Мазок на инфекции при беременности 37 недель

Обновлено: 18.04.2024

Очевидно, что для предупреждения болезней надо регулярно сдавать анализы, но оказывается, некоторые мамочки боятся, что даже обычный мазок на флору, может вызвать кровотечение или даже спровоцировать выкидыш. Редактор Letidor обратился с этим вопросом к врачу-гинекологу.

Не секрет, что женский организм во время беременности становится очень уязвимым. Любое воспаление может принести массу проблем матери и будущему ребенку. Особенно возрастает риск на ранних сроках беременности (до 15-20 недель), когда плацента еще не созрела, или незадолго до родов, во время отхода слизистой пробки из шейки матки. Очевидно, что для предупреждения болезней надо регулярно сдавать анализы, но оказывается, некоторые мамочки боятся, что даже обычный мазок на флору, может вызвать кровотечение или даже спровоцировать выкидыш. Редактор Letidor обратился с этим вопросом к медикам.

Как проходит процедура

Поход к гинекологу – не самая приятная процедура. Врач при помощи стерильного одноразового инструмента делает мазок с задней стенки влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала, наносит его на стекло и отправляет в лабораторию. В течение нескольких дней после взятия анализов могут появиться более сильные выделения. Это связано с тем, что стенки влагалища во время беременности становятся более уязвимыми. Но через 1-2 дня все снова придет в норму.

Не все гинекологи расшифровывают для нас подробности лабораторных исследований. А так хочется самостоятельно разобраться, что обозначают эти непонятные термины. Рассказываем, как читать выписку анализов.

Так выглядит анализ здоровой женщины:

Наиболее важными показателями, которые позволяют судить о здоровье беременной, являются эритроциты, лейкоциты и бактерии. В норме анализ должен показать присутствие лактобактерий и некоторого количества лейкоцитов.

Эритроциты оказываются в мазке в том случае, если во влагалище происходит воспалительный процесс или есть травмы слизистой оболочки. В норме их может быть несколько (до пяти).

Лейкоциты в мазке присутствуют всегда и защищают организм от болезнетворных бактерий. Чем больше лейкоцитов, тем сильнее развит воспалительный процесс. О норме говорят следующие цифры: до 20 в шейке матки, до 10 во влагалище и до 5 в уретре.

Полезные микроорганизмы

Под действием гормонов у беременных женщин десятикратно увеличивается количество лактобактерий (палочек Дедерлейна), которые создают во влагалище кислую среду и защищают ребёнка от патогенных микроорганизмов. Здоровая флора на 95% представлена лактобактериями.

Условно-патогенные

Кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки), энтеробактерии, гарднереллы (вызывают вагиноз), грибы кандиды (кандидоз, или молочница).

Грибки Candida живут в организме здоровой женщины, но их количество должно быть минимальным. Приём антибиотиков, стрессы и снижение иммунитета уменьшает количество палочек Додерлейна и усиливает рост грибков. В результате появляются вагинальный кандидоз (иначе молочница), сопровождающийся творожистыми выделениями и зудом. Если вовремя не вылечить это заболевание, то в процессе родов при прохождении через родовые пути кандиды могут попасть в рот ребенка.

Гарднереллы. Эти микроорганизмы могут быть в мазке даже здоровой женщины. Однако во время беременности иммунитет снижается, а количество гарднерелл может сильно увеличиться. В таком случае врач ставит диагноз гарднереллез (иначе бактериальный вагинит) и назначает местное лечение, чтобы избавить будущую маму от возможных осложнений.

Патогенные микроорганизмы

Трихомонады. Эти микроорганизмы вызывают заболевание трихомониаз. Оно может стать причиной задержки внутриутробного развития плода и привести к преждевременным родам.

Гонококки. Гонорея, а именно этим заболеванием страдают женщины, в мазке которых обнаруживаются бактерии гонококки, передается половым путем. Лечить беременную в этом случает необходимо как можно скорее, чтобы избежать выкидыша и внутриутробного заражения плода.

Также в группу патогенных микроорганизмов входят вирусы папилломы, герпеса. Хламидии, микоплазма, уреаплазма в мазке на флору не определяются, чтобы их обнаружить, требуются анализы на посев.

Общий мазок на флору не показывает многих инфекций, поэтому могут понадобиться дополнительные анализы, если:

За 2 дня до сдачи мазка нельзя использовать вагинальные свечи, кремы и лубриканты, чтобы не искажать настоящую микрофлору.

В течение 48 часов до анализа необходимо воздержаться от половых контактов, поскольку сперматозоиды влияют на состав отделяемого во влагалище.

За сутки до сдачи следует не применять ванн и не делать спринцеваний, чтобы не смыть содержимое влагалища. А в день сдачи анализа во время мытья не использовать гель для душа в интимной зоне.

Мазок на флору – это самый распространенный анализ, который назначает врач акушер-гинеколог. Для проведения данного исследования врач, во время осмотра женщины в гинекологическом кресле, производит забор содержимого влагалища из заднего свода (это пространство, которое расположено между задней стенкой влагалища и шейкой матки), канала шейки матки и отделяемого уретры, наносит материал на предметное стекло и направляет его в лабораторию.

Исследование мазка на флору в лаборатории проводит врач лабораторной диагностики под микроскопом. Данное исследование позволяет определить характер микрофлоры (виды микроорганизмов) влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала, выявить воспалительный процесс в половых органах у женщины, в ряде случаев позволяет определить также возбудителя данного воспалительного процесса (например, гонококк, трихомонада).

Когда сдавать мазок на флору

В обязательном порядке для всех беременных мазок сдается дважды – при постановке на учет и в 30 недель беременности, зачастую еще один раз мазок на флору берется в 36-37 недель для оценки состояния микрофлоры влагалища перед родами. В эти сроки анализ сдается даже в случаях, когда пациентку ничего не беспокоит. Это проводится с целью выявления скрытого воспалительного процесса, который может приводить к серьезным осложнениям в течение беременности. Во время беременности за счет изменения гормонального фона и снижения иммунитета значительно чаще происходит обострение хронических инфекций, а также кандидоза (молочницы). Любой воспалительный процесс во влагалище во время беременности может приводить к серьезным осложнениям беременности – преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам, маловодию или многоводию, задержке внутриутробного развития плода и другим.

При наличии жалоб у беременной женщины – появлении обильных выделений из половых путей, зуда, жжения или дискомфорта в области половых органов также сдается мазок на флору. При некоторых патологических состояниях, например при наличии в прошлом выкидышей, связанных с инфекционными осложнениями беременности, несостоятельности шейки матки, мазок на флору берется один раз в месяц, а после 30 недель один раз в две недели. Забор мазка является абсолютно безопасной процедурой и не приводит к каким-либо осложнениям, поэтому может производиться при любом сроке беременности.

Что показывает мазок на флору

Мазок на флору оценивается по следующим показателям:

Эпителий

Плоский эпителий – это клетки поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Наличие большого количества плоского эпителия в мазке может свидетельствовать о воспалительном процессе. Отсутствие эпителия в мазке указывает на нарушение гормонального фона.

Лейкоциты

Это клетки крови, участвующие в уничтожении болезнетворных бактерий. Лейкоциты способны активно проникать через стенку сосудов в ткани организма и участвовать в борьбе с инфекционными агентами. В норме в мазке на флору из влагалища присутствует не более 10, из цервикального канала не более 15 лейкоцитов в поле зрения, из уретры – до 2 лейкоцитов в поле зрения. Повышение содержания лейкоцитов в мазке – признак воспаления, при этом, чем больше содержание лейкоцитов в мазке, тем более выражен воспалительный процесс.

Эритроциты

Это красные клетки крови. В норме в мазке на флору могут встречаться единичные эритроциты (1-2 в поле зрения). Увеличение количества эритроцитов свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса, а кроме того быть признаком травмы или скрытого кровотечения, например при наличии эктопии шейки матки (так называемой эрозии, когда влагалищная часть шейки матки покрыта цилиндрическим эпителием в норме выстилающим внутреннюю часть шейки).

Слизь

В норме в уретре слизь отсутствует, во влагалище определяется умеренное количество слизи, в шейке матки слизь может быть в большом количестве. Увеличение количества слизи может быть признаком воспалительного процесса, однако большой диагностической ценности данный критерий не имеет, и на него редко опираются врачи при постановке диагноза.

Бактерии

В норме в мочеиспускательном канале флора обнаруживаться не должна, во влагалище и шейке матки выявляется палочковая флора в умеренном количестве. Палочковая флора – это чаще всего лактобактерии, которые на 95% составляют нормальный биоценоз влагалища. Лактобактерии активно заселяют влагалище и создают в нем кислую среду, препятствуя тем самым росту и размножению болезнетворных бактерий.
Кроме лактобактерий во влагалище могут присутствовать и другие палочковые бактерии, например кишечная палочка, бактероиды, а также различные кокки. Это бактерии, при микроскопии имеющие форму шариков. К этой группе бактерий относятся стрептококки, стафилококки, энтерококки. В небольшом количестве в норме они присутствуют во влагалище. Если их количество резко возрастает на фоне гибели нормальных лактобактерий – это может приводить к развитию воспалительного процесса. К сожалению, по результатам обычного мазка на флору невозможно определить, какие конкретно бактерии и в каком количестве присутствуют во влагалище. Поэтому при выраженном воспалительном процессе, а также при обнаружении в мазке на флору большого количества кокковой флоры врач для постановки правильного диагноза назначает дополнительный анализ – посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.

Условно-патогенная флора

Это микроорганизмы, которые обитают в организме человека в небольшом количестве, не принося вреда, но при определенных условиях могут привести к возникновению воспалительного процесса. К таким микроорганизмам, обнаруживаемым в мазке на флору, относятся грибы рода кандида и гарднереллы.

Грибы

Микроорганизмы рода Кандида входят в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. В норме количество этих микроорганизмов небольшое и воспалительного процесса они не вызывают. В норме у некоторых женщин во влагалищном мазке может выявляться небольшое количество спор гриба. При отсутствии воспалительной реакции и жалоб пациентки лечение такого состояния не проводится. Выявление же в мазке на флору большого количества спор или мицелия дрожжеподобного гриба рода Кандида позволяет поставить диагноз кандидоза (или молочницы)

Патогенная флора

Существуют микроорганизмы, которые в нормальных условиях не должны присутствовать во влагалище здоровой женщины и выявление которых в мазке на флору свидетельствует о наличии серьезного заболевания, передающегося половым путем. Из таких инфекций в мазке чаще всего выявляются трихомонады и гонококки.

Трихомонады

Это простейшие микроорганизмы, имеющие жгутик и способные к движению. Выявление в мазке на флору трихомонад свидетельствует о наличии заболевания, передающегося половым путем – трихомониаза. Трихомониаз у беременной женщины увеличивает риск преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробной задержки развития плода. Кроме того, есть опасность инфицирования малыша при прохождении через родовые пути, поэтому при обнаружении трихомонад в мазке обязательно проводится антибактериальное лечение во время беременности.

Гонококки

Это бактерии, имеющие в мазке вид двойных шариков бобовидной формы, прилегающих друг к другу вогнутой стороной. Обнаружение в мазке гонококков позволяет врачу поставить диагноз – гонорея. Это заболевание, передающееся половым путем, которое также обязательно должно быть излечено во время беременности. Воспалительный процесс, вызванный гонококком значительно осложняет течение беременности, может привести к выкидышу, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод, инфицированию плаценты и плодных оболочек, а кроме того, при прохождении малыша через родовые пути происходит поражение глаз новорожденного гонококком.

Обнаружение в мазке на флору возбудителей других инфекций, передающихся половым путем очень затруднительно. Поэтому при наличии воспалительного процесса по данным мазка врач обычно рекомендует сдать анализы на половые инфекции другим, более чувствительным методом – мазок методом ПЦР.

Правила подготовки к забору мазка на флору

Чтобы результат мазка на флору был достоверным, перед сдачей данного анализа нужно соблюдать ряд важных условий. В течение 2--3 дней нельзя пользоваться какими-либо влагалищными свечами или кремами, противопоказаны спринцевания любыми растворами, поскольку они изменяют состав микрофлоры влагалища, затрудняют выявление возбудителя воспаления. Кроме того, в течение 2 дней желательно воздержаться от половых контактов. Это также связано с тем, что сперматозоиды и остатки семенной жидкости во влагалище могут привести к неправильному результату мазка на флору.

В план обследования будущей мамы обязательно включают диагностику ВИЧ-инфекции, сифилиса, вирусных гепатитов В и С. Важность этих анализов обусловлена тем, что данные инфекции могут оказать большое негативное влияние на развитие плода, а также передаваться от беременной женщины другим пациенткам и медицинскому персоналу.

Ранняя диагностика сифилиса, ВИЧ-инфекций, вирусных гепатитов B и C позволяет оградить еще не рожденного ребенка от заражения либо заблаговременно подготовиться к проблемам, если внутриутробное инфицирование все-таки произошло. Все эти вирусные заболевания в равной степени опасны развитием патологий у плода, но различны по степени заразности (способности передаваться от матери к малышу), симптоматике и способам диагностики.

Сифилис при беременности

Это заболевание передается половым путем и вызывается бледной трепонемой. На ранних стадиях сифилис проявляется безболезненным изъязвлением в области половых органов, чаще всего на шейке матки, поэтому внешне женщина может никак его не замечать. При отсутствии лечения, симптомы могут стихать, а через некоторое время появляется мелкая сыпь на ладонях и стопах. До появления сыпи от момента заражения может пройти от 6 недель до 6 месяцев. Эта стадия называется вторичным сифилисом. При отсутствии лечения высыпания самостоятельно проходят, но в течение 2 лет могут периодически появляться снова. На более поздней стадии заболевания – третичный сифилис – поражается сердечно-сосудистая и нервная системы. Риск внутриутробной инфекции очень высок при первичном и вторичном сифилисе. При внутриутробном инфицировании плода часто происходит его гибель или рождается ребенок с поражением нервной системы, костей, рта, глаз.

ВИЧ - инфекция (СПИД)

Вирус иммунодефицита человека вызывает поражение клеток иммунной системы. ВИЧ передается половым путем, через кровь при использовании медицинских инструментов, от матери к ребенку во время беременности, родов или кормления грудью.
Симптомы и проявления его могут быть различными, поскольку иммунодефицит может впервые проявляться поражением любых органов и систем. Обычно через несколько недель после заражения может возникать резкое повышение температуры тела, появление сыпи на теле, боли в горле, в глазах. В течение последующих нескольких лет происходит постепенное ослабление иммунитета, на фоне которого развиваются различные инфекции. При отсутствии терапии примерно через 10 лет развивается СПИД, для которого характерно развитие серьезных инфекций, угрожающих жизни человека или появление злокачественных новообразования. Без проведения мер профилактики, заражение плода во время беременности происходит в 25-40% случаев. Большинство случаев инфицирования происходит при прохождении плода через естественные родовые пути. Кроме того, велик риск инфицирования при грудном вскармливании. При ВИЧ-инфицировании для снижения риска передачи плоду, во второй половине беременности проводится лечение противовирусным препаратом.

Гепатит В

Вирусный гепатит В - это серьезное инфекционное заболевание, которое может приводить в итоге в развитию тяжелого заболевания печени – цирроза печени. Оно передается половым путем, через кровь, инструментарий, а также во время беременности от матери к плоду. Чаще всего инфицирование вирусом гепатита В протекает бессимптомно, и лишь у пятой части заболевших проявляется желтухой. Лечение гепатита В проводится противовирусными препаратами врачом-гепатологом.

Гепатит С

Это наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, хроническая форма которой нередко переходит в цирроз и рак печени. Острый гепатит С часто также протекает бессимптомно. Вирус гепатита С чаще всего передается через кровь, риск передачи половым путем крайне мал. Также очень редко вирус передается от матери к плоду, хотя риск передачи увеличивается, если одновременно имеется инфицирование ВИЧ. Риск заражения увеличивается также при наличии острого процесса и активного размножения вируса. При этом возможно преждевременное прерывание беременности и задержка внутриутробного развития плода.

Обследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис проводится несколько раз за беременность. Кровь на сифилис обязательно сдается при постановке на учет, затем в 30 недель и за 2-3 недели до родов, то есть примерно в 37 недель. Кровь на ВИЧ и гепатиты В и С исследуют дважды – при постановке на учет в женскую консультацию и в 30 недель. Такая кратность сдачи анализов позволяет максимально полноценно выявлять случаи инфицирования беременных женщин. После заражения этими инфекциями, выявление в крови специфических белков, указывающих на заболевание, происходит не сразу. В течение нескольких недель или месяцев анализ крови заболевшего человека может быть отрицательный. Это так называемый серонегативный период заболевания. У разных инфекций этот период бывает различным по длительности, от 21 дня при сифилисе до полугода при ВИЧ-инфекции.

Диагностика инфекций при беременности

Обследованию на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис подвергаются абсолютно все беременные женщины, встающие на учет по беременности в женскую консультацию. Для общего скринингового обследования, то есть обследования, которому подвергаются все женщины использую самые простые, недорогие и быстрые по исполнению тесты.

Диагностика сифилиса

Определение сифилиса проводят с помощью так называемых нетрепонемных тестов. Они основаны на обнаружении в крови пациентов белков-антител, которые организм выработал не против самих возбудителей заболевания, а против разрушенных под влиянием сифилиса тканей, и жиров, входящих в состав стенки возбудителя сифилиса - бледной трепонемы. Эти тесты всегда бывают положительными при наличии сифилиса. Однако нетрепонемные тесты могут быть положительными и при некоторых неинфекционных заболеваниях, для которых свойственна выработка антител к собственным клеткам организма – это так называемые аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, другие заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром (заболевание, при котором организм вырабатывает антитела против оболочек клеток организма).

К нетрепонемным тестам для диагностики сифилиса относится широко распространенная ранее реакция Вассермана, а также более современные методы - тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins, RPR) и микроскопический тест VDRL (Venereal Disease Research laboratory). Излеченность сифилиса также обычно диагностируют с помощью количественных нетрепонемных тестов.

Недостатки нетрепонемных тестов

ложноотрицательные результаты при высоком содержании антител в крови. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией,
недостаточная чувствительность для диагностики поздней стадии сифилиса,
ложноположительные результаты при наличии других острых или хронических заболеваний.

Если у пациентки приходит положительный результат нетрепонемного теста, врач обязательно направит ее для уточнения диагноза к врачу венерологу, который назначит дополнительные анализы, а именно трепонемные тесты на сифилис. Трепонемные тесты проводится для определения антител к возбудителю сифилиса – бледной трепонеме, поэтому они являются высокочувствительными и специфичными, то есть они могут быть положительными только при сифилисе. Эти тесты используются только для диагностики сифилиса, для контроля излеченности они не подходят, поскольку могут оставаться положительными на протяжении всей жизни.

Наиболее часто используются следующие трепонемные тесты:

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ -FTA) в различный модификациях,
Реакция пассивной агглютинации (РПГА - TPHA),
Иммуноферментный анализ (ИФА -EIA) в том числе рекомбинатный ИФА,
Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),
Иммуноблотинг

Диагностика ВИЧ – инфекции

Для скринингового обследования всех беременных женщин для выявления ВИЧ-инфекции используют метод определения специфических белков, вырабатываемых в организме к вирусу ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Недостатки ИФА

Для подтверждения наличия ВИЧ-инфекции применяются два метода – метод иммуноблотинга и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР используют чаще, поскольку он позволяет является менее дорогостоящим. Этот же метод применяется при сомнительных результатах ИФА, поскольку более чувствителен, ПЦР выявляет вирус в крови примерно на 11 дней раньше, чем становится положительным ИФА.

Диагностика гепатитов В и С

Скрининговым исследованием на гепатит В является определение поверхностного антигена HBsAg методом иммуноферментного анализа (ИФА). При заражении вирусом гепатита В HBsAg появляется в крови первым, за несколько недель до начала симптомов и повышения активности печеночных ферментов, антитела к вирусу гепатита (анти-HBs) появляются в крови примерно в через 6 недель от начала заболевания и сохраняются обычно до конца жизни. Анализ крови на HBsAg является достаточно чувствительным методом исследования, ложноположительные результаты бывают редко. Пациентки, анализ крови которых на HBsAg оказался положительным подвергают более детальному обследованию, в частности проводят качественное и количественное определение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР.

Скрининговым анализом на гепатит С является определение антитела к вирусу гепатита С – анти-HCV и помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Эти антитела обнаруживаются примерно через 50-140 дней после заражения. Для подтверждения стандартного теста используют вспомогательный тест рекомбинантного иммуноблотинга (РИБА) или обнаружение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции, ПЦР. Если оба анализа положительны, это подтверждает диагноз гепатита С, в этом случае врачи-инфекционисты назначают дополнительно количественную ПЦР для определения вирусной нагрузки, то есть количества вирусов в крови, что позволяет судить об активности или скорости размножения вирусов. Чем выше вирусная нагрузка, тем активнее размножение вирусов. В случае активного гепатита С может понадобиться также анализ на генотип HCV, что требуется для выбора эффективной схемы лечения гепатита.

Ведение беременности и родов при положительных анализах

Сифилис

При получении положительных результатов анализов на сифилис, обязательно решается вопрос о давности перенесенного сифилиса, либо его наличия в данный момент. Если сифилис был пролечен достаточно давно, но анализы по-прежнему остаются положительными, проводится профилактическое лечение антибиотиками в сроке 20-24 недели беременности, а ребенок после рождения обязательно проверяется на наличие врожденного сифилиса. В таких ситуациях, при разрешении врача-венеролога роды могут вестись в обычных роддомах.

В случае подтвержденного заболевания сифилисом во время беременности женщина в обязательном порядке госпитализируется в специализированный кожно-венерологический стационар для проведения антибактериального лечения. Для лечения чаще используют антибиотики пенициллиновой группы – Пенициллин, бициллин, экстенциллин или эритромицин и цефтриаксон (при непереносимости пенициллина). Длительность лечения зависит от стадии заболевания - при первичном сифилисе лечение продолжается несколько недель, при третичном – несколько лет. Всем беременным, которые проходили курс лечения во время беременности, дополнительно проводится профилактический курс антибиотиками еще в 20-24 недели. После рождения всем детям, родившимся от больных матерей, не прошедшим полные курсы лечения и профилактики, также проводят профилактический курс лечения антибиотиками.

В настоящее время не существует четких рекомендаций, в каких случаях необходимо прерывать беременность при сифилисе. Современные методы лечения сифилиса позволяют предотвратить врожденный сифилис при выявлении заболевания у матери в первую половину беременности. Если же сифилис выявлен позже 12 недель беременности, то лечение беременной является уже и лечением плода. Роды пациенток с сифилисом ведутся обязательно в специализированных родильных домах.

ВИЧ –инфекция

При выявлении ВИЧ-инфекции во время беременности женщина обязательно направляется к инфекционисту-вирусологу для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, поскольку беременность из-за естественного снижения иммунитета может ускорить и ухудшить течение ВИЧ-инфекции. Ведение беременности осуществляется совместно акушером-гинекологом и инфекционистом-вирусологом. Во время беременности лечение ВИЧ-инфекции проводится Зидовудином под контролем иммунологического статуса беременной женщины. Этот препарат проникает через плаценту и снижает вероятность заражения плода в 3 раза. Роды ВИЧ-инфицированных женщин ведутся в специализированных роддомах. Если во время беременности противовирусная терапия проводилась, роды ведутся через естественные родовые пути, при отсутствии терапии во время беременности показано кесарево сечение для снижения риска инфицирования малыша. Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированным женщинам противопоказано, поскольку очень часто инфицирование ребенка ВИЧ происходит именно через грудное молоко.

Гепатиты В и С

Все пациентки, у которых выявлены положительные тесты на гепатиты В или С обязательно наблюдаются во время беременности у инфекциониста. При остром гепатите беременность может значительно ухудшить течение заболевания, а также вирус часто проходит через плаценту к плоду, вызывая врожденные пороки развития. Поэтому при заболевании женщины гепатитами в первом триместре беременности решается вопрос о прерывании беременности. При хронических формах гепатитов В и С специфического лечения обычно не проводится, осуществляется контроль печеночных проб в каждом триместре беременности. При развитии клинической симптоматики они должны быть госпитализированы в специальные отделения инфекционных больниц для стационарного наблюдения. В особо тяжелых случаях может потребоваться прерывание беременности по медицинским показаниям. Роды пациенток с гепатитами могут проводиться в специализированном роддоме или в обсервационном отделении обычного роддома, и ведутся при отсутствии других показаний, через естественные родовые пути. Грудное вскармливание при гепатите В противопоказано, пациенткам с неактивным гепатитом С грудное вскармливание разрешается. Ребенку, мама которого больна гепатитом В сразу после родов проводят профилактику гепатита – вводят специфический иммуноглобулин и проводят вакцинацию от гепатита В. В случае вакцинации детей сразу после родов, может быть разрешено грудное вскармливание.

В период беременности у женщины неоднократно берутся мазки на микрофлору урогенитального тракта, так как любой воспалительный процесс может сказаться на вынашивании плода.

Исследование микрофлоры урогенитального тракта проводится посредством изучения мазков, которые берутся из трех мест: цервикальный канал, слизистая влагалища и уретра.

Частота забора мазков

Согласно приказу Минздрава РФ от 17.01.14 г. мазки на микрофлору урогенитального тракта сдаются трижды:

первый раз при постановке женщины на учет (как правило, в 1 триместре);
второй раз перед уходом в декретный отпуск (в 30 недель);
в третий раз перед родами, в конце 3 триместра (в 36 недель).

Дополнительное взятие мазков осуществляется по показаниям:

жалобы беременной на бели, зуд и жжение;
контроль проведенного лечения подтвержденного лабораторными анализами вульвовагинита;
угроза прерывания беременности или преждевременных родов; и маловодие;
невынашивание и замершая беременность в анамнезе; ;
внутриутробная инфекция плода;
хориоамнионит.

В некоторых случаях назначается ПЦР-диагностика по мазку для выявления инфекций, передающихся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная и прочие).

Цель исследования микрофлоры половых путей

Наружные половые органы, влагалище и шейка матки женщины являются родовыми путями, по которым проходит плод. В случае обнаружения в мазках воспалительного процесса возникает риск инфицирования ребенка во время родов, заселение кожи и кишечника патологической микрофлорой и развития кишечных, кожных и дыхательных заболеваний.

При неблагоприятных результатах мазка в 1-2 триместрах беременности высока вероятность инфицирования плодных оболочек и вод (патогенная микрофлора через цервикальный канал легко проникает в полость матки), поражения плаценты/хориона и внутриутробной инфекции плода. Вследствие чего беременность может закончиться спонтанным выкидышем, преждевременными родами или нарушится механизм образования вод (мало- и многоводие) и/или развитие плода (фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная задержка развития).

Кроме того, патологическая микрофлора половых путей женщины оказывает влияние и на течение послеродового периода. Возрастает риск развития гнойно-септических осложнений после родов (начиная с нагноения швов промежности и заканчивая эндометритом и сепсисом). Также взятие контрольных анализов позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Исследование мазков урогенитального тракта при беременности позволяет выявить:

Оценка и расшифровка результатов мазка

Показатели анализа мазка (во влагалище, шейке матки и уретре):

1. Лейкоциты.
Нормальное содержание лейкоцитов во влагалище не превышает 15 в поле зрения, в цервикальном канале до 30, а в мочеиспускательном канале не более 5. Большое количество лейкоцитов – признак воспалительного процесса. Как правило, повышенное количество лейкоцитов в "беременном" мазке сопровождается одним из перечисленных выше заболеваний. Терапия при этом направлена не на снижение уровня лейкоцитов, а на устранение причины его повышения.

2. Эпителий (плоский эпителий, образующий верхний слой слизистой).
Количество эпителиальных клеток в половых путях и уретре не должно быть выше 5-10 в поле зрения. Большое количество эпителия свидетельствует о воспалении. Лечение проводится также в направлении устранения причины увеличения эпителиальных клеток.

3. Бактерии (преимущественно палочки).

В норме в мазке содержатся Гр(+) – грамположительные бактерии, 90% которых составляют молочнокислые бактерии или палочки Додерлейна.
Гр(-) – бактерии говорят о патологии.
Лактобактерии содержатся только во влагалище, в уретре и цервикальном канале они отсутствуют.

4. Слизь.
Умеренное количество слизи в шейке матки и во влагалище, отсутствие слизи в уретре – признак нормального мазка. При определении слизи в мочеиспускательном канале или наличия ее большого количества в половых путях подозревают воспаление.

5. Кокки.
Допускается незначительное количество кокков во влагалище (стрептококки, стафилококки, энтерококки), увеличение их содержания в половых путях говорит о неспецифическом вагините. Обнаружение гонококков в мазках – признак гонореи.

6. Ключевые клетки.
Ключевые клетки представляют собой скопление патогенных и условно- патогенных микроорганизмов (гарднереллы, мобилинкус, облигатно-анаэробных бактерий) на слущенных клетках плоского эпителия. Обнаружение ключевых клеток говорит о бактериальном вагинозе, поэтому в норме их быть не должно.

7. Дрожжеподобные грибы (рода Кандида).
Допускается незначительное количество дрожжеподобных грибов во влагалище в норме, в уретре и цервикальном канале они отсутствуют. При большом содержании грибов во влагалище ставится диагноз кандидозный кольпит (молочница).

8. Трихомонады.
В норме трихомонады отсутствуют в мазках из влагалища, шейки матки и уретры. Обнаружение трихомонад свидетельствует о трихомониазе.

Лечение во время беременности

При выявлении в мазке трихомонад в первом триместре назначаются спринцевания раствором фурациллина, перманганата калия или отварами лекарственных трав, а начиная со второго триместра – интравагинальное введение свечей с метронидазолом (тержинан, клион-Д). Пероральный прием препаратов метронидазола разрешается в 3 триместре (трихопол, орнидазол).

Бактериальный вагиноз при беременности на ранних сроках лечат тампонами с клиндамицином, во втором триместре назначаются свечи с метронидазолом, а в третьем системное лечение препаратами метронидазола (тержинан, тинидазол).

При выявлении гонореи показано лечение антибиотиками цефалоспоринового ряда (цефиксим, цефтриаксон).

Терапия молочницы включает введение свечей с противогрибковой активностью (Гино-Певарил, клотримазол, пимафуцин). В поздних сроках назначаются таблетки флуконазола.

Некоторые исследования при беременности

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Содержание

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Предшествующие травмы

Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.

Гормональные нарушения

Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

Врожденная истмико-цервикальная недостаточность

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

Симптомы и диагностика ИЦН

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.

У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.

Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.

При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

Способы лечения ИЦН

С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

Нехирургические методы

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.

Хирургические методы

При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

повышенная возбудимость матки, тонус
заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
кровотечение,
пороки развития плода,
наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

Прогноз лечения ИЦН

Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

Читайте также: