Медико-социальные проблемы инвалида с диагнозом туберкулез легких
Обновлено: 18.04.2024
В 1882 году в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха (БК).
Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, локализации заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя и своевременности начала лечения, однако в целом является условно неблагоприятным. Заболевание плохо поддается химиотерапии, хирургическое лечение зачастую является симптоматическим или паллиативным. Трудоспособность во многих случаях стойко утрачивается, и даже при сохранённой после излечения трудоспособности существует запрет на трудовую деятельность подобных лиц по целому ряду декретированных профессий, таких как учителя младших классов, воспитатели детских садов, сотрудники пищевой промышленности или коммунальных служб и т. п. Своевременно начатое лечение позволяет добиться полного восстановления трудоспособности, однако не гарантирует невозможность рецидива заболевания.
Основной удельный вес среди заболевших составили жители городов (73,6%).
Среди детей до 17 лет заболеваемость активными формами туберкулёза увеличилась во всех возрастных и социальных группах на 18,8%, главным образом за счетдетей до 1 года, где произошел рост 3 раза (показатель – 14,76, в 2011 – 4,85), детей 3-6 лет в на 65% (показатель – 57,91, в 2011 – 35,14), детей 7-14 лет на 18,4% (показатель – 43,77, в 2011 – 36,98).Заболеваемость среди подростков снизилась на 5,3% (показатель заболеваемости – 63,37, в 2011 году – 66,95, в 2010 году – 84,31).
Несмотря на общее снижение заболеваемости активными формами туберкулеза в 2012 г., на 10-ти территориях уровень заболеваемости вырос по сравнению с прошлым годом: в г.Арсеньеве на 21,7% (показатель – 164,0), Кавалеровском районе на 45,3% (показатель – 97,26), Лазовском районе на 82,1% (показатель – 147,5), Октябрьском районе на 17,8% (показатель – 310,7), Ольгинском районе на 48,0% (показатель – 90,35), Пожарском районе на 54,7%, Пограничном районе на 76,0% (показатель – 145,1), Тернейском районе в 2,6 раза (показатель – 112,6), Дальнегорском районе на 49,6% (показатель – 105,1), Чугуевском на 24,1% (показатель – 169,0).
Профилактика туберкулеза - совокупность мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза в целях предупреждения его распространения. Диагностика туберкулёза основана на флюорографии и рентгенографии поражённых органов и систем, микробиологическом исследовании различного биологического материала, кожной туберкулиновой пробе (реакции Манту), а также методе молекулярно-генетического анализа (метод ПЦР) и др. Лечение сложное и длительное, требующее приёма препаратов в течение минимум шести месяцев. Лиц, контактировавших с больным, обследуют флюорографически или с помощью реакции Манту, с возможностью назначения профилактического лечения противотуберкулёзными препаратами.
Противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и (или) амбулаторно в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
Медицинские противотуберкулезные организации - медицинские организации, оказывающие противотуберкулезную помощь и осуществляющие профилактику туберкулеза, в том числе научно-исследовательские институты туберкулеза, кафедры туберкулеза медицинских факультетов образовательных учреждений высшего профессионального образования, медицинские противотуберкулезные организации уголовно-исполнительной системы, противотуберкулезные организации федеральных органов исполнительной власти.
Федеральным законом от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" права и обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом:
Согласно ст.12 ФЗ от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации":
1. Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:
уважительное и гуманное отношение медицинских работников и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи;
получение информации о правах и об обязанностях больных туберкулезом и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, а также в доступной для них форме о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;
сохранение врачебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий;
санаторно-курортное лечение в соответствии с медицинскими показаниями;
оказание противотуберкулезной помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, оказывающих противотуберкулезную помощь в стационарах, в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения;
2. Лица, госпитализированные для обследования и (или) лечения в медицинские противотуберкулезные организации, имеют право:
получать у руководителей медицинских противотуберкулезных организаций информацию о лечении, об обследовании, о выписке из таких организаций и о соблюдении установленных настоящим Федеральным законом прав;
встречаться с адвокатами и священнослужителями наедине;
исполнять религиозные обряды, если такие обряды не оказывают вредного воздействия на состояние их здоровья;
продолжать образование в соответствии с общеобразовательными программами начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования.
3. Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом при оказании им противотуберкулезной помощи.
Ст.13 указанного ФЗ предусмотрены обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом. Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обязаны:
проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях;
выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.
Ст. 14 Социальные гарантии больным туберкулезом
1. Временная нетрудоспособность больных туберкулезом устанавливается в порядке, предусмотренном Правительством Российской Федерации.
2. За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.
3. За время отстранения от работы (должности) в связи с туберкулезом больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обеспечиваются бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, - в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
5. Больным заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи нельзя выделить отдельную комнату больному заразной формой туберкулеза, квартирах коммунального заселения, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза, предоставляются вне очереди отдельные жилые помещения с учетом их права на дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации.
Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза (МВТ).
Эпидемиология.
Туберкулез является серьезной медико-биологической и социальной проблемой и представляет глобальную опасность. Эпидемиологическая ситуация в отдельных регионах планеты различна, но даже в высокоразвитых странах заболеваемость туберкулезом нередко достигает 10:100000 населения. Инфицированность МВТ в мире составляет около 2 млрд человек. Наблюдается рост полирезистентности микобактерии туберкулеза. В России в начале XXI в. отметилась некоторая стабилизация показателей, характеризующих эпидемиологию туберкулеза, однако они находятся на высоком уровне. Так, заболеваемость туберкулезом в 2001 г. составляла 87,7 на 100000 населения, почти каждый четвертый из числа впервые выявленных больных признавался инвалидом, преимущественно II и I группы; полная реабилитация не превышала 5-10%. Большую опасность представляют больные, находящиеся в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость и смертность от туберкулеза значительно превышает средний уровень по России. Участились случаи заболевания туберкулезом среди медицинских работников.
Этиология и патогенез.
Основное значение в развитии туберкулеза у людей придается человеческому типу возбудителя, который выявляется у 90-95% больных.
Наиболее частый путь заражения туберкулезом — аэрогенный, но возможен алиментарный, контактный путь, а также внутриутробное заражение плода от больной туберкулезом матери.
Клинико-морфологические проявления в результате первичного заражения микобактериями принято называть первичным туберкулезом, который развивается у 10-15% заразившихся. У остальных первичная инфекция манифестирует виражом туберкулезных реакций. В настоящее время первичный туберкулез проявляется не только первичным туберкулезным комплексом или туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, но может протекать по типу милиарного туберкулеза, первичной казеозной пневмонии с образованием в легком туберкулем. экссудативного плеврита и т.п. По мере нарастания иммунного ответа размножение МБТ замедляется, уменьшается вызванная ими воспалительная реакция. Образование гранулемы следует рассматривать как иммунологическую реакцию организма на туберкулезную инфекцию.
Вторичный туберкулез, преимущественно органный, возникает в результате поступления МБТ из заживших послепервичных очагов (эндогенная реактивация) или повторного аэрогенного или алиментарного заражения (экзогенная суперинфекция). Для вторичного туберкулеза характерно наличие иммунитета, приобретенного при первичном инфицировании.
Факторы риска возникновения и прогресснровання заболевания туберкулезом. К медико-биологическим факторам риска следует отнести: хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенную болезнь, состояние после резекции желудка, психические заболевания, протекающие с депрессией, СПИД, наркоманию, алкоголизм, длительный прием глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, несбалансированное питание, особенно при низком содержании в продуктах белков и витаминов.
К социальным факторам риска относятся: неудовлетворительные материально-бытовые условия, одиночество, неустроенность жизни, стрессы, низкий образовательный и культурный уровень, вредные привычки, неблагоприятные условия и виды труда.
Риск заболевания туберкулезом повышается у лиц с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Классификация туберкулеза органов дыхания , (фрагмент к приложению №2 Приказа Минздрава России от 21.03.03 №109)
А. Основные клинические формы
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Диссеминированный туберкулез легких.
Милиарный туберкулез.
Очаговый туберкулез легких.
Инфильтративный туберкулез легких.
Казеозная пневмония.
Туберкулема легких.
Кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Цирротический туберкулез легких.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.
Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация и протяженность по долям и сегментам.
Фаза:
1. Инфильтрация, распад, обсеменение.
2. Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
1. С выделением микобактерий туберкулеза (МВТ+).
2. Без выделения микобактерий туберкулеза ( МВТ-).
В. Осложнения
Кровохарканья и легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:
фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких, лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы и др.
В соответствии с клинической классификацией туберкулеза в диагнозе указывается клиническая форма туберкулеза, локализация поражения по долям или сегментам, фаза процесса, наличие (МБТ+) или отсутствие (МВТ-) бактериовыделения, осложнения.
Пример формулировки диагноза.
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, Кровохарканье. Дыхательная недостаточность II ст.
С учетом Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра раздел туберкулеза органов дыхания выглядит следующим образом.
AI5-AI6 — Туберкулез органов дыхания
А15 — Туберкулез МБТ+
AI6 — Туберкулез МБТ-
В90.9 — Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания
Лечение и профилактика туберкулеза.
При наличии активного туберкулеза легких следует применять одновременно несколько (3-5) химиопрепаратов, оказывающих подавляющий эффект на жизнедеятельность микобактерий как с высокой скоростью размножения (изониазид, рифампинин, этамбутол, стрептомицин), так и более медленной скоростью размножения (рифампицин, пиразинамид). В настоящее время не существует химиопрепаратов, оказывающих разрушающее действие на персистирующие варианты МВТ,
Специфическая терапия проводится на фоне гигиенического и диетического режима с максимальным использованием патогенетических средств. При лечении деструктивных форм туберкулеза легких возможно применение хирургических методов (резекция, торакопластика, плеврэктомия, кавернотомия, искусственный пневмоторакс). Комплексная терапия обеспечивает излечение большинства впервые выявленных больных (70-85%).
Профилактика туберкулеза включает:
а) санитарно-профилактические меры, направленные на источник бактериовыделения, на условия, в которых возможно заражение, на здорового человека, который подвергается опасности заражения и заболевания;
б) специфические, состоящие из вакцинации, ревакцинации БЦЖ, химиопрофилактики.
Временная нетрудоспособность. Временная нетрудоспособность и ее продолжительность у больных туберкулезом органов дыхания зависит от особенностей течения специфического процесса, в частности характера. распространенности морфологических изменений в легких, степени тяжести клинического течения, наличия МВТ в мокроте, вида осложнений, таких как нарушения функции дыхания и кровообращения.
кровохарканье; спонтанный пневмоторакс, амилоидов внутренних органов, торакальные и бронхиальные свищи и др. Сроки временной нетрудоспособности могут быть увеличены у лиц старше 50 лет, при наличии у больных тяжелых, сопутствующих заболеваний. Существенное влияние на продолжительность временной нетрудоспособности оказывают методы и виды лечения. Адекватная терапия, преемственность в лечебной тактике может способствовать сокращению сроков временной нетрудоспособности и возвращению больных к трудовой деятельности, сохранению их социального статуса. Эпидемиологические факторы, учитывающиеся при трудоустройстве больных, также могут повлиять на сроки временной нетрудоспособности.
Временную нетрудоспособность следует считать обоснованной как у больных с впервые выявленным специфическим процессом, так и с обострением хронических форм заболевания при наличии перспектив частичного или полного восстановления нарушенной болезнью трудоспособности после проведенного полноценного курса лечения.
Критерии эффективности лечения: клиническое излечение, т.е. ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с формированием по возможности минимальных изменений в пораженном органе; восстановление трудоспособности и социальной функции больных.
Особенности выдачи и продления листка нетрудоспособности больным туберкулезом
Выдача листков нетрудоспособности больным туберкулезом осуществляется в соответствии с законодательными актами, обеспечивающими возможность установления временной нетрудоспособности на период необходимого лечения. Листок нетрудоспособности до 12 месяцев может быть выдан ВК лечебно-профилактических учреждений до полного восстановления трудоспособности как впервые заболевшим туберкулезом, так и больным с рецидивами или редкими обострениями туберкулеза в случае благоприятного клинического и реабилитационного прогноза.
При ограниченных по протяженности процессах в легких с положительной клинико-рентгенологической динамикой на фоне лечения и при отсутствии противопоказанных факторов в трудовой деятельности бывает достаточным определение больным временной нетрудоспособности на 4-6 месяцев с последующим восстановлением трудоспособности.
ВК может продлить листок нетрудоспособности свыше 12 месяцев при наличии благоприятного трудового прогноза, однако, данмое решение ВК может осуществить лишь после заключения Бюро МСЭ о необходимости продолжения лечения.
При наличии у больного признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и необходимости социальной защиты в результате прогрессирования специфического процесса, несмотря на лечение, следует направлять больного в Бюро МСЭ до истечения предельного срока выдачи листка нетрудоспособности, установленного законодательными актами.
Противопоказанные виды и условия труда. При определении трудовых рекомендаций больным туберкулезом легких ВК и Бюро МСЭ учитывают правовые основы их трудоустройства, представленные в законодательных актах.
Трудоустройством больных, не являющихся инвалидами, должны заниматься ВК противотуберкулезных диспансеров, а вопросы трудового устройства инвалидов находятся в компетенции Бюро МСЭ, которые обязаны при установлении больному группы инвалидности разработать ИПР, включая конкретные рекомендации по его трудовому устройству.
К противопоказанным видам и условиям труда относятся:
1.Неблагоприятные метеорологические факторы, в частности низкая или высокая температура воздуха на рабочем месте, резкая смена температуры, сквозняки, повышенная влажность.
2.Загрязнение воздуха; наличие производственной пыли (металлической. минеральной, табачной, текстильной), паров кислот, щелочей, растворителей (хлор, фтор, сернистый газ, окислы азота и др.), токсических веществ (мышьяковистые соединения, окись углерода, бензол, пары ртути, марганца и др.).
3.Тяжелая физическая нагрузка или значительное нервно-психическое напряжение.
4.Факторы, нарушающие правильный режим труда и отдыха, сна и питания (ночные смены), работы в неурочное время, длительные или частые командировки и др.
5.Биологические факгоры (ферментные препараты, белково-витаминные препараты, грибы, возбудители инфекционных заболеваний и др.).
6.Больные, страдающие активным туберкулезом любой локализации, не могут работать в учреждениях, где возможен контакт с туберкулезной инфекцией (Приказ №90 Минздравмедпрома, 14.03.96).
Существует ряд профессий, в которых больные туберкулезом в зависимости от формы, фазы процесса, бактериовыделения работать не могут, так как они представляют эпидемиологическую опасность (Инструкция № 1142-а-73 МЗ СССР). К ним относятся профессии, связанные с обслуживанием:
а)детского населения;
б)пищевых предприятий, фармацевтических учреждений, водозаборных установок и др.;
в)больших контингентов населения (работники коммунально-бытовых предприятий и др.).
Подробный перечень профессий указан в Инструкции, где сформулированы также условия, при которых фтизиатрами и эпидемиологами может быть решен вопрос о возвращении больных туберкулезом на ранее занимаемые должности.
Показания для направления в Бюро МСЭ:
1.Продление сроков лечения свыше 12 месяцев со дня наступления нетрудоспособности при наличии у больного на ближайшее время благоприятног о трудового прогноза.
2.Наличие стойких, не менее, чем умеренно выраженных нарушений функций организма, вызванных специфическим процессом, которые, несмотря на длительное комплексное лечение, приняли необратимый или частично обратимый характер, в связи с чем больной нуждается в переводе на работу по другой, доступной по состоянию здоровья профессии более низкой квалификации, либо в уменьшении объема производственной деятельности.
3.Прогрессирующее течение специфического процесса, несмотря на лечение, возникновение тяжелых осложнений, сопутствующих заболеваний, в связи с чем, у больного наступает полная утрата способности к трудовой деятельности или возникает необходимость в постоянном уходе и посторонней помощи, в некоторых случаях возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях.
4.Очередное переосвидетельствование, изменение причины инвалидности, определение времени наступления заболевания или инвалидности, получение автотранспорта, изменение или определение трудовых рекомендаций, определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и др.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются:
Незначительные нарушения функции дыхательной системы при эффективном окончании основного курса лечения, в периоде потери активности (рубцевание, обызвествление) без признаков бактериовыделения (МБТ-), без остаточных явлений.
Отсутствие ДН или наличие ДН 1 степени.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Умеренные нарушения функции дыхательной системы при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне химиотерапии; при сохранении бактериовыделения (МБТ+) в периоде потери активности; и/или при наличии остаточных изменений после излеченного туберкулеза органов дыхания (локальный пневмофиброз, фиброзно-очаговые изменения) с ДН II степени, преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).
Наличие МБТ+ 6 и более месяцев.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Выраженные нарушения функции дыхательной системы при неэффективности химиотерапии; при сохранении бактериовыделения (МБТ+) в периоде потери активности; и/или при наличии остаточных изменений после излеченного туберкулеза (пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы).
Наличие ДН II, III степени и ХСН IIA стадии.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Значительно выраженные нарушения функций организма вследствие наличия тяжелых полиорганных осложнений (амилоидоз, декоменсированное хроническое легочное сердце, полисерозиты, кахексия и так далее).
Наличие ДН III степени и ХСН IIБ или III стадии.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеются:
незначительные нарушения функции дыхательной системы при эффективном окончании основного курса лечения, в периоде потери активности (рубцевание, обызвествление) без признаков бактериовыделения (МБТ-), без остаточных изменений и осложнений.
Отсутствие дыхательной недостаточности или ДН I степени.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у больного имеются:
- умеренные нарушения функции дыхательной системы при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне химиотерапии; при сохранении бактериовыделения (МБТ+) в периоде потери активности; и/или при наличии остаточных изменений после излеченного туберкулеза органов дыхания (локальный пневмофиброз, фиброзно-очаговые изменения). С ДН II степени, преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).
Наличие МБТ+ 6 и более месяцев;
- выраженные нарушения функции дыхательной системы при неэффективности химиотерапии; при сохранении бактериовыделения (МБТ+) в периоде потери активности; и/или при наличии остаточных изменений после излеченного туберкулеза (пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы) и осложнений.
Наличие ДН II, III степени и ХСН IIА стадии;
- значительно выраженные нарушения функций организма вследствие наличия полиорганных осложнений (амилоидоз, полисерозиты, кахексия и так далее).
Наличие ДН III степени и ХСН IIБ или III стадии.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком.
Паллиативная помощь больным туберкулезом – это комплекс мер по отношению к больным, страдающим неизлечимой формой туберкулеза и ТБ/ВИЧ/СПИД, а также членам их семей, с целью облегчения физических, психических, душевных и социальных страданий у больных туберкулезом [1].
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Жалобы и анамнез [6]
- медицинские факты о побочных реакциях неустранимого характера на все ПТП во время предыдущих эпизодов лечения.
- разнокалиберные влажные хрипы, крепитирующие хрипы, амфорические в области локализации каверны различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов,
- увеличение периферических лимфатических узлов.
- общий анализ крови: норма или снижение показателей красной крови (анемия); возможны лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;
- бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) - обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ.
Лечение
- Предоставление услуг, ориентированных на нужды больного, а также уменьшение риска заражения членов семьи больного, персонала и нозокомиального распространения неизлечимых форм туберкулеза.
- диета – стол №11. Питание больным организовывается в палате. Питание больных осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тысяч килокалорий в день.
- проведение обследования пациентов в территориальном ПТО (ОАК, ОАМ, ММ, Рентген) не менее 1 раз в 6 месяцев;
- улучшение показателей общеклинических и биохимических показателей крови (снижение СОЭ, повышение гемоглобина, снижение лейкоцитов, увеличение лимфоцитов, увеличение общего белка);
Госпитализация
- отягощающей состояние пациента и не поддающейся адекватной терапии в домашних условиях (асцит, кахексия, анорексия, высокая лихорадка, кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс; болевой синдром и др.);
- пациенты с ТБ МЛУ/ШЛУ, полирезистентностью с бактериовыделением, при которых назначение специфического лечения не представляется возможным по причине его неэффективности или непереносимости ПТП пациентами.
- наличие бактериовыделения после 12-15 месяцев лечения противотуберкулезными препаратами второго и/или третьего ряда и нецелесообразность последующего специфического и хирургического лечения;
- отсутствие возможности отдельного проживания от членов семьи, в частности детей и подростков, женщин во время беременности и в послеродовом периоде.
Информация
Источники и литература
Информация
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Категории МКБ: Болезни органов дыхания (J00-J99), Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки (C30-C39), Кистозный фиброз с другими проявлениями (E84.8), Кистозный фиброз с легочными проявлениями (E84.0), Наличие трансплантированного легкого (Z94.2), Последствия туберкулеза (B90), Саркоидоз легких (D86.0), Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов (D86.2), Туберкулез (A15-A19)
Общая информация
Краткое описание
Российское респираторное общество
I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30%;
II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60%;
III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80%;
IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100%.
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки, предусмотренной приложением к вышеуказанному Приказу Министерства труда РФ от 17 декабря 2015 г. №1024н и приводится ниже.
При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функций организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%.
ж) способность к трудовой деятельности.
Выделяются 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека:
а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены:
- 1 степень - способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объёма с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
- 2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
- 3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц;
б) способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
- 1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
- 2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
- 3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
в) способность к ориентации - способность к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени и места нахождения:
- 1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
- 2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
- 3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;
г) способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путём восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации:
- 1 степень - способность к общению со снижением темпа и объёма получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи, при изолированном поражении органа слуха - способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу;
- 2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
- 3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
д) способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учётом социально-правовых и морально-этических норм:
- 1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать своё поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
- 2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
- 3 степень - неспособность контролировать своё поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;
е) способность к обучению - способность к целенаправленному процессу организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности (в том числе профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни:
- 1 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
- 2 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных образовательных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
- 3 степень - способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учётом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объёму, качеству и условиям выполнения работы:
- 1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объёма работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
- 2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;
- 3 степень - способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) её осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.
Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
Военно-врачебная экспертиза граждан, страдающих заболеваниями органов дыхания и туберкулёзом при их призыве на военную службу
В этой главе рассматривается методика освидетельствования только гражданских лиц при их призыве на военную службу. Принципы освидетельствования военнослужащих в данных клинических рекомендациях не освещаются.
Военно-врачебная экспертиза проводится в мирное и военное время в Вооруженных Силах Российской Федерации и других силовых министерствах и ведомствах в целях определения годности к военной службе (годности к службе, приравненной к военной службе) и др., а также установления причинной связи заболеваний (увечий, ранений, травм, контузий) у военнослужащих и приравненных к ним лиц.
При обследовании проводится комплекс диагностических мероприятий, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб гражданина, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, морфологических и иных исследований, предшествующих освидетельствованию.
При освидетельствовании проводятся изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент проведения экспертизы в целях определения их годности к военной службе (приравненной службе) и др., с учётом результатов ранее проведенного обследования и с вынесением письменного заключения.
Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (приравненной службе) действительно в течение года с даты освидетельствования, если иное не определено в этом заключении. Повторное либо очередное заключение военно-врачебной комиссии отменяет предыдущее (за исключением заключения военно-врачебной комиссии о временной негодности к военной службе (приравненной службе).
Контрольное обследование и повторное освидетельствование гражданина ранее установленного срока могут проводиться по его заявлению (заявлению его законного представителя) или по решению военно-врачебной комиссии, если в состоянии его здоровья произошли изменения, дающие основания для пересмотра заключения военно-врачебной комиссии, либо по решению военно-врачебной комиссии в случае выявления нарушений порядка освидетельствования, повлиявших на заключение военно-врачебной комиссии, а также для проверки обоснованности заключения подчинённой военно-врачебной комиссии. При этом вышестоящая военно-врачебная комиссия, принявшая решение о контрольном обследовании и повторном освидетельствовании гражданина, отменяет ранее вынесенное в отношении гражданина заключение военно-врачебной комиссии.
Медицинские организации (независимо от организационно-правовой формы) обязаны сообщать в 2-х-недельный срок по запросам отделов военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных комиссий сведения о гражданах, характеризующие состояние их здоровья, в том числе о гражданах, состоящих на учёте (наблюдении) по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами и другими токсическими веществами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний, с указанием диагноза и даты постановки на учёт (наблюдение), представлять медицинские карты амбулаторных больных, медицинские книжки военнослужащих и при необходимости другие медицинские документы (медицинские карты стационарных больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования и другие медицинские документы), а также иные сведения, необходимые для проведения освидетельствования граждан.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, в том числе после смерти гражданина, лицами, которым они стали известны при проведении военно-врачебной экспертизы, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации.
По окончании освидетельствования отделы военных комиссариатов, кадровые службы и военно-врачебные комиссии возвращают в 2-х-недельный срок медицинские документы в соответствующие медицинские организации.
Порядок учёта и хранения документов, подтверждающих обоснованность освобождения граждан от призыва на военную службу по состоянию здоровья, их копий определяется Министерством обороны Российской Федерации.
Гражданин может обжаловать вынесенное военно-врачебной комиссией в отношении его заключение в вышестоящую военно-врачебную комиссию или в суд.
По решению вышестоящей военно-врачебной комиссии гражданин может быть направлен на контрольное обследование и повторное освидетельствование.
Читайте также: