Мазок при внутриклеточных паразитах

Обновлено: 23.04.2024

Комплексное лабораторное обследование для выявления основных гельминтозов и протозойных инфекций человека, включающее общеклинические и специфические тесты.

Синонимы русские

Анализы для диагностики гельминтозов и протозойных инфекций.

Синонимы английские

Laboratory diagnosis of protozoal and helminthic infections; CBC, Stool Ova and Parasites test, Cellulose tape test, Protozoal and Helminthic Serology.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, кал, отпечаток с перианальной области.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить (по согласованию с врачом) прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.), и препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.
Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
Не курить в течение 30 минут до исследования.
Сбор биоматериала на исследование проводится только утром (до 10:00), до дефекации. Накануне взятия биоматериала не проводить туалет кожных покровов в области ануса и ягодиц.

Общая информация об исследовании

Гельминтозы и протозойные инфекции наблюдаются повсеместно и особенно распространены среди детей и людей, по роду деятельности контактирующих с домашними и дикими животными. Как правило, инфицирование человека является одним из этапов развития гельминтов или простейших. Многие из паразитов имеют фекально-оральный механизм передачи инфекции и по крайней мере на одном этапе жизненного цикла поражают различные отделы пищеварительного тракта. Несмотря на то что некоторые гельминтозы и паразитозы человека имеют специфические клинические признаки, в целом дифференцировать эти заболевания на основании клинической картины очень сложно. Основную роль в диагностике этих заболеваний играют лабораторные тесты. С учетом того, что у одного и того же человека может наблюдаться сочетание нескольких гельминтозов и паразитозов, рекомендуется выполнение сразу нескольких тестов или, что более удобно для врача и пациента, комплексного анализа на распространенные гельминтозы и паразитозы.

Комплексное лабораторное обследование включает общеклинические и специфические анализы на самые распространенные и важные в клиническом плане гельминтозы и протозойные инфекции. Общеклинические тесты: общий анализ крови, лейкоцитарная формула, анализ кала на яйца гельминтов и анализ кала на цисты простейших.

Общий анализ крови и лейкоцитарная формула используются для того, чтобы определить, является ли гельминтоз или паразитоз инвазивным, и также позволяет выявить возможные осложнения, связанные с инфекцией (анемию). Об инвазивности гельминтозов и паразитозов свидетельствует эозинофилия. Она характерна для амебиаза, эхинококкоза, описторхоза, токсокароза, трихинеллеза и аскаридоза (в фазу миграции личинок). Эозинофилия не характерна для кишечного аскаридоза, энтеробиоза и лямблиоза. Любая длительно текущая инфекция может приводить к развитию анемии (анемии хронического заболевания). Гельминтозы и паразитозы, протекающие с изъязвлением слизистой оболочки пищеварительного тракта (например, амебиаз), приводят к развитию железодефицитной анемии.

Анализ кала на яйца гельминтов и анализ кала на цисты простейших включают макроскопическую оценку кала (цвет, консистенция, наличие крови, избытка слизи, макроскопически определяемых паразитов), микроскопию нативного образца кала (наличие цист простейших – трофозоитов, личинок и взрослых особей гельминтов) и микроскопию окрашенного мазка кала (наличие цист и трофозоитов). Анализ кала на яйца гельминтов позволяет выявить большинство кишечных нематод, цестод и трематод. Анализ кала на цисты простейших позволяет выявить Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli и других простейших. Учитывая, что поступление яиц гельминтов или цист простейших в кал может носить непостоянный характер, однократное исследование кала малоинформативно - рекомендуется исследование трех образцов кала. Следует учитывать, что при некоторых гельминтозах (например, описторхоз) появление яиц в кале начинается только через 2-4 недели после возникновения симптомов заболевания. Отрицательный результат исследований не позволяет полностью исключить наличие гельминтоза или паразитоза.

К специфическим тестам для диагностики гельминтозов и паразитозов относятся серологические тесты и анализ на энтеробоз.

Echinococcus, IgG – определение специфических антител IgG к возбудителю эхинококкоза (Echinococcus granulosus или Echinococcus multilocularis). Чувствительность серологических тестов в отношении E. granulosus при поражении печени (самая частая локализация) составляет около 80 %, при поражении других органов (легкие, головной мозг, кости скелета) – несколько ниже.

Opistorchis, IgG - определение специфических антител IgG к возбудителю описторхоза (Opistorchis felineus или Opistorchis viverrini). Из-за невысокой специфичности серологические тесты являются дополнительным способом диагностики описторхоза (главный тест – анализ кала на яйца гельминта).

Toxocara, IgG, титр - количественное определение специфических антител IgG к возбудителю токсокароза (Тохосаra canis). Серологические тесты обладают достаточно высокой чувствительностью (78 %) и специфичностью (92 %) и могут служить хорошим дополнением или даже альтернативой "золотому стандарту" диагностики данного заболевания - микроскопическому исследованию биопсии ткани, содержащей личинки гельминта (частая локализация – печень и легкие), учитывая, что многие пациенты с токсокарозом - маленькие дети.

Учитывая системный характер таких инфекций, как эхинококкоз, описторхоз и токсокароз, при подозрении на эти заболевания проводят дополнительные обследования, в том числе оценку функции печени.

Trichinella, IgG - определение специфических антител IgG к возбудителю трихинеллеза (Trichinella spiralis и родственные виды). Серологические тесты становятся положительными через 3 недели после инфицирования. Учитывая, что личинки гельминта поражают мышечную ткань, при данном заболевании также могут быть повышены следующие клинико-лабораторные маркеры: креатинкиназа (КК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ).

Ascaris lumbricoides, IgG - определение специфических антител IgG к возбудителю аскаридоза. Аскаридоз – это самый распространенный гельминтоз человека. Серологические тесты являются дополнительным способом диагностики аскаридоза (главный тест – выявление взрослых особей в области рта и ануса, а также анализ кала на яйца гельминта).

Giardia lamblia, антитела - определение специфических антител к возбудителю лямблиоза. Серологические тесты являются дополнительным способом диагностики лямблиоза (главный тест - анализ кала на цисты паразита). Серологический тест становится отрицательным через 1 год после перенесенной инфекции. Также может быть использован тест на антиген G. lamblia в кале.

Энтеробиоз – распространенный гельминтоз, вызываемый Enterobius vermicularis (острица). Яйца остриц не выделяются с калом, поэтому микроскопическое или любые другие исследования кала не применяются. Лабораторная диагностика энтеробиоза осуществляется с помощью специального метода - микроскопического исследования мазков-отпечатков с кожи перианальной области. Микроскопическое исследование позволяет произвести дифференциальную диагностику энтеробиоза с аскаридозом, а также другими неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися зудом перианальной области (контактным дерматитом, сахарным диабетом). Учитывая повышенную активность самки в ночные часы, оптимально производить мазок-отпечаток с утра, до совершения утреннего туалета.

Комбинация общеклинических и специфических тестов позволяет достичь наибольшей точности при диагностике гельминтозов и паразитозов. При эффективном лечении изменения, выявленные в общеклинических тестах, нормализуются, а яйца/личинки/взрослые особи гельминтов или цисты простейших перестают определяться, но серологические тесты могут оставаться положительными в течение некоторого времени даже при эффективном лечении.

Для чего используется исследование?

Для диагностики кишечных гельминтозов и протозойных инфекций.

Когда назначается исследование?

При обследовании детей и людей из группы риска заражения гельминтами и простейшими (ветеринары, фермеры, работники, занятые в санитарно-гигиентической сфере);
при наличии признаков глистной инвазии или протозойной инфекции: хронической диареи, мальабсорбции, тошноты, потери веса, а также признаков реакции гиперчувствительности (крапивницы и других сыпей);
при оформлении ребенка в детский сад, лагерь, бассейн, при госпитализации.

Что означают результаты?

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

В норме яйца, личинки и взрослые особи гельминтов, цисты и вегетативные формы простейших в кале отсутствуют. Их обнаружение свидетельствует о текущей инфекции.

Серологические тесты могут оставаться положительными в течение некоторого времени даже при эффективном лечении.

Одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных новообразований среди женщин является рак шейки матки, поэтому каждая женщина, которая следит за своим здоровьем обязана регулярно посещать врача-гинеколога. Эффективный скрининг шейки матки для пациентки должен быть информативным и своевременным.

Специалист, работающий с материалом мазка обязан убедится, что материал взят надлежащим образом, проинформировать, а возможно, совместно с вами решить, каким методом будет проведено цитологическое исследование традиционным или жидкостным.

Результат цитологии мазка важен не только для гинеколога. Каждой пациентке необходимо его получить на руки любым удобным для нее методом.

Забор биоматериала цервикального канала

Причиной неадекватности материала для исследования могут инициироваться самой пациенткой при неправильной подготовке (применение вагинальных свечей, мазей и других лекарственных веществ, необходимо исключить коитус накануне посещения гинеколога). В противном случае причина неадекватности будет отмечена цитологом на бланке при формировании цитологического заключения. В случае применения метода жидкостной цитологии, в описании цитологической картины препарата будут присутствовать только клетки плоского эпителия при отсутствии железистого (цилиндрического) эпителия.

Если специалист взял мазок ненадлежащим образом, то цитологическое исследование будет неинформативным. Процедуру необходимо будет повторить!

Так какой же метод цитологического исследования будет информативнее? Традиционный (ПАП-тест) или жидкостной (ЖЦ)?

Ниже в таблице представлены некоторые отличительные критерии этих методов.

Показатели	ПАП-тест	ЖЦ
Микроскопия	По правилам микроскопии цитологических препаратов	По правилам микроскопии цитологических препаратов
Морфологические критерии для интерпретации цитологического исследования	Разработаны и хорошо изучены	В настоящее время не разработаны
Чёткая классификация	Есть, настоящее время в нее добавлены элементы классификации Бетесда	Определенные элементы классификации Бетесда
Стандартный бланк для заключения	Разработан	Не всегда
Квалифицированные специалисты	Подготовлено много	Единицы
Страхование	Есть в системе ОМС	Нет
Стоимость метода	Невысокая	Достаточно высокая
Диагностическая эффективность	До 96%	Высокоэффективен для выявления атипичных и раковых клеток

Фактически значимой разницы каким методом взят мазок нет. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Какой бы метод цитологического исследования вы ни выбрали с вашим лечащим врачом, их суть заключается в выявлении аномальных мазков.

Как происходит заражение?

До попадания в организм человека, гельминты и простейшие проходят цикл развития в других средах или живых организмах.

В почве при определённых условиях температуры и влажности сохраняются яйца и личинки аскарид, стронгилоид, анкилостом Человек заражается при попадании зараженной почвы через грязные руки, воду, непромытые фрукты и овощи, непосредственно с землёй.
В живых организмах проходят циклы развития следующие гельминты: описторхи (кошачья двуустка), клонорхи, трихинеллы, токсокары, эхинококки, свиной и бычий цепень. До достижения зрелости, чтобы паразитировать в человеке, возможна смена одного или двух промежуточных хозяев. Это моллюски, ракообразные, рыба, насекомые. Употребление термически недостаточно обработанной рыбы и мяса, сырой воды приводит к заражению.

Ещё один путь заражения - при непосредственном контакте людей через рукопожатия, общие предметы гигиены и быта или путем самозаражения. Речь идёт о контагиозных гельминтах: энтеробиоз, стронгилоидоз, цистицеркоз, лямблиоз.

Как можно заподозрить паразитарное заболевание?

Проявления могут быть разнообразными, течение от легкого до тяжёлого. Редко возникают типичные признаки, выдающие конкретного возбудителя. Зачастую признаков нет, или они маскируются под другие заболевания, или исчезают по мере окончания одного цикла развития паразита и начала другого. Например, личинки аскарид сначала попадают в лёгкие человека, где дозревают и мигрируют в кишечник. Ребёнка может беспокоить недолгий кашель (похоже на простуду), не настораживающий родителя.

Тем не менее, обычно выделяют острую и хроническую фазы течения паразитарного заболевания.

Острые проявления возникают вследствие общего воздействия на организм:

Влияния токсинов – повышение температуры до 37 – 37,5 градусов, слабость, головные боли, снижение настроения и работоспособности, нарушения сна;
Аллергических реакций – кожный зуд, крапивница, бронхоспазм, одышка, реже отёк Квинке;
Активации иммунной системы– боли в мышцах и суставах; увеличение лимфоузлов, печени и селезенки
Механического воздействия – если посмотреть под микроскопом, у каждого гельминта можно увидеть приспособления для закрепления в организме, травмирующие слизистую: зубья, крючья, присоски. В результате возникают боли в животе, частый стул, диспепсия.

Хроническая фаза характеризуется поражением определённых органов и систем. Чаще всего страдает кишечник, длительное механическое воздействие приводит к его воспалению, нарушениям всасывания и переваривания пищи. Развивается анемия, недостаток витаминов и микроэлементов, а у маленьких детей отмечается задержка роста и набора веса. Могут поражаться желчный пузырь и желчевыводящие пути (лямблиоз); сердечно-сосудистая система, лёгкие, нервная система (чаще трихинеллез); лёгкие и печень (эхинококкоз) и так далее. При длительном течении подавляется иммунитет и присоединяются вторичные инфекции.

Если Вы обнаружили любой из перечисленных признаков, сдайте клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Повышение эозинофилов до 7-10% и более станет ещё одним подозрительным критерием.

Как выявить паразитарное заболевание?

, предпочтительнее обогащающий метод – PARASEP Определяет яйца всех видов гельминтов и простейших, обитающих в кишечнике

Следует обратить внимание на следующие моменты:

На что нужно обратить внимание?

Наличие проявлений и одновременное обнаружение IgG могут свидетельствовать о хронической фазе гельминтоза
В сомнительных случаях рекомендовано повторное исследование IgG через 2 недели. Нарастание уровня антител в 2 раза и более говорит об активности гельминта
При трихинеллезе, эхинококкозе, цистицеркозе определение антител – единственный возможный метод лабораторной диагностики, поскольку человек – промежуточный хозяин для данных гельминтов.

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Лабораторная диагностика гонореи: проблемы и пути их решения

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 10‑17

Сюч Н.И. Лабораторная диагностика гонореи: проблемы и пути их решения. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4):10‑17.
Siuch NI. Laboratory diagnosis of gonorrhea: problems and solutions. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(4):10‑17. (In Russ.).

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Гонорея - передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызванное гонококком (Neisseria gonorrhoeae). Род Neisseria представлен несколькими видами: N. canis, N. cinerea, N. denitrificans, N. elongate, N. flavescens, N. gonorrhoeae, N. lactamica, N. macacae, N. meningitides, N. mucosa, N. polysaccharea, N. sicca, N. subflava. Из перечисленных видов только два являются патогенными для человека - N. gonorrhoeae и N. meningitides. Другие представители рода относятся к группе условно-патогенных аэробных и факультативных анаэробных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических и оппортунистических заболеваний. Большинство нейссерий являются комменсалами, обитающими в ротоглотке и носоглотке. Neisseria spp. - нормальная микрофлора уретры, полости рта и ротоглотки, а также носа и кожи. В перечень лабораторных исследований при подозрении на гонококковую инфекцию включены микроскопия окрашенных препаратов и культуральное исследование. Непонимание возможностей метода световой микроскопии - причина конфликта между клиницистами и врачами лаборатории. При световой микроскопии препаратов из урогенитального тракта пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию исследователь определяет морфологические характеристики возбудителя и его грам-принадлежность, что позволяет ему предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее. Для видовой идентификации N. gonorrhoeae необходимо культуральное исследование.

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Гонорея - передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызванное гонококком (Neisseria gonorrhoeae). По данным ВОЗ [1, 2], ежегодно в мире регистрируют до 200 млн вновь заболевших гонореей. В России после некоторого снижения заболеваемости в 90-е годы ХХ столетия вновь отмечено увеличение количества больных до 102,2 на 100 тыс. населения [3]. Высокие темпы роста заболеваемости гонореей одновременно были отмечены в Эстонии, Болгарии, Чехии и ряде других стран. По данным литературы [4], в 2009 г. заболеваемость в странах, ведущих регистрацию гонореи, составила: в РФ - 48,1 на 100 тыс. населения, в США - 106 на 100 тыс. населения, в странах ЕС - 9,7 (от 27,6 в Великобритании до 1,0 в Греции) на 100 тыс. населения. В США в год официально регистрируют около 300–350 тыс. новых случаев заболевания[5].

Биоматериалом для лабораторного обследования на гонококковую инфекцию является отделяемое из уретры, влагалища, шейки матки, из прямой кишки, глаз, глотки, секрет предстательной железы, моча, кровь. Прием антибиотиков и местные процедуры прекращают за 10 дней до взятия материала на исследование. У женщин рекомендуется брать материал перед менструацией. Перед взятием материала необходимо воздержаться от мочеиспускания в течение 3-4 ч и половых отношений, а также туалета наружных половых органов и спринцевания. Исследуемый материал не должен содержать примесей крови [8] .

Оптимальным с точки зрения клинициста в лабораторной диагностике гонореи является использование простых отборочных тестов. Метод световой микроскопии наиболее удовлетворяет этим требованиям: клиницистов по причине оперативности получения результата, врачей клинической лабораторной диагностики благодаря простоте выполнения, а больных - из-за доступной стоимости. При этом не учитывается низкая чувствительность метода для биоматериала из цервикального канала (фарингиальные и ректальные пробы не используют для микроскопического исследования), а также в случаях ранней диагностики гонореи, бессимптомной инфекции и для некоторых вариантов гонококков.

Для диагностики гонококковой инфекции применяется несколько вариантов окраски препаратов для световой микроскопии: метиленовым синим (обзорный препарат позволяет выявить признаки воспаления и описать морфотипы бактерий) и по методу Грама, для определения грам-принадлежности диплококков. Дополнительно к классическим методам окраски при подозрении на гонококковую инфекцию согласно приказу МЗ СССР №936 от 12.07.85 используют окраску эозином с метиленовым синим (для выявления наряду с диплококками, морфологически сходными с гонококками, трихомонад и эозинофилов), а также бриллиантовым зеленым (для выявления трихомонад).

При световой микроскопии все виды рода Neisseria обладают одинаковыми морфологическими характеристиками: форма клеток - кокки, расположение клеток парами (кроме N. elongate, представленной в виде коротких цепочек, часто диплобацилл). Диплококки, морфологически сходные с гонококками, определяются в виде парных кокков, имеющих форму кофейных зерен, обращенных друг к другу вогнутыми сторонами, негативных при окраске по методу Грама. Диплококки располагаются внутриклеточно (внутри сегментоядерных лейкоцитов), в слизи, на эпителиальных клетках. Внутри лейкоцита - парами, группами, под разными углами друг к другу, а на эпителиальных клетках (внеклеточно) - в большом количестве рядами, перпендикулярно друг к другу внутри ряда (рис. 2). Рисунок 2. Грамотрицательные диплококки, морфологически сходные с гонококками, расположенные внеклеточно (ув. ×1000).

Нередко в представлении врачей клинической лабораторной диагностики существует уверенность в том, что морфологическими признаками гонококковой инфекции является исключительно внутриклеточное расположение грамотрицательных диплококков. Так ли это? По данным литературы [9], для возбудителя гонореи характерно внутриклеточное расположение возбудителей в сегментоядерных лейкоцитах на всех стадиях болезни. В период первых клинических проявлений при наличии скудного слизисто-гнойного отделяемого гонококки обнаруживаются преимущественно на поверхности эпителиальных клеток в виде кокков, реже - тетракокков. В разгар заболевания, при обильном гнойном отделяемом, внутриклеточные диплококки доминируют. По мере снижения остроты процесса число внутриклеточных гонококков уменьшается и увеличивается их количество на поверхности эпителиальных клеток. Частота внутри- и внеклеточно расположенных гонококков зависит от периода заболевания. Характерным для гонореи является незавершенная фагоцитарная реакция, при которой микроорганизмы находят благоприятные условия для внутриклеточной персистенции. Кроме полинуклеаров, в фагоцитозе принимают участие макрофаги, эпителиальные клетки, а также лимфоциты. Последние обладают миграционным циклом и способствуют генерализации инфекции.

Следовательно, при световой микроскопии препаратов урогенитального тракта пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию исследователь определяет морфологические характеристики возбудителя и его грам-принадлежность, что позволяет предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее. Только три признака - форма (диплококки в форме кофейного зерна), локализация (преимущественно внутри лейкоцитов и на эпителиальных клетках), грам-принадлежность - позволяют предположить наличие гонококковой инфекции [10].

По данным литературы [11], чувствительность метода микроскопии препаратов отделяемого из уретры мужчин при окраске по Граму колеблется от 50 до 75% при бессимптомной инфекции - до 95% при выраженных проявлениях; у женщин - от 20% для материала из уретры до 37-50% для материала из половых путей. Чувствительность первичной микроскопии повышается до 97,3%, а специфичность - до 99,6 % при использовании комбинации метиленового синего и генцианового фиолетового, но только в отношении материала, полученного от мужчин [12]. Для снижения вероятности ложных результатов рекомендуют проведение повторной микроскопии. Микроскопия не рекомендована для материала из ротоглотки. Также метод имеет низкую чувствительность при исследовании ректальных мазков, полученных от женщин без проявления инфекции.

По данным Федеральной системы внешней оценки качества, за период с 2007 по 2010 г. ложноположительные результаты при выявлении возбудителей гонореи в препаратах отделяемого слизистой оболочки урогенитального тракта методом микроскопии наблюдались в 5,7% случаев, ложноотрицательные - в 0,5%. Причинами ошибок на аналитическом этапе являются неудовлетворительное качество мазков (43,4%), связанное с ошибками при фиксации препаратов, неравномерностью их окраски, наличием толстых участков с непрокрашенными клетками, недо- или переобесцвечиванием, а также нарушение методологии, когда часть лабораторий окрашивает препараты только метиленовым синим, хотя данный вид окрашивания не позволяет провести дифференциацию микроорганизмов по тинкториальным свойствам [13].

Согласно лабораторным критериям диагноза гонореи, принятым Европейским союзом (2002 г.), помимо обнаружения грам-отрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, для постановки диагноза гонореи необходимо выделить N. gonorrhoeae и выявить антиген или нуклеиновую кислоту N. gonorrhoeae в клинических образцах. Для этого применяют культуральное исследование, включающее выделение и идентификацию гонококков в чистых культурах на специальных средах с обязательным проведением цитохромоксидазного теста, изучением сахаролитических свойств возбудителя, определением бета-лактамазной активности и чувствительности к антибиотикам, а согласно клиническим рекомендациям 2012 г., еще и МБМ. При исследовании выросших культур в мазках, окрашенных по модифицированному способу Грама, в случае правильной окраски в центре скоплений из оранжево-красных микроорганизмов наблюдаются группы кокков или отдельные участки мазков, окрашенные в фиолетовый цвет. Необходимо учитывать морфологию, расположение и окраску гонококков. Они представляют собой, главным образом, не парные, а отдельные кокки, собранные в скопления с более плотным центром и как бы беспорядочно рассыпанные по периферии. Наряду с интенсивно окрашенными в оранжево-красный цвет кокками встречаются бледно окрашенные формы, а также особи неправильных округлых очертаний. Полиморфизм гонококков увеличивается по мере старения культуры. Гонококки не образуют в культуре цепочек и гроздей, что свойственно стрептококкам и стафилококкам.

В процессе роста гонококки вырабатывают фермент - цитохромную оксидазу. Колонии гонококка окрашиваются в розовый, а затем в красный цвет и черный цвет уже через несколько минут после воздействия диметилпарафенилендиамина. Окраска происходит даже в тех случаях, когда колонии гонококка находятся под колониями других микроорганизмов.

Гонококковые колонии всегда оксидазоположительные, но оксидазоположительными могут быть и другие бактерии, вырабатывающие в процессе своей жизнедеятельности цитохромную оксидазу. Поэтому такие колонии микроорганизмов обязательно нужно исследовать при окраске по модифицированному способу Грама.

Ошибками на аналитическом этапе при культуральном исследовании являются: сокращение алгоритма идентификации гонококков до определения оксидазной активности и окраски по Граму, а также ферментация глюкозы до кислоты. Несмотря на то что по ряду причин чувствительность однократного посева может не достигать 40%, в России однократный отрицательный ответ при микроскопии и посеве нередко служит основанием для выдачи окончательного отрицательного ответа.

При культуральной диагностике гонококковой инфекции затруднения возникают на этапе выделения штаммов, слабо ферментирующих глюкозу, а также сахарозоотрицательных штаммов N. subflava, N. meningitidis и глюкозоположительных штаммов N. cinerea. Поскольку непатогенные нейссерии, такие как N. cinerea, N. sicca, N. subflava, N. mucosa, напоминают рост N. gonorrhoeae, использование хромогенных сред не помогает в дифференциальной диагностике. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae (они получили название ауксотипов), нуждаются в дополнительных веществах при культивировании на питательных средах. На сегодняшний день их известно около 30. Самым распространенным является ауксотип AHU, так как ему требуется аргинин, гипоксантин и урацил. Этот тип характеризуется высокой чувствительностью к пенициллину и часто бывает причиной бессимптомного инфицирования мужчин [6].

Рекомендуемые для диагностики гонореи молекулярно-биологические методы (КР-2012) также имеют ряд ограничений: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для детекции ДНК или рРНК нельзя использовать при исследовании материала из зева и прямой кишки, а также для постановки диагноза у детей и контроля лечения; ложноотрицательный результат дают штаммы с продукцией β-лактамаз. Описаны случаи ложноположительного результата при тестировании образцов, содержащих N. subflava [14].

Тест амплификации нуклеиновых кислот (АНК) превосходит по чувствительности ПЦР и характеризуется одинаково высокой чувствительностью (более 96%) как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении инфекции у мужчин и у женщин [15]. Метод АНК используют для поиска возбудителя, в том числе и в моче, преимущественно у мужчин. Кроме того, доказана его эффективность для одновременной детекции гонококков и хламидий. Для исключения ложноотрицательных результатов из-за присутствия в материале ингибиторов амплификации требуется постановка контролей. Положительный результат теста в экстрагенитальном материале при низком уровне заболеваемости гонореей на территории требует подтверждения другим методом.

Анализ результатов культурального исследования отделяемого урогенитального тракта и материала из зева у пациентов Городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко за 7 лет показал, что из 18 образцов, в которых были выявлены нейссерии, патогенные штаммы N. gonorrhoeae идентифицированы в 10 случаях (локализация: уретра - 5, цервикальный канал - 2, влагалище - 2, зев - 1), N. menengitidis - в 2 случаях (локализация в уретре). Непатогенные виды нейссерий выявлены в 6 случаях: N. mucosa - 1 (уретра), N. perflava - 3 (уретра), N. flava - 1 (влагалище), N. elongate - 1 (уретра). Следовательно, метод световой микроскопии препаратов, окрашенных по Граму, не может быть использован в качестве единственного для диагностики гонореи, поскольку не дает видовой идентификации микроорганизма.

Данных анамнеза, клинической картины и положительных результатов микроскопии достаточно для установления диагноза гонореи только у мужчин с клиническими симптомами уретрита (Рекомендации Европейского союза, 2002). При исследовании биоматериала от женщин, детей, в случаях сексуального насилия, при исследовании материала из ротоглотки, конъюнктивы, прямой кишки необходимо проведение бактериологического исследования для идентификации N. gonorrhoeae.

Лабораторные критерии диагноза гонореи, принятые Европейским союзом (2002), включают обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, выделение N. gonorrhoeae из клинического образца, выявление антигена или нуклеиновой кислоты N. gonorrhoeae. В случае обнаружения грамотрицательных диплококков препараты сохраняют в течение 3 мес.

Поскольку не существует тестов со 100% чувствительностью и специфичностью, для диагностики гонококковой инфекции необходимо проведение комплексного лабораторного обследования пациентов. Учитывая, что большинство лабораторий используют только бактериоскопию, качество диагностики гонореи находится на низком уровне.

Выводы

1. Для массового скрининга на гонорейную инфекцию на сегодняшний день оптимально использование комбинации лабораторных методов: микроскопии материала с окраской по Граму и культурального исследования при условии проведения внутрилабораторного контроля качества.

2. Световая микроскопия позволяет только предположить наличие Neisseria spp. в исследуемом образце, но не позволяет провести видовую идентификацию N. gonorrhoeae.

3. Выявление диплококков, морфологически сходных с гонококками при световой микроскопии, в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной позволяет диагностировать гонорею при наличии клинических симптомов уретрита только у мужчин.

4. Видовая идентификация N. gonorrhoeae возможна только при бактериологическом и молекулярно-биологическом исследовании.

Читайте также: