Мероприятия направленные на снижение заболеваемости туберкулезом
Обновлено: 24.04.2024
Система борьбы с туберкулезом, создаваемая в России с начала века, дала ощутимые результаты до 90-х годов: отмечалось снижение заболеваемости, смертности. Реже диагностировались тяжелые, распространенные формы туберкулеза. Особенно заметно это было в детской группе населения. Однако с начала 90-х годов в России, по данным официальной статистики, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу значительно ухудшилась. Наиболее ярким свидетельством этого является увеличение показателя заболеваемости детей, который за последние 6 лет увеличился почти вдвое.
В числе основных причин роста заболеваемости туберкулезом, в том числе детей и подростков, - социально-экономическая нестабильность в России, усиление миграционных процессов из территорий стран СНГ, неблагополучных по туберкулезу и из зон национальных конфликтов. В этой связи во фтизиопедиатрии появилось новое приоритетное направление, ориентированное на изучение эпидемической опасности туберкулеза в социально-дезадаптированных группах населения, в учреждениях, где концентрируются эти дети (интернаты, приюты, приемники-распределители, поселения мигрантов, беженцев), а также необходимость разработки новых организационно-методических подходов к проведению основных противотуберкулезных мероприятий среди указанных лиц.
К группам социального риска заболевания туберкулезом относятся дети и подростки из социально-дезадаптированных семей, оставшиеся без попечения родителей (лица БОМЖ, воспитанники интернатных учреждений, приютов, приемников-распределителей для несовершеннолетних), из семей беженцев, вынужденных переселенцев и мигрантов, из многодетных, неполных и малообеспеченных семей. Эти группы детско-подросткового населения постоянно увеличиваются.
Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что дети и подростки из групп социального риска являются наиболее угрожаемым контингентом в отношении заболевания туберкулезом, а также неучтенным и наиболее эпидемически опасным резервуаром туберкулезной инфекции.
Нами впервые определены показатели, характеризующие неблагополучную эпидемиологическую ситуацию про туберкулезу у детей и подростков в различных группах социального риска: риск первичного инфицирования (от 5,4% в специализированных школах-интернатах до 13, 0% в семьях беженцев), инфицированность МВТ (от 38,4% в семьях мигрантов до 64,9% в приемнике-распределителе для несовершеннолетних), гиперергическая чувствительность к туберкулину (от 1,1% у мигрантов до 22,2% в приемнике-распределителе для несовершеннолетних). Эти показатели аналогичны таковым в очагах, где проживают больные с бактерио-выделением, причем ряд показателей превышает таковые среди детско-подросткового населения более чем в 10-20 раз, а выявляемость и пораженность детей и подростков в ряде групп социального риска оолее чем в 150 раз выше аналогичных в России и Москве.
Главной причиной инфицированности МВТ и заболевания туберкулезом у детей и подростков является воздействие на их организм ряда неблагоприятных факторов риска возникновения туберкулеза. При этом ведущими являются социальные (включающие миграцию, неблагополучные социально-бытовые условия, неквалифицированный труд родителей, проживание в семьях социально-дезадаптированных, малообеспеченных, в том числе неполных и многодетных) и эпидемиологические (контакт с больными туберкулезом). Важно также определить медико-биологические (хронические заболевания, низкий уровень иммунизации, высокая инфицированность туберкулезной инфекции - гиперергия к туберкулину и другие) и генеалогические факторы риска: наличие мультифакториальных (МФЗ) или полигенных заболеваний у родителей (таких, как алкоголизм, психические заболевания, язвенная болезнь, сахарный диабет и другие).
При комплексном обследовании 2552 лиц амбулаторно и 490 больных в стационаре нами установлены факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом у детей и поростков из групп социального риска - социальные, эпидемиологические, медико-биологические, генеалогические.
При анализе социальных факторов риска у детей и подростков обращало внимание наличие неблагополучных социально-бытовых условий у большинства детей как при амбулаторном обследовании (от 32,2% в интернатных учреждениях до 100,0% в семьях беженцев), так и при обследовании в стационаре (у 50,7% больных туберкулезом).
Скрининг показал, что во всех группах было значительное число детей из многодетных семей, достигавшее наибольших величин в приемнике-распределителе - 47,6% и в семьях беженцев - 38,0%. Большинство лиц в интернатных учреждениях - до 73,6% , в приемнике-распределителе - 70,0% - были из неполных семей, являясь сиротами или "отказными", "подкинутыми" детьми. В стационаре больные из социальных групп риска были представлены в основном лицами из неполных - 49,7% и многодетных семей - 51,0%; 7,7% были сиротами.
Значительную часть детей и подростков можно отнести к группе "социальных сирот", так как у них вследствие социальной дезадаптации родителей (асоциальный образ жизни, отягощенность вредными привычками и хроническими заболеваниями, пребывание в ИТУ, лишение родительских прав и тому подобное) были плохие условия для жизни и здоровья. Так, по данным анкетирования детей и подростков в приемнике-распределителе (наиболее ярких представителей дезадаптированных семей), среди их матерей 43,0% употребляли алкоголь в различной степени, курила каждая третья - 33,2%, среди отцов употребляла алкоголь большая часть - 78,0% и практически все курили.
Установлено, что большая часть матерей (от 79,5% до 98,1%) и отцов (так же, как у матерей) не работали, занимались малоквалифицированным трудом или были инвалидами по различным заболеваниям, что усугубляло тяжелое материальное положение семьи и наряду с другими факторами могло способствовать заболеванию туберкулезом. В числе основных причин помещения детей в интернатные учреждения были: лишение родительских прав матерей - 54,3% и отцов - 65,5%, а также пребывание в ИТУ матерей - 3,7% и отцов - 19,4%.
Дети из неблагополучных семей, не имея необходимых условий и положительных примеров в жизни, сами нередко становятся социально дезадаптированными. Так, среди контингента приемника-распределителя почти половину - 41,9% составляли дети и подростки, которые не учатся и не работают, каждый четвертый состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, 2,6% из них направлены в спецшколы и СПТУ.
Установлено, что среди воспитанников приемника-распределителя курили 87,0%, причем большинство детей начали курить в возрасте 7-11 лет (62,0%). Употребляли наркотики 11,0%, вдыхали токсичные вещества 14,0%, употребляли алкогольные напитки 46,0% анкетируемых. Являлись полинаркоманами 22,0% анкетируемых, имели 2 вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков и токсикомания в различных сочетаниях) 17,0% человек, 3 вредные привычки - 5,0% опрошенных. Следует подчеркнуть, что эти данные о наличии вредных привычек были установлены не при анонимном анкетировании, а анкеты были персонифицированы (дети с 10 лет и старше и подростки указывали свои имя и фамилию), поэтому мы считаем, что число вредных привычек, указанное ими, было явно заниженным.
В числе социальных факторов велика роль миграции, особенно в группах беженцев и мигрантов (до 100,0%) и среди воспитанников приемника-распределителя (число мигрантов из СНГ, в том числе из эпидемиологически неблагополучных регионов, составляло 34,4%).
Установлены высокие значения эпидемиологических факторов риска в развитии туберкулезной инфекции в наблюдаемых нами группах. Так, наибольших величин контакт достигал у воспитанников приемника-распределителя, особенно у подростков (15-17 лет) - 24,6% (4,2% - из контакта с двумя и более больными), при среднем значении 16,3% (из контакта с двумя и более больными - 3,0%).
Среди лиц с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, почти каждый третий (в среднем 29,7%) был из семейного или родственного контакта, а каждый десятый - из контакта с двумя и более больными туберкулезом.
Следует отметить, что во время пребывания в приемнике-распределителе еще 115 человек (7,3%) попали в условия установленного контакта с больными активным туберкулезом детьми, выявленными при нашем обследовании. При этом значительное число больных активным туберкулезом выявить и изолировать от остальных лиц не удалось вследствие недостаточной материально-технической оснащенности приемника-распределителя, невозможности госпитализации в противотуберкулезные учреждения из-за социального статуса, венерических заболеваний.
Среди детей и подростков из семей беженцев, как и в интернатных учреждениях, каждый десятый был из контакта с больным туберкулезом.
Следует подчеркнуть, что данные о контактах, выявленные при скрининге туберкулеза, не являются полными вследствие разных возможностей в обследовании различных групп. Так, в ряде коллективов, где не проводилось анкетирование и интервьюирование, выявлено наименьшее число контактов с больными туберкулезом по данным медицинской документации: 4,8% - в приютах, 2,7% - в специализированных приютах-интернатах для детей с задержкой психического развития и 0,3% - у мигрантов.
Более достоверные сведения о контактах удалось выявить при обследовании заболевших туберкулезом в стационаре: наибольшее число очагов туберкулеза отмечалось в многодетных семьях - 72,7%, составляя в среднем среди всех групп 65,6%.
При характеристике отягчающих факторов у источников заражения туберкулезом детей и подростков обращает на себя внимание, что большая часть больных туберкулезом детей (77,6%) находилась в очагах с массивным бактериовыделением. Самой тяжелой по числу отягчающих факторов у источника явилась группа детей и подростков из асоциальных семей: практически все очаги (93,3%) были с массивным бактериовыделением, 60,0% больных страдали алкоголизмом, 84,4% имели генеалогические факторы риска.
Среди медико-биологических факторов риска значительную роль играет плохое качество противотуберкулезных мероприятий (туберкулинодиагностики, иммунизации и химиопрофилактики).
Установлено, что у значительной части детей из групп социального риска нет медицинской документации. Большая часть (от 70,2% до 74,1%) воспитанников интернатных учреждений к началу нашей работы обследовалась на туберкулез нерегулярно, каждый десятый ребенок не был обследован вообще.
По данным скрининга установлено, что число плохо иммунизированных лиц (рубчик 3 мм и менее или отсутствие его) составляло в среднем от 62,2% до 71,0% (в интернатных учреждениях). Среди больных туберкулезом низкое качество иммунизации имело место в среднем у 52,0% пациентов (в семьях мигрантов и беженцев - 70,2%).
Наши данные позволяют рекомендовать дифференцированный подход к ревакцинациям в группах социального риска по показаниям, в том числе в междекретированных возрастах (от 9-11 лет), составлявшая в среднем 18,5%, с наибольшим значением в одной из школ-интернатов 24,1%.
К медико-биологическим факторам риска относится также наличие гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17 мм и более), которая была у каждого третьего пациента в стационаре. Средний размер инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ у наблюдаемых больных составлял 14,7+0,3 мм.
Мы считаем целесообразным принять за критерий гиперергической чувствительности к туберкулину у детей и подростков в группах социального риска папулу 15 мм и более с соответствующими подходами к обследованию и диспансерному наблюдению в целях своевременной организации среди них профилактики и раннего выявления туберкулеза.
Установлена отягощенность детей и подростков из групп социального риска значительным числом морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, относящихся к медико-биологическим факторам риска заражения и заболевания туоеркулезом. Тестом явилось углубленное обследование лиц из интернатных учреждений.
По нашим данным, отклонения в состоянии здоровья имели от 94,5% до 99,5% лиц. Ведущими явились заболевания: психической и нервной систем (91,8% и 65,2%), органов дыхания (61,2% и 64,0%), в структуре которых преобладали частные ОРВИ (14,6% и 22,7%), пневмонии (24,4% и 17,9%), бронхиты (22,3% и 23,4%).
При скрининге туберкулеза с применением анкетирования и интервьюирования воспитанников приемника-распределителя для несовершеннолетних установлено: каждый третий опрашиваемый предъявлял различные жалобы на состояние здоровья (32,2%), а 9,0% отметили у себя наличие хронических заболеваний. У многих больных туберкулезом также установлено наличие сопутствующей патологии, при этом ведущими были заболевания органов дыхания (37,8%). Сопутствующая патология у детей нередко являлась реализацией у них мультифакториальных (МФЗ) или полигенных заболеваний родителей.
С учетом того, что туберкулез относится к группе социальных болезней, представляла интерес информация о выявлении других заболеваний, относящихся к этой группе (венерические, СПИД), которые могут служить маркером туберкулеза. Венерические заболевания выявлены от 0,2% до 0,5% в интернатных учреждениях. В приемнике-распределителе за последние 5 лет отмечен рост числа больных сифилисом в 13,3 раза (с 0,3% в 1992 до 4,0% в 1996 г.), больных трихомониазом - в 3 раза.
Генеалогические факторы риска отмечались у значительного числа детей из групп социального риска. У родителей воспитанников интернатных учреждений ведущее место занимал алкоголизм (38,8% у отцов и 56,8% у матерей), психические заболевания (4,2% у отцов и 12,9% у матерей). У родителей детей и подростков из приемника-распределителя самыми распространенными МФЗ явились алкоголизм (19,8% у матерей, 48,0% у отцов), заболевания сердечно-сосудистой системы (9,6% у матерей и 8,9% у отцов).
При обследовании пациентов в стационаре у родителей в целом самыми распространенными МФЗ были туберкулез (у 45,7% лиц) и алкоголизм (в среднем 18,2%, с наибольшим значением в асоциальных семьях 50,7%). Следует подчеркнуть, что специальных исследований в клинике по выявлению МФЗ клинико-генеалогическим методом не проводилось, но анализ историй болезни свидетельствует о наличии большого числа МФЗ у родителей детей и подростков из групп социального риска, выявленных при амбулаторном и стационарном обследовании, которые важно учитывать при обследовании и лечении данного контингента. Целесообразно проводить исследования клинико-генеалогическим методом в стационаре, так как генеалогические факторы риска оказывают влияние на возникновение и течение туберкулеза, особенно у детей из групп социального риска.
Таким образом, ведущими факторами риска, способствующими инфицированию и заболеванию туберкулезом детей и подростков из групп социального риска, являются: эпидемиологический (контакте больным туберкулезом у 65,6% обследованных больных), социальный (неблагополучные социально-бытовые условия у 32,2-100% семей, малообеспеченность, в том числе многодетность семей - до 47,6%, неполные семьи, "отказные", "покинутые" дети и сироты - в интернатных учреждениях - до 73,6%, миграция - до 100,0%), медико-биологические (хронические и сопутствующие заболевания у 99,5%, некачественная вакцинация против туберкулеза у 52,0% заболевших туберкулезом, особенно в семьях мигрантов и беженцев у 70,2%).
Уровень медицинского обслуживания и противотуберкулезных мероприятий, проводимых в группах социального риска, является недостаточным в современных условиях и требует изменения и адаптации существующих инструктивно-методических положений к данному контингенту детей и подростков.
Возбудитель заболевания - микобактерия туберкулеза, попадает в организм здорового человека, в основном, воздушно-капельным путем. Кроме легких бактерии могут поражать другие органы, попадая в них с током крови, вызывать туберкулез глаз, костей, кожи, мочеполовой системы, кишечника и т.д.
Возбудитель туберкулеза обладает значительной устойчивостью к низким и высоким температурам, повышенной влажности. В естественных условиях при отсутствии солнечного света, микобактерии туберкулеза могут сохранять свою жизнеспособность в течение нескольких месяцев. В уличной пыли - в течение 10 дней. На страницах книг могут оставаться живыми в течение трех месяцев, в воде - до 150 дней.
Риск заболевания туберкулезом возрастает у лиц с неполноценным питанием; страдающих алкоголизмом, табакокурением, наркоманией; ВИЧ-инфицированных; лиц с наличием сопутствующих заболеваний (диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, хронические болезни легких).
Заблуждаются те, кто считает, что туберкулез проявляется кашлем, кровохарканьем и постоянно повышенной температурой на уровне 37,2º-37,4º. Эти признаки развиваются уже на серьезной стадии болезни, которую лечить сложно, дорого и долго.
А первые симптомы заболевания трудноуловимы: быстрая утомляемость и появление общей слабости, снижение или отсутствие аппетита, потеря веса; повышенная потливость; появление одышки при небольших физических нагрузках. Эти же симптомы могут быть и признаками других заболеваний, поэтому в любом случае необходимо обратиться к врачу.
Раньше обнаружить туберкулёз и начать лечение (а значит, увеличить шансы на выздоровление) позволяет ФЛЮОРОГРАФИЯ.
Для своевременного выявления туберкулеза взрослые должны не реже одного раза в два года обследоваться на флюорографе. А детям и подросткам необходимо делать туберкулиновые пробы. В соответствии с национальным календарем прививок профилактическая вакцинация против туберкулёза проводится новорожденным детям в родильных домах на 3-5 день жизни, повторная прививка проводится детям, имеющим отрицательную пробу Манту в 7 и 14 лет.
При своевременном выявлении и правильном лечении туберкулёз можно полностью излечить!
Туберкулез регистрируется на всех административных территориях Московской области, уровни заболеваемости в целом по области ниже общероссийских (74,26 на 100 тыс. в 2009 году по России).
В 2009 году активным впервые выявленным туберкулезом заболело 66 детей в возрасте до 14 лет, показатель заболеваемости составил 7,65 на 100 тыс. населения при 8,47 в 2008 году (снижение на 10 %). Анализ карт эпидемиологического обследования очагов детского туберкулеза показал, что из 66 детей, выявленных в 2009 году, 30 детей (45,5 %) проживало совместно с больными туберкулезом взрослыми (в 2008 г. 73 - 30 (40,0 %). В одном очаге было выявлено 2 случая заражения детей. Практически не решается вопрос предоставления изолированного жилья больным с открытой формой туберкулеза. В 2009 году по Московской области, получили жилую площадь 20 человек из 211 больных, нуждающихся в улучшении жилищных условий. При эпидемиологическом расследовании случаев туберкулеза у детей установлено, что у многих детей имели место факторы, способствующие развитию туберкулеза (алкоголизм и наркомания родителей, низкий социальный уровень жизни).
Таким образом, основным фактором риска развития туберкулеза у детей продолжает оставаться контакт с больными взрослыми.
Основным резервуаром инфекции по-прежнему являются лица нигде не работающие (68,2 %) и ведущие асоциальный образ жизни (22,4 %), а так же иностранные граждане, прибывшие из сопредельных государств, частота выявления туберкулеза среди которых в 2009 году была в 5,4 раза выше, чем среди коренного населения области (0,54 и 0,1 на 100 обследованных соответственно).
В 2009 г. удельный вес туберкулеза, выявленного посмертно, составил 4,1 % (в 2008 году - 5,1 %). Причиной позднего и посмертного выявления заболевания является низкий уровень охвата населения профилактическими флюорографическими осмотрами. В 2009г. охват флюорографическими обследованиями подлежащих контингентов составил 58,2 % (в 2008г. - 58,3%), а удельный вес туберкулеза, выявленного при прохождении профилактического флюорографического обследования, составил 37,4 % (в 2008 году - 37,6 %).
В 2009 году количество больных уклоняющихся от лечения составило 104 человека, направлено материалов о принудительной госпитализации - 61, госпитализировано по решению суда 40 человек, что составляет 38,46 % от количества уклоняющихся от лечения больных.
В 2009 году проверено в ходе контрольно - надзорных (плановых и внеплановых) мероприятий 23 фтизиатрических учреждения Московской области, по результатам проверок вынесено постановлений о назначении административного наказания в виде предупреждения - 2, административного штрафа - 17, на сумму 61,5 тыс. руб., судом вынесено постановлений о назначении административного наказания в виде административного штрафа - 2, на сумму 10 тыс. руб.
В рамках проведения Всемирного дня борьбы с туберкулезом в Московской области будет проведен комплекс организационно-методических и массовых мероприятий, посвященных Всемирному Дню борьбы с туберкулезом 24 марта 2010 года, с привлечением местных органов власти, общественных, неправительственных и других заинтересованных служб и организаций; средств массовой информации. Цель проведения мероприятий - привлечение внимания администрации субъектов Московской области к решению вопросов профилактики распространения и лечения туберкулеза, информирование различных слоев населения о данном заболевании, необходимости своевременного обращения за медицинской помощью, пропаганда здорового образа жизни, формирование у медицинского персонала общей лечебной сети настороженности в отношении туберкулеза.
Туберкулез – заразное и очень опасное заболевание. В отличие от других инфекционных заболеваний, оно имеет хроническое течение, что многократно повышает риск заразившихся.
Заражение
Как протекает болезнь?
Туберкулез первоначально может протекать как обычная простуда, пневмония, а иногда даже бессимптомно, поэтому особое значение имеет профилактика и раннее выявление этого заболевания. Необходимо помнить, что эта коварная инфекция вызывает поражение всех органов и систем организма.
Профилактика туберкулеза
Существуют специфические и неспецифические методы профилактики туберкулеза.
В первую очередь, это прививки против туберкулеза вакциной БЦЖ и флюорографическое обследование органов грудной клетки. Непривитые дети подвергаются большому риску заражения туберкулезом.
Специфические методы профилактики туберкулеза включают: проведение противотуберкулезных прививок (вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ). Вакцинация БЦЖ в нашей стране проводится всем здоровым новорожденным на 3-7 день жизни, непосредственно в родильном доме, а ревакцинация – детям в возрасте 7 и 14 лет.
Ежегодно, детям и подросткам до 18 лет проводят пробы Манту. Этот метод позволяет выявить факт инфицирования ребенка туберкулезом и вовремя предпринять необходимые действия. Флюорография должна проводиться всем лицам старше 15 лет, не реже одного раза в два года, однако существуют так называемые декретированные группы населения, которым флюорография должна проводиться чаще – раз в год или даже раз в полгода. Один раз в год флюорография проводится работникам детских и подростковых учреждений, лицам, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов, коммунальным и бытовым обслуживанием населения, медицинским работникам, а также больным с заболеваниями, снижающими противотуберкулезную защиту: заболевания легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Два раза в год флюорография проводится военнослужащим срочной службы, лицам, находящимся в местах лишения свободы, лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита, а также находящимся в контакте с больными туберкулезом. Кроме этих методов выявления туберкулез обнаруживается при обращении за медицинской помощью.
Где можно пройти флюорографию?
В поликлинике по месту жительства, при наличии паспорта и страхового полиса. При этом необходимо помнить, что своевременно пройденное флюорографические обследование – залог раннего выявления туберкулеза и, в конечном итоге, первый шаг к выздоровлению.
К неспецифическим методам профилактики туберкулеза относят:
Туберкулез является инфекционным заболеванием. В его возникновении, развитии т рапространении прослеживаются все три звена сложной эпидемиологической цепи: источник заболевания, пути передачи инфекции и восприимчивый коллектив. На четком представлении о всех звеньях эпидемиологического процесса и должна строиться современная профилактика туберкулеза.
В последние годы в России продолжается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, которое началось с 1990-1991 гг. В 1991 г. заболеваемость туберкулезом имела наиболее низкое значение - 34,0 на 100 тыс. населения. В 1995 г. она возросла до 57,4, а в 1997 г. - до 73,9. Смертность от туберкулеза за эти годы также увеличилась в 2 раза - с 8,0 до 16,7 на 100 тыс. населения, что является наиболее высоким показателем в Европе. Такая отрицательная динамика эпидемиологических показателей обусловлена не только особенностями инфекционного процесса, но и глубокими социальными изменениями, происшедшими в нашей стране. В этой неблагополучной эпидемиолого-социальной обстановке главным является снижение материального уровня жизни и ухудшение противотуберкулезной помощи населению в связи с продолжающимся принципом остаточного финансирования здравоохранения и разрушением сложившейся материально-технической базы противотуберкулезной службы.
Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу основана на анализе основных показателей: риска инфицирования, инфицированности, заболеваемости, болезненности, смертности и летальности. Достоверность регистрируемых показателей существенным образом зависит от уровня организации противотуберкулезной работы.
Источником заболевания являются больной туберкулезом человек или животное (чаще крупный рогатый скот). Наибольшую опасность из них представляют те, которые выделяют в окружающую среду возбудителей - микобактерии туберкулеза, называвшиеся ранее бациллами Коха. Заражение (инфицирование) чаще приводит к развитию первичного специфического процесса - туберкулезной интоксикации у детей и подростков, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и тех локальных поражений легких и плевры, которые имеют черты первичного процесса (диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез легких, выпотный туберкулезный плеврит). При этом у больных часто выявляются такие черты первичного туберкулеза, как "вираж" туберкулиновой пробы, склонность к гематогенной диссеминации процесса, поражение лимфатической системы, серозных оболочек (плевра, перикард, брюшина, мозговые оболочки у основания ствола мозга), а также параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема, гастрит, гепатит, миокардит). Не менее важное значение в возникновении заболевания имеет повторное заражение ранее инфицированного туберкулезом и экзацербация (эндогенная реактивация) процесса из лимфатических узлов у перенесших в прошлом первичный туберкулез и излеченных клинически или спонтанно. В последнем случае микобактерии туберкулеза оказываются замурованными в инкапсулированных или кальцинированных лимфатических узлах. При неполноценном питании, плохих условиях жизни, обусловливающих снижение активности иммунной системы организма, создаются условия для выхода микобактерии туберкулеза из лимфатических узлов, распространения их гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем и развития вторичного туберкулезного процесса не только в легких, но и в других органах.
Понятие "источник заболевания" должно быть дополнено представлением о резервуаре туберкулезной инфекции. Резервуар инфекции - это все впервые заболевшие туберкулезом, ранее выявленные больные-хроники, а также инфицированные туберкулезом. Резервуар туберкулеза должен быть максимально точно определен в каждом районе, городе, регионе. Одной из ведущих задач в комплексе противотуберкулезных мероприятий является ограничение и значительное уменьшение резервуара инфекции.
Пути передачи возбудителя туберкулеза могут быть различными: аэрозольный или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой), алиментарный, контактный и реже внутриутробный (от больной туберкулезом матери плоду через плаценту). Наиболее частым является аэрозольный путь, на его долю приходится 95% всех случаев инфицирования туберкулезом. При этом возбудители заболевания передаются от больных к здоровым с капельками мокроты при кашле, чихании, разговоре. Поскольку микобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде (легко переносят низкие температуры вплоть до -273°С, выдерживают кипячение в течение 1-2 минут, выживают в мокроте при прямом воздействии солнечных лучей на протяжении 15-20 минут), они длительно сохраняют жизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительные промежутки времени после выделения их больным. Алиментарное заражение туберкулезом связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных туберкулезом животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заражаться и грудные дети, вскармливаемые молоком больных туберкулезом матерей. При контактном пути передача туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, посуду.
Третье звено эпидемической цепи - восприимчивый коллектив - может оказать наиболее существенное влияние на распространение туберкулеза. Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организма каждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету. Последний достигается иммунизацией вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Следует, однако, помнить, что, согласно исследованиям, проведенным под руководством ВОЗ, противотуберкулезный иммунитет в ряде случаев может быть "пробит", особенно при массивном повторном инфицировании.
Великий русский хирург Н.И. Пирогов подчеркивал, что любoe заболевание легче предупредить, чем лечить. Он неоднократно говорил: "Фунт профилактики стоит пуда лечения".
Среди населения должны быть выделены и учтены группы повышенного риска заболевания туберкулезом. В широкой лечебной сети к этим группам относят лиц, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, пневмокониозами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизмом и токсикоманиями, людей с заболеваниями, требующими терапии большими дозами гормональных препаратов и др. Это верно. Но есть среди групп риска лица, которые требуют самого пристального, первоочередного внимания врачей-терапевтов и фтизиатров. Это практически здоровые люди, которые в прошлом болели и лечились от туберкулеза, контактные по туберкулезу, рентгеноположительные (у них на флюорограммах определяются остаточные посттуберкулезные изменения) и гиперректоры на 2 ТЕ по пробе Манту (реагирующие на туберкулин инфильтратом 21 мм и более или папулой меньшего размера, но с лимфангитом, региональным лимфаденитом, везикулами).
В.В. Рыбалко (1984) провел моделирование заболеваемости туберкулезом в армейских коллективах, основанное на наблюдении за большим контингентом военнослужащих срочной службы (около 100000 чел.). Среди молодого пополнения названные четыре группы, составляя только 6%, "поставляют" около 40% всех заболевших туберкулезом. Их заболеваемость в 10 раз превышает таковую среди военнослужащих, не входящих в указанные группы риска.
Параллельными исследованиями по ретроспективному определению групп риска среди более 20000 больных активным туберкулезом (Н.А. Браженко, 1986) установлено, что около 50% из них должны были наблюдаться, но не наблюдались в указанных четырех группах риска, никакой профилактической работы с ними не проводилось. Если бы вместо распыления значительных сил и средств медицинской службы на проведение противотуберкулезных мероприятий среди всех здоровых внимание врачей было сконцентрировано только на этих группах, то при меньших затратах можно было существенно снизить заболеваемость. Действительно, "Мал золотник, да дорог".
Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют флюорографические исследования. Последние должны проводиться с максимально возможным полным охватом населения. Но важно не только это. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров. В деле профилактики туберкулеза флюорография важна не только в плане выявления новых случаев заболевания туберкулезом. В лучшие времена, когда показатель охвата населения флюорографией был высоким, до 70-80% больных выявлялись именно этим методом. Но в флюорографии заложены большие дополнительные резервы для профилактики туберкулеза, которые используются не в полной мере. Речь идет о лицах, у которых при флюорографии выявляются остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) в легких, внутригрудных лимфатических узлах и плевре. Недостаточный учет и анализ этой группы обследованных и отсутствие в ряде случаев четкого разграничения малых и больших ОТИ снижает эффективность противотуберкулезных мероприятий.
По нашим данным, при проведении флюорографии с повторным чтением кадров следует выделять две группы лиц с ОТИ: малыми (очаги Гона, единичные кальцинаты в корнях, небольшие плевральные наложения и плевральные спайки) и большими (фиброзные изменения в корнях и на верхушках легких, плотные очаговые тени в легких, плевральные шварты и запаянность плевральных синусов). Выявление рентгеноположительных лиц и работа с ними является именно тем методом, который должен способствовать снижению заболеваемости при минимальных финансовых затратах. Анализ флюорограмм и параллельный учет заболеваемости в коллективах позволили нам определить, что все рентгеноположительные (с малыми и большими ОТИ) заболевали туберкулезом легких в 58,6 раза чаще, чем ретнгеноотрицательные, а лица с большими ОТИ - в 220 раз чаще. В наших наблюдениях удельный вес рентгеноположительных лиц в возрасте до 20 лет составил около 4%, а в возрасте до 60 лет - около 13%, большие и малые ОТИ определялись в 1% и 5% случаев соответственно. Концентрация внимания на лицах с рентгенологически определяемыми остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза важна и является существенным, недостаточно используемым резервом в снижении заболеваемости.
Существенную роль в проведении профилактических противотуберкулезных мероприятий в современных условиях играет и туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ прежде всего детям и подросткам, а также некоторым группам населения в возрасте до 30 лет.
Туберкулинодиагностика, проводимая ежегодно, позволяет определить один из важнейших эпидпоказателей - риск инфицирования туберкулезом. Зная его, можно прогнозировать заболеваемость в районе, городе, регионе. Однако полноценный анализ результатов туберкулино-диагностики организаторами фтизиатрической службы не проводится. А напрасно. Дело в том, что пик туберкулиновых реакций с инфильтратами 5-9 мм, по нашим многочисленным наблюдениям, в 90% случаев свидетельствует о хорошей эпидситуации по туберкулезу и отражает полноценность проводимых противотуберкулезных мероприятий. Сдвиг пика влево - свидетельство наличия большого числа неинфицированных, недостатков в проведении вакцинации БЦЖ, угрозы групповых заболеваний и эпид-вспышек туберкулеза, сдвиг вправо - показатель большого числа инфицированных туберкулезом и необходимости уделять внимание проведению химиопрофилактики противотуберкулезными препаратами, в том числе потенцированной иммуностимуляторами.
Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями. Анализ результатов туберкулинодиагностики, проведенный в больших коллективах с одновременным учетом уровней заболеваемости туберкулезом, выявил интересную закономерность. Оказалось, что 2% гиперреакторов по сравнению с лицами, у которых регистрировались реакции меньшей интенсивности, заболевали туберкулезом в 91,9 раза чаще. В связи с изложенным следует уделять должное внимание лицам с гиперергической реакцией на туберкулин, что, безусловно, будет способствовать снижению заболеваемости туберкулезом.
Кроме указанных выше противотуберкулезных мероприятий в деле профилактики важная роль принадлежит прежде всего исследованию мокроты на микобактерии туберкулеза. Оно обязательно должно проводиться всем больным при наличии кашля и кровохарканья, а также лицам из групп риска при появлении симптомов, подозрительных в отношении туберкулеза. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза позволяет выявить бактериовыделителей, которые являются наиболее опасными источниками инфекции.
И последнее. Для успешного проведения профилактики туберкулеза необходимо существенное внимание уделять повышению резистентности населения к инфекции, третьему звену эпидемиологической цепи.
Продукты питания должны быть полноценными и содержать в количественном и качественном отношении все необходимые ингредиенты. Этот важный элемент социальной профилактики мало зависит от медицины. Среди здоровых лиц должна проводиться специфическая и неспецифическая иммунопрофилактика туберкулеза. Если первая предусматривает создание искусственного противотуберкулезного иммунитета с помощью вакцины БЦЖ, то вторая направлена на общее повышение активности защитных систем макроорганизма. Этому способствует применение нового класса фармпрепаратов - адаптогенов.
Адаптогены - это лекарственные препараты, лекарственные растения и физические факторы (физиотерапевтические процедуры: ультразвук, УВЧ-индуктотермия, переменное магнитное поле на комплекс "грудина - вилочковая железа"), которые в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях) восстанавливают нарушенное гомеостатическое равновесие, переводя реакции "стресс" в полноценные адаптационные реакции активации. Использование тималина, адреналина в разведении 1:10 000, этимизола, левамизола, метилурацила, нуклеиновокислого натрия, дибазола, тимогена и других препаратов позволило нам сформировать направление не только в активационной патогенетической терапии, но и в активационной профилактике туберкулеза в сочетании с противотуберкулезными препаратами. Для оценки эффективности лечебных и профилактических мероприятий нами разработаны критерии на основе лейкограмм. По анализу крови устанавливается уровень гомеостаза, определяемый типом адаптационной реакции (стресса, тренировки, активации или переактивации). Если с помощью адаптогенов удается поддержать в организме полноценные реакции активации, это гарантирует полноценность проведения как лечебных, так и профилактических противотуберкулезных мероприятий. Организм не должен иметь стресса и других неполноценных реакций, поддерживающих вторичный иммунодефицит.
Выполнение всех составных элементов Федеральной программы по профилактике туберкулеза в полном объеме позволит добиться снижения заболеваемости туберкулезом и подарить людям много счастливых дней полноценной жизни. В этом фтизиатры видят главную цель своей профессиональной деятельности.
Читайте также: