Медико социальные факторы при туберкулезе
Обновлено: 24.04.2024
Система борьбы с туберкулезом, создаваемая в России с начала века, дала ощутимые результаты до 90-х годов: отмечалось снижение заболеваемости, смертности. Реже диагностировались тяжелые, распространенные формы туберкулеза. Особенно заметно это было в детской группе населения. Однако с начала 90-х годов в России, по данным официальной статистики, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу значительно ухудшилась. Наиболее ярким свидетельством этого является увеличение показателя заболеваемости детей, который за последние 6 лет увеличился почти вдвое.
В числе основных причин роста заболеваемости туберкулезом, в том числе детей и подростков, - социально-экономическая нестабильность в России, усиление миграционных процессов из территорий стран СНГ, неблагополучных по туберкулезу и из зон национальных конфликтов. В этой связи во фтизиопедиатрии появилось новое приоритетное направление, ориентированное на изучение эпидемической опасности туберкулеза в социально-дезадаптированных группах населения, в учреждениях, где концентрируются эти дети (интернаты, приюты, приемники-распределители, поселения мигрантов, беженцев), а также необходимость разработки новых организационно-методических подходов к проведению основных противотуберкулезных мероприятий среди указанных лиц.
К группам социального риска заболевания туберкулезом относятся дети и подростки из социально-дезадаптированных семей, оставшиеся без попечения родителей (лица БОМЖ, воспитанники интернатных учреждений, приютов, приемников-распределителей для несовершеннолетних), из семей беженцев, вынужденных переселенцев и мигрантов, из многодетных, неполных и малообеспеченных семей. Эти группы детско-подросткового населения постоянно увеличиваются.
Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что дети и подростки из групп социального риска являются наиболее угрожаемым контингентом в отношении заболевания туберкулезом, а также неучтенным и наиболее эпидемически опасным резервуаром туберкулезной инфекции.
Нами впервые определены показатели, характеризующие неблагополучную эпидемиологическую ситуацию про туберкулезу у детей и подростков в различных группах социального риска: риск первичного инфицирования (от 5,4% в специализированных школах-интернатах до 13, 0% в семьях беженцев), инфицированность МВТ (от 38,4% в семьях мигрантов до 64,9% в приемнике-распределителе для несовершеннолетних), гиперергическая чувствительность к туберкулину (от 1,1% у мигрантов до 22,2% в приемнике-распределителе для несовершеннолетних). Эти показатели аналогичны таковым в очагах, где проживают больные с бактерио-выделением, причем ряд показателей превышает таковые среди детско-подросткового населения более чем в 10-20 раз, а выявляемость и пораженность детей и подростков в ряде групп социального риска оолее чем в 150 раз выше аналогичных в России и Москве.
Главной причиной инфицированности МВТ и заболевания туберкулезом у детей и подростков является воздействие на их организм ряда неблагоприятных факторов риска возникновения туберкулеза. При этом ведущими являются социальные (включающие миграцию, неблагополучные социально-бытовые условия, неквалифицированный труд родителей, проживание в семьях социально-дезадаптированных, малообеспеченных, в том числе неполных и многодетных) и эпидемиологические (контакт с больными туберкулезом). Важно также определить медико-биологические (хронические заболевания, низкий уровень иммунизации, высокая инфицированность туберкулезной инфекции - гиперергия к туберкулину и другие) и генеалогические факторы риска: наличие мультифакториальных (МФЗ) или полигенных заболеваний у родителей (таких, как алкоголизм, психические заболевания, язвенная болезнь, сахарный диабет и другие).
При комплексном обследовании 2552 лиц амбулаторно и 490 больных в стационаре нами установлены факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом у детей и поростков из групп социального риска - социальные, эпидемиологические, медико-биологические, генеалогические.
При анализе социальных факторов риска у детей и подростков обращало внимание наличие неблагополучных социально-бытовых условий у большинства детей как при амбулаторном обследовании (от 32,2% в интернатных учреждениях до 100,0% в семьях беженцев), так и при обследовании в стационаре (у 50,7% больных туберкулезом).
Скрининг показал, что во всех группах было значительное число детей из многодетных семей, достигавшее наибольших величин в приемнике-распределителе - 47,6% и в семьях беженцев - 38,0%. Большинство лиц в интернатных учреждениях - до 73,6% , в приемнике-распределителе - 70,0% - были из неполных семей, являясь сиротами или "отказными", "подкинутыми" детьми. В стационаре больные из социальных групп риска были представлены в основном лицами из неполных - 49,7% и многодетных семей - 51,0%; 7,7% были сиротами.
Значительную часть детей и подростков можно отнести к группе "социальных сирот", так как у них вследствие социальной дезадаптации родителей (асоциальный образ жизни, отягощенность вредными привычками и хроническими заболеваниями, пребывание в ИТУ, лишение родительских прав и тому подобное) были плохие условия для жизни и здоровья. Так, по данным анкетирования детей и подростков в приемнике-распределителе (наиболее ярких представителей дезадаптированных семей), среди их матерей 43,0% употребляли алкоголь в различной степени, курила каждая третья - 33,2%, среди отцов употребляла алкоголь большая часть - 78,0% и практически все курили.
Установлено, что большая часть матерей (от 79,5% до 98,1%) и отцов (так же, как у матерей) не работали, занимались малоквалифицированным трудом или были инвалидами по различным заболеваниям, что усугубляло тяжелое материальное положение семьи и наряду с другими факторами могло способствовать заболеванию туберкулезом. В числе основных причин помещения детей в интернатные учреждения были: лишение родительских прав матерей - 54,3% и отцов - 65,5%, а также пребывание в ИТУ матерей - 3,7% и отцов - 19,4%.
Дети из неблагополучных семей, не имея необходимых условий и положительных примеров в жизни, сами нередко становятся социально дезадаптированными. Так, среди контингента приемника-распределителя почти половину - 41,9% составляли дети и подростки, которые не учатся и не работают, каждый четвертый состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, 2,6% из них направлены в спецшколы и СПТУ.
Установлено, что среди воспитанников приемника-распределителя курили 87,0%, причем большинство детей начали курить в возрасте 7-11 лет (62,0%). Употребляли наркотики 11,0%, вдыхали токсичные вещества 14,0%, употребляли алкогольные напитки 46,0% анкетируемых. Являлись полинаркоманами 22,0% анкетируемых, имели 2 вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков и токсикомания в различных сочетаниях) 17,0% человек, 3 вредные привычки - 5,0% опрошенных. Следует подчеркнуть, что эти данные о наличии вредных привычек были установлены не при анонимном анкетировании, а анкеты были персонифицированы (дети с 10 лет и старше и подростки указывали свои имя и фамилию), поэтому мы считаем, что число вредных привычек, указанное ими, было явно заниженным.
В числе социальных факторов велика роль миграции, особенно в группах беженцев и мигрантов (до 100,0%) и среди воспитанников приемника-распределителя (число мигрантов из СНГ, в том числе из эпидемиологически неблагополучных регионов, составляло 34,4%).
Установлены высокие значения эпидемиологических факторов риска в развитии туберкулезной инфекции в наблюдаемых нами группах. Так, наибольших величин контакт достигал у воспитанников приемника-распределителя, особенно у подростков (15-17 лет) - 24,6% (4,2% - из контакта с двумя и более больными), при среднем значении 16,3% (из контакта с двумя и более больными - 3,0%).
Среди лиц с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, почти каждый третий (в среднем 29,7%) был из семейного или родственного контакта, а каждый десятый - из контакта с двумя и более больными туберкулезом.
Следует отметить, что во время пребывания в приемнике-распределителе еще 115 человек (7,3%) попали в условия установленного контакта с больными активным туберкулезом детьми, выявленными при нашем обследовании. При этом значительное число больных активным туберкулезом выявить и изолировать от остальных лиц не удалось вследствие недостаточной материально-технической оснащенности приемника-распределителя, невозможности госпитализации в противотуберкулезные учреждения из-за социального статуса, венерических заболеваний.
Среди детей и подростков из семей беженцев, как и в интернатных учреждениях, каждый десятый был из контакта с больным туберкулезом.
Следует подчеркнуть, что данные о контактах, выявленные при скрининге туберкулеза, не являются полными вследствие разных возможностей в обследовании различных групп. Так, в ряде коллективов, где не проводилось анкетирование и интервьюирование, выявлено наименьшее число контактов с больными туберкулезом по данным медицинской документации: 4,8% - в приютах, 2,7% - в специализированных приютах-интернатах для детей с задержкой психического развития и 0,3% - у мигрантов.
Более достоверные сведения о контактах удалось выявить при обследовании заболевших туберкулезом в стационаре: наибольшее число очагов туберкулеза отмечалось в многодетных семьях - 72,7%, составляя в среднем среди всех групп 65,6%.
При характеристике отягчающих факторов у источников заражения туберкулезом детей и подростков обращает на себя внимание, что большая часть больных туберкулезом детей (77,6%) находилась в очагах с массивным бактериовыделением. Самой тяжелой по числу отягчающих факторов у источника явилась группа детей и подростков из асоциальных семей: практически все очаги (93,3%) были с массивным бактериовыделением, 60,0% больных страдали алкоголизмом, 84,4% имели генеалогические факторы риска.
Среди медико-биологических факторов риска значительную роль играет плохое качество противотуберкулезных мероприятий (туберкулинодиагностики, иммунизации и химиопрофилактики).
Установлено, что у значительной части детей из групп социального риска нет медицинской документации. Большая часть (от 70,2% до 74,1%) воспитанников интернатных учреждений к началу нашей работы обследовалась на туберкулез нерегулярно, каждый десятый ребенок не был обследован вообще.
По данным скрининга установлено, что число плохо иммунизированных лиц (рубчик 3 мм и менее или отсутствие его) составляло в среднем от 62,2% до 71,0% (в интернатных учреждениях). Среди больных туберкулезом низкое качество иммунизации имело место в среднем у 52,0% пациентов (в семьях мигрантов и беженцев - 70,2%).
Наши данные позволяют рекомендовать дифференцированный подход к ревакцинациям в группах социального риска по показаниям, в том числе в междекретированных возрастах (от 9-11 лет), составлявшая в среднем 18,5%, с наибольшим значением в одной из школ-интернатов 24,1%.
К медико-биологическим факторам риска относится также наличие гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17 мм и более), которая была у каждого третьего пациента в стационаре. Средний размер инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ у наблюдаемых больных составлял 14,7+0,3 мм.
Мы считаем целесообразным принять за критерий гиперергической чувствительности к туберкулину у детей и подростков в группах социального риска папулу 15 мм и более с соответствующими подходами к обследованию и диспансерному наблюдению в целях своевременной организации среди них профилактики и раннего выявления туберкулеза.
Установлена отягощенность детей и подростков из групп социального риска значительным числом морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, относящихся к медико-биологическим факторам риска заражения и заболевания туоеркулезом. Тестом явилось углубленное обследование лиц из интернатных учреждений.
По нашим данным, отклонения в состоянии здоровья имели от 94,5% до 99,5% лиц. Ведущими явились заболевания: психической и нервной систем (91,8% и 65,2%), органов дыхания (61,2% и 64,0%), в структуре которых преобладали частные ОРВИ (14,6% и 22,7%), пневмонии (24,4% и 17,9%), бронхиты (22,3% и 23,4%).
При скрининге туберкулеза с применением анкетирования и интервьюирования воспитанников приемника-распределителя для несовершеннолетних установлено: каждый третий опрашиваемый предъявлял различные жалобы на состояние здоровья (32,2%), а 9,0% отметили у себя наличие хронических заболеваний. У многих больных туберкулезом также установлено наличие сопутствующей патологии, при этом ведущими были заболевания органов дыхания (37,8%). Сопутствующая патология у детей нередко являлась реализацией у них мультифакториальных (МФЗ) или полигенных заболеваний родителей.
С учетом того, что туберкулез относится к группе социальных болезней, представляла интерес информация о выявлении других заболеваний, относящихся к этой группе (венерические, СПИД), которые могут служить маркером туберкулеза. Венерические заболевания выявлены от 0,2% до 0,5% в интернатных учреждениях. В приемнике-распределителе за последние 5 лет отмечен рост числа больных сифилисом в 13,3 раза (с 0,3% в 1992 до 4,0% в 1996 г.), больных трихомониазом - в 3 раза.
Генеалогические факторы риска отмечались у значительного числа детей из групп социального риска. У родителей воспитанников интернатных учреждений ведущее место занимал алкоголизм (38,8% у отцов и 56,8% у матерей), психические заболевания (4,2% у отцов и 12,9% у матерей). У родителей детей и подростков из приемника-распределителя самыми распространенными МФЗ явились алкоголизм (19,8% у матерей, 48,0% у отцов), заболевания сердечно-сосудистой системы (9,6% у матерей и 8,9% у отцов).
При обследовании пациентов в стационаре у родителей в целом самыми распространенными МФЗ были туберкулез (у 45,7% лиц) и алкоголизм (в среднем 18,2%, с наибольшим значением в асоциальных семьях 50,7%). Следует подчеркнуть, что специальных исследований в клинике по выявлению МФЗ клинико-генеалогическим методом не проводилось, но анализ историй болезни свидетельствует о наличии большого числа МФЗ у родителей детей и подростков из групп социального риска, выявленных при амбулаторном и стационарном обследовании, которые важно учитывать при обследовании и лечении данного контингента. Целесообразно проводить исследования клинико-генеалогическим методом в стационаре, так как генеалогические факторы риска оказывают влияние на возникновение и течение туберкулеза, особенно у детей из групп социального риска.
Таким образом, ведущими факторами риска, способствующими инфицированию и заболеванию туберкулезом детей и подростков из групп социального риска, являются: эпидемиологический (контакте больным туберкулезом у 65,6% обследованных больных), социальный (неблагополучные социально-бытовые условия у 32,2-100% семей, малообеспеченность, в том числе многодетность семей - до 47,6%, неполные семьи, "отказные", "покинутые" дети и сироты - в интернатных учреждениях - до 73,6%, миграция - до 100,0%), медико-биологические (хронические и сопутствующие заболевания у 99,5%, некачественная вакцинация против туберкулеза у 52,0% заболевших туберкулезом, особенно в семьях мигрантов и беженцев у 70,2%).
Уровень медицинского обслуживания и противотуберкулезных мероприятий, проводимых в группах социального риска, является недостаточным в современных условиях и требует изменения и адаптации существующих инструктивно-методических положений к данному контингенту детей и подростков.
К середине XX века во всем мире благодаря проводимым санитарно-противоэпидемическим мероприятиям и мерам профилактики эпидемиологические показатели по туберкулезу удалось существенно улучшить. А после того как в 1942 году был получен первый противотуберкулезный препарат стрептомицин, а затем и ряд других эффективных лекарств, позволявших излечивать большинство больных, в развитых странах туберкулез оказался под контролем, и даже появилось мнение, что туберкулез может быть побежден так же, как натуральная оспа. В нашей стране к концу 80-х годов ситуация оценивалась как благополучная - уровень заболеваемости был уже достаточно низким. Однако с начала 90-х годов во всем мире был отмечен рост заболеваемости, а в России на фоне снижения жизненного уровня населения, к концу XX столетия заболеваемость увеличилась более чем в 2 раза. Это убедительно свидетельствует о том, что туберкулез является проблемой медико-социальной. В новое тысячелетие мы вступили с очень сложной ситуацией в отношении туберкулеза. Сегодня в России от него умирает больше, чем от всех инфекционных заболеваний вместе взятых. В мире смертность от туберкулеза среди инфекционных заболеваний стоит на втором месте после малярии. Ежегодно, по данным ВОЗ, туберкулезом заболевает около 9 млн. человек из них около 3 млн. погибает от этого заболевания. Особую тревогу вызывает значительный рост заболеваемости детей, что свидетельствует о высокой распространенности и риске заражения туберкулезом. Иными словами, среди населения стало больше больных-бактериовыделителей, источников заражения, являющихся наиболее опасными для окружающих, особенно детей, организм которых, в большей степени подвержен инфицированию и заболеванию.
Что такое туберкулез?
Туберкулез заразен и очень опасен
Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом
К факторам, способствующим заболеванию туберкулезом следует, прежде всего, отнести:
- наличие контакта с больными туберкулезом людьми или животными;
- наличие социальной дезадаптации;
- неудовлетворительные условия труда и быта;
- неполноценное питание;
- алкоголизм;
- табакокурение;
- наркоманию;
- ВИЧ-инфицированность;
- наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, хронические неспецифические болезни легких, иммунодефицитные состояния и заболевания).
В настоящее время, когда современная действительность изобилует стрессами, следует помнить, что хронический стресс способен существенно подавлять иммунитет. Существует множество вариантов взаимодействия микобактерий проникших в организм и самого организма.
Туберкулезом может поражаться любой орган, любая система организма человека. Органы дыхания являются излюбленной локализацией туберкулезного процесса, однако частота внелегочных локализаций специфического поражения (кости, суставы, мочеполовые органы, глаза, мозговые оболочки, лимфатические узлы и др.) в последние годы возросла и продолжает увеличиваться..
Развитию туберкулеза способствует ослабление сопротивляемости организма предшествующими заболеваниями, плохим питанием, плохими санитарно-гигиеническими условиями быта и труда, длительным контактом с больным, выделяющим туберкулезные палочки, тяжелый труд и т.п.
При наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез вероятность того, что человек заболеет туберкулезом, возрастает в 21-34 раза (см. раздел о ТБ и ВИЧ). Люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему, также подвергаются более высокому риску развития активного туберкулеза.
Обычно туберкулез сопровождается потерей аппетита, соответственно веса, у больного повышается температура тела, появляются кашель, "ночные поты", повышенная утомляемость. Особенно характерны эти проявления, если обнаруживается туберкулез у детей - ребенок становится бледным, вялым; часто недомогает; плохо ест. Характерна наклонность к простуде, насморку, катару верхних дыхательных путей, бронхитам; причем в это время выраженного поражения легких может и не быть. Если вы заметили большинство или несколько из вышеперечисленных симптомов, стоит как можно раньше обратиться к врачу.
При своевременном выявлении заболевания и правильном лечении туберкулеза больные выздоравливают. Все меры должны быть направлены к тому, чтобы не допустить развития болезни, когда, кроме быстрого разрушения легких, нарушается обмен веществ, сопровождающийся в ряде случаев необратимым и прогрессирующим истощением.
Рекомендация - всегда обращать внимание на свое самочувствие. Чаще проветривать помещение и бороться с пылью. Если кашель не прекращается в течение 3 недель, появилась потливость по ночам, вы теряете вес и аппетит, появилась одышка, отмечается периодическое повышение температуры - не ленитесь, пройдите обследование. Многих людей слово туберкулез приводит в ужас, т.к. они считают туберкулез неизлечимым.
На сегодняшний день туберкулез успешно лечится (на ранней стадии).
Лечение может быть достаточно продолжительным, в течение многих месяцев, но прогнозы на успешное выздоровление вполне благоприятные.
В настоящее время в связи с введением обязательной вакционопрофилактики и наличием ряда эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов люди способны контролировать это заболевание. Однако и сейчас в России умирают от осложнений туберкулеза более 20 тысяч людей в год. Именно поэтому так важно соблюдать все рекомендации врачей, касающиеся профилактики туберкулеза как в детском, так и во взрослом возрасте.
Профилактика туберкулеза в детском возрасте
Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования и предупреждение развития заболевания. Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей - вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.
В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.
Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно, обеспечивая развитие локального туберкулезного процесса, неопасного для общего здоровья человека. В результате организм вырабатывает специфический иммунитет против микобактерии туберкулеза. Прививки способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулёза. Это означает, что привитой ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не инфицируется вовсе, либо перенесет инфекцию в легкой форме.
Профилактика туберкулеза у взрослых
Считается, что туберкулез болезнь людей низкого достатка. Однако важно знать, что, в связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в нашей стране и в мире, с этой болезнью может встретиться любой человек, независимо от уровня его достатка.
Профилактикой туберкулеза во взрослом возрасте является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболевания на ранних стадиях. С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска).
Роспотребнадзора по ЯНАО
в Ямальском районе
(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2022 г.
Статья посвящена проведению сравнительного анализа факторов риска развития туберкулеза в различных возрастных группах. Установлено, что факторами риска развития туберкулеза у взрослых являются эпидемиологические, медицинские, социальные и профессиональные. Особую значимость имеют медико-социальные факторы риска, что связано с низкой санитарной грамотностью населения и невысокой финансовой культурой (нищета, безработица). У детского населения взаимной обусловленностью отличаются эпидемиологические и социальные факторы риска, также возможно влияние медицинских факторов. Сравнительный анализ факторов показывает, что основное влияние на развитие туберкулеза во всех возрастных группах оказывают социальные факторы риска (у взрослого населения: неудовлетворительные материальные и жилищные условия (21 %), в том числе проживание вне дома; низкая санитарная культура населения (14 %); низкий уровень жизни (5 %); пагубные пристрастия (алкоголизм – 19,8 %, курение – 36,9 %, наркомания); отсутствие медицинского обследования и ухода; нахождение в следственном изоляторе или в местах лишения свободы (4 %); у детского населения: в 45,1 % случаев имеет место социально неблагополучная семья; 51,4 % – отсутствие работы; алкоголизм (28,2 %), наркотическая зависимость (6,3 %) у членов семьи; в 26,1 % случаев регистрировалось уклонение от медицинского наблюдения), при этом решающее значение имеет образ жизни (пагубные пристрастия, неудовлетворительные материальные и жилищные условия, отсутствие медицинского обследования и ухода), что обуславливает в конечном счете здоровье детей.
1. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А. Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. 2017. № 6. С. 9–20.
2. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А. Глобальный отчет всемирной организации здравоохранения по туберкулезу: формирование и интерпретация // Туберкулез и болезни легких. 2017. № 5. С. 7–15.
3. Галкин В.Б., Стерликов С.А., Баласанянц Г.С., Яблонский П.К. Динамика распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. 2017. № 3. С. 5–12.
4. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М. Очаг туберкулезной инфекции и его значение в развитии туберкулеза у детей // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 1. С. 19–24.
6. Сысоев П.Г., Акимов М.И., Ямбаев А.В. Факторы риска заболевания туберкулеза в современных условиях. // Colloquium-journal. 2019. № 11 (35). С. 17–19.
7. Коломиец В.М., Коломиец В.И. Факторы риска развития туберкулёза в пенитенциарных условиях // Вестник Авиценны. 2018. № 2–3. С. 230–234.
8. Ветров В.В., Лялина Л.В., Иванова Т.Г., Корнеев Ю.В., Мадоян А.Г. Факторы риска профессиональных заболеваний туберкулезом в Ленинградской области // Медицинский альманах. 2016. № 3 (43). С. 121–124.
9. Зоркальцева Е.Ю., Пугачева С.В., Толстых А.С. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом детей в условиях социального неблагополучия в Иркутской области // Acta Biomedica Scientifica. 2017. № 5. C. 147–150.
Цель исследования: изучить факторы риска (ФР) развития туберкулеза в различных возрастных группах на основе данных научной литературы.
Достижение поставленной цели возможно в ходе решения следующих задач: 1) выявление факторов риска у людей старшего возраста; 2) определение факторов риска (основных причин), влияющих на развитие туберкулеза у детей; обнаружение возможных причинно-следственных связей развития туберкулеза у данной возрастной группы; 3) проведение сравнительного анализа факторов у лиц различных возрастов.
Материалы и методы исследования
Детальное изучение и анализ актуальных на данный момент исследований (в обзоре рассматривались статьи, изданные в течение последних пяти лет) по вопросу факторов риска развития туберкулеза.
Результаты исследования и их обсуждение
Фактором риска развития туберкулеза (ФРРТБ) можно считать определенные особенности в поведении или образе жизни пациента, влияние факторов внешней среды, признаки, имеющиеся с рождения или унаследованные от родителей, и другие факторы, которые повышают риск инфицирования. Распределить их у лиц старшего возраста можно на следующие группы: 1) эпидемиологические; 2) медицинские (МФР); 3) социальные; 4) профессиональные.
В группу эпидемиологических факторов риска включаются лица, которые имеют высокую вероятность инфицирования в связи с наличием в их жизни тесных контактов (по месту проживания или работы) с больными туберкулезом людьми; лица, которые вынуждены контактировать с животными, больными туберкулезом (например, животноводы или любые другие работники фермерских хозяйств); пациенты, у которых выявляются обширные посттуберкулезные изменения в дыхательной (легкие) и лимфатической системе (внутригрудные лимфатические узлы) [5]. Основная роль отводится тесному семейному контакту (41,6 %); бытовой контакт с больным туберкулезом выявляется в 21,4 %; случайный контакт – в 3,6 %; производственный – в 2,7 % случаев (рис. 1) [6].
К медицинским факторам риска относят заболевания, которые способны ослабить иммунную систему организма: сюда включают патологию непосредственно со стороны иммунной системы (ВИЧ-инфицированность), которая имеет ведущее значение среди МФР, поскольку повышает вероятность развития туберкулеза в активной форме в десятки раз [5]; дыхательной (хронические неспецифические заболевания легких – 25,7 %, повторные пневмонии); эндокринной системы (сахарный диабет – 7,7 %); системы крови (лейкозы); пищеварительной (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит –18,5 %) [6]; мочевыделительной системы (терминальные стадии заболеваний почек), а также со стороны других органов и систем (онкологические заболевания – 4,1 %; ревматоидный артрит и др.) (рис. 2).
Рис. 1. Эпидемиологические факторы риска, на 100 пациентов
Рис. 2. Медицинские факторы риска, на 100 пациентов
Рис. 3. Социальные факторы риска, на 100 пациентов
Помимо этого существуют и другие МФР: прием лекарственных препаратов – гормональных, цитостатических, иммуносупрессоров и др.
К социальным факторам риска относят неудовлетворительные материальные и жилищные условия (21 %), в том числе проживание вне дома (лица без определенного места жительства); низкая санитарная культура населения (14 %); низкий уровень жизни (5 %); вредные привычки (алкоголизм – 19,8 %, курение – 36,9 %, наркомания); отсутствие медицинского обследования и ухода; нахождение в следственном изоляторе или в местах лишения свободы (4 %) (рис. 3) [6].
Следует отметить, что для лиц, находящихся в пенитенциарных условиях, ведущее значение имеют состояние клинического излечения, пребывание в контакте и наличие сопутствующей патологии, повышающей риск заболевания туберкулезом в 1,3 раза для заключенных, не находившихся в экстремальных условиях (подразумевается наказание за нарушение режима, ухудшающее психофункциональное состояние), и в 1,7 раза для пребывавших в них [7]. Отдельные психофункциональные состояния (агрессия, озлобленность) также имеют значение при развитии пенитенциарного туберкулеза или его рецидивов [7].
Пациенты с преобладанием социальных ФР склонны к самопроизвольному прерыванию курса химиотерапии, что способствует дальнейшему распространению инфекции [5].
Профессиональные факторы риска имеются у работников бактериологических лабораторий, имеющих контакт не только с больными людьми, но и непосредственно с живой патогенной культурой; медицинских работников стационаров, находящихся в контакте с больными с лекарственной устойчивостью возбудителя, и поликлинических отделений противотуберкулезных диспансеров.
Отмечено, что в специализированных противотуберкулезных учреждениях выявляется наибольшее количество профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом (66 %); в учреждениях общей лечебной сети возможность заражения составляет 16 %, в учреждениях психиатрического профиля – 10 %, в патологоанатомических бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы (суммарно) – 8 % (рис. 4) [8].
Рис. 4. Распределение случаев профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом в медицинских организациях
Рис. 5. Социальный статус семей детей, больных туберкулезом (%)
Доля среднего медицинского персонала среди заболевших медицинских работников составила 42,4 % (что позволяет выделить эту группу как основную по риску заболевания профессиональным туберкулезом); на второй позиции располагаются врачи-фтизиатры, рентгенологи, бактериологи, а также врачи других специальностей (суммарно – 30,3 %); за ними следует младший медицинский персонал (21,2 %) и лаборанты (6,1 %) [8]. Среди неспецифических ФРРТБ у медработников можно отметить наличие неудовлетворительных жилищно-бытовых условий, а также низкий уровень заработной платы. Однако в большей степени сравнительно высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди работников фтизиатрического профиля обуславливается крайне высокой частотой их контакта с пациентом (источником возбудителя инфекции) в непосредственное время работы; важную роль при этом играет и циркуляция Mycobacterium tuberculosis в больничной среде.
Помимо перечисленных категорий риск заражения присутствует и у сотрудников тюрем, лагерей беженцев.
У детского населения выделяют медицинские; эпидемиологические (подразумевающие контакт с больными туберкулезом людьми, в первую очередь родственниками) и социальные факторы риска (плохие материальные и жилищные условия и др.), причем последние две упомянутые группы ФРРТБ находятся в тесной взаимосвязи [9]. Крайне важен в этом аспекте социальный статус семей детей, больных туберкулезом: на основании исследований за 2015–2017 гг. было выявлено, что в 45,1 % случаев имеет место социально неблагополучная семья; 51,4 % – отсутствие работы; алкоголизм (28,2 %), наркотическая зависимость (6,3 %) у членов семьи; в 26,1 % случаев регистрировалось уклонение от медицинского наблюдения; при этом в подавляющем большинстве случаев (77,8 %) имел место тесный семейный контакт (с матерью, отцом); 17,3 % – периодический контакт (с бабушками, дедушками, другими родственниками); кратковременный эпизодический контакт – в 4,9 % случаев (рис. 5) [9].
Развитию туберкулеза также способствует отсутствие вакцинации БЦЖ и низкий охват превентивным лечением [9]. В условиях эпидемического неблагополучия половину заболевших составляют дети дошкольного возраста, треть – дети до трех лет, что свидетельствует о заражении из ближайшего окружения [9].
Таким образом, эпидемиологические, социальные, медицинские ФРРТБ значимы в любом возрасте. Профессиональные факторы риска по объективным причинам выделяют только у взрослых лиц. Особо стоит отметить, что у младшего поколения эпидемиологические и социальные факторы взаимосвязаны: дети вынуждены контактировать со своими родственниками; мать, отец или другой законный представитель ребенка может принять решение не вакцинировать его БЦЖ (пример эпидемиологического фактора), при этом социальное неблагополучие семьи, алкоголизм, наркомания родственников (как проявление социального фактора) оказывает непосредственное влияние на детей – заболеванию ребенка может не уделяться достаточного внимания, что способно привести к генерализации инфекционного процесса и летальному исходу [9].
Заключение
1. ФРРТБ у взрослых: 1) эпидемиологические, 2) медицинские, 3) социальные и 4) профессиональные. Особую значимость имеют медико-социальные ФР, что связано с низкой санитарной грамотностью населения и невысокой финансовой культурой (нищета и др.).
2. У детского населения взаимной обусловленностью отличаются эпидемиологические и социальные ФР (связанные в большей мере с особенностями семьи – наличие пагубных пристрастий, неосведомленность о туберкулезе, его причинах, течении, мерах профилактики). Также возможно влияние медицинских факторов.
3. Сравнительный анализ факторов показывает, что основное влияние на развитие туберкулеза во всех возрастных группах оказывают социальные ФР, при этом решающее значение имеет образ жизни, а именно: пагубные пристрастия, неудовлетворительные материальные и жилищные условия, отсутствие медицинского обследования и ухода, что обуславливает в конечном счете здоровье детей (имеется в виду нежелание или неспособность взрослого адекватно оценить состояние ребенка, своевременно обратиться за медицинской помощью и продолжать лечение в полном объеме, не прерывая его самостоятельно под любым предлогом).
Автор говорит нам, что заболеваемость туберкулезом является одной из самых актуальных социально-политических и медицинских проблем современного общества в мировом измерении. Причиной распространения инфекции являются многие факторы, но главные из них это: отсутствие эффектиных социально-экономических преобразований, сокращение государством социальных расходов, обнищание большой прослойки населения страны, безработица, нелегальная миграция, недостаточный уровень информированности населения о туберкулезе.
Ключевые слова
Статья
Заболеваемость туберкулезом в России как социальная проблема
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии
Заболеваемость туберкулезом в России как социальная проблема
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии
Заболеваемость туберкулезом является одной из самых актуальных социально-политических и медицинских проблем современного общества в мировом измерении. Ситуация с заболеваемостью туберкулезом и подход к этой проблеме со стороны власти любого государства всегда были индикатором его социального благополучия.
С начала III тысячелетия основными причинами смертности населения развитых стран мира стали болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни эндокринной системы, расстройства психики и поведения, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.
В развивающихся странах, доминирует инфекционный тип патологий. Особой угрозой популяционному здоровью населения этих стран является туберкулез, ВИЧ-инфекция / СПИД и малярия. Согласно мировой статистике, 80% людей, умерших вследствие инфекционных и паразитарных болезней, ушли из жизни от туберкулеза. В мире этой болезнью ежегодно заболевает около 9 млн. человек, а от 2 до 3 млн. человек - умирают. Общая численность больных туберкулезом в мире - 60 млн., из них почти треть имеют открытую форму. Уровень заболеваемости туберкулезом в России в четыре раза выше, чем в остальном мире. По состоянию на 2016 год число заболевших в России составляло 61,6 на 100 тысяч человек.
Эксперты ВОЗ прогнозируют, что в случае несостоятельности взять эпидемию под жесткий контроль, к 2020 году количество тубинфицированных достигнет 2 млрд. человек, из которых 150 млн. заболеют и 36 млн. умрут.
В группу повышенного риска можно отнести людей, которые сами или их родственники когда-то перенесли это инфекционное заболевание. Больше, чем кто-либо другой, рискуют заболеть туберкулезом, например, работники метрополитена (скученность народа и отсутствие солнца являются идеальными условиями для распространения микобактерии - возбудителя этого заболевания), а также тубдиспансера, исправительных заведений.
Еще одним доказательством того, что проблема туберкулеза касается всех и каждого, являются официальные данные ВОЗ: каждый день этот диагноз ставят в среднем 1000 жителям Европы и, по неутешительным прогнозам, в ближайшие 85 лет вряд ли удастся победить туберкулез в европейском регионе.
Препятствиями для эффективного лечения и профилактики туберкулеза являются его длительное и хроническое течение, а также целый ряд бытовых, экономических, моральных и психологических факторов, связанных с большими материальными затратами.
Везде в медицинских учреждениях, в местах массового скопления людей размещаются информационные письма, в которых предоставлена полная информация о туберкулезе, его признаки, методы диагностики, формы стадии болезни, и другая важная информация. С молодыми мамами врачи проводят информационные беседы о важности вакцинации от данного заболевания, болезнь широко освещается в СМИ и на телеэкранах.
Прежде всего следует отметить, что неудовлетворительная ситуация по туберкулезу на 90% зависит от социально-экономических факторов, от власти, от политиков и лишь на 10% - от медицины, от деятельности медицинских работников.
Туберкулез продолжает оставаться для народа России сложной и непреодоленной медицинской и социальной проблемой. В РФ сложилась достаточно противоречивая ситуация в сфере противодействия заболеванию туберкулезом. На эпидемическую ситуацию влияют такие разнообразные по своему характеру факторы, как уровень социально-экономического развития страны и уровень жизни и социальной защищенности ее населения, доступность и эффективность предоставления населению медицинской помощи, степень санитарной грамотности и культуры граждан и некоторые другие.
Отсутствие эффективных социально-экономических преобразований, сокращение государством социальных расходов, обнищание большой прослойки населения страны, безработица, нелегальная миграция, недостаточный уровень информированности населения о туберкулезе способствуют распространению инфекции.
Обеспечение политической поддержки мер противодействия заболеванию туберкулезом на национальном и региональном уровнях, преодоление бедности, повышение уровня жизни и благосостояния населения, решение проблем безработицы, массовой миграции населения, противодействие ВИЧ / СПИД, утоления наркомании, изменение поведения и отношения населения относительно туберкулеза, мобилизация широких общественных слоев на борьбу с эпидемией - вот далеко неполный перечень проблем, решение которых обеспечит остальные 80% успешности в противостоянии России против туберкулеза.
Противоречивые тенденции, которые наблюдаются в сфере борьбы с туберкулезом в России, требуют усиления внимания общественности к вопросам, которые связанные с формированием и реализацией государственной политики в сфере борьбы с туберкулезом, выполнением Общегосударственной и местных программ противодействия заболеванию туберкулезом и контроля деятельности власти в этой общественной сфере, развития постоянного и действенного общественного контроля за деятельностью органов государственной власти, направленной на преодоление туберкулеза в России.
Литература
2. Кошечкин, В. А., Иванова, З.А. Туберкулез: учебное пособие / В. А. Кошечкин, З. А. Иванова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 304 с.
3. Robbins and Cotran Atlas Basic Pathology: 8th ed. / Vinay Kumar, Abul Abbas, Nelson Fausto, Mitchell Aster – Saunders Elsevier, 2007. — P. 577.
4. Global tuberculosis report 2015/ WHO Library Cataloguing in Publication Data. – 2015. – P. 204.
5. Аленин П.Н., Андриянова Е.А., Живайкина А.А., Масляков В.В. Факторы профессионализации фтизиатрии на современном этапе развития отечественного здравоохранения // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-3. – С. 449-452.
6. Аленин П.Н., Андриянова Е.А., Клоктунова Н.А., Живайкина А.А. Статус фтизиатрии как специализации в представлениях студентов-медиков // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2015. – Т. 11. – № 3. – С. 349-353.
7. Беликова Т.А., Живайкина А.А. Общество потребления: прогресс или деградация // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. – 2015. – Т. 5. – № 12. – С. 1787.
Малосиева В., Сатуева Э.
Научный руководитель: докт. мед. наук, проф. Казимирова Н.Е.
Резюме
В статье представлены результаты исследования социально-демографических и клинических особенностей женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания с созданием наиболее типичного клинического портрета пациенток в разные возрастные периоды.
Ключевые слова
Введение
Туберкулез является важнейшей социально-медицинской проблемой в настоящее время. Это заболевание наносит ущерб не только здоровью населения, но и серьезный социальный и экономический урон обществу из-за утраты трудоспособности, преждевременной смерти значительной части наиболее трудоспособного населения. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России сохраняется напряженной и проблемы туберкулеза по-прежнему повсеместно сохраняют свою актуальность из-за увеличивающегося количества больных с лекарственноустойчивыми формами туберкулеза и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Особо важное значение представляет заболеваемость среди молодых женщин. В настоящее время пик заболеваемости туберкулезом женщин приходится на возраст 25-34 лет, совпадающий с максимальной реализацией их репродуктивной функции. Учитывая, что женщина является основой семьи, а семья – это та микросоциальная среда, где наследуется и формируется здоровье и образ жизни новых поколений, изучение гендерных особенностей развития тяжелого инфекционного заболевания, которым является туберкулез, наиболее актуально именно в этой возрастной группе.
Целью нашего исследования явился анализ социально-демографических и клинических особенностей женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания с созданием наиболее типичного клинического портрета пациенток в разные возрастные периоды.
Материал и методы
Для реализации поставленной цели были изучены клинические истории болезни 150 женщин, больных активным туберкулезом органов дыхания, находившихся на стационарном лечении в Областной клинической туберкулезной больнице г. Саратова в течение 2011- 2013 гг.
Результаты
По результатам исследования было выявлено, что у 58% женщин, госпитализированных в противотуберкулезный стационар по поводу активного туберкулеза органов дыхания, легочный процесс представлен деструктивными формами. Среди них в возрастной группе до 25 лет оказалось 17,2 %, 26-35 лет – 40,2%, 36-45 лет-14,9 %, 46-60 лет-13,8% и пациентов старше 60 лет оказалось 13,8%. Бактериовыделение на момент поступления было выявлено у 77% больных, на момент выписки из стационара доля бактериовыделителей снизилась до 55%. Множественная лекарственная устойчивость возбудителя имела место в 21% случаев. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: ВИЧ-инфекция – в 21,8% случаев, сахарный диабет 2типа – в 10,3%, вирусный гепатит В и С – в 8% случаев. Среди обследованных у 92% пациенток туберкулез выявлен впервые, в 4% случаев - имел прогрессирующее течение, у 2% больных выявлен рецидив, в 2% случаев – больные имели хронические формы туберкулеза.
Особое внимание было обращено на анализ социально-демографических и клинических особенностей женщин, больных деструктивными формами туберкулеза органов дыхания как наиболее тяжелое и неблагоприятное в эпидемическом отношении популяционное ядро фтизиатрических больных. Получено, что из всех потенциально трудоспособных пациенток с туберкулезом легких в фазе распада 77,8% не имеет постоянного места работы, только 32,8% нуждались в предоставлении больничного листа, т.е. пользовались социальным пособием по временной нетрудоспособности. В исследуемой группе женщин, больных туберкулезом органов дыхания, приверженность к лечению отмечена только у 57% больных, остальные самостоятельно прерывали лечение, нарушали режим и покидали стационар досрочно, при этом 22,3% больных получили в стационаре менее 60 доз. У 62,1% пациенток выявлен инфильтративный туберкулез легких, у 6,9% - туберкулемы, 6,9% больных страдает диссеминированной формой туберкулеза легких, у 2,3% - кавернозный туберкулез и у 11,5% - фиброзно-кавернозный туберкулез.
В сравниваемой контрольной группе (пациентки с недеструктивными формами туберкулеза органов дыхания) больных до 25 лет оказалось 19 %, 26-35 лет – 31,7%, 36-45 лет-20,6 %, 46-60 лет-14,3% и пациентов старше 60 лет оказалось 14,3%. Бактериовыделение на момент поступления было выявлено у 41,3%, на момент выписки из стационара их доля снизилась до 37%. Множественная лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза наблюдалась у 26,9% больных контрольной группы (при 38,8% в группе сравнения). Из сопутствующих заболеваний также наиболее часто встречались: ВИЧ-инфекция в 19% случаев, сахарный диабет 2типа - в 3,2%, вирусный гепатит В и С – в 9,5% случаев. У большинства пациенток (82%) туберкулез органов дыхания был выявлен впервые, 4% имели прогрессирующее и 13% - хроническое течение заболевания; рецидив выявлен в 1% случаев. У 50,8 % рассмотренных в этой группе пациенток установлен инфильтративный туберкулез легких, у 6,3% - диссеминированный туберкулез, у 19% - туберкулемы, очаговый туберкулез у 12,8% и туберкулезный плеврит - у 11,1% больных.
В данной группе 85,1% потенциально трудоспособных пациенток не имели постоянного места работы, что свидетельствует о низкой социальной защищенности больных. В данной группе приверженность к лечению была характерна для 40% больных, 60% самостоятельно прерывали лечение и покидали стационар.
Учитывая высокую социальную значимость женщин репродуктивного возраста, нами были проанализированы медико-социальные особенности пациенток разного возраста. Выделены 2 группы: 1 группа до 35 лет (п63) и 2 группа – старше 35 лет(п54). Получено, что в 1 группе чаще встречаются распространенные формы туберкулеза и поражение серозных оболочек: экссудативный плеврит (7,9% при 3,8% во 2 группе); диссеминированный туберкулез – 9,5% при 7,4% в группе сравнения (2 группа); инфильтративный туберкулез – 65,1% в 1 группе при 61,1%. В старшей возрастной группе (2 группа) чаще встречаются ограниченные процессы: очаговый туберкулез в 5,6% при 4,8% в 1 группе; туберкулемы – 18,5% при 11,1% в 1 группе. Но при этом во 2 группе также чаще встречаются хронические деструктивные формы туберкулеза – фиброзно-кавернозный – 3,8% при 1,5% в 1 группе.
Наличие деструктивных изменений в легочной ткани более свойственны молодым пациенткам: полости распада встречаются у 65,1% больных с легочным туберкулезом в 1 группе, тогда как у больных старших возрастных групп деструкции определяются в 53,7%. Также молодые пациентки чаще являются бактериовыделителями: так, МБТ выявлены у 77,6% больных 1 группы при 67,3% в группе сравнения.
Крайне неблагоприятной характеристикой молодых пациенток является спектр ЛУ выделяемых ими микобактерий: множественная лекарственная устойчивость определяется в 37,8% случаев при 19,2% в группе сравнения.
Снижает вероятность благоприятного прогноза развития заболевания у молодых пациенток и тяжелая коморбидность: ВИЧ-инфекция встречается в 39,7% случаев при 11,1% случаев в старшей возрастной группе; вирусные гепатиты С – в 14,3% при 1,9% случаев в сравниваемой группе. Больные старшей возрастной группы чаще страдают сахарным диабетом – 13%, тогда как в 1 группе эта доля составляет 1,6%. Негативному развитию заболевания у пациенток молодого возраста неизбежно будет способствовать их низкая приверженность к выполнению рекомендаций врачей: доля досрочно прервавших лечения в 1 группе составляет 31,7% при 27,8% во 2 группе.
О низкой степени социальной защищенности молодых пациенток с впервые выявленным туберкулезом легких свидетельствует отсутствие постоянного места работы у 79,4% больных трудоспособного возраста при 63,2% в старшей возрастной группе.
В ходе проведенного исследования было выявлено, что большинство пациенток как в первой, так и во второй группах, относятся к возрастным группам от 18 до 25 лет и от 26 до 35 лет, то есть к наиболее активному периоду репродуктивного возраста. В группе пациенток с туберкулезом в фазе распада чаще встречается бактериовыделение при поступлении и при выписке, нежели в контрольной группе. Кроме того, в обеих группах уровень приверженности к лечению чрезвычайно низок, что в совокупности с высоким уровнем бактериовыделения повышает риск распространения заболевания среди их постоянного окружения, в особенности среди членов их семьи. Наличие множественной лекарственной устойчивости более выражено при деструктивной форме туберкулеза, что значительно осложняет лечебный процесс и, как следствие, прогноз. Наиболее распространенной формой туберкулеза является инфильтративный туберкулез, в абсолютном большинстве впервые выявленный.
Особое внимание нужно уделить тому, что в обеих исследуемых группах чрезвычайно высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, гепатитом В и С. Важным демографическим признаком анализа является род занятий. Наибольшую часть пациентов составляют неработающие, что отражает определенный образ жизни этих больных и проблемы социального статуса.
Заключение
Проведя данное исследование, еще раз хотелось бы отметить, что проблема туберкулеза легких у женщин давно привлекает внимание врачей, ведь женщина является основой семьи, а семья – это та микросоциальная среда, где не только наследуется, но и формируется здоровье и образ жизни новых поколений, поэтому она должна стать объектом глубокого и постоянного медицинского наблюдения и контроля.
Особое внимание должно быть обращено на анализ социально-демографических и клинических особенностей женщин, больных деструктивными формами туберкулеза органов дыхания как наиболее тяжелое и неблагоприятное в эпидемическом отношении популяционное ядро фтизиатрических больных.
Читайте также: