Мазь для лечения ожоговых и инфекционных ран

Обновлено: 17.04.2024

Лечение ожоговых раны. Тактика

Совершенствование методов лечения ожоговых ран и использование антибактериального покрытия резко снизили частоту летального сепсиса. Прежняя методика лечения, допускающая отделение струпа путем лизиса бактериальными энзимами, уступила место закрытию раны посредством раннего иссечения и пластики.

В отношении тех ран, которые не требуют кожной пластики, местное применение антибактериальных мазей способствует профилактике инфицирования и поддержанию влажной среды, оптимальной для репаративных процессов. Принятую в настоящее время тактику ведения ожоговых ран можно разделить на три этапа: оценка, лечение и реабилитация.

Сразу после оценки площади и глубины поражения проводят хирургическую обработку, за которой следует второй этап оказания помощи — лечение. Любую рану следует закрыть соответствующими средствами, каждое из которых преследует три цели, первая из которых — защита поврежденного эпителия, вторая — обеспечение герметичности с целью уменьшения потери тепла и воздействия холода, третья — создание ощущения комфорта над причиняющей боль ожоговой поверхностью.

Выбор соответствующего раневого покрытия зависит от особенностей ожога. Ожоги I степени вызывают незначительные деструктивные изменения с минимальной утратой барьерной функции. Такие ожоги не требуют раневого покрытия, и лечение заключается в аппликации мазей, предназначенных для уменьшения боли и поддержания кожи в увлажненном состоянии. Раны от ожогов II степени лечат путем ежедневного наложения повязок с антибактериальными мазями, такими как сульфадиазин серебра. Мазь, после нанесения, покрывают несколькими слоями марли, и неплотно фиксируют повязку эластичным бинтом.

Можно временно использовать биологические или синтетические покрытия, которые отторгаются в процессе эпителизации раны. Такие материалы обеспечивают восстановление кожного покрова без болезненной смены повязок и потерь от испарения, и, кроме того, уменьшают болевые ощущения. Их дополнительное преимущество состоит в том, что они не препятствуют эпителизации, чем отличаются многие антибактериальные средства для местного применения. Синтетические покрытия не обладают антибактериальными свойствами, поэтому процесс заживления необходимо внимательно контролировать.

Для покрытия ожоговых ран среди прочих используют аллотрансплантат (кадаверная кожа), ксенотрансплантат (свиная кожа) и Biobrane (Bertek, Morgantown, WV). Как правило, такие покрытия необходимо накладывать не позднее 24 часов с момента ожога, пока не произошло массивное обсеменение микроорганизмами.

Ожоги II глубокой и III степени не заживут в срок без аутодермопластики. Обожженные ткани представляют собой источник воспалительной реакции и инфекционных процессов, которые могут привести к смерти пострадавшего. Раннее иссечение и кожная пластика сегодня практикуется большинством ожоговых хирургов в ответ на публикации, показывающие положительное воздействие этапных хирургических обработок на выживаемость, кровопотерю и сроки госпитализации.

Хирургические обработки лучше выполнять после наложения кровоостанавливающего жгута или аппликации эпинефрина и тромбина, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. После радикального иссечения некротических тканей рану закрывают кожным аутотрансплантатом или используют другое долговременное покрытие. Идеальным раневым покрытием является собственная кожа пострадавшего.
Раны площадью менее 20-30% поверхности тела обычно можно одномоментно закрыть кожей больного, для забора которой используют пригодный донорский участок.

При таких операциях применяют либо нерасщепленный кожный лоскут, либо сетчатый с перфорацией 2:1 и менее для лучших косметических результатов. При обширных ожогах возможен дефицит неповрежденной донорской кожи, не позволяющий полностью закрыть рану аутопластикой. Доступность трупной кожи изменила вектор современного лечения массивных ожогов. Стандартное лечение заключается в использовании аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 4:1 или более, поверх которых накладывают аллогенную кожу для полного закрытия тех ран, для которых имеются донорские ресурсы. Такой аутологичный трансплантат под аллокожей приживается примерно через три недели, а сам аллотрансплантат отторгается.

Иммунитет у пострадавших с массивными ожогами значительно ослаблен, и преждевременное отторжение аллотрансплантата происходит крайне редко. Участки раны, которые не удается закрыть сетчатым аутолоскутом с широкой перфорацией, укрывают аллогенной кожей в порядке подготовки к аутопластике после готовности донорских участков к повторному забору. В идеале, раны, локализующиеся на участках меньшего косметического значения, закрывают сетчатым трансплантатом с широкой перфорацией для увеличения площади закрытия до использования неперфорированных лоскутов в косметически важных областях, таких как кисти и лицо.

Большинство хирургов выполняют некрэктомию в первые 7 дней после ожога, иногда ежедневно иссекая по 20% поврежденных тканей за одну операцию. Другие проводят радикальное иссечение всего массива некроза за одну процедуру, что бывает непросто у больных с большой поверхностью ожога, развившейся гипотермией или большой кровопотерей. Авторы в своей практике выполняют хирургическую обработку сразу после стабилизации состояния пациента, так как кровопотеря будет минимальной, если состояние пациента позволит провести операцию в первые сутки после травмы. Возможно, это связано с относительным преобладанием в крови сосудосуживающих субстанций, таких как тромбоксан и катехоламины, и истинным отеком тканей, который развивается сразу после травмы. Через два дня рана становится гиперемированной, и кровопотеря во время хирургического вмешательства может стать серьезной проблемой.

При ожогах III степени, которые часто вызваны кипятком, необходимо выполнять раннюю хирургическую обработку. На это следует обратить особое внимание, так как ожоги кипятком очень распространены. Обычно такие повреждения бывают частичной или смешанной (на неполную и полную толщу дермы) глубины, и для их закрытия используют такие материалы, как аллотрансплантат, свиной ксенотрансплантат или Biobrane, выполняющие защитную функцию в процессе заживления раны.

Ожоги II глубокой степени в первые 24-48 часов после травмы можно принять за ожоги III степени, особенно при местном применении антибактериальных средств, которые при контакте с раневым экссудатом образуют псевдоструп. Рандомизированное проспективное сравнительное исследование ранней хирургической обработки и консервативного лечения ожогов кипятком с отсроченной трансплантацией показало, что ранняя обработка увеличивает объем некрэктомии, повышает кровопотерю и удлиняет время операции. При этом разницы в сроках госпитализации или частоте инфицирования выявлено не было.

Потеря использованных донорских трансплантатов происходит по одной или нескольким из следующих причин: скопление жидкости под трансплантатом; сдвигающие воздействия на уже сцепленный с раной трансплантат; нерадикальное иссечение некротических тканей в области раневого ложа. Профилактику бактериального заражения проводят путем периоперационного применения антибиотиков и интраоперационного покрытия трансплантатов антибактериальными средствами для местного применения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ожоги - это повреждение тканей на любом участке тела, вызванное паром, горячими жидкостями, слишком большим количеством солнца, химикатами или электричеством. Ожоги, вызванные горячей водой или паром, нередко называют ошпариванием. Ожоги и ошпаривания могут быть как незначительными, так и опасными для жизни. Это зависит от того, насколько они глубоки и велики.

Что вызывает ожоги и ошпаривания?

Наиболее частые причины ожогов:

ожоги горячими напитками, такими как: от чашки чая или кофе, горячей водой, паром из чайников или кастрюль, горячей водой на кухне или в ванной комнате.
контакт с пламенем
контакт с горячими предметами, такими как: плиты, утюги, выпрямители для волос и раскаленные угли.
химические ожоги в результате проглатывания едких соединений, например, очистителя слива или батарейки для часов, или попадания на кожу химических веществ, таких как отбеливатель, очиститель для духовки и кислоты.
электрические ожоги.

Самыми распространенными бытовыми ожогами (ошпариваниями) являются воздействия кипятка или пара. При таких повреждениях важно правильно и максимально быстро оказать первую помощь, чтобы минимизировать повреждения.

Как лечить ожоговые травмы?

Большинство небольших ожогов кипятком или паром заживают за 10–12 дней, если их площадь не превышает ладони и тяжесть н превышает 1-2 степени. Если при ожоге нет волдырей или повреждений кожи, что типично для первой степени тяжести, лучшим лечением будет пенка для лечения ожогов или простой увлажняющий крем с пантенолом, такой как Бепантен, Декспанптенол, Пантенол-крем. При всех других ожогах обратитесь за медицинской помощью, предварительно обработав зону ожога и нанеся соответствующие повязки.

Лечение серьезных ожогов включает:

прием обезболивающих, так как ожоги провоцируют очень сильную боль.
повязки, в том числе в условиях ожогового отделения.
возможна госпитализация, если ожоги большие или глубокие.
возможно операция, в том числе по пересадке кожи.

Если станет хуже, или если нужно сделать уколы от столбняка, обратитесь к врачу.

Когда нужно вызывать скорую помощь?

Вызовите скорую помощь или сразу обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи, если:

ожог глубокий, даже если пациент не чувствует боли.
ожог больше, чем размер ладони или это лицо, шея, паховая область, живот.
ожог затрагивает дыхательные пути.
кожа покрылась волдырями.
есть пятна коричневого, черного или белого цвета.

Что делать в ожидании скорой помощи?

Если это ошпаривание кипятком или паром, как можно скорее опустите обожженное место под прохладную проточную воду минимум на 20 минут:
Не используйте лед, снег, только поливайте прохладной, не ледяной, водой обожженное место.
Снимите с ожога всю одежду или украшения, если они не прилипли к ожогу.
Не удаляйте ничего, что прилипло к ожогу.

Если травмированный участок не сочится, и нет лопнувших пузырей, накройте ожог стерильной марлевой салфеткой или чистой сухой тканью.
Если ожог сочится, слегка накройте его стерильной марлей, если таковая имеется, и немедленно обратитесь за медицинской помощью. Если стерильной марли нет в наличии, накройте ожоги чистой простыней или полотенцем.
Используйте не пушистый материал (вату нельзя!).
Если ожог пришелся на руку или ногу, по возможности, поднимите ее, чтобы уменьшить отек.

Чего следует избегать:

Не трогайте ожог и не прикладывайте лед.
Также не стоит тереть ожог; это может усилить образование пузырей.
Не помещайте человека с ожогом в ванну с холодной водой.
Если появляются волдыри, не прокалывайте их, а обратитесь к врачу, если их нужно удалить.
Не используйте обычные мази, кремы, лосьоны или жир при ожоге. Они удерживают тепло и наносят больший ущерб.
Не применяйте сомнительные народные методы.

Каковы симптомы ожога или ошпаривания?

Поверхностный ожог поражает внешний слой кожи. Кожа может быть красной и болезненной, если ожог более серьезный, появляются волдыри. Глубокий ожог может иметь красный или белый оттенок. Он может быть темно-красным или бледно-желтым. Волдыри лопаются, кожа может покрываться корками.

Ожог на всю толщину кожи достигает самого жира под кожей. Он может выглядеть коричневым, черным или белым, быть сухим и мокнущим. Ожог на всю толщину может разрушить нервы, поэтому может быть безболезненным. К счастью, ожоги кипятком редко бывают тяжелыми, глубокими и обширными.

Можно ли предотвратить ожоги?

Вы можете предотвратить ожоги, проявив бдительность при приготовлении пищи. Убедитесь, что все горячие жидкости недоступны для детей, поверните ручки кастрюль внутрь на плите и будьте осторожны, используя водонагреватели. Убедитесь, что температура воды в ванне или из крана ниже 50 градусов, чтобы избежать ожогов.

Ожоги, ссадины, порезы и царапины могут образоваться на теле даже после обычной уборки дома, не говоря уже о детских играх во дворе или путешествиях. Чтобы не допустить осложнений в виде нагноения, распространения повреждения, заживления с рубцеванием, важно правильно обрабатывать раны и ожоги. Причем, делать это нужно с использованием определенных средств, которые должны быть в вашей аптечке.

Первичная обработка ран

Сразу после обнаружения раны, ссадины, мелких ожогов или порезов, важно провести первичную их обработку. Это связано с тем, что предметы, которыми наносятся раны, обычно нестерильны, и, при повреждении кожи, в ткани попадают микробы, которые могут вызвать гнойное воспаление, ухудшат течение восстановительного периода.

Обычно ранки промывают под проточной водой, можно использовать хозяйственное мыло. Также важно обработать ранку 3% раствором перекиси водорода, чтобы удалить остатки разрушенных клеток, остановить кровь и убить попавшие в рану бактерии. Кожу вокруг пораженной зоны нужно обработать спиртовыми антисептиками (йод 5% или спиртовой раствор бриллиантовой зелени).

Важно! Эти средства нельзя заливать в рану, как делают многие. Во-первых, это больно, спирт раздражает нервные окончания. Во-вторых, спирт обладает раздражающим, прижигающим эффектом, что ухудшит заживление. Обрабатывается только кожа вокруг раны.

Средства для заживления ран и ожогов: первая стадия

Любые раны, которые возникают на коже, имеют две стадии заживления. Первая – это воспалительная стадия, когда ранка припухает, краснеет, в ней могут скапливаться сукровица и даже гной. В этой стадии нужно применение антисептических, противовоспалительных препаратов. Если ранка склонна к нагноению, могут потребоваться местные антибиотики или антисептики.

Также препараты подбирают, исходя из степени повреждения и глубины ран – неглубокие порезы, царапины, ссадины или ожоги, абсцессы, трофические язвы.

Преимущества препаратов, заживляющих ранки на первой стадии:

они помогают снимать воспаление и обладают обеззараживающим эффектом;
их легко наносить, применяются без рецепта.
допустимы к использованию без назначения врача.

Минусы этих средств:

есть противопоказания, ряд побочных эффектов применения;
возможно развитие аллергии или непереносимость компонентов;
подходят не всем возрастным группам.

Чтобы избежать любых побочных эффектов, нужно использовать любые средства строго по инструкции.

Препарат выпускается в форме мази, используется наружно. Продается без рецепта врача. Активные компоненты препарата – диоксометилтетрагидропиримидин с хлорамфениколом. Обладает антибактериальным эффектом, помогает в стимуляции местной иммунной защиты, регенерации тканей, подавлении воспалительного процесса, связанного с бактериальной инфекцией. Мазь наносят тонким слоем на предварительно очищенную ранку, сверху прикрывают повязкой. Повторяют до 3-4 раз в сутки, пока ранка не начнет затягиваться.

Может применяться для обработки как мелких ран и царапин, так и гнойных, мокнущих ран, термических ожогов, трофических язв. Помогает в заживлении постоперационных ран.
Важно помнить – препарат содержит антибиотик, имеет ряд противопоказаний, применяется только на предварительно очищенные поверхности, возможна непереносимость компонентов.

2. Эплан раствор или крем

Препараты обладают комплексным эффектом – бактерицидным, ранозаживляющим, обезболивающим и регенерирующим. В состав входят триэтиленгликоль, гликолан, этилкарбитол, ПЭО, глицерин. Помогает защищать раны в период первичного заживления, стимулирует восстановление новых клеток, не содержит антибиотиков, предотвращает образование грубых рубцов, защищает кожу от дополнительного повреждения. Помогает улучшить кровообращение, устраняет отечность и боль.

Эплан не наносят на кровоточащие раны, возможна аллергическая реакция.

Основное действующее вещество – повидон-йод 10%, обладает антисептическим, дезинфицирующим свойством, стимулирует заживление ран. Продается без рецепта врача, отлично подходит для первичной обработки свежих ссадин, порезов, ран. После обработки наносят мазь тонким слоем на область поражения, до 3 раз в сутки, можно применять под повязки.

Также обладает слабым противовоспалительным эффектом, показана при инфицированных дерматитах, ожогах, порезах, ссадинах, микробных и грибковых поражениях. Раствором можно обрабатывать кожу и слизистые в неразбавленном виде. Препарат не жжет.

Возможны аллергические реакции, запрещен при гиперфункции щитовидной железы, применении радиоактивного йода, почечной недостаточности.

Продается без рецепта врача, в составе: растительные масла, пчелиный воск, витамины и нафталанская нефть. Помогает при травмах и остром воспалении на коже, помогает защищать эпидермис от дальнейших повреждений. Стимулирует ускоренное заживление ран и порезов, уменьшает риск образования рубцов. Обладает противоотечным, слабым антивоспалительным эффектом.

Наносится на поверхность заживающих ранок до 2 раз в день. Не применяют для лечения хронических ран, трофических язв.

Средства для заживления ран: вторая стадия

После того, как ранка очищается, покрывается корочкой, из нее перестает сочиться сукровица или гной (или после хирургического удаления гноя) важно стимулировать образование новых тканей, которые образуют рубчик и закрывают ранку. Препараты, которые применяют на второй стадии, подсушивают, восстанавливают ткани, помогают в заживлении любых повреждений, стимулируют деление клеток, увлажняют кожу, тормозят воспаление.

Важно помнить, некоторые средства могут обладать побочными эффектами, применяются строго по инструкции. Для снижения риска образования рубцов и шрамов, активной регенерации тканей могут помочь ряд средств.

Содержит в составе декспантенол, продается без рецепта, обладает функциями стимулятора регенерации тканей. Такой эффект достигается за счет того, что пантенол – это производное витамина В5, который работает в тандеме с витамином А. Они стимулируют метаболизм клеток кожи, увеличивают синтез коллагена и регенерацию эпителия.

Помогает в заживлении мелких механических и термических повреждений, ссадин, царапин, негнойных ран. Также помогает при лечении солнечных ожогов, дерматитов, опрелостей. Наносится на область ранок до 4 раз в день тонким слоем, не прикрывается повязкой. Переносится хорошо, практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний.

Препарат продается без рецепта, обладает комплексным эффектом за счет содержания биологически активных компонентов плазмы крови. Нормализует капиллярное кровообращение, стимулирует регенерацию клеток, уменьшает воспаление и отек, помогает в заживлении с минимальными рубцами. Показан при поверхностных ожогах, ссадинах, порезах, плохо заживающих ранах. Применяется на сухих ранах в стадии эпителизации. Наносится тонким слоем до 2 раз в сутки.

Хорошо переносится, изредка возможна аллергическая реакция, противопоказаний у препарата нет.

Препарат применяется наружно, продается без рецепта, показан для инфицированных ран, которые трудно заживают. В составе содержится два антибактериальных препарата, подавляющие активность флоры при инфицированных порезах, ранах, поверхностных ожогах. Порошок помогает образовать корочку на мокнущих ранах, мазь стимулирует заживление.

Выделен ряд побочных эффектов и противопоказаний, о которых нужно прочитать в инструкции. Применяют осторожно, на небольших поверхностях, не применяют для глубоких трофических язв и обширных повреждений.

В Московском ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (руководитель – профессор С.В. Смирнов) накоплен значительный опыт лечения обожженных. Ежегодно около тысячи пострадавших госпитализируется, еще двум тысячам оказывается квалифицированная амбулаторная помощь.

Ожоговая травма является самой тяжелой из всех видов травматизма, вызывая множественные и длительные нарушения гомеостаза, приводящие к дисфункции органов и систем. Основными задачами лечения обожженных является сохранение жизни пациентов и восстановление целостности кожного покрова. Начиная со стадии шока и до стадии реконвалесценции, больной нуждается в интенсивном комплексном лечении, включающем инфузионно–трансфузионную терапию, коррекцию катаболических процессов и иммунодепрессии, профилактику инфекционных осложнений и генерализации инфекции. Эти проблемы требуют специального обсуждения, но они тесно связаны с вопросами местного лечения ожоговых ран, являющихся важнейшим источником инфекционных осложнений, прежде всего пневмонии и сепсиса, которые наиболее часто приводят к летальным исходам.

При поверхностных ожогах II степени (эпидермальных), IIIА степени (субдермальных) и IIIБ степени (дермальных) восстановление кожных покровов и хороший функциональный результат в первую очередь зависят от своевременно начатого и патогенетически обоснованного лечения. Лечебные мероприятия включают:

• восстановление микроциркуляции для сохранения тканей паранекротической зоны;

• защиту от инфицирования и подавление роста микрофлоры;

• возможно раннее иссечение некротических тканей;

• стимуляцию процессов регенерации (эпителизации или развития грануляционной ткани);

• при дермальных ожогах оперативное восстановление кожного покрова.

Для лечения ожоговых ран в амбулаторных и стационарных условиях методом выбора является повязочный метод. При этом повязка в известной мере предохраняет ожоговую раневую поверхность от инфицирования, удерживает на ране лекарственные препараты, способна всасывать раневое отделяемое. Выбор лекарственных средств определяется глубиной ожога, стадией течения раневого процесса, характером инфицированности раны.

Каждая лекарственная форма (мази, растворы) имеет свои показания к применению. По воздействию на раневой процесс при ожогах монокомпонентные препараты можно разделить на следующие группы:

• противомикробного действия, содержащие антибиотики, антисептики, сульфаниламиды (мази линкомициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая, диоксидиновая, дермазин и т.д.; растворы хлоргексидина, фурацилина, йодопирона, борной кислоты, калия перманганата, натрия гипохлорита);

• противовоспалительного действия, содержащие гормональные препараты (мази фторокорт, локакортен, преднизолон и др.);

• протеолитического и кератолитического действия (салициловая мазь, профезим, ируксол и др.);

• стимулирующие регенерацию (мази метилурациловая, солкосерил);

• местные обезболивающие средства (тримекаин, лидокаин).

Важнейшим звеном местного лечения является воздействие на микрофлору. Ожоговая рана нуждается в антибактериальной терапии с момента возникновения до полного ее закрытия, поскольку колонизация микроорганизмами с развитием гнойного воспаления приводит к тяжелой интоксикации, препятствует заживлению эпидермальных и субдермальных ожогов, ведет к углублению ожоговых ран, лизису и отторжению аутодермотрансплантатов, служит источником генерализации инфекции.

По данным лаборатории бактериологии, эпидемиологии и антибиотикотерапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (рук. – д.м.н. Д.Д. Меньшиков), отделяемое ожоговых ран наиболее часто содержит стафилококки (почти в 75% случаев), несколько реже – синегнойную палочку (около 50%) и значительно реже другие микроорганизмы (рис. 1). Формирование в ранах ассоциаций микроорганизмов, обладающих различной чувствительностью или резистентностью к антибактериальным препаратам, значительно затрудняет выбор лекарственных средств для местного лечения ожоговых ран.

Рис. 1. Микроорганизмы, высеваемые из ожоговых ран

Ошибочным является наложение повязок на жировой основе в дегенеративной, дегенеративно–воспалительной и воспалительной фазах течения при обильном раневом отделяемом. Это приводит к нарушению оттока, вызывает усиление всех признаков интоксикации, ухудшает общее состояние больного.

Мази на эмульсионной основе (линименты синтомицина и стрептоцида, кремы дермазин, фламазин и др.) содержат значительное количество воды и не обладают сорбционной способностью. Их целесообразно применять при ожогах II степени во всех фазах течения раневого процесса, при ожогах IIIА степени – в регенераторной фазе. Суммируя вышеизложенное, приводим алгоритм местного лечения ожогов (табл. 1).

Консервативный повязочный метод лечения при ожогах II– IIIА степени является основным, при этом сроки эпителизации составляют в среднем 14–21 сут. При ожогах IIIБ степени повязочный метод является вспомогательным, обеспечивая подготовку к оперативному лечению – некрэктомии и аутодермопластике. В этих случаях сроки лечения и восстановления кожного покрова зависят от общей площади поражения и площади глубоких ожогов и, как правило, превышают 30 сут.

Для цитирования: Логинов Л.П. Современные принципы местного лечения термических ожогов. РМЖ. 2001;3:123.

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

О громный накопленный в мире опыт местного лечения больных с ожогами, изучение обширной литературы, посвященной ожоговой патологии (Т.Я. Арьев, 1971; Н.И. Атясов, 1972; В. Рудовский и соавт., 1980; М.И. Кузин и соавт., 1982; Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986), позволяет в настоящее время сформулировать некоторые неоспоримые постулаты.

• Местное лечение поверхностных ожогов I-II степени, даже обширных, не представляет серьезных трудностей. Они при лечении любыми средствами заживают в течение 7-12 дней.

• Cубдермальные ожоги IIIА степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает возможности применения хирургического лечения у ограниченного числа больных. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 нед.

• Глубокие ожоги IIIБ - IV cтепени нуждаются в хирургическом лечении.

• Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке кожи - заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным поделиться нашим многолетним опытом местного лечения глубоких ожогов. В настоящей работе приведена лишь небольшая часть средств для местного лечения ожогов, которые применялись наиболее часто. Весь перечень подобных препаратов весьма велик и вряд ли целесообразно их перечислять.

На догоспитальном этапе при наличии ограниченных ожогов лучшей первичной повязкой является сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения. Самым действенным мероприятием на догоспитальном этапе является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете или готового криопакета. Криообработка прекращает действие термического агента на ткани пострадавшего и способствует благоприятному течению ожогов в последующем.

При поступлении в ожоговый центр пострадавшим выполняют первичную обработку ожоговых ран, характер и объем которой зависит от площади и глубины ожогового поражения. При наличии ограниченных поверхностных ожогов (не более 20% поверхности тела) без признаков ожогового шока обычно выполняют тщательный туалет ожоговых ран, заключающийся в удалении десквамированного эпидермиса, инородных тел, пузырей, в обильном промывании антисептическими растворами и наложении мазевой повязки. Если имеются обширные ожоги кожи, сопровождающиеся шоком, первичную обработку при поступлении не выполняют. Больного заворачивают в стерильную простыню, а отсроченный первичный туалет производят после стабилизации общего состояния. Глубокие ожоги обрабатывают так же, как и поверхностные, с той лишь разницей, что накладывается повязка с антисептическими растворами.

Нередко уже при поступлении может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Подобная ситуация возникает при наличии циркулярных ожогов шеи, конечностей или грудной клетки. В этих случаях скальпелем без дополнительного обезболивания делают продольное рассечение струпа (некротомия) до жизнеспособных кровоточащих тканей. Такая простая манипуляция приводит к улучшению кровоснабжения пораженных участков, предупреждает углубление ожогового поражения, а при ожогах грудной клетки в значительной степени улучшает дыхательные экскурсии.

Местное лечение глубоких ожогов имеет свои конкретные задачи в разных фазах течения раневого процесса. Вскоре после получения ожога в период острого воспаления и нагноения лечение направлено на борьбу с раневой инфекцией и должно способствовать ускоренному отторжению некротических тканей. Для этого проводят частые (вплоть до ежедневных) перевязки с растворами йодсодержащих препаратов (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, повиаргола, лавасепта, плевасепта и т.п. Для борьбы с инфекцией в настоящее время хорошо себя зарекомендовал современный отечественный антисептик мирамистин, который применяется в 0,01% концентрации (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В первой фазе раневого процесса при наличии влажных струпов или в период активного механического удаления их, используются углеродные перевязочные материалы. Эти материалы обладают хорошей сорбционной способностью, что приводит к уменьшению гнойного отделяемого, подсушиванию струпов и, как следствие, значительному уменьшению интоксикации организма. В конце данной фазы раневого процесса для борьбы с инфекцией также используют мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.).

С целью отторжения омертвевших тканей используются протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Следует учитывать тот факт, что ферменты не действуют на плотный ожоговый струп. Поэтому применение ферментов наиболее показано в процессе механического удаления некрозов либо при наличии влажных струпов.

Кератолитические средства (молочная, салициловая, карболовая кислоты, мочевина) в нашей практике находят ограниченное применение, поскольку они усиливают местный воспалительный процесс в ране, вызывающий усиление интоксикации. Эти средства используются нами лишь при ограниченных ожогах у пострадавших, не подлежащих оперативному лечению по тем или иным причинам (отказ от операции, тяжелая сопутствующая патология).

При консервативном лечении глубоких ожогов самопроизвольное отторжение нежизнеспособных тканей можно ожидать лишь через 4-6 нед после травмы. Такие длительные сроки подготовки ожоговых ран к свободной пересадке кожи - конечному этапу хирургического лечения обожженных - непозволительны, так как за это время состояние больных может ухудшиться за счет присоединения осложнений, и выполнение операции у многих из них становится проблематичным. Поэтому мы, как и комбустиологи всего мира, стремимся выполнить закрытие ран аутотрансплантатами в максимально короткие сроки. Это достигается хирургическими методами лечения: некротомией, некрэктомией и свободной пересадкой кожи. Идеальным методом хирургического лечения глубоких ожогов является радикальное иссечение нежизнеспособных тканей с одномоментной кожной пластикой образовавшегося дефекта в первые 2-3 дня после получения ожогов. Однако трудность диагностики глубины поражения, травматичность самой операции, отсутствие уверенности в полном удалении мертвых тканей приводят к тому, что ее возможно выполнять лишь у ограниченного числа обожженных с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.

Для удаления остатков нежизнеспособных тканей используются частые (вплоть до ежедневных) перевязки с антисептическими растворами, ферментами, антибиотиками. В дальнейшем при начинающемся росте грануляционной ткани переходют на мазевые повязки (2% фурацилиновая мазь, левомеколь, диоксиколь и др.). Хорошо себя зарекомендовала мазь Лавендула, содержащая антисептик мирамистин и фермент бактериального происхождения ультрализин. Мирамистин хорошо подавляет грамотрицательную и грамположительную микрофлору, а ультрализин способствует протеолизу и удалению оставшихся мертвых тканей.

В этот же период применяются различные мази на трикотажной сетчатой основе. Среди них заслуживают внимания однослойные мазевые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Обычно после 2-3 перевязок мы могли отметить уменьшение гнойного отделяемого, активизацию роста грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности ожоговых ран. Важным преимуществом данной повязки является также то, что она легко и безболезненно удаляется с поверхности раны на очередной перевязке.

В этой же фазе раневого процесса (регенерация) с используются препараты, стимулирующие рост грануляций: салфетки с гиалуроновой кислотой, бальзамические повязки и т.п. Не потеряла своего значения ксенотрансплантация свиной кожи для временного покрытия обширных ожоговых поверхностей с целью защиты их от внутрибольничной инфекции и уменьшения потерь белков, электролито и, жидкостей.

Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.

Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.

Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием. Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.

В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.

Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие “активная хирургическая тактика”, сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати “Клинитрон”, потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.

Первый опыт применения для закрытия ран после глубоких ожогов эпидермальных кератиноцитов, выращенных вне организма больного, показал его перспективность в решении проблемы дефицита донорских ресурсов (А.В.Васильев и соавт., 1994). Теоретически этот метод предполагает создание безграничных донорских ресурсов, т.к. из маленького кусочка кожи выращиваются эпителиальные пласты, превышающие площадь этой кожи в 100 и более раз. Однако трудоемкость, сложность и большая стоимость выращивания кератиноцитов не позволяют в настоящее время внедрить этот метод в практическую медицину.

Активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 - 60% и более поверхности тела.

1. Т.Я. Арьев. Ожоги и отморожения. “Медицина”, 1971.

2. Н.И. Атясов. Система активного хирургического лечения тяжело обожженных. Г., 1972.

3. В. Рудовский и соавт. Теория и практика лечения ожогов М., “Медицина”, 1980.

4. М.И. Кузин и соавт. Ожоговая болезнь. М., “Медицина”, 1982.

5. Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Ожоги. Л., “Медицина”, 1986.

6. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов. Результаты лечения ожоговых ран с использованием отечественного антисептика мирамистина. В мат. симпоз. “Мирамистин - новый отечественный антисептик широкого спектра действия”. М., 2000, с.17

7. А.В. Васильев и соавт. Применение выращенных эпителиальных пластов для лечения обожженных. Травматология и ортопедия, 1994; 4: 34-9.

Читайте также: