Маточные кровотечения при вич

Обновлено: 16.04.2024

Что такое Дисфункциональные маточные кровотечения перименопаузального периода -

ДМК в перименопаузальном периоде (в возрасте от 45 до 55 лет) называются климактерическими и составляют 15% гинекологических заболеваний. По данным Е.М. Вихляевой, 50-60% всех ДМК встречаются в перименопаузальном периоде.

Что провоцирует / Причины Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода:

Окончание репродуктивного периода сопровождается нарушением циклических процессов в репродуктивной системе. Нарушение одного или нескольких звеньев системы, регулирующей менструальный цикл изменяет гормональный гомеостаз с нарушением ритма и постепенным прекращением менструаций.

В основе климактерических кровотечений лежит нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов и процессов созревания фолликулов, приводящее к ановуляторной дисфункции яичников. Хаотический характер ритма и количества выделяемых гонадотропинов приводит к нарушению механизма обратной связи. Этому способствует и уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках. Нарушению нейрогуморальных взаимоотношений в перименопаузальном периоде способствуют и первичные изменения яичников и матки. В результате этих гормональных сдвигов изменяется стероидогенез - устанавливается относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Нарушения пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия различной выраженности. Кровотечение происходит в результате неполной и затянувшейся отслойки гиперплазированного эндометрия.

Симптомы Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода:

Маточные кровотечения могут стать пусковым моментом патологии нейроэндокринной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. В свою очередь эти нарушения способны вызывать рецидивы маточных кровотечений. Примерно у 30% больных с климактерическими кровотечениями возникают более или менее выраженные обменные и эндокринные нарушения. Развивающийся симптомокомплекс включает в себя вторичные нейроэндокринно-гипоталамические нарушения, в первую очередь увеличение массы тела, задержку жидкости, отеки, головную боль, нарушение ритма сна, неустойчивое артериальное давление, иногда кризовые состояния, сопровождающиеся чувством страха смерти, болями в сердце, бради- или тахикардией, приглушенными тонами сердца. При общем осмотре заметно отложение жира на животе, спине, бедрах при значительном увеличении массы тела с растяжением кожи (белые стрии).

Диагностика Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода:

Основным условием эффективной терапии является точная диагностика ДМК, т.е. исключение органических заболеваний как причины кровотечения.

Подробное целенаправленное изучение анамнеза, внимательный общий осмотр и гинекологическое исследование позволяют установить предварительный диагноз и наметить пути обследования для его подтверждения. При сборе анамнеза обращают внимание на становление менструальной функции, репродуктивную функцию, инфекционные заболевания в анамнезе. Следует также подробно расспросить пациентку, как меняется интервал, длительность и продолжительность кровотечений. Появление новых болевых ощущений может свидетельствовать о прогрессировании заболевания, обусловленного переходом функциональных нарушений в органические. Климактерические кровотечения рецидивируют, часто сопровождаются гиперпластическими процессами в эндометрии и нейроэндокринными нарушениями. В результате общего осмотра можно получить представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ.

Важное практическое значение имеет УЗИ гениталий (абдоминальное и трансвагинальное). Эхографию можно применять в динамике обследования, она позволяет диагностировать миоматозные узлы, очаги аденомиоза, гиперплазированную слизистую оболочку матки, опухоли яичников, поликистозные яичники. Совершенствование трансвагинальной эхографии позволяет очень точно диагностировать аденомиоз. У женщин с рецидивирующими маточными кровотечениями эхография обязательна. Для диагностики внутриматочной патологии более информативно трансвагинальнос УЗИ с использованием контрастного вещества (гидросонография).

При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов.

Одним из надежных и высокоинформативных методов обследования является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Диагностическое значение выскабливания значительно повышает гистероскопия, позволяющая убедиться в полном удалении патологически измененного эндометрия и визуально обнаружить внутриматочную патологию. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз проводят гистерографию или гидросонографию.

Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при гормональноактивных опухолях яичников (тека-, гранулезоклеточные или смешанные). Эти опухоли не достигают больших размеров и чаще возникают в перименопаузальном возрасте. В этих случаях используют дополнительные методы обследования, так как при двуручном исследовании эти опухоли у полных женщин определить трудно. Диагноз устанавливают при УЗИ, которое показывает асимметрию размеров яичников, увеличение одного из них и его эхоструктуру. Более четкую картину дают компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. При рецидивирующих кровотечениях и неэффективности предшествующей терапии большую диагностическую ценность предстаатяет лапароскопия, позволяющая не только визуализировать яичники, но и при необходимости сделать биопсию.

Для уточнения состояния ЦНС проводят эхо- и электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследование цветных полей зрения. По показаниям назначают консультацию невропатолога. Целесообразно проводить УЗИ щитовидной железы и гормональные исследования.

Лечение Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода:

Кровотечение в перименопаузальном периоде является одним из первых клинических симптомов атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с этим лечение начинают после полного выяснения сущности патологического процесса, что невозможно без раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и тела матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов. Дальнейшее лечение зависит от гистоструктуры эндометрия, сопутствующей генитальной патологии, эндокринных заболеваний и метаболических нарушений.

Лечение климактерических кровотечений включает общее лечебное воздействие, гормонотерапию, хирургическое вмешательство. С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, препараты брома, валерианы, транквилизаторы позволяют нормализовать деятельность ЦНС.

Поскольку ДМК анемизируют больных, при острой и хронической анемии необходимо применение препаратов железа. Витаминотерапия включает препараты группы В, витамин К для регуляции белкового обмена; витамины С и Р для укрепления капилляров эндометрия, витамин Е для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной области.

Гормонотерапия направлена на профилактику климактерических кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетические гестагены (дюфастон, норколут, премолют). Гестагены последовательно приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Женщинам до 48 лет можно назначать схемы терапии с сохранением регулярных менструальных циклов, старше 48 лет - с подавлением функции яичников. Применяют также производные 19-норстероидов (гестринон) и производное 17-этинил тестостерона (даназол). Препараты нужно применять в течение 4-6 мес в непрерывном режиме: даназол по 400 мг в день, гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю. Эти препараты являются антиэстрогенами, они тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках. В результате в эндометрии развиваются атрофические изменения.

Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений - прежде всего ожирения, гипергликемии и гипертензии.

Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии чаще становятся следствием недиагностированной органической патологии или неправильно подобранного препарата или его дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивирующих маточных кровотечениях и отсутствии данных о злокачественной патологии возможна аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая). Такое лечение предотвращает восстановление эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Дисфункциональные маточные кровотечения перименопаузального периода:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Особенности патологии шейки матки у больных c ВИЧ-инфекцией

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1): 17‑22

Гафуров Ю.Т., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сундуков А.В. Особенности патологии шейки матки у больных c ВИЧ-инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1):17‑22.
Gafurov IuT, Krasnopol'skaia KV, Nazarenko TA, Sundukov AV. The specific features of abnormalities of the cervix uteri in HIV-infected patients. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(1):17‑22. (In Russ.).

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

В обзоре отражены частота, особенности этиологии, патогенеза предраковых заболеваний и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных пациенток. Описаны методы обследования и лечения данной категории больных. Собраны разные мнения об эффективности стандартных методов терапии, приведены данные о положительной роли применения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексе лечебных мероприятий.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в структуре смертности от онкологических заболеваний у женщин [3]. Диагностика и лечение патологии шейки матки остается одной из актуальных проблем гинекологии и, несмотря на успехи современной медицины, уровень заболеваемости имеет устойчивый восходящий тренд. Этиологическим фактором в развитии дисплазии шейки матки признано поражение вирусом папилломы человека (ВПЧ), а длительная персистенция ВПЧ способствует возникновению рецидивов и/или злокачественной трансформации поражений [4]. Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у больных, пораженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Это обусловлено тем, что повреждения шейки матки ВПЧ развиваются на фоне дисфункции иммунитета с нарушением противовирусного ответа [2], а наблюдение и обследование больных ВИЧ-инфекцией могут помочь смоделировать развитие интраэпителиальных повреждений в условиях иммунодефицита и разработать методы профилактики и лечения.

Накопленные данные исследователей всего мира показывают, что ВИЧ-инфицированные женщины отличаются более высоким уровнем хронического поражения ВПЧ, многообразием типов онкогенных вирусов, более частыми патологическими изменениями мазков по Папаниколау, агрессивностью течения РШМ по сравнению с этими данными у ВИЧ-отрицательных пациенток [64]. Выявлена прямая зависимость между продолжительностью заражения ВИЧ-инфекцией и возникновением патологии шейки матки [41]. Несмотря на успехи применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), уровень поражения РШМ у ВИЧ-инфицированных остается выше, чем в популяции [13]. Длительное применение ВААРТ продлевает жизнь ВИЧ-инфицированных пациенток, следовательно, растет удельный вес ВПЧ-индуцированных заболеваний у этой категории больных [64].

ВИЧ-инфекция повышает риск поражения наружных половых органов ВПЧ [66], способствует более раннему [17] и более частому [37, 43] развитию тяжелой формы дисплазии и РШМ. При этом, чем выше степень иммунносупрессии и ниже уровень клеток СD4+, тем чаще выявляются высокоонкогенные штаммы ВПЧ и интраэпителиальные заболевания шейки матки, вплоть до рака [6, 18, 24, 45, 63].

Повреждения шейки матки способствуют гетеросексуальной и перинатальной передаче ВИЧ-инфекции [74]. У юных беременных, перинатально зараженных ВИЧ-инфекцией, при обследовании во время беременности чаще, чем в популяции, выявляли патологию шейки матки методом Папаниколау [15].

Мониторинг больных с дисплазией шейки матки показал значимое прогрессирование процесса у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с его течением у здоровых женщин [59, 63]. При обследовании больных с дисплазией шейки матки II-III степени выявлено, что у ВИЧ-инфицированных снижены показатели местного иммунного ответа [5]. ВПЧ высокого онкогенного риска, выявленный методом полимеразной цепной реакции из отделяемого цервикального канала, низкий уровень СD4+ и высокая вирусная нагрузка, являются факторами, способствующими возникновению дисплазии шейки матки, интраэпителиальной неоплазии [30, 37, 50, 73]. Напротив, при уровне СД4+ более 500 клеток/мл частота диагностики внутриэпителиальных повреждений у больных с ВИЧ-инфекцией не отличается от таковой у здоровых пациенток [81].

Частота выявления ВПЧ-инфекции быстро возрастает в течение первых лет после сероконверсии ВИЧ, по всей видимости, вследствие иммунной дисфункции слизистой оболочки шейки матки, характерной для ВИЧ-инфекции [79]. Хотя ВПЧ-инфицирование связано с передачей половым путем, у 22% ВИЧ-инфицированных больных с уровнем СD4+ менее 200 клеток/мл, не живущих половой жизнью, выявляли, по крайней мере, один тип ВПЧ [75].

В образцах, полученных при биопсии шейки матки, с нормальным эпителием и особенно с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) у ВИЧ-инфицированных больных значительно чаще выявляли маркеры апоптоза [78].

ВИЧ-инфекция запускает патогенез плоскоклеточного РШМ у ВПЧ-пораженных больных [8, 38]. Уровень заболеваемости РШМ у лиц с ВИЧ или СПИДом имел стойкую тенденцию к увеличению в США за период с 1980 по 2007 г. [72]. В некоторых странах Африки РШМ является причиной самой высокой смертности [54]. Этот факт объясняется большим количеством ВИЧ-инфицированных женщин и отсутствием возможности цитологического исследования шейки матки [20]. Замечено, что РШМ чаще поражает больных, заразившихся половым путем [28], причем количество больных РШМ растет вместе с ростом числа ВИЧ-инфицированных [62].

У ВИЧ-инфицированных спектр ВПЧ более многообразен, чем у ВИЧ-негативных больных [24]. ВИЧ-инфицированные больные, пораженные РШМ, в среднем на 13 лет моложе ВИЧ-негативных [61]. Одни авторы указывают, что ВПЧ 16-го типа выявлялся у больных с ВИЧ-инфекцией, повреждениями шейки матки высокой степени тяжести и РШМ значительно чаще, чем у женщин с нормальными цитологическими мазками [24, 30, 44, 70]. Другие получили противоположный результат - ВПЧ

В настоящее время обязательным является ежегодный осмотр пациентки, включающий цитологическое исследование (РАР-тест), кольпоскопию, типирование ВПЧ у ВИЧ-инфицированных больных [19, 46]. Часто ВИЧ-инфицированные пациентки не знают, что использование РАР-теста может помочь в предотвращении РШМ [65], поэтому цитологическое исследование шейки матки должно быть включено в стандарт оказания помощи ВИЧ-инфицированным больным [65, 73]. Обязательному цитологическому обследованию должны быть подвергнуты ВИЧ-инфицированные пациентки старше 30 лет, так как у них вероятность диагностики повреждений шейки матки высокой степени тяжести достигает более 70% [9], и пациентки с уровнем СD4+ менее 200 клеток/мл [31].

Помимо РАР-теста в настоящее время для скрининга применяют цитологическое исследование вагинальных смывов, типирование ВПЧ, методы прямой визуализации [42]. Тестирование ВПЧ может способствовать сокращению числа случаев прогрессирующего РШМ [71]. Цитологическое исследование вагинальных смывов может быть альтернативой РАР-тесту [36], но не имеет преимуществ перед тестом Папаниколау [76]. Использование количественной оценки уровня вирусной нагрузки ВПЧ как маркера повреждения шейки матки у ВИЧ-инфицированных пациенток [51] и уровня СD4+ может быть полезным в качестве индикатора риска прогрессирования процесса [63].

ВПЧ проявляет наибольшую активность при уровне СD4+ менее 200 клеток/мл и вирусной нагрузке более чем 100 000 копий/мл [31, 75]. Любой подозрительный участок должен быть подвергнут биопсии и гистологической экспертизе [27], так как у 14,3% ВИЧ-инфицированных с нормальной цитологической картиной шейки матки выявляли CIN [7]. Эта группа больных характеризовалась уровнем СD4+ менее 500 клеток/мкл и поражением ВПЧ. Биопсия шейки матки должна сочетаться с выскабливанием цервикального канала, так как при этом значительно чаще выявляется патология у серопозитивных женщин [16].

Чаще всего для лечения повреждения шейки матки используется петлевая эксцизия, так как данная процедура может быть выполнена амбулаторно, позволяет исключить инвазивную неоплазию, оценить края резекции, сохранить репродуктивную функцию, сопровождается минимальной кровопотерей и низким процентом послеоперационных осложнений [68]. Однако данное вмешательство у ВИЧ-инфицированных больных менее эффективно, чем у ВИЧ-негативных пациенток [9, 52]. Петлевая эксцизия, выполненная больным с HSIL, несмотря на свою эффективность в 15% случаев дает рецидив процесса [53]. Рецидивы CIN после конизации составляют от 20 до 75% [77]. Описаны случаи развития рака через 2 года после петлевой эксцизии, выполненной по поводу LSIL [36]. Одной из причин неудачи считается низкий иммунный статус: при уровне СD4+ меньше 200 клеток/мл и CIN II-III степени [56]. Напротив, при уровне СD4+ более 500 клеток/мл, 5-летний мониторинг после конизации или петлевой эксцизии, выполненной по поводу HSIL, не выявил различий в группах ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациенток [33]. Еще одна причина рецидива в том, что дооперационная кольпоскопия не всегда в состоянии визуализировать всю зону преобразования, и у части больных было эндоцервикальное распространение поражения [32].

ВИЧ-инфицированные больные хуже поддаются лучевой терапии РШМ [35]. В результате применения сочетанного (дистанционное + внутриполостное) лучевого лечения больных РШМ IIB-III стадии 4-летняя выживаемость у ВИЧ-негативных и ВИЧ-инфицированных составила 46% и 0 соответственно [47]. Поэтому есть мнение, что более предпочтительны радикальные методы лечения, например, экстирпация матки с верхней третью влагалища при дисплазии шейки матки [1].

Профилактика РШМ у ВИЧ-инфицированных больных остается важной задачей [40]. Среди женщин с ВИЧ-инфекцией в проспективном исследовании, которое включало меры по профилактике РШМ, уровень последнего не превышал такового в группе сравнения ВИЧ-негативных женщин [57].

Многие исследователи утверждают, что ВААРТ способствует снижению частоты, регрессу ВПЧ-повреждений шейки матки [60], предотвращению рецидива повреждений и РШМ [21, 39]. К примеру, ингибитор протеазы ВИЧ индинавир способен воздействовать на клетки, пораженные РШМ [48]. Следовательно, применение ВААРТ может быть приоритетом в профилактике РШМ по сравнению с вакциной.

Таким образом, большинство исследователей указывают на более высокую заболеваемость РШМ у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с таковой в общей популяции. Многие авторы обращают внимание на большую распространенность ВПЧ у этой категории больных.

В то же время существуют противоположные публикации, утверждающие, что вероятность более частого возникновения CIN и РШМ у больных ВИЧ-инфекцией не доказана [19], уровень клеток СD4+ у пораженных ВПЧ и ВПЧ-отрицательных не различается [19] и не влияет на возникновение интраэпителиальных повреждений [61]. Уровень повреждения эпителия шейки матки не зависит от продолжительности ВИЧ-инфекции, использования ВААРТ, вирусной нагрузки [30, 49, 59]. Уровень СD4+ до ВААРТ и после нее не имеет значения для прогнозирования течения РШМ [10]. Применение ВААРТ, увеличивая выживаемость за счет сокращения случаев смерти от оппортунистических инфекций, не влияет на продолжительность жизни больных раком шейки матки [14].

Таким образом, в мировой литературе нет единого мнения об особенностях патогенеза, терапии и профилактики интраэпителиальных повреждений у ВИЧ-инфицированных больных, и, следовательно, данная проблема ждет своего разрешения.

Менструальный цикл женщины чаще становится предметом глупых шуток, чем серьезного обсуждения. При этом у ВИЧ-положительных женщин менструальные нарушения встречаются чаще. Знание о возможных проблемах и путях их решения, поможет если не избавиться от неприятных симптомов, то уменьшить их.

ВИЧ и менструальные проблемы

Исследования показывают, что менструальные нарушения наиболее часто встречаются при низком иммунном статусе, высокой вирусной нагрузке или слишком низком весе.

Как ВИЧ может вызвать подобные проблемы?

По мере прогрессирования ВИЧ происходят изменения в вашей иммунной системе, которые могут повлиять на организм в целом и изменить уровень различных гормонов: тестостерона, эстрогена, прогестерона. Даже незначительные изменения в уровне одного гормона влияют на остальные гормоны. Изменение уровней эстрогена и прогестерона может привести к изменениям менструального цикла у ВИЧ-положительных женщин.

У некоторых женщин с ВИЧ встречается потеря веса, либо анемия (недостаточное количество красных клеток крови), либо они не получают достаточного питания. Все эти причины также непосредственно влияют на гормональную систему, и соответственно, на менструальный цикл.

Что еще вызывает проблемы с менструацией?

Невылеченные гинекологические инфекции могут привести к сильным кровотечениям, кровотечениям между периодами и кровотечениям после секса. Обращайте внимание на подобные кровотечения, так как они могут свидетельствовать о серьезном заболевании, таком как воспаление органов таза.

Кровотечения между периодами могут также свидетельствовать о дисплазии шейки матки. Это заболевание может перейти в рак шейки матки, и потому требует обязательного лечения, тем более, рак шейки матки чаще встречается у ВИЧ-положительных женщин. В любом случае, если у вас наблюдаются кровотечения между менструациями или необычно сильное кровотечение, как можно скорее обратитесь к врачу и пройдите обследование. При очень сильном, непрекращающемся кровотечении нужно вызывать скорую помощь.

Определенные наркотики также влияют на менструальный цикл. Если вы употребляете героин, другие опиаты, или амфетамины, то у вас могут быть нерегулярные менструации, либо их полное исчезновение.

Употребление марихуаны (курение марихуаны каждый день) также может привести к отсутствию месячных. Женщины, употребляющие наркотики, чаще испытывают стресс, нерегулярно питаются, либо у них нет доступа к нормальному питанию. Недостаточное питание и потеря веса из-за злоупотребления наркотиками также может быть причиной исчезновения менструаций.

Могут ли препараты повлиять на менструальный цикл?

Да, однако, до сих пор в данной области нет точных данных. Большинство клинических исследований препаратов для лечения ВИЧ-инфекции проводилось только среди мужчин. Всего несколько женщин участвовали в подобных испытаниях, и никто не спрашивал их о менструациях. Как результат, до недавнего времени о влиянии антиретровирусных препаратов на менструальный цикл вообще ничего не было известно.

В 1999 году небольшое исследование показало, что Норвир (ритонавир) может приводить к очень сильным менструальным кровотечениям у женщин.

Некоторые ученые начали изучать, как уровень препаратов класса ингибиторов протеазы в крови изменяется в течение цикла у женщин. Эти исследования помогут получить важную информацию о том, как менструальный цикл и антиретровирусная терапия влияют друг на друга.

Но пока ученые исследуют, помните, что если медицина чего-то не знает, ваши симптомы не станут от этого менее реальными. Если вы принимаете антиретровирусную терапию, наблюдайте за изменениями в вашем цикле, и не стесняйтесь рассказать вашему врачу, если у вас начались более тяжелые, длительные или частые кровотечения.

Как найти причину проблемы

Из-за того, что есть различные причины для менструальных проблем, очень важно пройти полное обследование. Если вы пропустили две или более менструации обязательно обратитесь за гинекологическим обследованием и сделайте тесты на такие инфекции как хламидиоз, которые могут повлиять на репродуктивные функции.

Что такое Дисфункциональные маточные кровотечения -

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) обусловлены нарушением циклической продукции гормонов яичников. При ДМК нет анатомических изменений в репродуктивной системе, которые могли бы стать причиной кровотечения. Функциональные изменения как причина маточных кровотечений возможны на любом уровне регуляции менструальной функции: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, яичниках. ДМК рецидивируют и нередко приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов вплоть до предрака и рака эндометрия.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

ДМК составляют около 4-5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой гормональной патологией репродуктивной системы женщины.

Что провоцирует / Причины Дисфункциональных маточныъ кровотечений:

Этиологическими факторами поражения системы кора-гипоталамус-гипофиз-яичник-матка могут быть: стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза после абортов, прием некоторых лекарственных препаратов.

Кроме первичных нарушений в системе кора-гипоталамус-гипофиз, возможны первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания: в 75% случаев при воспалительных заболеваниях придатков матки развиваются различные нарушения менструальной функции. Под влиянием воспаления возможны утолщение белочной оболочки яичника, нарушение кровоснабжения и снижение реактивной чувствительности к гонадотропным гормонам.

Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функционально-морфологическим изменениям в яичниках и матке. В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК разделяют на ановуляторные и овуляторные.

• на фоне персистенции фолликула (абсолютная гиперэстрогения);
• на фоне атрезии фолликула (относительная гиперэстрогения).

• межменструальные;
• обусловленные персистенцией желтого тела.

В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо-гипофизарных расстройств становятся ановуляция и ановуляторные кровотечения, в основе которых лежит отсутствие овуляции и лютеиновой фазы. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках длительнее, чем в норме, существует зрелый фолликул - происходит персистенция фолликула и развивается прогестерондефицитное состояние. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в сроке, близком к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений и продолжает выделять эстрогены (абсолютная гиперэстрогения). При персистенции фолликула, как и в середине менструального цикла, фолликул в яичнике хорошо развит. Уровень эстрогенных гормонов при этом достаточный. Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов вызывает избыточный рост эндометрия с пролиферацией желез стромы и сосудов. Продление и усиление пролиферативных процессов в эндометрии приводят к развитию гиперпластических процессов и риску развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела секреции прогестерона для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и его нормального отторжения не происходит. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями в ответ на спад уровня гормонов: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов, что приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия. Морфологическая структура слизистой оболочки пестрая: наряду с участками распада и отторжения появляются очаги регенерации. Отторжение функционального слоя затруднено и из-за образования плотной сетчато-волокнистой структуры, пронизывающей слизистую оболочку тела матки в виде своеобразного каркаса на границе базального и функционального слоев.

Ановуляторные кровотечения могут быть в результате относительной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени, а в последующем атрезирующиеся фолликулы распадаются или превращаются в мелкие кисты. Уровень эстрогенов при атрезии фолликулов может быть низким, но они действуют на эндометрий продолжительно и вызывают гиперплазию (относительная гиперэстрогения). Кровотечение в таких случаях связано с падением гормонального уровня в результате атрезии фолликула. По морфологии функционального слоя эндометрия можно определить фазу, в которой произошла атрезия фолликула.

Овуляторные ДМК составляют около 20% всех ДМК репродуктивного периода. Различают межменструальные ДМК и ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела. Нарушения функции яичника, связанные с патологией желтого тела, возможны у половозрелой женщины любого возраста, несколько чаще бывают в возрасте после 30 лет и составляют 5-10% всех ДМК.

В середине менструального цикла, после овуляции, в норме бывает некоторое снижение уровня эстрогенов, но оно не ведет к кровотечению, так как общий гормональный уровень поддерживается начинающим функционировать желтым телом. При значительном и резком спаде уровня гормонов после овуляторного пика наблюдаются межменструальные ДМК в течение 2-3 дней. Происходит временное торможение цикла на стадии лопнувшего фолликула.

ДМК вследствие нарушения функции желтого тела встречаются значительно реже, чем кровотечения в результате нарушения развития фолликула. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности - персистенции желтого тела. В результате уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго сохраняется. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительное менструальное кровотечение. Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом либо совсем не имеет признаков обратного развития, либо наряду с лютеиновыми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, имеются участки с выраженными признаками функциональной активности. О персистенции желтого тела свидетельствует высокий уровень прегнандиола при кровотечении, тогда как в норме выделение прегнандиола прекращается накануне менструации или одновременно с ее началом.

Потери крови во время менструации ограничивают простаглан-дины с различными свойствами: простагландин Е2 и простациклин являются вазодилататорами и антиагрегантами, простагландин F2 и тромбоксан - вазоконстрикторами и стимуляторами агрегации.

Продукция простагландинов регулируется эстрогенами и прогестероном: прогестерон действует как ингибитор синтеза простагландинов в эндометрии, снижение его уровня способствует усилению продукции простагландинов.

Помимо простагландинов, в механизмах менструального кровотечения принимает участие множество других клеточных регуляторов, факторов роста, цитокинов, влияющих на сосудистый и стромальный компонент эндометрия, регенерацию и пролиферацию эндометрия.

Симптомы Дисфункциональных маточныъ кровотечений:

Клинические проявления, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с ДМК является нарушение ритма менструаций.

Персистенция фолликула может быть кратковременной, в пределах нормального менструального цикла. При обратном развитии персистирующего фолликула и связанного с ним падения уровня гормонов маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Ановуляторные менструальные циклы бывают на протяжении всей жизни, но чаще персистенция фолликула бывает значительно более длительной и кровотечение наступает после некоторой задержки менструации (задержка может составить 6-8 нед). Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова увеличивается и продолжается очень долго. Функциональный слой эндометрия может постепенно разрушиться до базального слоя. Насыщение эстрогенами также постепенно снижается. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма.

ДМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после некоторой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в кровотечение, длящееся до 1-1,5 мес.

Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к бесплодию, но в связи с чередованием овуляторных и ановуляторных циклов это бесплодие относительное.

Диагностика Дисфункциональных маточныъ кровотечений:

Причиной маточных кровотечений в репродуктивном возрасте могут быть различные органические заболевания половой системы: доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. У больных с ДМК репродуктивного периода нужно выявить или исключить органические поражения коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, щитовидной железы, надпочечников, а также экстрагенитальную патологию. Обследование должно включать в себя изучение функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка с использованием общедоступных, а при необходимости дополнительных методов обследования. Методы обследования при ДМК:

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выяснению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Как правило, Д М К возникают на неблагоприятном фоне: после инфекционных заболеваний, воспалительных процессов придатков матки, у пациенток с поздним менархе. Нерегулярность менструаций с периода менархе, ювенильные ДМК свидетельствуют о неустойчивости репродуктивной системы. При нарушении генеративной функции в репродуктивном периоде (привычное невынашивание беременности, бесплодие) косвенно можно предположить ановуляторные кровотечения и гипофункцию яичников с недостаточностью лютеиновой фазы. Указания на циклические кровотечения - меноррагии свидетельствуют об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия). Болезненные кровотечения свойственны аденомиозу.

При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

В клинической практике для оценки гормонального статуса больной проводят гормональные исследования: изучение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, Прл); экскреции эстрогенов, содержания прогестерона в плазме крови; определяют Т3, Т4, ТТГ, тестостерон и кортизол в плазме крови и 17-КС в моче.

Определение эстрогенов указывает на длительную, монотонную экскрецию и преобладание их наиболее активной фракции (преобладание эстрадиола над эстроном и эстриолом). Уровни прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствуют о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы - гипертиреоз. Повышение секреции Т3 или Т4 и снижение ТТГ позволяют верифицировать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области, а также их рентгенологических особенностей применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резонансную томографию.

УЗИ как неинвазивный и практически безопасный метод исследования можно применять в динамике, оно позволяет диагностировать миоматозные узлы, патологию эндометрия, эндометриоз, беременность и, что особенно важно, опухоли яичников. Для выявления внутриматочной патологии в последние годы используют гидросонографию (УЗИ с контрастным веществом).

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование материала раздельного выскабливания матки и цервикального канала. Наиболее информативны соскобы за несколько дней до ожидаемой менструации, но их получить не всегда удается, поскольку у части больных выскабливание с диагностической и одновременно с гемостатической целью приходится проводить на высоте кровотечения. Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии.

Лечение Дисфункциональных маточныъ кровотечений:

Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. Необходимо учитывать характер нарушений менструальной функции, состояние эндометрия, давность заболевания, выраженность анемии.

При обращении больной с ДМК проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Это останавливает кровотечение, а по результатам гистологического исследования соскобов определяют терапию.

При рецидивах кровотечения возможен гормональный гемостаз, но если информация о состоянии эндометрия была получена не позднее 2-3 мес назад. Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением эстрогенов, гестагенов, синететических прогестинов. Для быстрой остановки кровотечения широко применяют эстрогены, которые в больших дозах оказывают тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз, подавляя выделение фоллитропина, и усиливают секрецию лютропина. Чаше применяют ударные дозы эстрогенов через равные промежутки времени до остановки кровотечения: фолликулин 10 тыс. ЕД или синестрол 0,1% раствор по 1 мл 3-4 раза каждые 1,5-2 ч. Далее суточную дозу эстрогенов снижают и продолжают лечение минимальными дозами до 12-14-го дня, а затем присоединяют гестагены (прогестерон 10 мл 6-8 дней или пролонгированный гестаген оксипрогестерон капронат - 17-ОПК 12,5% -125 мг). После отмены гестагенов появляются менструальноподобные выделения.

Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия. Однако гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта.

Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом особенностей структуры эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови. Цели гормонотерапии:

• нормализация менструальной функции;
• реабилитация нарушенной репродуктивной функции при снижении фертильности или бесплодии;
• профилактика кровотечения.

При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят гестагенами во вторую фазу менструального цикла (прогестерон, норколут, дюфастон, утерожестан) в течение 3-4 циклов, эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидон, микрогинон, селест) в течение 4-6 циклов.

При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3-4 циклов в сочетании с витаминотерапией (в первую фазу - фолиевая кислота, во вторую - аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии.

Профилактическая терапия проводится прерывистыми курсами (3 мес лечения - 3 мес перерыв). Повторные курсы гормонотерапии назначают по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса. Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной.

С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции овуляцию стимулируют кломифеном с 5-го по 9-й день менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия. Контролем овуляторного цикла являются базальная температура, наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций и состоит из воздействия на ЦНС (психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, седативные, снотворные средства и транквилизаторы, витамины) и антианемической терапии.

ДМК в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективности гормонотерапии или неправильно установленной причины кровотечения. Кроме того, нарушения гормонального гомеостаза при ДМК становятся фоном для развития гормонально-зависимых заболеваний и осложнений климактерического периода. Все это увеличивает риск развития онкологических заболеваний молочных желез и аденокарциномы эндометрия.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Дисфункциональные маточные кровотечения:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Дисфункциональных маточныъ кровотечений, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: