросам профилактики туберкулеза (в том числе в трудовых и учебных коллективах).
17. Медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра:
а) осуществляет информирование граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской организации, о необходимости прохождения профилактического осмотра (в том числе о дате, времени и месте его проведения), о его целях и задачах;
б) проводит разъяснительную работу и мотивирование граждан к прохождению профилактического осмотра;
в) организует выдачу направлений, в том числе в электронной форме, на исследования, предусмотренные пунктом 8 настоящих порядка и сроков.
18. По завершении профилактического осмотра в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях*(3) (историю развития ребенка), на отдельную страницу вносятся:
а) объективные данные по результатам проведенных исследований;
б) сведения о наличии контактов с больным туберкулезом, результаты осмотров врачами-специалистами (в случае выявления патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза);
в) заключение об отсутствии (выявлении) патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза.
19. При выявлении в результате профилактического осмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, медицинский работник, проводящий профилактический осмотр, должен в течение 2 календарных дней со дня завершения профилактического осмотра организовать обследование гражданина в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом*(4).
Информация об изменениях:
Пункт 20 изменен с 18 декабря 2020 г. - Приказ Минздрава России от 19 ноября 2020 г. N 1235Н
20. Информация о состоянии здоровья, полученная по результатам профилактического осмотра, предоставляется гражданину в доступной для него форме в соответствии с частью 1 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(5).
В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(6), информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю, а в отношении несовершеннолетнего, достигшего указанного возраста, но не приобретшего дееспособность в полном объеме, этому несовершеннолетнему, а также до достижения им совершеннолетия его законному представителю.
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165.
*(5) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165.
*(6) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 27, ст. 3477, N 48, ст. 6165; 2016, N 27, ст. 4219.
Приложение
к порядку и срокам проведения
профилактических медицинских
осмотров граждан в целях выявления
туберкулеза, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 марта 2017 г. N 124н
Для цитирования: Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико–санитарной помощи. РМЖ. 2013;7:373.
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].
Литература
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.
Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.
To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.
В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.
1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.
Организация выявления туберкулеза в России и в мире
Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(4): 87‑92
Своевременное выявление туберкулеза является важнейшим мероприятием, препятствующим распространению туберкулезной инфекции среди населения, повышающим вероятность благоприятного исхода лечения больных. Проанализированы результаты зарубежных и отечественных оригинальных исследований по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг., представленные в базах медицинских и биологических публикаций PubMed и Elibrary, также изучены данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, Австралия, США).
На сегодняшний день борьба с туберкулезом и контроль распространения этого заболевания остаются одной из важнейших задач здравоохранения во всем мире [1, 2]. Своевременное выявление туберкулеза является одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулезной инфекции среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных [3, 4]. Как значения эпидемиологических показателей, так и организация системы диагностики и лечения туберкулеза существенно различаются в разных странах мира [5, 6]. Актуальность проблемы раннего выявления туберкулеза подтверждают результаты множества зарубежных исследований последних лет, посвященных данной теме.
Цель исследования — изучить подходы к организации выявления туберкулеза в странах с различным уровнем развития экономики и системы здравоохранения.
Материал и методы
Проведено аналитическое исследование работ зарубежных авторов по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг. по данным международной англоязычной базы данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также использовались данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, США).
Результаты
Проблема раннего выявления туберкулеза имеет чрезвычайную актуальность для развивающихся стран с высоким бременем туберкулеза. На пять стран — Бразилию, Российскую Федерацию, Индию, Китай и Южную Африку, входящих в группу БРИКС, приходится 46% всех случаев заболевания туберкулезом и 40% всех случаев смерти, связанных с туберкулезом [7].
В стране функционирует частно-государственная система здравоохранения. В государственных больницах благодаря действующей с 2008 г. Национальной программе страхования застрахованным пациентам медицинские услуги оказываются бесплатно или по сниженной цене. Лечение и обследование в частных клиниках оплачивается пациентами. На сегодняшний день менее 15% населения Индии имеет медицинскую страховку [9]. Все больницы и клиники сосредоточены в крупных городах, при том что сельское население фактически не имеет доступа к качественной и своевременной медицинской помощи [10].
Индийские авторы [13, 14] в углубленном исследовании пути пациента от обращения до постановки диагноза связывают проблему организации своевременного выявления туберкулеза в Индии с территориальной отдаленностью и недоступностью современных методов диагностики туберкулеза (особенно в сельской местности), отсутствием медицинской страховки у большей части населения, нехваткой квалифицированных кадров, а также с недостаточной грамотностью пациентов и, как следствие, поздним обращением к врачу. Кроме того, серьезной проблемой является недостаточная регистрация случаев туберкулеза в связи с отсутствием единого информационного поля между государственным и частным секторами здравоохранения [15].
В исследовании индийских ученых B. Datta и соавт. [16] был проведен экспериментальный опыт частно-государственного сотрудничества в вопросе ранней диагностики туберкулеза. В сельские районы, где нет доступа к лучевым методам, был отправлен мобильный фургон с цифровыми рентгеновскими аппаратами и командой фельдшеров. Были обследованы 355 пациентов, из которых у 122 (34,4%) был диагностирован туберкулез легких. Сделан вывод о необходимости расширения подобного межсекторального сотрудничества с целью улучшения доступа к диагностике туберкулеза в трущобах и бедных районах, где нет дорог и инфраструктуры.
Южно-Африканская Республика как одна из наиболее развитых африканских стран, к сожалению, пока не располагает эффективной системой охраны здоровья. На данный момент в стране функционирует частно-государственная модель здравоохранения и отсутствует система всеобщего страхования. Обеспеченные граждане могут купить себе страховку, которая частично покроет затраты на обслуживание в частных клиниках, малоимущие вынуждены пользоваться бесплатной медициной. И частные, и государственные клиники финансируются государством поровну (8% от ВВП идет на здравоохранение), однако последние больше не имеют никаких источников дохода [18]. По данным ВОЗ, менее 20% населения ЮАР могут себе позволить пользоваться услугами частной медицины. При этом 70% медиков заняты именно в частной системе, а государственные клиники испытывают острую нехватку квалифицированных кадров [18, 19].
Результаты исследования ученых из Национального института инфекционных болезней Йоханнесбурга, проведенного в провинции Квазулу-Наталь в 2001—2014 гг. с участием 404 больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), показали, что на сегодняшний день большинство случаев ШЛУ-ТБ обусловлено заражением, а не недостатками лечения [22]. По данным ученых L. Amaral и I. Molnar [21], примерно 20% пациентов с ШЛУ-ТБ умирают в течение 2-го года после выявления заболевания, а смертность ВИЧ-инфицированных с ШЛУ-ТБ достигает 80%.
Тем не менее Китай — пример успешного применения стратегии DOTS. Благодаря масштабной программе контроля туберкулеза КНР за последние 20 лет достигла значительных успехов в борьбе с туберкулезом и смогла уменьшить заболеваемость вдвое [27]. За период 2000—2016 гг. уровень заболеваемости туберкулезом в Китае снизился с 109 до 67 случаев на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза снизилась за тот же период на 69% [7].
На сегодняшний день благодаря Национальной программе по страхованию сельского населения, внедренной в 2006 г., медицинским страхованием охвачены более 95% населения [28]. В 2003 г. Китай создал крупнейшую в мире электронную систему эпидемиологического надзора в режиме реального времени, которая объединила между собой более 4 тыс. медицинских учреждений. Эта сеть обеспечила рост уровня ежегодной регистрации и улучшила качество данных эпидемиологического надзора [29]. С 2003 г. Китай начал создавать совершенно новую кооперативную систему здравоохранения. Она основана на оплате лечения серьезных заболеваний и мобилизует финансы по принципу личной оплаты врачу общей практики. За каждый выявленный случай туберкулеза врач стал получать 1 долл. США, а за вылеченный случай — еще 5 долл. США. По данным китайских ученых [29, 30], после внедрения экономической стимуляции показатель излечения на некоторых территориях вырос до 94%. Скринингом на туберкулез в Китае является проба Манту, но обязательна она только для отдельных групп населения. Молекулярно-генетические экспресс-тесты в Китае рекомендуется использовать только для исследования лекарственной чувствительности у пациентов с подтвержденным диагнозом туберкулеза [31].
На долю Бразилии приходится более 1/3 предполагаемого бремени туберкулеза и МЛУ-ТБ в Западном полушарии. Страна перешла на диагностический алгоритм, по которому Xpert MTB/RIF должен использоваться в качестве начального диагностического теста во всех случаях подозрения на туберкулез, однако внедрение этой рекомендации в практику все еще в процессе. В настоящий момент в Бразилии диагностикой Xpert MTB/RIF покрывается 55% случаев туберкулеза [32]. Описательное аналитическое исследование бразильских ученых, посвященное изучению организационных аспектов выявления туберкулеза службами первичной медицинской помощи, включило оценку с использованием шкалы Ликерта 276 специалистов в области здравоохранения. Авторы [33] делают вывод, что географическая недоступность служб первичной помощи, нехватка врачебных кадров и длительное время ожидания приема снижают возможности своевременной диагностики туберкулеза.
Вопросы раннего выявления туберкулеза изучаются также и в странах с относительно благополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу.
Великобритания — страна с государственной моделью здравоохранения на основе всеобщего медицинского страхования, источником финансирования которой является государственный бюджет, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Ежегодные расходы на здравоохранение эквивалентны 9% ВВП. Выявлением туберкулеза среди постоянного населения занимается служба врачей общей практики, которая является ключевым звеном здравоохранения страны и оказывает 95% всей амбулаторной помощи. В то же время следует отметить, что большинство пунктов врачебной практики имеют слабое оснащение и не всегда располагают достаточными диагностическими возможностями [34].
Австралия, по оценкам экспертов агентства Bloomberg, занимает 10-е место среди всех стран мира по эффективности системы здравоохранения. Общие расходы на охрану здоровья в стране составляют 9% ВВП. Средства поступают в первую очередь за счет обязательной универсальной системы государственного страхования, а также систем частного страхования. Граждане имеют право бесплатно лечиться в государственных больницах и в некоторых субсидируемых частных клиниках [38]. Австралия — страна, входящая в десятку стран с самой низкой заболеваемостью туберкулезом. В Австралии установлены строгие правила въезда мигрантов, включающие обязательное обследование на туберкулез выходцев из стран с высокой заболеваемостью, в числе которых и выходцы из России. В исследовании австралийских ученых 133 пациентов с туберкулезом, выявленных в Западном Мельбурне в период 2011—2014 гг., определено, что основными факторами, способствовавшими позднему выявлению туберкулеза, были низкая осведомленность пациентов о заболевании и недостаточная настороженность врачей [39].
Профилактика и выявление пациентов с туберкулезом являются важнейшей задачей врачей общей лечебной сети. Скринингом на туберкулез для детей является проба Манту, для лиц старше 15 лет — флюорографическое обследование. Охват профилактическими осмотрами на туберкулез в настоящее время составляет более 67%. На сегодняшний день в России около 60% случаев заболевания туберкулезом выявляется активно, 38,5% — при обращении, 1,5% — посмертно [5].
Система активного выявления больных туберкулезом в настоящее время претерпевает период модернизации и переходит на новые организационные технологии. В современных условиях важнейшим направлением признается работа по выявлению туберкулеза в группах риска [42]. В исследовании Н.А. Зубовой и соавт. [43, 44] была проведена сравнительная характеристика 446 больных туберкулезом легких, выявленных во время периодических осмотров и при обращении в медицинские организации с клиническими проявлениями болезни в период 2012—2014 гг. Среди 446 пациентов 75% были выявлены при периодических осмотрах, а при обращении — 25%. Однако именно эти пациенты были значительно опаснее в эпидемическом плане, поскольку среди них была достоверно выше доля лиц с длительным периодом заболевания до начала лечения и достоверно чаще обнаруживались бактериовыделение, полости распада в легких и первичная МЛУ по сравнению с пациентами, выявленными при периодических осмотрах. В исследовании В.А. Астафьева и соавт. [45, 46] проанализированы данные по общепопуляционной заболеваемости и распространенности туберкулеза в сравнении с аналогичными показателями среди групп риска (бомжей и лиц, находящихся в местах лишения свободы). Установлено, что увеличение на одного больного туберкулезом среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, дает прирост 6,6 случая этого заболевания для населения в целом. Показано, что исследуемые группы риска являются мощным резервуаром для распространения туберкулезной инфекции.
Заключение
Несмотря на сохраняющуюся непростую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, Россия в последние годы сделала значительный прорыв в стабилизации эпидемиологических показателей. Система борьбы с туберкулезом в Российской Федерации может служить примером для стран с высоким бременем туберкулеза.
Читайте также: