Мазок на гн и трихомонады расшифровка муж

Обновлено: 16.04.2024

Микробные сообщества играют фундаментальную роль в обеспечении гомеостаза во влагалище и в предотвращении колонизации патогенными бактериями, но механизмы, с помощью которых они это осуществляют, до конца не определены.

Исторически, для исследования влагалищного биоценоза применяются такие методы, которые воспроизводят лишь частичную картину среды.

Развитие новейших методов диагностики, основанных на анализе последовательностей гена 16S рРНК, в сочетании с созданием высокопроизводительных технологий секвестрирования "нового поколения", теперь позволяет создание полноценной классификации значимых бактерий.

Это позволяет значительно расширить наше понимание экосистемы влагалища и сложных взаимодействий между организмом человека и микробными факторами внутри него.

С момента их первого описания в 1892 году Густавом Додерляйном, лактобациллы считаются доминирующими обитателями влагалища.

Господствующая гипотеза считает, что вагинальные лактобациллы способствуют созданию защитной среды во влагалище за счет снижения рН в результате выработки молочной кислоты и благодаря конкуренции за питательные вещества и жизненное пространство с другими (патогенными) микроорганизмами.

Лактобациллы также производят другие метаболиты, бактериоцины (особые вещества, убивающие другие бактерии) и перекись водорода (Н2О2), что может способствовать торможению роста других микроорганизмов, и поэтому имеют потенциал, чтобы активно защищать экосистему влагалища от чужеродных микроорганизмов.

В ходе недавних исследований были получены значительные успехи в понимании состава влагалищных микробных сообществ.

Эти исследования показали наличие нескольких различных типов микробных сообществ в различных расовых и этнических группах. Подобное наблюдение очень важно, поскольку различия в микробном составе могут кардинально влиять на развитие инфекций или дисбаланса.

1. Лактобактерии в составе влагалищной микрофлоры

У здоровых женщин во влагалище преобладают лактобактерии. Существует более 130 видов лактобактерий, обитающих в различных средах и имеющих общую способность ̶ вырабатывать молочную кислоту. 20 видов из них могут обитать во влагалище.

В отличие от большинства других участков тела, здоровая микрофлора влагалища включает в себя только один или два вида, наиболее распространенными из которых являются Lactobacillus iners, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii и Lactobacillus gasseri.

Механизмов подавления колонизации влагалища другими бактериями у лактобактерий несколько:

Влагалищные эпителиальные клетки вырабатывают гликоген, который лактобактерии используют для производства молочной кислоты.

Некоторые виды лактобактерий в искусственных условиях продуцируют перекись водорода; в то же время, последние исследования показывают, что в гипоксических условиях, которые существуют во влагалище, концентрации молочной кислоты могут не достичь уровней, являющихся ингибирующими для других бактерий.

Таким образом, рост бактерий, обуславливающих развитие бактериального вагиноза, может быть подавлен молочной кислотой, но не перекисью водорода.

Некоторые виды лактобактерий также вырабатывают бактериоцины, которые могут непосредственно убивать другие виды бактерий.
Лактобактерии, вероятно, также могут конкурировать с другими организмами за питательные вещества и рецепторы на эпителиальных клетках.

Эти механизмы отличаются между разными видами лактобацилл. Сравнительный геномный анализ L. crispatus и L. gasseri, L. iners и L. jensenii предоставил доказательства того, что каждый вид лактобактерий обладает своим уникальным набором белков, что может влиять на механизмы адаптации.

Будущие исследования, направленные на характеристику функциональной роли этих белков и генов, смогут дать важную информацию об их влиянии на здоровье женщин.

Лактобактерии могут также подавлять рост возбудителей инфекционных процессов за счёт конкуренции за рецепторы клетки-хозяина, используемые урогенитальными патогенами, такими как гарднерелла влагалищная, гонококки, кандида альбиканс, золотистый стафилококк, стрептококк группы B, синегнойная палочка, стрептококк агалактие, кишечная палочка и превотелла бивиа.

Таким образом, лактобактерии с более высоким сродством к рецепторам клеток хозяина могут вытеснить патогенные виды.

Кроме того, предполагается возможность связывания некоторыми лактобактериями самих патогенов, например, с гарднереллой вагиналис, кандидой альбиканс и эшерихией коли, тем самым препятствуя их связыванию с клетками хозяина.

Гликоген во влагалище и постоянное слущивание эпителиальных клеток, к которым прикрепляются бактерии, способствуют реализации механизмов врожденного иммунитета против колонизации патогенами.

2. Другие микроорганизмы влагалища

Несмотря на преобладание во влагалище лактобацилл, являющихся наиболее распространенными видами нормальной микрофлоры, у значительного количества практически здоровых женщин отсутствует необходимое число лактобацилл, но зато имеются факультативные или строго анаэробные бактерии, что обычно связано со слегка повышенным уровнем рН.

Это, как правило, микроорганизмы следующих родов: Atopobium, Corynebacterium, Anaerococcus, Peptoniphilus, Prevotella, Mobiluncus, Gardnerella и Sneathia.

3. Факторы, влияющие на нормальную флору

Многие факторы влияют на стабильность микробиоты влагалища. Состав влагалищной микрофлоры может колебаться в зависимости от возраста, полового созревания, менструаций, беременности, инфекций, контрацепции и сексуального поведения.

Воздействие спермицидов, β-лактамаз или других антибиотиков может уменьшить количество лактобацилл и, как следствие, увеличить восприимчивость к влагалищным инфекциям.
Обсеменение влагалища происходит вскоре после или во время родов. Внутриутробно плод, как думали раньше, существует в стерильной или почти стерильной среде, но некоторые исследования показали наличие малого количества микроорганизмов в плаценте.

При родах через естественные родовые пути новорожденный подвергается воздействию разнообразных микробов. Последние исследования показывают, что новорожденные обсеменяются микроорганизмами из влагалища и прямой кишки их матерей.

Изменения в составе влагалищной флоры могут быть обусловлены гормональными сдвигами, которые происходят на протяжении всей жизни женщины.

В раннем детстве рН во влагалище нейтральная или слабо щелочная. Когда уровень эстрогена во время полового созревания нарастает, гликогена становится больше, это приводит к преобладанию бактерий, продуцирующих молочную кислоту.

Эти бактерии обладают способностью ферментировать гликоген в глюкозу и, в итоге, образовывать молочную кислоту. В результате этого снижается уровень pH, что создаёт неблагоприятную среду для многих болезнетворных, “не очень хороших” бактерий.

Традиционно высокий уровень молочнокислых бактерий считается визитной карточкой здорового влагалища, и у большинства женщин репродуктивного возраста во влагалище преобладают именно лактобактерии.

Когда у женщины наступает период менопаузы, уровень эстрогенов и гликогена уменьшается и, как следствие, снижается количество лактобактерий во влагалище. В результате всё меньше образуется молочной кислоты, а уровень рН возрастает.

Заместительная гормональная терапия во время и после менопаузы нейтрализует этот эффект и способствует значительному снижению уровня рН влагалища по сравнению с женщинами в постменопаузе.

Состав микрофлоры влагалища существенно отличается среди женщин репродуктивного возраста различных этнических групп.
Также динамическое равновесие влагалищной микрофлоры может быть изменено под влиянием факторов окружающей среды и внешних факторов (например, приём антибиотиков, гигиена влагалища, половые контакты, гормональная терапия и т. д.). Эти изменения могут привести к микробному дисбалансу или дисбиозу в мочеполовых путях.

В обзоре исследований, опубликованных между 1966 и 2003 годами, бактериальный вагиноз был диагностирован на основании клинической картины в 22 ̶ 50 % случаев, кандидозный вульвовагинит в 17 ̶ 39 %, трихомониаз в 4 ̶ 35 % случаев. Примерно в 30 % случаев на основании жалоб поставить диагноз не представляется возможным.

Отсутствие зуда делает диагноз кандидозного вульвовагинита маловероятным. Отсутствие специфического, неприятного, "рыбного" запаха влагалищных выделений делает неправдоподобным бактериального вагиноза.

Наличие признаков воспаления и отсутствие неприятного запаха чаще ассоциируется с кандидозным вульвовагинитом.

Для подтверждения/исключения диагноза "бактериальный вагиноз" и "вагинит", визуальной оценки нарушений микрофлоры во влагалище используют микроскопию мазков на флору (иначе - мазок на степень чистоты, мазок на GN, микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов женщин (микрофлора)).

При микроскопии могут наблюдаться 4 основных картины, которые раньше называли "степени чистоты влагалища". Сейчас используют другую терминологию и классификацию, но суть исследования остается прежней.

4. Степени чистоты влагалища

Выделяют следующие основные степени чистоты влагалища:

1 Нормоценоз;
2 Нормоценоз (носительство);
3 Бактериальный вагиноз (дисбиоз);
4 Вагинит.

При нормоценозе (1 степень чистоты) при микроскопии видны клетки плоского эпителия, совсем нет лейкоцитов, много лактобактерий (палочек Додерлейна), реакция во влагалище кислая (рН 3,8 ̶ 4,2). На рисунке 1 можно видеть, как именно выглядит мазок на флору при 1 степени чистоты влагалища (нормоценозе).

Рисунок 1 - Нормоценоз влагалища здоровой женщины. Визуализируются клетки плоского эпителия и небольшое количество грамположительных палочек

При 2 степени чистоты (промежуточный тип мазка) лактобактерий уже можно видеть мало, плоского эпителия много, встречаются единичные лейкоциты (до 10 в поле зрения), реакция кислая (рН 4,0 ̶ 4,5). В поле зрения микроскопа можно видеть грамположительные и грамотрицательные палочки, грамположительные кокки.

Рисунок 2 - Компенсированный бактериальный вагиноз. Клетки плоского эпителия, микрофлоры не обнаружено

При 3 степени чистоты лактобактерий мало, доминирует другая кокковая и палочковая флора, возможно обнаружение мицелиев грибов, реакция слабощелочная (рН 5,0 ̶ 5,5). Количество лейкоцитов может быть в пределах нормы или больше нормы (10-40).

На рисунке 2 выше можно видеть картину, которую видит лаборант при компенсированном баквагинозе.

Часто визуализируются "ключевые клетки". Это особые эпителиальные клетки, в значительной степени покрытые бактериями при микроскопии, что придаёт им характерный зернистый вид.

Такая микроскопическая картина характерна для бактериального вагиноза (на рисунке 3 - декомпенсированный баквагиноз).

Рисунок 3 - Декомпенсированный бактериальный вагиноз. В мазке определяется большое количество грамотрицательных коккобацилл, ключевые клетки

При 4 степени чистоты влагалища - лактобацилл нет совсем, визуализируется разнообразная бактериальная флора, возможны единичные трихомонады, гонококки, множество лейкоцитов, реакция щелочная (рН 6,0 ̶ 6,5).

Рисунок 4 - Микроскопическая картина неспецифического вагинита (лейкоциты, большое количество грамположительных и грамотрицательных палочек, увеличение числа клеток эпителия)

Нормальным считается мазок, который соответствует описанным выше первым двум степеням чистоты влагалища.

Бессимптомное носительство - при выявлении условно-патогенных микроорганизмов в концентрациях, превышающих физиологические, но фоне единичных лейкоцитов и снижении числа эпителиальных клеток (рН 4,0 ̶ 4,5).

5. Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз ̶ это нарушение баланса влагалищной микрофлоры при единичных лейкоцитах и эпителиальных клетках (рН более 4,5).

Бактериальный вагиноз представляет собой заболевание полимикробной этиологии, которое регистрируется у 25 - 50% женщин, посещающих гинекологические клиники.

Исследования выявили, что бактериальный вагиноз увеличивает риск передачи ВИЧ и других передаваемых половым путем заболеваний.

Факторами риска его развития является смена полового партнера, спринцевания, курение и небезопасные сексуальные практики.

Рецидивирующий бактериальный вагиноз является серьезной проблемой для многих женщин, имеет частоту рецидивов более, чем у 50 % пациенток в течение 12 месяцев после лечения.

Для бактериального вагиноза, как правило, характерны нарушения нормальной экосистемы влагалища, отмечается уменьшение количества лактобактерий, а также увеличение количества различных грамотрицательных и/ или анаэробных бактерий.

Значительное увеличение влагалищных анаэробов при бактериальном вагинозе связано с повышенной выработкой протеолитических ферментов и последующим разрушением влагалищных пептидов до аминов.

В щелочной среде амины становятся зловонными, становятся причиной типичных выделений из влагалища и провоцируют выброс провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1β и ИЛ-8.

Роль G. vaginalis в этиологии бактериального вагиноза не может считаться доказанной на данном этапе развития гинекологии. Как лечить бактериальный вагиноз с 3 степенью чистоты гинекологического мазка, можно читать в нашей статье, посвященной этой проблеме.

6. Вагинит

Микроскопическая картина неспецифического и специфического вагинита соответствует 3 – 4 степеням чистоты влагалища. Врачи традиционно диагностируют вагинит на основании симптомов, данных обследования пациентки, рН вагинальной жидкости, микроскопии мазка на флору и теста на запах.

В сочетании эти тесты имеют чувствительность и специфичность 84 и 85 процентов для кандидозного вульвовагинита; 85 и 100 процентов для трихомониаза, если сравнивать со стандартным методом ПЦР.

Бактериальный вагиноз и вагинит свидетельствуют о патологическом процессе и требуют качественного дообследования. При вагините важно исключить ИППП (хламидиоз, трихомониаз, урогенитальный микоплазмоз и др.)

Для максимально точной оценки состояния микрофлоры применяются количественные методы.

Это бакпосев с последующим уточнением чувствительности к антибиотикам, а также количественная ПЦР-диагностика, позволяющая максимально точно посчитать количество аэробов/анаэробов (Фемофлор).

Качественная ПЦР поможет выявить возбудителей, которые являются однозначно "плохими" (трихомонады, трепонемы, гонококки, хламидии). Как лечить неспецифический вагинит с 4 степенью мазка на степень чистоты, можно читать в соответствующей статье.

Влияние микробиома на человека во многих отношениях остаётся недооцененным. Мы не знаем пока, как нормальная микрофлора влияет на развитие и рост человека, его иммунитет, обмен веществ и даже поведение.

Но уже сейчас очевидно, что микробный дисбиоз может привести к болезни, угрожать здоровью и жизни человека.

Лабораторные методы диагностики в акушерстве и гинекологии – важный компонент оценки состояния здоровья женского организма.

Среди их разнообразия особняком уже многие десятки лет стоит простой мазок на флору.

Другие его названия: мазок на степень чистоты, мазок на GN, гинекологический мазок, бактериоскопия отделяемого мочеполовых органов, микроскопия отделяемого из уретры, влагалища и шейки матки.

Это исследование позволяет оценить состав микрофлоры, подсчитать количество лейкоцитов и клеток эпителия, а также диагностировать некоторые ЗППП (гонорею, трихомониаз).

Это рутинный, неинвазивный, экономичный и достаточно информативный метод, широко распространенный в работе врача-гинеколога.

Основываясь на его результатах, врач имеет возможность определить дальнейшую тактику ведения пациента и назначить соответствующее лечение.

1. Когда выполняют анализ?

Как правило, мазок на флору берется при любом первичном обращении женщины к гинекологу.

Также показаниями к забору мазка и его последующей микроскопии являются:

1 Плановые профилактические осмотры и диспансеризация.
2 Патологические бели (отделяемое влагалища, шейки матки, уретры), неприятный их запах, обильный характер, изменение цвета.
3 Предгравидарная подготовка в рамках планирования естественной и ЭКО-индуцированной беременности.
4 Скрининг в период беременности.
5 Неприятные, болезненные ощущения в нижней части живота, которые женщина не связывает с менструальным циклом.
6 Болезненное мочеиспускание, дизурия, в том числе и симптомы уретрита, цистита. Урологическая патология у женщин, как правило, требует консультации и осмотра гинеколога.
7 Окончание приема курса антибиотиков с целью определения характера флоры и возможностей ее восстановления.

2. Забор материала для исследования

Взятие гинекологического мазка возможно из трех точек: уретры (при необходимости), заднебокового свода влагалища и влагалищной части шейки матки.

Материалом для анализа служат влагалищные выделения, выделения из цервикального канала, отделяемое из уретры (по показаниям).

Вагинальные выделения многокомпонентны, в их состав входят:

1 Слизь цервикального канала – нужна для проникновения сперматозоидов в полость матки и выше для оплодотворения. Ее густота зависит от уровня эстрогенов в организме женщины, по ее тягучести можно судить о фазе менструального цикла.
2 Секрет желез наружных половых органов.
3 Слущенный эпителий влагалища.
4 Бактерии (влагалищная флора). В норме микрофлора в мазке представлена большим количеством молочнокислых бактерий (грамположительные палочки Додерляйна) и незначительным количеством условно-патогенной флоры (чаще всего кокковой).

2.1. Подготовка к забору мазка

Перед забором материала женщине необходимо соблюсти некоторые условия:

1 Анализ лучше сдавать на 5-7 день менструального цикла. Во время менструации забор отделяемого не осуществляется.
2 Исключить применение влагалищных свечей, лубрикантов, спринцеваний и половые контакты за 24 часа до исследования.
3 Перед сдачей мазка не нужно использовать ароматизированные средства для интимной гигиены, туалет наружных половых органов лучше выполнить проточной водой.
4 Нежелательно принимать горячую ванну в день сдачи анализа.

2.2. Техника получения материала

Мазок на флору берется строго до бимануального исследования, женщина находится на гинекологическом кресле.
Во влагалище вводится двустворчатое зеркало типа Куско, обнажается (выводится) влагалищная часть шейки матки.
Ориентируясь на нее, врач специальным шпателем проводит забор материала из заднебокового свода влагалища и переносит его на предметное стекло, которое после заполнения направления доставляется в лабораторию для микроскопического исследования.
Анализ из наружного отверстия уретры берется бактериологической петлей или ложкой Фолькмана. При наличии гноевидных выделений желательно взять именно их, слегка надавливая на наружное отверстие с внешней стороны.
Анализ с поверхности влагалищной части шейки матки берут шпателем Эрба.

3. Как расшифровать результаты?

3.1. Нормальная флора

В последнее время нормальному составу влагалищной микрофлоры стали уделять особое внимание, так как было доказано, что именно этот фактор обусловливает репродуктивное здоровье женщины, обеспечивает местный иммунитет, защиту от патогенных бактерий, нормальное наступление и течение беременности.

В норме 95% флоры у женщины составляют молочнокислые бактерии (иначе палочки Додерляйна, лактобациллы, лактобактерии).

В процессе своей жизнедеятельности лактобактерии перерабатывают гликоген, высвобождающийся из клеток эпителия, с образованием молочной кислоты. Именно она обеспечивает кислую среду влагалищного содержимого, которая мешает размножению факультативной и патогенной флоры.

У каждой женщины во влагалище обитает 1-4 вида лактобактерий, причем их сочетание сугубо индивидуально.

При расшифровке результатов анализа невозможно провести детальный анализ микрофлоры влагалища, лаборантом оценивается только соотношение палочек и кокков.

Отсутствие кокков и большое количество грамположительной палочковой флоры (++++) приравниваются к 1 степени чистоты влагалища. Это наблюдается достаточно редко, такая ситуация более характерна для контрольных мазков после санации влагалища или приема антибиотиков.

Незначительное количество кокков (+, ++) считается нормой и свидетельствует о 2 степени чистоты, но лишь в том случае, если обнаружена и палочковая флора (++, +++). Это хороший мазок.

Патологическим считается увеличение количества кокков (+++, ++++) на фоне снижения количества палочек (+, ++). Такой результат называется 3 степень чистоты влагалища. Эта ситуация требует детального обследования.

Большое количество кокков (++++) и полное отсутствие грамположительных палочек (Грам + палочек) в мазке свидетельствуют о 4 степени чистоты. В этом случае женщине требуется обязательное лечение.

Подробнее о степенях чистоты влагалища можно читать здесь (перейдите по внутренней ссылке).

Таблица 1 - Нормальные показатели, оцениваемые при расшифровке результатов микроскопии мазка на флору и GN. Для просмотра кликните по таблице

3.2. Гонококки и трихомонады (Gn, Tr)

Гонококки –это микроорганизмы бобовидной формы, которые являются возбудителями гонореи. Они неустойчивы во внешней среде, но при попадании в человеческий организм окружаются специальной капсулой.

Главной причиной обращаемости пациентов при гонорее являются гнойные, обильные выделения из половых путей. Болезненность при мочеиспускании, неприятные ощущения в гениталиях возникают только у 50% женщин. Часто наблюдается латентное течение инфекции с тенденцией к хронизации и развитию вторичного бесплодия.

В норме в мазке на микрофлору и GN гонококки отсутствуют. Их выявляют при 100% -м наличии гонореи, что требует немедленного назначения терапии не только женщине, но и всем ее половым партнерам.

Также необходимо дополнительно обследовать всех членов семьи, в особенности детей, так как возможна передача инфекции через общие полотенца, ванную комнату, предметы личного пользования.

Влагалищные трихомонады – одноклеточные (простейшие) микроорганизмы, способные к движению за счет жгутиков и самостоятельной жизнедеятельности вне макроорганизма.

Во влагалищном содержимом возможно обнаружение Trichomonas vaginalis, которые являются причиной урогенитального трихомониаза. Преимущественный способ передачи урогенитального трихомониаза половой.

Попав на слизистую оболочку влагалища, трихомонады прочно закрепляются на поверхности эпителия и вызывают гибель клеток.

В ответ на влияние патогенов на слизистой оболочке развивается воспаление: появляются гиперемия (покраснение) и отек, петехии (мелкоточечные кровоизлияния), местная гипертермия (повышение температуры).

В норме трихомонад во влагалищном мазке на степень чистоты быть не должно. При их обнаружении необходимо специфическое лечение женщины и ее партнера, а также дополнительное обследование членов семьи, проживающих на одной территории (не исключается контактно-бытовой путь передачи инфекции).

3.3. Лейкоциты

Лейкоциты – это клетки крови, так называемые белые кровяные тельца, основной функцией которых является специфическая и неспецифическая защита организма. Лейкоциты делятся на несколько видов в зависимости от осуществляемой ими функции по отношению к чужеродным агентам: одни их распознают, другие доставляют, третьи уничтожают.

При микроскопии влагалищного мазка учитывается не вид лейкоцитов, а их общее количество. Повышение числа лейкоцитов в мазке показывает наличие воспалительного процесса.

Нормой лейкоцитов считают их обнаружение в количестве до 10 в поле зрения у небеременной женщины для влагалищного отделяемого.

При беременности за норму принимают до 20 лейкоцитов в поле зрения, что связано с физиологическим состоянием иммуносупрессии и повышенной нагрузкой на выделительную систему.

В отделяемом, взятом с влагалищной части шейки матки, допустим более высокий уровень лейкоцитов – до 30 в поле зрения. В нормальном мазке из уретры количество лейкоцитов не превышает 0-5 в поле зрения.

Превышение нормальных значений ("плохой мазок") может быть признаком:

1 Воспалительного процесса на любом из уровней репродуктивной системы: кольпита, цервицита, эндометрита, сальпингоофорита.
2 Скрытой или хронической инфекции (уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз), наличия ИППП, которые необходимо лечить.

3.4. Эпителиальные клетки

В репродуктивном периоде женщины при условии сохранения нормального гормонального фона поверхностные клетки слизистой оболочки влагалища регулярно слущиваются, отторгаются, благодаря чему поддерживается здоровое состояние не только самой слизистой, но и постоянство влагалищной среды.

Вместе с тем, при микроскопии гинекологического мазка всегда оценивают количество эпителиальных клеток в поле зрения. В норме их количество не превышает 10 в поле зрения лаборанта.

Уменьшение их количества может свидетельствовать:

1 О гормональном дисбалансе: снижении эстрогенной насыщенности организма (гипоэстрогении), повышении уровня андрогенов.
2 Атрофическом кольпите.

Превышение нормы является признаком:

3.5. Слизь

Слизь также является нормальной составляющей влагалищных выделений, входящей в состав секрета желез.

Если слизь в анализируемом мазке выявляется в небольшом (+) или умеренном (++) количестве, то это интерпретируют как норму.

В обязательном порядке слизь должна отсутствовать в материале, взятом из уретры. Если же ее объем значителен, следует подозревать наличие воспалительного процесса (чаще кольпита или цервицита), гормонального дисбаланса.

3.6. Ключевые клетки

Ключевыми называются клетки слущенного эпителия влагалища, по краю которого закреплены множество грамвариабельных бактерий, тонких палочек и кокков. При микроскопии они придают клетке неровный, зернистый вид.

В норме во влагалищном отделяемом женщины их быть не должно. Их наличие является специфическим маркером дисбиоза влагалища – бактериального вагиноза.

3.7. Дрожжеподобные грибы

Грибки рода Candida – одноклеточные микроорганизмы округлой формы. Влагалищная среда идеальна для их роста и развития за счет высокого содержания гликогена.

Но за счет конкурирующей лактобациллярной флоры при нормальном уровне иммунитета их активного роста не наблюдается. Для приобретения патогенных свойств грибкам рода Candida необходимы некоторые условия:

1 Состояние иммуносупрессии,
2 Наличие эндокринной патологии,
3 Злокачественные новообразования,
4 Период беременности, детский и пожилой возраст,
5 Терапия глюкокортикостероидами.

В норме грибков в мазке на флору обнаружено быть не должно. В исключительных случаях допускается их единичное обнаружение в материале, взятом из заднебокового свода влагалища, как составляющей части факультативной флоры. При этом важно учесть наличие/отсутствие жалоб и клинических проявлений.

Обнаружение же спор и мицелия гриба в мазке свидетельствует о вагинальном кандидозе и требует соответствующего специфического лечения.

Хотя мазок на степень чистоты и является достаточно информативным диагностическим методом, он актуален только при сопоставлении результата микроскопии с жалобами и клиническими проявлениями.

Главным недостатком этого метода исследования является невозможность идентифицирования конкретного возбудителя заболевания. По результатам анализа мазка невозможно оценить уровень и глубину поражения тканей.

При заборе соскоба или мазка из уретры специальной щеточкой, зондом берется биоматериал (слизь, отделяемое) для его последующего изучения в микроскоп. Если полученный от пациента материал наносится на предметное стекло без изменений, то такой препарат называют нативным.

Иногда его закрепляют и окрашивают, для этого чаще всего используется окраска по Граму или метиленовый синий. Окрашивание облегчает визуализацию в микроскоп гонококков, трихомонад, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

Однако, отделяемое уретры не всегда наносят на стекло. Для диагностики таких ЗППП, как генитальный герпес, хламидиоз, микоплазмоз, такой способ не подходит.

В этом случае материал вносится в пробирку, пробирка закрывается и доставляется в лабораторию для проведения ПЦР. У мужчин с симптомами заболеваний мочеполовых органов обычно выполняют оба вида исследований: и ПЦР, и обычную микроскопию.

1. Показания к забору материала

Показаниями для взятия соскоба и урогенитального мазка из уретры у мужчин являются:

1 Болезненное мочеиспускание.
2 Учащение мочеиспускания.
3 Наличие слизистых, слизисто-гнойных или творожистых выделений (слизь, гной, серозный выпот).
4 Покраснение, отек тканей вокруг уретры и другие симптомы уретрита.
5 Сыпь на головке и крайней плоти полового члена.
6 Отек, покраснение и другие признаки воспаления головки полового члена и крайней плоти (баланит, баланопостит, постит).
7 Отек и другие признаки воспаления яичек и их придатков, семенных пузырьков.
8 Увеличение паховых лимфоузлов.
9 Отсутствие симптомов у мужчины, но наличие вышеперечисленных симптомов ЗППП у полового партнера. Нередко у мужчин ИППП протекают бессимптомно, в то время как женщина имеет ярко-выраженную симптоматику.
10 Ежегодный скрининг и диспансеризация половых инфекций рекомендуются каждому молодому мужчине, имеющему более 1 партнера/год, даже при использовании презервативов.
11 Бесплодие в паре, прерывание беременности на любых сроках у женщины в паре.
12 Подготовка женщины к предстоящей беременности также может быть показанием для диагностики ЗППП у будущего отца.

Нередко у мужчин половые инфекции протекают бессимптомно, но приводят к развитию заболевания у женщины.

Пациенту необходимо понимать, что на точность результата влияет множество условий: правильная подготовка больного к исследованию, техника забора материала и приготовления мазка, сроки и условия транспортировки материала в лабораторию.

2. Подготовка к сдаче анализа

Важно правильно подготовиться к взятию мазка:

Рисунок 1 – Направление на микроскопическое исследование отделяемого из уретры у мужчин

3. Как берется соскоб из уретры?

Процедура приготовления препарата представляет собой нанесение полученного с поверхности слизистой уретры отделяемого на предметное стекло. Для более детального исследования под микроскопом мазок может быть окрашен специальными красителями.

1 Как правило, забор материала для мазка осуществляется в положении стоя, с приспущенным бельем.
2 При помощи салфетки удаляется слизь с наружного отверстия уретры, в отверстие вводится специальная щетка, зонд для соскоба со слизистой.
3 При отсутствии выделений пациента просят помассировать мочеиспускательный канал от основания полового члена до головки.
4 Щеточка вводится вглубь уретры на 2 см. Не стоит выполнять вращающие движения зондом, так как данная манипуляция сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
5 Полученный материал наносится на предметные стекла и маркируется.
6 Для выявления подвижных трихомонад готовится нативный препарат: к нанесенному на предметное стекло материалу добавляется физраствор (37°С). Данный метод применим при наличии у мужчины обильных выделений из мочеиспускательного канала.
7 Для последующей микроскопии в лаборатории стекла должны высушиваться на воздухе и маркироваться. При отсроченном исследовании может выполняться фиксация полученного биоматериала на стекле.

Современные лаборатории предлагают проведение комплексного исследования отделяемого из уретры: микроскопия простого мазка в сочетании с бакпосевом и определением ДНК наиболее частых возбудителей половых инфекций при помощи ПЦР.

Возбудители
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum
Neisseria gonorrhoae
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Candida albicans
Герпес-вирус человека 1 и 2 типа
Вирусы папилломы человека высокоонкогенные (16,18 и др.) и низкоонкогенные (6,11 и др.)

Таблица 1. Возбудители, определяемые методом ПЦР с использованием тест-систем

4. Болезненность процедуры

Забор отделяемого для микроскопии мазка и ПЦР сопровождается режущими болями в области мочеиспускательного канала. После взятия материала боль проходит в течение нескольких минут. Рези и жжение в уретре могут появляться в начале мочеиспускания в течение нескольких часов после процедуры.

Прием Канефрона, Цистона, Фитолизина или урологических сборов, обильное питье компотов и морсов помогут облегчить неприятные симптомы. Лучше отказаться от пряностей, алкоголя, копченостей на 2-3 дня, тогда продукты метаболизма в выделяемой моче не будут сильно раздражать поврежденную слизистую оболочку уретры.

5. Нормальные результаты

Следует отметить, что наиболее правильную расшифровку полученных результатов мазка на флору может выполнить врач-уролог.

Таблица 2 - Нормальные показатели при микроскопии мазка на флору у мужчин

1 Эпителий. В норме в общем мазке определяется небольшое количество эпителия мочеиспускательного канала (плоский, реже цилиндрический, количество клеток эпителия не более 5-10 в поле зрения). Обнаружение клеток переходного эпителия наблюдается при простатите и воспалении простатической части уретры. Превышение нормальных значений наблюдается при остром и хроническом воспалительном процессе.
2 Уровень лейкоцитов менее 4-5 в поле зрения свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса. Повышение уровня лейкоцитов указывает на воспалительный процесс в урогенитальном тракте и требует более глубокого обследования пациента (ПЦР).
3 Слизь. Большое количество слизи в общем мазке (++ или +++) наблюдается при воспалении.
4 Микрофлора. Большая часть микроорганизмов, попадающих на слизистые уретры, удаляется с током мочи. Организмы, которые смогли прикрепиться к эпителию, размножиться в окружающих условиях, являются микрофлорой уретры. Развитие инфекционного процесса сопровождается воспалительным ответом и повышением числа лейкоцитов в мазке. У мужчин на слизистой уретры в норме могут определяться S. epidermidis, Streptococcus spp., Corynebacterium spp. в небольшом количестве. Нормальная микрофлора очень чувствительна к местным и общим изменениям в организме.
5 Трихомонады и гонококки в норме не должны быть обнаружены при микроскопии. Их обнаружение свидетельствует о трихомониазе и гонорее.
6 В норме может определяться малое количество внеклеточных диплококков, уточнение их вида производится с помощью ПЦР.
7 Грибы рода Candida не должны обнаруживаться при микроскопии.
8 Ключевые клетки и гарднереллы в общем мазке визуализируются при гарднереллезе (баквагинозе).

6. Уретрит

Диагноз "уретрит" подтверждается при выявлении 4 и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа.

Микроскопия мазка из уретры позволяет диагностировать воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, оценить количество и вид эпителиальных клеток, а также определить патогенные микроорганизмы (гонококки и трихомонады).

При наличии патологических изменений и отклонений от нормальных значений мужчине назначаются дополнительные методы лабораторной диагностики (чаще ПЦР, реже бакпосев).

7. Мазок из уретры в диагностике ИППП

7.1. Гонорея

Возбудители гонореи – Neisseria gonorrhoeae (гонококки Нейссера), бобовидные кокки, расположенные попарно, вогнутыми сторонами друг к другу.

Гонококки выявляются при:

Микроскопии окрашенного препарата (окраска по Граму, окраска метиленовым синим). Результат может быть положительным (обнаружены) или отрицательным (не обнаружены).
ПЦР. Результат ПЦР может быть положительным или отрицательным.
Бакпосеве (посев на шоколадный агар). Метод используется для постановки диагноза у детей вне зависимости от результатов микроскопии, при выявлении грамотрицательных диплококков в мазке и отсутствии клинических проявлений.

Гонококковый уретрит подтверждается при следующих результатах:

1 Отсутствие/снижение уровня нормальной микрофлоры.
2 Повышение числа полиморфноядерных, не разрушенных лейкоцитов (более 4-5).
3 Выявление внутриклеточных диплококков (располагаются внутри фагоцитов).
4 Выявление внеклеточных диплококков.

7.2. Трихомониаз

Возбудитель – влагалищная трихомонада, Trichomonas vaginalis, простейшее. Для обнаружения трихомонад необходимо исследовать свежесобранный материал из уретры.

Для подтверждения трихомониаза у мужчин используются:

7.3. Хламидиоз

Хламидии трахоматис плохо видны в обычный микроскоп, поэтому материал, полученный при соскобе из уретры, исследуется методом ПЦР. Информативность и достоверность такого анализа при правильной подготовке (см. выше) очень высоки.

При хламидиозе и хламидийном уретрите возможны следующие результаты:

1 При изучении простого мазка в микроскоп выявляется увеличение количества лейкоцитов (4 и более в поле зрения).
2 Количество эпителиальных клеток может быть увеличено или в пределах нормы.
3 При ПЦР - ДНК хламидий трахоматис обнаружены.

7.4. Генитальный герпес

Исследование на генитальный герпес проводится в условиях специализированной лаборатории. Микроскопия с применением обычных методов окрашивания препаратов не применима ввиду низкой чувствительности и специфичности. Основные методы диагностики – иммунолюминесцентный (РИФ), молекулярно-генетический (ПЦР) методы.

7.5. Папилломавирусная инфекция

В лабораторной диагностике ВПЧ применяют исключительно молекулярно-биологические методы (ПЦР). Микроскопия препаратов, окрашенных по Папаниколау, характеризуется низкой чувствительностью.

Характерные цитологические признаки ВПЧ: наличие койлоцитов (клетки с неоднородными гиперхромными ядрами, перинуклеарно определяется более светлый ободок цитоплазмы), потеря ядер. Описанные морфологические изменения клеток должны быть подтверждены молекулярно-биологическими методами (ПЦР).

8. Неспецифический уретрит

Если у мужчины по результатам микроскопии наблюдается воспалительный процесс, но возбудители ИППП (гонококки, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады и др.) не обнаружены, то говорят о неспецифическом уретрите.

В основе развития данной формы уретрита лежат факультативные и анаэробные бактерии (стафилококки, стрептококки, Enterobacteriae), гарднереллы, грибки кандиды.

Диагноз неспецифического уретрита – диагноз исключения, который ставится после отрицательных результатов на половые инфекции как у пациента, так и у его полового партнера - женщины.

1 Более 4-5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа (увеличение ×1000), в не менее, чем 5 полях зрения.
2 При хроническом неспецифическом уретрите в мазке на флору определяются преимущественно лимфоциты.

9. Что делать после получения результатов?

Нередко пациенты с симптомами ИППП используют в качестве основного источника информации Рунет, находят платные лаборатории, в которых можно пройти обследование без направления врача.

Урологический мазок - лабораторный метод обследования, с помощью которого проводится исследование отделяемого уретры на микрофлору и клеточный состав. Анализ является базовым и проводится всем мужчинам при первичном обращении к урологу или венерологу.

Нижние отделы урогенитального тракта колонизированы различными микроорганизмами, среди которых преобладают коринебактерии, лактобактерии, фузобактерии, эпидермальный стафилококк. Однако качественный или количественный состав микрофлоры может варьировать даже у здорового мужчины. На него оказывают влияние сексуальная активность, возраст человека и прочие факторы.

Однако есть ряд микроорганизмов, которые в норме не должны присутствовать в уретре. К наиболее распространенным патогенам относятся:

Гонококки (Neisseria gonorrhoeae). Возбудители гонореи. Основные симптомы заболевания – зуд в уретре, жгучая боль при мочеиспускании, гнойные выделения.
Трихомонады (T. Vaginalis). Вызывают трихомониаз. В острой фазе основной симптом – обильные пенистые выделения с неприятным запахом из уретры, в подострой и хронической они приобретают серый или желто-зеленый оттенок.
Хламидии (Chlamydia trachomatis). Провоцируют хламидиоз. Он сопровождается сильным воспалительным процессом: уретритом, эпидидимитом, простатитом.

Несколько иначе обстоит дело с условно-патогенной микрофлорой, населяющей урогенитальный тракт. Типичные представители этой группы – гарднереллы, уреаплазма, микоплазма, стафилококки, дрожжеподобные грибки. Они находятся в небольшом количестве, потому что их рост и размножение сдерживают полезные микроорганизмы – лактобактерии. Но стоит только ослабеть общему или местному иммунитету, они перестают справляться со своей задачей, и патогены вырываются из-под их контроля, начиная активно размножаться. Таким образом, развивается воспалительная реакция на слизистой оболочке уретры – уретрит. Это наиболее часто встречаемая патология в урологической практике. Однако при отсутствии лечения патологический процесс быстро распространяется дальше, порой вызывая серьезные осложнения.

Причиной появления воспалительной реакции становятся бактерии, вирусы и простейшие. Кроме того, спровоцировать ее могут травмы уретры, полученные после катетеризации или во время прохождения камня, поскольку любое повреждение слизистой, особенно на фоне ослабленного иммунитета, автоматически становится входными воротами для инфекции.

Показания для проведения исследования

Урологический мазок назначается мужчинам, у которых присутствуют следующие симптомы, говорящие о заболевании урогенитального тракта:

нетипичные выделения из уретры;
боль и жжение при мочеиспускании или во время полового акта;
частые позывы к опорожнению мочевого пузыря;
высыпания и покраснение кожных покровов в области половых органов;
отечность и гиперемия вокруг уретры;
признаки баланита или баланопостита;
увеличение паховых лимфоузлов.

Также анализ проводится в плановом порядке на ежегодных профилактических осмотрах, при диагностике бесплодия, перед ЭКО или в рамках планирования беременности. Кроме того, мазок необходимо сдать в том случае, если у сексуального партнера выявлена инфекция, передающаяся половым путем.

Анализ позволяет подтвердить или опровергнуть воспалительный процесс, уточнить состав микрофлоры уретры, дифференцировать патологические и физиологические состояния, сопровождающиеся выделениями из уретры. С его помощью проверяют эффективность проведенного лечения и подтверждают факт излечения.

Исследование мазка позволяет осуществить раннюю диагностику инфекций, передающихся половым путем, благодаря чему можно немедленно приступить к лечению и предупредить развитие осложнений.

Как подготовиться к сдаче анализа?

Достоверным результат будет лишь при правильной подготовке к исследованию. Основные правила к исследованию:

За 3 часа до взятия урологического мазка нельзя мочиться. Моча вымывает из уретры биоматериал, необходимый для качественного исследования. Поэтому анализ в идеале желательно сдавать до первого (утреннего) мочеиспускания. К сожалению, это не всегда получается, из-за чего и приходится выдерживать паузу в 2-3 часа.
В день сдачи анализа не проводить гигиену мочеполовых органов. Последние водные процедуры без использования мыла или геля допускаются за сутки до взятия мазка.
Исключить половой контакт или мастурбацию за 2 суток до диагностической процедуры.
За 2-3 дня необходимо прекратить пользоваться антисептиками и местными противовоспалительными препаратами.
Нежелательно принимать антибиотики. С разрешения врача они должны быть отменены за 7 - 10 дней до исследования.

Взятие мазка и методика исследования

Пациент немного приспускает брюки и нижнее белье. Специалист, который берет мазок, сначала очищает стерильной салфеткой выходное отверстие мочеиспускательного канала, после чего приступает к забору материала. Если выделения скудные, пациента просят помассировать пенис мягкими движениями сверху вниз.

Урологический мазок берется у мужчин со слизистой оболочки уретры специальным стерильным зондом (щеточкой, ватным тампоном). Его аккуратно вводят примерно на 3-4 см в уретральный канал. При этом пациент может испытывать незначительную болезненность или неприятные ощущения.

После забора материала обследуемый часто ощущает незначительное покалывание в уретре, зуд и болезненность во время мочеиспускания. В течение дня эти явления обычно проходят. Для облегчения неприятных симптомов врачи советуют обильное питье и временное исключение из рациона продуктов и напитков, которые способны оказывать раздражающее действие на уретру (копчености, острые блюда, приправы, алкоголь, кофе).

Полученный биоматериал наносится на предметное стекло и высушивается. Затем направляется для микроскопического исследования в лабораторию.

В лабораторных условиях мазок высушивают и окрашивают по Граму, после чего его изучают под микроскопом (световым или электронным).

При выявлении инфекционной патологии дополнительно проводится ПЦР-диагностика возбудителя.

Расшифровка результатов анализа

Интерпретацией результатов должен заниматься только врач. Самостоятельно делать этого не следует. Ведь специалист оценивает анализ с учетом клинической картины, жалоб пациента и данных других лабораторно-инструментальных методов диагностики. Кроме того, он может назначить дополнительное обследование, если полученные результаты не дают возможность поставить окончательный диагноз.

Таблица 1. Референсные значения и отклонения урологического мазка.

№	Показатель	Норма, п/зр	Возможные нарушения
1.	Лейкоциты	до 5	Они повышаются при воспалительном процессе, простатите.
2.	Эритроциты	0-1	Большое количество может обнаруживаться при инфекционных процессах мочеполовой системы.
3.	Эпителиальные клетки (плоские и цилиндрические)

Количество и состав клеточных элементов зависит от остроты и продолжительности воспалительного процесса.

Отклонения в результатах урологического мазка служат показанием к углубленному врачебному осмотру и дополнительному обследованию. При появлении симптомов воспалительного процесса нельзя самостоятельно лечиться. Это может привести к трудностям в диагностике и развитию серьезных осложнений.

Мазок на ГН – это лабораторное микроскопическое исследование состояния микрофлоры слизистой оболочки урогенитального тракта мужчины и женщины.

Чаще данное исследование проводится у женщин во время гинекологического обследования.

Аббревиатура ГН обозначает гонококки, которые при помощи микроскопа врач может выявить визуально в мазке.

Параллельно обычно проводится оценка других показателей микрофлоры и возможного наличия воспалительного процесса.

Когда необходимо исследование мазка на ГН?

Лабораторное микроскопическое исследование мазка со слизистой оболочки структур урогенитального тракта проводится по двум основным группам медицинских показаний:

I. Профилактический осмотр
II. Диагностическое исследование

Комплексный профилактический гинекологический осмотр у женщин.

В ходе осмотра врач гинеколог проводит забор мазка со слизистой оболочки наружного отверстия уретры (мочеиспускательный канал), стенок влагалища и шейки матки.

Параллельно проводится исследование на наличие атипичных клеток.

У мужчин профилактическое исследование мазка на ГН выполняется после незащищенного полового контакта.

Выполняется при появлении признаков воспалительного процесса в структурах урогенитального тракта.

При которых нельзя исключить развитие гонореи.

Обычно такие симптомы включают появление выделений из мочеиспускательного канала мужчин и женщины.

Которые могут иметь относительно большой объем и гнойный характер.

Мазок на ГН и флору выполняется у женщин во время диагностики дисбиоза влагалища (вагиноз).

Дисбиоз представляет собой нарушение микрофлоры с появлением патогенных (гонококки) и условно-патогенных (грибки рода Candida, стафилококки, гарднереллы) микроорганизмов.

О том, как берется мазок на
гонорею рассказывает
подполковник медицинской
службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Наименование	Срок	Цена
Микроскопическое исследование отделяемого уретры	1 д.	500.00 руб.
ДНК Neisseria gonorrhoeae	1 д.	300.00 руб.

Как выполняется взятие мазков на ГН?

Взятие мазка со слизистой оболочки структур урогенитального тракта мужчины и женщины выполняется в условиях манипуляционного кабинета.

У женщин данную манипуляцию проводит врач гинеколог или акушерка при помощи стерильной щеточки.

А затем полученный материал наносится на специальное предметное стекло.

Обычно у женщин мазок берется из 3-х точек – уретра, стенки влагалища и шейка матки.

У мужчин анализ мазок на ГН берется врачом урологом или андрологом со слизистой оболочки мочеиспускательного канала стерильным зондом.

Мазок на ГН – расшифровка

Расшифровка мазка на ГН у мужчин и женщин в норме должна включать отсутствие гонококков, которые представляют патогенную микрофлору.

У женщин также определяется общая флора и другие микроорганизмы, которые может показать мазок на ГН.

Трихомонады - простейшие одноклеточные микроорганизмы.

Уреаплазмы, микоплазмы, хламидии - специфические бактерии.

Все они являются возбудителями инфекционной патологии с преимущественно половым путем передачи.

Поэтому в норме в мазке их не должно быть.

Выявление косвенных признаков воспалительного процесса тоже возможно при помощи такого лабораторного исследования как мазок на ГН.

Лейкоциты в норме встречаются в небольшом количестве.

Их значительное увеличение указывает на воспалительный процесс, вызванный различными бактериями, включая гонококки.

У женщин показателем нормальной микрофлоры является отсутствие или минимальное количество представителей условно-патогенной флоры (бактерии гарднереллы, грибки рода Candida).

Мазок на флору и ГН является диагностически информативным методом исследования.

Он позволяет врачу сократить время выявления возбудителя заболевания и начать эффективную этиотропную терапию, направленную на его уничтожение.

При необходимости сдать мазок на гонорею и получить расшифровку обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с 15 летним опытом работы.

Читайте также: