Маски на вич доктора

Обновлено: 24.04.2024

Испытания лекарств от ВИЧ часто включает в себя аналитическое прерывание лечения, когда пациенты с ВИЧ прекращают прием антиретровирусной терапии (АРТ), чтобы ученые могли понаблюдать, как неконтролируемый вирус реагирует на исследуемые препараты.

Участие в такого рода клинических испытаниях может вызвать страх у человека с ВИЧ, который привык поддерживать неопределяемую вирусную нагрузку. Кроме того, предыдущее исследование, проведенное доктором Лау, показало, что многие люди с ВИЧ не были уверены в том, как работают эти испытания, и многие из них не были готовы к длительным периодам определяемой вирусной нагрузки.

Ученые работают над различными стратегиями излечения ВИЧ-инфекции. Некоторые методы нацелены на сокращение латентных резервуаров ВИЧ — инфицированных иммунных клеток, которые не производят новые вирионы в течение многих месяцев или лет. Другие виды терапии пытаются повысить способность иммунной системы контролировать вирус.

Существуют два типа исследований, основанных на прерывании лечения, которые используются для оценки потенциальной терапии: изучение времени до восстановления вирусной активности (TVR) и изучение контрольных точек. В исследованиях TVR после того, как участники прекращают АРТ, ученые измеряют время, необходимое, чтобы вирусная нагрузка сначала достигла обнаруживаемого уровня (50 копий/мл), а затем время, необходимое для достижения более высокого порога (часто 10 000 копий/мл), после чего участники возобновляют прием АРТ. Если тем, кто получает лечение, требуется больше времени для достижения этих пороговых значений по сравнению с контрольной группой, это указывает на то, что терапия замедляет восстановление вирусной активности. Исследования TVR часто используются для оценки методов терапии, нацеленной на резервуары, обычно они длятся всего несколько недель.

Исследования контрольных точек демонстрируют, насколько эффективно иммунная система участников контролирует ВИЧ самостоятельно. В этих гораздо более длительных исследованиях (до нескольких месяцев) исследователи позволяют вирусным нагрузкам участников достигать высоких уровней, имитируя острую фазу ВИЧ, чтобы проследить, сможет ли их иммунная система в дальнейшем снизить эту нагрузку. Порог для возобновления АРТ обычно устанавливается на высоком уровне (часто 100 000 копий/мл). Когда участники, получающие лечение, способны контролировать ВИЧ при более низких уровнях вирусной нагрузки и в течение более длительного времени, чем участники контрольной группы, это говорит о том, что терапия повышает их иммунитет против вируса.

Несмотря на то, что нет конкретных рекомендаций, определяющих, как планировать исследования с прерыванием лечения, группа ученых, занимающихся исследованием ВИЧ, встретилась в 2018 году, чтобы обсудить этические стороны и выработать методы для снижения риска. Прекращение АРТ во время этих исследований не просто подвергает участников риску длительных периодов определяемой, а в некоторых случаях и высокой вирусной нагрузки. Более высокие вирусные нагрузки также могут подвергать опасности и ВИЧ-отрицательных половых партнеров участников.

До сих пор в большинстве исследований риск снижался за счет небольшого числа участников и отсутствия контрольной группы, которая вместо лечения принимала неактивное плацебо. Включение контрольной группы важно, потому что это позволяет ученым сравнивать тех, кто принимает лекарства, с теми, кто находится на плацебо. Тем не менее научное сообщество обсуждало этичность использования контрольных групп в подобных испытаниях лекарств, потому что они подвергаются длительным периодам повышенной вирусной нагрузки в отсутствие каких-либо препаратов, даже экспериментальных.

Исследование

Доктор Лау и ее коллеги использовали данные предыдущих клинических испытаний для создания математических моделей, позволяющих оценить, как различные их параметры влияют на статистическую мощность испытания.

Статистическая мощность аналогична чувствительности. Например, тест на ВИЧ с чувствительностью 80% успешно идентифицирует вирус у 80% людей, которые на самом деле ВИЧ-положительны, но не выявит у остальных 20% ВИЧ-положительных людей. Когда клиническое испытание, оценивающее лечебную терапию, должно достигнуть статистической мощности в 80% (при условии, что терапия имеет реальную пользу для тех, кто ее принимает), в испытании будет 80-процентная вероятность обнаружить пользу и 20-процентная вероятность ее упустить.

Проще говоря, чем больше данных задействовано в испытании, тем большей статистической мощностью оно будет обладать. Такие факторы, как количество участников, число контрольных параметров, продолжительность испытания и частота анализов крови, влияют на статистическую мощность испытания.

Результаты пробного моделирования TVR

В отношении недавнего исследования TVR с участием 13 человек такая модель показала, что при мощности 80% исследование выявило бы только лечение со значительным снижением реактивации (от 70 до 80%). Чтобы исследование TVR выявило снижение реактивации на 30%, потребуется уже по 120 участников в группе терапии и в контрольной группе. Поскольку в большинстве исследований TVR задействовано малое число участников, они, вероятно, не устанавливают умеренных результатов терапии.

Может показаться нелогичным планирование исследования для выявления меньшего эффекта от лечения, когда конечной целью является поиск максимальной пользы (т. е. терапия, приводящая к 100% снижению реактивации). Тем не менее на начальных этапах поиска лекарства необходимо фиксировать даже умеренные результаты, чтобы решить, требует ли этот метод дальнейшего изучения.

Помимо рекомендации увеличить количество участников, команда предлагает использовать ретроспективные контрольные данные в дополнение к контрольным группам. Данные из предыдущих испытаний, в которых люди прерывали АРТ, могли бы повысить потенциал выявления умеренной пользы от лечения. Они смоделировали гипотетическое исследование TVR, в которое вошли 50 участников и 50 человек из контрольной группы. При мощности 80% эта конструкция может обнаруживать снижение реактивации до 43%. Добавление ретроспективных данных еще 150 участников позволило бы в том же испытании выявить снижение до 36%.

Такое моделирование также не показало практически никакого улучшения способности обнаруживать снижение реактивации при увеличении продолжительности испытаний TVR свыше пяти недель. После этого срока модель предсказала улучшение обнаружения не более чем на 1%. Точно так же они не обнаружили практически никакой пользы от проведения лабораторного мониторинга чаще, чем раз в неделю. Наблюдение за людьми два раза в неделю почти не помогло обнаружить снижение реактивации.

Ученые провели отдельный анализ для оценки максимального риска передачи ВИЧ во время исследований TVR на основе предыдущих данных. Они оценили максимальный риск передачи, предполагая, что участники занимались незащищенным сексом и что доконтактная или другие методы профилактики не использовались. Кроме того, если во время еженедельного мониторинга не сообщать пациенту показатель вирусной нагрузки сразу же, то участник, которому необходимо возобновить АРТ (если его вирусная нагрузка превысила 1000), скорее всего, отложит это до следующего еженедельного визита.

Было подсчитано, что в этом случае во время пятинедельного исследования TVR с порогом вирусной нагрузки 1000 для повторного начала АРТ максимальный риск передачи ВИЧ составил 3,6 на 1000 участников, занимающихся вагинальным сексом. При анальном сексе для вводящих партнеров максимальный риск составлял около 7 на 1000, а для принимающих партнеров — около 70 из 1000. Изменение схемы исследования, включающее экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновление АРТ в тот же день, снижает предполагаемый максимальный риск до 0,9, 1,8 и 18 на 1000 соответственно.

Результаты моделирования исследования по контрольным величинам

Исследования контрольных точек должны иметь достаточную статистическую мощность, чтобы отделять преимущества предлагаемой лечебной терапии от контроля после лечения. Используя результаты исследования CHAMP, ученые предположили, что исходный уровень контроллеров после лечения ниже 4%. Если целью исследования было определить увеличение количества контролеров до 20% (это означает, что терапия помогла людям, которые не являются естественными контроллерами, подавить вирус), их модель показала, что 24-недельное исследование со статистической мощностью 80% потребует участия 60 пациентов.

Из-за чрезвычайно высоких вирусных нагрузок в типичных исследованиях контрольных величин (до 100 000) авторы сравнили, как использование более консервативного порогового значения (1000) для возобновления АРТ повлияет на способность этих исследований обнаруживать увеличение числа контроллеров после лечения. CHAMP показало, что у 55% контроллеров после лечения первоначальные всплески вирусной нагрузки не превышали 1000 копий/мл, и в дальнейшем они сохраняли вирусную нагрузку ниже этого порога.

Используя эти данные, Лау и Кромер предположили, что использование порога в 1000 копий маскирует 45% естественных контроллеров после лечения, что может помешать обнаружить, когда терапия усиливает иммунный контроль участников над ВИЧ. Чтобы восстановить статистическую мощность, потребуется больше участников. Как и в приведенном выше примере, при мощности 80% и цели выявления 20-процентного повышение числа контроллеров после лечения свыше базового уровня 4%, более низкий порог вирусной нагрузки потребует увеличить количество участников с 60 до 120 как в лечебных, так и контрольных группах.

Как и в случае исследований TVR, ученые также оценили максимальный риск передачи ВИЧ во время определения контрольных величин, используя те же предположения, что и описанные выше (отсутствие стратегий профилактики и экспресс-тестирования на вирусную нагрузку, незащищенный секс, недельная задержка перед возобновлением АРТ). Из-за гораздо большей продолжительности испытаний и высоких пороговых значений вирусной нагрузки (для этого они сослались на исследование контрольных величин, в котором использовали данные 50 000 человек) они оценили максимальный риск передачи ВИЧ как 13 случаев на 1000 при вагинальных половых контактах, около 25 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе, 214 на 1000 — крайне высокий — для принимающего партнера при анальном сексе.

Предлагаемая гибридная схема испытаний

Основываясь на собственном моделировании и оценках максимального риска передачи, ученые предлагают использовать гибридную модель для анализа прерывания лечения. В озвученной ими схеме прерывания будут начинаться с пятинедельного исследования TVR. Хотя оно, как правило, применяется, когда терапия нацелена на резервуары ВИЧ, у людей, отвечающих на терапию, направленную на усиление иммунитета, также будет наблюдаться более медленное восстановление вируса (если лечение было эффективным).

Начало испытания для оценки потенциального лечения с помощью исследования TVR подвергнет участников гораздо более коротким перерывам в лечении, что позволит исследователям определить, имела ли эта терапия достаточную эффективность, чтобы перейти к более длительному изучению заданных значений. Если медики согласятся с необходимостью дальнейшего исследования, а пациенты с вирусной нагрузкой ниже 1000 согласятся перейти к следующей фазе, они продолжат тщательное наблюдение в течение 24 недель или до тех пор, пока вирусная нагрузка участников не превысит 1000 копий/мл, после чего они возобновят АРТ.

Ученые рекомендуют провести экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновить АРТ в тот же день, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции. По их оценке, ограничение контрольной точки теми, кто уже демонстрирует контроль за вирусом, до вирусной нагрузки ниже 1000, снижение порога вирусной нагрузки для возобновления АРТ до 1000, ограничение продолжительности до 24 недель, а также включение тестирования по месту оказания медицинской помощи и возобновление АРТ в тот же день снижают максимальный риск передачи до 0,2 на 1000 при вагинальном сексе, до 0,35 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе и до 3,1 на 1000 — для принимающего партнера при анальном сексе. И это значительное улучшение показателей по сравнению с оценкой, полученной в ходе традиционных исследований контрольных величин.

Если первоначальное исследование TVR показывает, что лечение не требует дальнейшего изучения (например, если не обнаружено позитивного эффекта), то ученые смогут избежать затрат на проведение длительного исследования контрольных величин.

Выводы

Ученые пришли к выводу, что в испытаниях лекарств недостаточно участников для обеспечения знаковой статистической мощности при умеренных результатах лечения. Поскольку чаще всего при испытаниях терапии также не используются контрольные группы, количественная оценка пользы лечения чрезвычайно сложна. Специалисты рекомендуют сотрудничать всем заинтересованным структурам для создания ретроспективной контрольной базы данных, которая позволила бы разработать схему испытаний, не полностью полагающуюся на контрольные группы плацебо. Тем не менее они отмечают, что задействование ретроспективных контрольных данных означает включение людей, которые с большей вероятностью начали АРТ во время хронической ВИЧ-инфекции, и тех, кто использует более старые схемы АРТ, которые могут действовать как искажающие факторы.

Тем не менее сокращение числа участников, получающих плацебо, снижение пороговых значений вирусной нагрузки, продолжительности испытаний и рисков передачи ВИЧ могут побудить большее число людей с ВИЧ участвовать в исследованиях с прерыванием лечения.

В XXI в. инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), стала важной медицинской и социальной проблемой. У ВИЧ-инфицированных пациентов развиваются поражения суставов и позвоночника, которые могут имитировать различные ревматические синдромы. Некоторые заболевания чаще развиваются при ВИЧ: ВИЧ-ассоциированный артрит, синдром Рейтера, псориаз, диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром, ВИЧ-ассоциированный полимиозит, другие варианты поражений мягких тканей и инфекции суставов. Артралгия развивается наиболее часто. Псориаз диагностируют у 1/3 больных, обычно на стадии СПИДа. Развитие псориаза является фактором неблагоприятного прогноза, считается предиктором рецидивирующих, угрожающих жизни инфекций (пневмоцистной пневмонии). У ВИЧ-инфицированных нередко развивается злокачественная форма псориатического артрита (ПА), когда на фоне эритродермии и генерализованного пустулезного псориаза возникает полиартрит, доминирующий в клинической картине. При ВИЧ-ассоциированном ПА происходит быстрое прогрессирование суставных проявлений, отмечается корреляция между выраженностью поражения кожи и суставов, часто терапия неэффективна. Достижения в лечении ВИЧ-инфекции позволили обсуждать применение инфликсимаба у больных с резистентными формами псориаза и синдрома Рейтера. Больные с тяжелой атакой псориаза или с псориазом, резистентным к терапии, должны быть обследованы для исключения ВИЧ-инфекции. Дебют полимиозита у взрослых требует исключения не только неоплазии, но и ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ревматологические маски, суставной синдром, псориаз, болезнь Рейтера, диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром, суставные инфекции.

Для цитирования: Каневская М.З. Ревматологические маски инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека. РМЖ. 2016;22:1502-1506.

Rheumatic masks of human immunodeficiency virus infection
Kanevskaya M.Z.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
A.K. Eramishantsev City Clinical Hospital, Moscow

Human immunodeficiency virus (HIV) infection is an important medical and social challenge of the 21st century. Joint and spinal disorders developing in HIV-infected patients mimic various rheumatic syndromes. Some conditions are more common in HIV infection, i.e., HIV-associated arthritis, Reiter syndrome, psoriasis, diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome, HIV-associated polymyositis, and other types of soft tissue disorders and joint infections. Arthralgia is the most common symptom. One-third of these patients (usually with AIDS) are diagnosed with psoriasis which is considered a factor of unfavorable outcome and a predictor of recurrent life-threatening infections (pneumocystis pneumonia). HIV-infected patients also suffer from severe psoriatic arthritis characterized by erythroderma, generalized pustular psoriasis, and polyarthritis (dominant clinical manifestation). HIV-associated psoriatic arthritis is characterized by rapid progression of joint manifestations and the correlation between skin lesions and joint damage and ineffective therapy as well. Progress in HIV treatment allows to prescribe infliximab for resistant psoriasis and Reiter syndrome. Patients with severe or resistant psoriasis should be tested for HIV. Patients with the debut of polymyositis should be examined for neoplasms and tested for HIV to exclude these conditions.

Key words: HIV infection, rheumatic masks, arthropathy, psoriasis, Reiter syndrome, diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome, joint infections.

For citation: Kanevskaya M.Z. Rheumatic masks of human immunodeficiency virus infection // RMJ. 2016. № 22. P. 1502–1506.

В статье представлены ревматологические маски инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека

Клинические проявления

Заключение

Предполагать обусловленность суставных и прочих ревматических синдромов ВИЧ-инфекцией необходимо прежде всего у пациентов из групп риска. Следует учитывать клинико-анамнестические и иногда лабораторные особенности, присущие ВИЧ-ассоциированным ревматическим синдромам и отличающие их от истинных ревматических заболеваний, такие как:
— тяжелый резистентный псориаз / ПА,
— недифференцированная и перекрестные спондилоартропатии,
— все случаи синдрома Рейтера, реактивных артритов,
— синдром Шегрена / ДИЛС с вовлечением внутренних органов и описанными серологическими особенностями,
— острый дебют РА-подобного серонегативного полиартрита у мужчин,
— внезапные ремиссии РА,
— отсутствие эффекта или ухудшение суставных симптомов при применении метотрексата, системной ГК-терапии,
— фибромиалгия,
— упорные артралгии,
— некоторые васкулиты (узелковый полиартериит, синдром Чарджа — Стросса, геморрагический, гиперсенситивный васкулиты, изолированный васкулит ЦНС).
Рутинные лабораторные исследования мало помогают при интерпретации ревматических синдромов: неспецифично увеличение СОЭ и содержания С-реактивного белка, часто выявляются HLA-B27, разнообразные антитела (особенно антинуклеарные, антикардиолипиновые) и циркулирующие иммунные комплексы. Кроме того, изменения общеклинических и биохимических показателей зависят также от стадии ВИЧ-инфекции, наличия и характера осложнений и сопутствующих заболеваний: например, вначале возможен лейкоцитоз крови со сдвигом формулы влево, а на стадии СПИДа возникает панцитопения. Наиболее важна серологическая диагностика ВИЧ-инфекции — выявление ее специфических маркеров.
Существует перечень клинических показаний, при которых пациенты подлежат рекомендованному медицинскому освидетельствованию на выявление заражения ВИЧ. Обследование проводится с согласия пациента или его законного представителя (для несовершеннолетних, нетрудоспособных). В этот перечень входят лихорадка неясного генеза, генерализованная лимфаденопатия, случаи выраженного похудения, длительных и рецидивирующих бактериальных инфекций и паразитарных инвазий, хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы, случаи установленного туберкулеза, гепатитов В и С, ряда герпесвирусных, грибковых и паразитарных заболеваний, болезней крови и ряда лимфопролиферативных заболеваний, частых гемотрансфузий, случаи заболеваний, передающихся половым путем, а также наркомания, токсикомания, гомо- и бисексуальная активность, проституция. РЗ и синдромы в этом перечне не значатся, тем не менее знание описанных выше клинических особенностей поможет врачу предположить именно ВИЧ-инфекцию в качестве их истинной причины.

ИЭ — инфекционный эндокардит

ЛГ — легочная гипертония

ПИН — потребители инъекционных наркотиков

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

СЛД — синдром легочной диссеминации

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

SpO 2 — насыщение кислородом гемоглобина периферической крови

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире проживает 33 млн человек с ВИЧ/СПИД [1]. Проблема ВИЧ-инфекции для России является не менее острой, чем для других стран мирового сообщества [2]. В настоящее время около 1% населения Российской Федерации в возрасте 15—50 лет инфицированы ВИЧ. Саратовская область занимает 27-е место в Российской Федерации по количеству ВИЧ-инфицированных, с тенденцией к ежегодному росту заболеваемости [3, 4].

Цель исследования — изучение клинических проявлений и диагностических трудностей у пациентов с ВИЧ/СПИД в практике терапевтических отделений многопрофильного стационара, сопоставление выявленных нарушений с изменениями иммунного статуса, вирусной нагрузки.

В исследование включили 65 больных (38 мужчин, 27 женщин, в возрасте от 24 до 62 лет, в среднем 36,7±11,5 года) с диагнозом ВИЧ/СПИД, госпитализированных в отделения терапевтического профиля областной клинической больницы Саратова с различными диагнозами с 2007 по 2011 г. Половой путь инфицирования отмечен у 35 (54%) больных, 29 (44,5%) больных являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). У 1 (1,5%) пациентки заражение связано с переливанием инфицированной донорской крови. У 36 (55%) больных диагноз установлен впервые при обследовании в стационаре на основании клинико-лабораторных проявлений, подозрительных в отношении ВИЧ/СПИД, 29 (45%) больных находились на диспансерном учете по поводу ВИЧ/СПИД в течение 1—11 лет, из них на момент обследования высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) получали 7 (24%).

Всем больным проведено стандартное клинико-инструментальное обследование в соответствии с предварительными диагнозами (общий и биохимический анализ крови, электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография грудной клетки и др.). Для определения антител (АТ) к ВИЧ использовали метод иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга. При исследовании иммунного статуса определяли количество лимфоцитов СD4 – , СD8 – , СD3 – в 1 мкл и отношение СD4/СD8 (методом моноклональных АТ). Оценивали вирусную нагрузку — количество копий РНК в 1 мл крови методом полимеразной цепной реакции (Amplicor HIV-1 Monitor Test 1.5).

Распределение 65 госпитализированных больных ВИЧ/СПИД по соматическим отделениям ОКБ Саратова было следующим: в пульмонологическое отделение 34, в кардиологическое 13, в ревматологическое 10, в нефрологическое 5, в гастроэнтерологическое 3. Чаще всего больные ВИЧ/СПИД направлялись в пульмонологическое отделение по поводу пневмонии (n=19) или диссеминации неясного генеза (n=16). Пациентами кардиологического отделения оказывались преимущественно больные с инфекционным эндокардитом (ИЭ) на фоне ВИЧ/СПИД: 11 из 13 больных. Поводом к госпитализации в ревматологическое отделение послужил разнообразный по локализации и выраженности суставной синдром, иногда в сочетании с лихорадкой и кожными проявлениями. В гастроэнтерологическое отделение больные поступали с синдромом длительной диареи, вирусным поражением печени, анемией неясного генеза и/или похуданием (для обследования в отношении онкологического заболевания). У пациентов нефрологического отделения ведущими проявлениями были протеинурия различной выраженности (вплоть до нефротического синдрома), макрогематурия, азотемия.

У всех больных с синдромом легочной диссеминации (СЛД) отмечены прогрессирующая дыхательная недостаточность рестриктивного типа (жизненная емкость легких 48,5±10,6%), нарушения газообмена (насыщение кислородом гемоглобина периферической крови — SpO 2 84,0±5,65%), легочная гипертония (ЛГ), оцениваемая по систолическому давлению в легочной артерии — СДЛА (40,8±13,4 мм рт.ст.), и скудная аускультативная симптоматика при значительных рентгенологических изменениях, особенно отчетливых при компьютерной томографии.

У 16 (25%) пациентов с ВИЧ/СПИД и СЛД по сравнению с 19 (29%) больными с инфильтративным поражением легких уровень клеточной иммуносупрессии оказался более выраженным (СD4 — 25 и 275 в 1 мкл соответственно; pр=0,12), а степень вирусной нагрузки — значимо выше (РНК 349 и 15 копий в 1 мл; p<0,05).

Этиологической диагностики оппортунистических инфекций (кроме туберкулеза) у пациентов пульмонологического отделения, к сожалению, не проводилось. Однако установление диагноза ВИЧ/СПИД и коррекция терапии (добавление триметоприма/сульфометоксазола и системных антимикотиков, исходя из высокой вероятности пневмоцистной пневмонии и грибковой инфекции) привела к существенной положительной динамике у 21 (60%) пациента. Умерли вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности 9 (26%) пациентов. Туберкулез диагностирован у 5 (14%) больных с последующим переводом в специализированный стационар.

Так, больная К., 54 года (рентгенограмма представлена на рис. 1), госпитализирована в ОКБ Саратова по поводу прогрессирующей одышки и макрогематурии. В течение 1 года наблюдались похудание, субфебрилитет, выпадение волос, слабость, около 1 мес назад появилась и прогрессировала одышка, тогда же присоединились фебрильная лихорадка и макрогематурия. В качестве диагностических предположений, учитывая наличие легочно-почечного синдрома, анализировали системную красную волчанку, синдром Гудпасчера, сепсис, однако соответствующие диагностические тесты оказались отрицательными, эффекта от антибиотиков и глюкокортикостероидов (ГКС) не отмечалось. При обследовании выявлены орофарингеальный кандидоз, генерализованная лимфаденопатия, анемия, лимфопения (6%), протеинурия (до 1 г/сут). Диагноз ВИЧ/СПИД подтвержден, СD4 15 в 1 мкл, копий РНК 35 тыс. в 1 мл. Положительная динамика (уменьшение одышки, нормализация температуры тела) отмечена только после добавления к терапии системных антимикотиков и бисептола.

Внутригрудная лимфоаденопатия послужила основанием для предположения неходжкинской лимфомы и саркоидоза в качестве предварительного диагноза соответственно еще у 2 пациентов пульмонологического отделения. При этом пациенту с предполагавшейся неходжкинской лимфомой по месту жительства проведены 3 сеанса полихимиотерапии, а появление на этом фоне одышки и диссеминации в легких расценено как экзогенный альвеолит лекарственного генеза.

Среди 13 кардиологических больных ВИЧ/СПИД у 11 (все мужчины, ПИН, средний возраст 34,5 года) диагностирован И.Э. Острое течение ИЭ отмечено у 6 больных, подострое — у 5. У 10 больных ИЭ развился на ранее интактных клапанах, у 1 — на фоне асимметричной гипертрофической кардиомиопатии. Преобладала правосторонняя локализация (10 из 11 больных: 9 с изолированным поражением трикуспидального клапана, 1 с сочетанным поражением трикуспидального и клапана легочной артерии). У 4 пациентов из 6 с положительной гемокультурой в качестве возбудителя идентифицирован Staphylococcus aureus. Все 11 пациентов инфицированы вирусами гепатитов В и С. В 8 (61,5%) случаях отмечалась положительная динамика на фоне антибактериальной терапии и хирургического лечения (1 больной). Летальный исход в течение года наступил у 3 (23%) пациентов, рецидивы ИЭ в течение этого времени — у 2 (15,5%). Среди причин смерти — тромбоэмболия легочной артерии, отек легких и тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная СЛД, ассоциированным с ВИЧ. Трудностей с выявлением ВИЧ-инфекции у больных ИЭ не возникло (обследование проведено по обязательным показаниям), но у всех на момент диагностики ИЭ имелась поздняя стадия ВИЧ/СПИД, у большинства — отсутствие врачебного наблюдения (лишь один получал ВААРТ к моменту развития ИЭ).

ЛГ, определяемая по уровню СДЛА, выявлена нами у всех пациентов, которым по различным клиническим основаниям проводилось ЭхоКГ (n=42). У 32 (76%) больных ЛГ соответствовала I степени — медиана СДЛА 39,10 мм рт.ст. (31,80; 47,60 мм рт.ст.), у 8 (19%) больных СДЛА превышало 50 мм рт.ст., а у 2 (5%) оказалось выше 100 мм рт.ст.

В кардиологическое отделение ОКБ госпитализированы 2 больных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), клиническим основанием для которого явилась выраженная одышка в сочетании с высокой степенью ЛГ (СДЛА 100 и 120 мм рт.ст.); поражение легких при этом отсутствовало.

Мочевой синдром (незначительная протеинурия, микрогематурия) отмечен у 27 (41,5%) из 65 обследованных пациентов. Нефротический синдром (у 5 больных, или 7,6%), макрогематурия (у 1 больной, или 1,5%), прогрессирующая азотемия (у 1 больной, или 1,5%) послужили основанием для госпитализации больных ВИЧ/СПИД в нефрологическое отделение.

У мужчины 36 лет без видимых причин за год до госпитализации появилась тяжелая систолодиастолическая артериальная гипертония, за 3 мес — развернутый нефротический синдром, а непосредственно перед направлением в стационар — увеличение уровня креатинина в сыворотке крови в 3 раза выше нормы. В связи с диагностическим предположением о наличии быстропрогрессирующего гломерулонефрита назначены системные ГКС с последующим увеличением дозы из-за малой эффективности терапии. На фоне суточной протеинурии 4 г получены результаты обследования (АТ к ВИЧ и вирусам гепатита С и В). Инфекционистом назначена трехкомпонентная ВААРТ, которая привела к улучшению самочувствия, нормализации некоторых показателей (артериальное давление, азотемии, холестерина, альбуминов плазмы) и значительному уменьшению суточной протеинурии (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинико-лабораторных параметров у пациента с ВИЧ/СПИД, наблюдавшегося в нефрологическом отделении ОКБ Саратова. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХГ.— хронический гломерулонефрит.

Поражения нервной системы представлены когнитивными нарушениями (26%), менингоэнцефалитом (3%). У всех 7 пациенток, обследованных в условиях стационара гинекологом, выявлены воспалительные процессы в органах малого таза (трихомонадный кольпит, эндометриоз, эрозии и лейкоплакия шейки матки).

Анализ клинической симптоматики всех обследованных пациентов (в том числе 36 с недиагностированным ранее ВИЧ/СПИД) показал, что практически во всех случаях наблюдалось сочетание симптомов, подозрительных в отношении ВИЧ-инфекции в стадии СПИД (рис. 3). Так, лихорадка различной выраженности и продолжительности (от 7 дней до 10 мес) служили и самым частым проявлением и основанием для обращения за медицинской помощью. В анамнезе у всех пациентов на протяжении нескольких лет отмечались рецидивирующие респираторные и носоглоточные инфекции с повторными курсами антибактериальной терапии. У всех выявлено снижение массы тела (10—30% от исходной массы тела в течение 1,5—2 лет). Частыми проявлениями были орофарингеальный кандидоз, гематологические изменения (анемия, лейко- и лимфопения), разнообразные поражений кожи (гнойничковая сыпь, рецидивирующая герпетическая инфекция, саркома Капоши, контагиозный моллюск и др.).

Рис. 3. Частота (в %) основных клинических симптомов и синдромов у больных ВИЧ/СПИД (n=65), госпитализированных в ОКБ Саратова в 2007—2011 гг.

Результаты корреляционного анализа, представленные в таблице, свидетельствуют о взаимосвязи клинико-лабораторных симптомов (кожные проявления, спленомегалия, анемия, увеличение СОЭ и снижение массы тела) со степенью вирусной нагрузки и иммуносупрессии у больных ВИЧ/СПИД.

Взаимосвязь клинических проявлений, иммунологических, вирусологических показателей у обследованных пациентов с ВИЧ/СПИДом (n=65) Примечание. * — p

Основания, по которым пациенты с ранее недиагностированным ВИЧ/СПИД направляются в соматический стационар, отражают многообразие клинических проявлений заболевания, возможность поражения различных органов и систем, особенно в развернутой стадии болезни. Чаще у госпитализированных больных ВИЧ/СПИД наблюдалось поражение легких, традиционно являющихся мишенью для различных оппортунистических инфекций при иммунодефиците [1, 2, 6]. Если инфильтративное поражение легких при ВИЧ-инфекции чаще вызвано типичными возбудителями пневмоний, то СЛД возникает при выраженной опосредованной вирусами иммуносупрессии в поздних стадиях заболевания. Больные с СЛД отличались от пациентов с инфильтративным поражением легких не только тяжестью дыхательной недостаточности, но и большей выраженностью клеточной иммуносупрессии, что соответствует приведенным данным литературы.

Наши наблюдения подтверждают известные закономерности ИЭ у больных ВИЧ/СПИД, развивающегося у инъекционных наркоманов: преимущественно острое течение, трикуспидальную локализацию, стафилококковую этиологию, сочетание с хронической инфекцией вирусами гепатитов В и С [7, 8]. ИЭ на фоне ВИЧ/СПИД у этих пациентов не отличается принципиально по клиническому течению, однако характеризуется большей тяжестью поражения легких (диссеминированного характера), дыхательной недостаточностью, т. е. может служить примером ухудшения прогноза тяжелого инфекционного заболевания на фоне выраженной иммуносупрессии.

Разнообразие направительных диагнозов у пациентов с ВИЧ/СПИД отражает не только многоликость самого заболевания, но и в определенной степени недостаточную информированность врачей амбулаторного звена и стационара о проявлениях ВИЧ-инфекции, в том числе ее поздних стадий. В наших наблюдениях даже при наличии у пациентов классических СПИД-индикаторных состояний (кандидоз пищевода, рецидивирующий опоясывающий лишай, контагиозный моллюск), каждое из которых является основанием для соответствующего обследования [1, 2], предположение о ВИЧ/СПИД на амбулаторном этапе и при предыдущих стационарных обследованиях не возникало (иногда в течение нескольких лет).

По частоте поражения различных органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система стоит на втором месте после иммунной. При этом спектр неврологических расстройств очень широк, что часто создает диагностические сложности. В статье приведено описание трех клинических случаев, которые демонстрируют полиморфность, неспецифичность и вариабельность течения неврологических нарушений, обусловленных ВИЧ-инфекцией. В работе подчеркнута важность знания и определенной настороженности практического врача в отношении клинических проявлений поражения нервной системы, обусловленных ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ВИЧ-ассоциированные неврологические расстройства, нервная система.

Khoreva M.A. 1 , Afanasyeva A.I. 2 , Elchaninova E.Yu. 3 , Sorokina E.A. 4

1 ORCID: 0000-0002-9305-8679, MD, 2 ORCID: 0000-0002-7507-3963, Assistant of the Department of Psychiatry, 3 ORCID: 0000-0003-4500-4913, Postgraduate student, 4 ORCID: 0000-0001-9495-9500, Registrar,

Altai State Medical University

NEUROLOGIC MASKS OF HIV INFECTION

Abstract

According to the frequency of damages in various organs and systems in case of HIV infection, the nervous system takes the second place after the immune system. At the same time, the spectrum of neurological disorders is very wide, which often causes diagnostic difficulties. The paper describes three clinical cases that demonstrate the polymorphism, nonspecificity and variability of the course of neurological disorders caused by HIV infection. The work emphasizes the importance of knowledge and a certain vigilance of a practical physician regarding the clinical manifestations of nervous system damage caused by HIV infection.

Keywords: HIV infection, HIV-associated neurological disorders, nervous system.

В России регистрируются одни из самых высоких темпов роста заболеваемости, причем в ближайшие годы ожидается неблагоприятный прогноз развития эпидемии [1, С. 76], [2, С.13], [3, С. 126], [4, С. 131], [5, С. 118]. По частоте поражения различных органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система стоит на втором месте после иммунной. Это связано с тем, что ВИЧ тропен в первую очередь к клеткам, имеющим СD4-рецепторы: клетки иммунной, а также нервной системы (клетки микроглии, астро-, моно- олигодендроциты и нейроны), клеткам эндотелия сосудов [6, С. 5], [7, С. 13], [8, С. 89], [9, С. 699], [10, С. 578]. По данным аутопсий патоморфологические изменения нервной системы встречаются по данным разных авторов у 70-90% умерших от СПИДа [11, С. 20], [12, С. 41].

Спектр клинических проявлений поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции очень широк, что создает большие диагностические сложности. У 40-60% пациентов имеются разнообразные неврологические, психические и когнитивные нарушения [1, С. 76], [8, С. 89], [13, С. 25]. В 30% случаев неврологические проявления являются первыми симптомами перехода от латентного вирусоносительства ВИЧ к стадии СПИДа. У многих пациентов ВИЧ-инфекция с самого начала протекает как нейроинфекция, то есть неврологические нарушения доминируют и являются непосредственной причиной смерти, тогда как другие проявления заболевания минимальны [6, С. 6], [10, С. 577], [11, С. 20]. Проблема поздней диагностики ВИЧ-обусловленных неврологических расстройств влечет за собой несвоевременное назначение высокоактивной антиретровирусной терапии и, соответственно, неблагоприятный прогноз.

Механизмы проникновения ВИЧ через гематоэнцефалический барьер, а также дальнейшие пути воздействия вируса на нервную систему очень сложны и требуют дальнейшего изучения. Согласно данным литературы [6, С. 7], [7, С. 14], [12, С. 43] к механизмам повреждения нервной системы при ВИЧ-инфекции относятся:

Цитопатический эффект влияния вируса в результате лавинообразного синтеза компонентов вируса.
Повреждающее действие ВИЧ на нейроны, а также глиальные клетки, связанное со стимуляцией апоптоза.
Воздействие различных цитокинов и других токсинов на нейроны.
Активная супрессия и повреждение клеток микроглии.
Аутоиммунные процессы.
Формирование вирус-индуцированных васкулитов головного мозга.
Спонгиоформная трансформация белого вещества головного мозга.
Оппортунистические инфекции вызывают специфические патоморфологические изменения.
Поражение нервной системы в результате токсического действия специфических препаратов, используемых для лечения ВИЧ-инфекции.

Выделяют две группы неврологических нарушений, связанных с ВИЧ-инфекцией. Первая группа — следствие прямого поражения нервной системы ВИЧ. Вторая – патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита на стадии СПИДа [8, С. 90], [11, С. 20].

В настоящее время выделяют следующие первичные поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции:

ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные нарушения;
ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия (СПИД-деменция);
ВИЧ-ассоциированная миелопатия;
ВИЧ-ассоциированная полинейропатия;
ВИЧ-ассоциированный асептический менингит (менингоэнцефалит).

Примерно у половины больных СПИДом центральная нервная система (ЦНС) — объект инфекционных и онкологических заболеваний. В структуре вторичных инфекций, поражающих ЦНС, первое место отводится цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), второе — туберкулезу, третье — токсоплазмозу. Вместе с другими поражениями (лимфома и сосудистые осложнения) они составляют от 80 до 90% очаговых неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции. Часто наблюдается микст-инфекция несколькими возбудителями и сочетание оппортунистических инфекций с неопластическими заболеваниями [2, С. 13], [8, С. 93], [14, С. 59], [15, С. 66].

Вторичные ВИЧ-обусловленным неврологические расстройства:

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
Менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплазмозные, криптококковые, ЦМВ, грибковые, герпетические, протозойные, туберкулезные и др.).
Абсцессы мозга (криптококкомы, туберкулемы, токсоплазмоз и др.).
Церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес, туберкулез).
Менингомиелиты (герпетический, ЦМВ и др.).
Периферические невропатии (симметричная преимущественно сенсорная дистальная полиневропатия; синдром Гийена—Барре; хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; множественные невропатии; паралич Белла).
Новообразования ЦНС (лимфомы мозга первичные и вторичные, саркома Капоши, недифференцированные опухоли).

Таким образом, ВИЧ-ассоциированные неврологические расстройства очень вариабельны. Они могут проявляться поражением центральной и/или периферической нервной системы; могут иметь острое, подострое либо медленно прогрессирующее течение. К сожалению, ВИЧ-инфекция среди возможных этиологических факторов выявленной неврологической патологии пока рассматривается редко. При этом поздняя диагностика приводит к несвоевременному началу специфической терапии, что ухудшает прогноз и способствует распространению инфекции в популяции.

Клинический случай 1. Пациентка Б., 25 лет, поступила в неврологическое отделение в январе 2017 г. с диагнозом: Энцефаломиелит неясной этиологии. Предъявляла жалобы на слабость в ногах, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение памяти, частые позывы на мочеиспускание и невозможность длительно удерживать мочу, запоры; интенсивные ломящего, жгучего характера боли в стопах, икроножных мышцах, повышение температуры тела в пределах 37,0-38.6 градусов, холодные ночные поты, снижение веса на 10 кг за полгода.

Из анамнеза известно, что в течение последних 10 месяцев женщина стала отмечать перепады температуры тела от субфебрильных до фебрильных значений, нарушение мочеиспускания, интенсивные боли в стопах. За это время пациентка неоднократно обращалась к терапевту и неврологу по месту жительства, получала лечение по поводу ОРВИ, синдрома вегетативной дистонии, остеохондроза позвоночника. На фоне проводимых лечебных мероприятий наблюдалась отрицательная динамика – появилась слабость в ногах, головокружение, нарушилась походка, пациентка перестала самостоятельно передвигаться. В связи с чем была направлена в неврологическое отделение.

В соматическом статусе: удовлетворительного питания, на коже лица – мелкопапулезная сыпь розового цвета, язык густо обложен налетом молочно-белого цвета, грибковое поражение ногтевых пластин стоп. В остальном – без особенностей. Неврологический статус: в сознании, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности, контактна. Снижение когнитивных функций по данным Монреальской шкалы оценки когнитивных функций – 23 балла. Тест рисования часов – 10 баллов. Со стороны черепных нервов: положительный симптом Маринеску-Радовичи, в остальном без патологии. Резкая болезненность при пальпации по ходу нервных стволов нижних конечностей. Болевая гиперестезия, аллодиния в стопах, голенях. Мышечно-суставное чувство сохранено. Тонус мышц в ногах умеренно повышен. Сила мышц в верхних и нижних конечностях – 3 балла. Сухожильные рефлексы на руках, коленные D>S, повышены; ахилловы угнетены. Брюшные рефлексы равномерно снижены. Кистевой аналог симптома Россолимо, симптом Бабинского, Оппенгейма с обеих сторон. В позе Ромберга покачивание, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Самостоятельное передвижение невозможно из-за болей и слабости в ногах.

По результатам общего анализа крови выявлено: эритропения до 3,36х10/л, тромбоцитопения до 198 х 10/л, гемоглобин 97 г/л, остальные показатели без патологических изменений. Лабораторные данные биохимического анализа крови и анализа мочи не показали значимых нарушений. МРТ головного мозга: умеренные арахноидальные изменения ликворокистозного характера, очаговых изменений вещества мозга не выявлено. При исследовании ликвора выявлен незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (лимфоциты – 10, нейтрофилы – 3), белок – 0,32 г/л, реакция Панди ++, глюкоза 3,0 ммоль/л. Серологические реакции на сифилис отрицательные, микобактерии туберкулеза не обнаружены. ИФА крови и ликвора на ВИЧ – положительный результат. Осмотрена инфекционистом.

На основании полученных результатов обследования пациентке выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4 Б-В, вторичные заболевания, хронический кандидоз полости рта. Волосатая лейкоплакия языка. ВИЧ-ассоциированный энцефаломиелит. Центральный тетрапарез. Мозжечковая атаксия. Нарушение функции тазовых органов по типу императивных позывов. Симметричная преимущественно сенсорная дистальная полинейропатия нижних конечностей, выраженный болевой синдром.

Клинический случай 2. Пациентка Е., 23 года, поступила в неврологическое отделение в сентябре 2017 г. с предварительным диагнозом: Лейкоэнцефалопатия неясного генеза. Деменция. Самостоятельно жалоб не предъявляла. Со слов матери у дочери наблюдались изменения поведения (сонливость, заторможенность, тревожность, страхи), а также снижение памяти на текущие и отдаленные события, сложности в самостоятельном выполнении простых бытовых задач (одеться, покушать и т.д.). Также отмечалось снижение веса на 20 кг за последние полгода, периодическое повышение температуры тела до 37,5 градусов.

Из анамнеза известно, что в феврале 2017 г. после перенесенного стресса пациентка стала постоянно тревожиться, появилась вялость, заторможенность, ухудшалась память. В связи с чем обращалась к психиатру, рекомендована седативная терапия. На фоне лечения нарушения памяти и поведения прогрессировали. При неоднократных обращениях к терапевту по поводу гипертермии, снижения веса получала лечение по поводу ОРВИ, синдрома вегетодистонии.

В апреле 2017 г. обратилась к неврологу. Из амбулаторной карты: критика к своему состоянию снижена, напряжена, трудность сосредотачиваться. Со стороны черепных нервов, рефлекторной, сенсорной и координаторной систем – без отклонений от нормы. Нейропсихологическое тестирование не проводилось. По результатам МСКТ выявлены признаки умеренной смешанной гидроцефалии, умеренное снижение плотности перивентрикулярного белого вещества вокруг передних и задних рогов боковых желудочков. При ультразвуковом исследовании БЦС: нарушение хода ВСА с обеих сторон. Неврологом выставлен диагноз: Синдром вегетодистонии. Назначено лечение сосудистыми, ноотропными препаратами. На фоне лечения состояние пациентки неуклонно ухудшалось – девушка перестала узнавать родственников, плохо ориентировалась в пространстве и времени, нарушались навыки самообслуживания.

При последующем обращении к неврологу в сентябре 2017 г. жалоб не предъявляла. Неврологический статус: снижение критики к собственному состоянию, ориентация в пространстве и времени нарушена (не помнит название города, в котором находится, с подсказкой вспоминает дату, свой возраст). Не выполнила тест рисования часов (не могла самостоятельно нарисовать циферблат), тест запоминания трех слов. Отмечалось равномерное оживление сухожильных рефлексов с верхних и нижних конечностей. Координаторные пробы выполнить не могла, т.к. не понимала поставленную задачу. Выполнение проб по подражанию также нарушено.

МРТ головного мозга: в белом веществе преимущественно лобных, теменных, височных, частично затылочных долях и ножках мозга, субкортикально и паравентрикулярно определялись выраженные диффузно-очаговые зоны патологического МР-сигнала, гиперинтенсивные по Т2 и FLAIR, изоинтенсивные по Т-1, с неотчетливыми контурами, сливного характера. Боковые и III желудочки мозга расширены. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды расширены, с умеренно выраженными атрофическими изменениями вещества мозга.

Анализ результатов общего анализа крови пациентки за период февраль-сентябрь 2017 г.: прогрессирующая панцитемия (лейкоциты: от 8,4 до 3,6х10*9/л, эритроциты от 4,25 до 2,66х10*12/л, тромбоциты от 207 до 112х10*9/л), снижение гемоглобина от 116 до 86 г/л, повышение СОЭ до 43 мм/ч. Ликвор прозрачный, бесцветный, цитоз – 11/3 (лимфоциты – 7, нейтрофилы – 4), белок – 0,38 г/л, реакция Панди ++, глюкоза 2,4 ммоль/л. Атипичные клетки, микобактерии туберкулеза не обнаружены. ИФА крови, ликвора на ВИЧ показал положительный результат. Осмотрена инфекционистом. На основании полученных результатов выставлен заключительный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4 Б-В. ВИЧ-ассоциированная лейкоэнцефалопатия. Деменция.

Клинический случай 3. Пациент Щ., 28 лет, поступил в неврологическое отделение 09.10.17 г. по экстренным показаниям. Жалоб не предъявлял по тяжести состояния. Из анамнеза: заболел остро 02.10.17 г., когда появились признаки слабости мышц лица, глаз. 07.10.17 г. был госпитализирован в ЦРБ с диагнозом: Краниальная полиневропатия. Опухоль задней черепной ямки ? Синдром Миллера-Фишера ?

По данным СМЖ – без патологических изменений. Получал глюкокортикостероиды, противоотечную терапию. Состояние больного продолжало ухудшаться, нарастали симптомы поражения черепных нервов. Пациент был доставлен в ККБ. При поступлении проведена МСКТ головного мозга (без патологии), осмотрен нейрохирургом (данных за нейрохирургическую патологию нет); помещен в отделение анестезиологии и реанимации.

Неврологический статус: на ИВЛ, в сознании. Менингеальных симптомов нет. Тотальная офтальмоплегия, грубый периферический прозопарез, грубый бульбарный синдром. Со стороны конечностей силовых, рефлекторных нарушений нет. Болевая чувствительность сохранена. Результаты общеклинического исследования ликвора: без патологии. Серологическое исследование (ИФА) крови и спинномозговой жидкости на ВИЧ показало положительный результат. Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние больного прогрессивно ухудшалось. 12.10.17 г. при выраженной брадикардии наступила остановка сердечной деятельности; констатирована смерть. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4 Б. ВИЧ-ассоциированная множественная краниальная невропатия. По результатам аутопсии имелось совпадение клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Заключение. Представленные клинические наблюдения иллюстрируют сложность диагностического поиска у пациентов молодого возраста без установленного ранее ВИЧ-положительного статуса. Описанные наблюдения демонстрируют полиморфность, неспецифичность и вариабельность течения ВИЧ-обусловленных неврологических расстройств. Таким образом, ВИЧ-инфекция довольно часто скрывается под различными неврологическими масками: энцефалопатия, полиневропатия, демиелинизирующее заболевание, синдром вегетодистонии, краниальные невропатии, объемные образования, менингит, энцефалит, инсульт, миелопатия и другие. Установление первичного диагноза пациентам с необычным течением заболевания, плохо поддающегося принятой в неврологии терапии, требует от практического врача настороженности в отношении ВИЧ-инфекции. С этой целью необходим целенаправленный опрос об учащении простудных заболеваний, эпизодов гипертермии, наличии диареи, увеличения лимфатических узлов, снижении веса и других характерных для ВИЧ-инфекции клинических проявлений, а также осмотр кожных покровов и слизистых на предмет грибковых заболеваний, различных высыпаний, пальпация лимфоузлов. При подозрении на ВИЧ-этиологию заболевания необходимо провести тестирование на ВИЧ. Своевременная диагностика позволит не только назначить специфическую терапию и улучшить прогноз пациента, но и предотвратить распространение ВИЧ-инфекции в популяции.

Список литературы / References

Список литературы на английском языке / References in English

Читайте также: