Мероприятия по профилактике гнойно-септических инфекций

Обновлено: 24.04.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Особенностями течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются следующие:

1. Изменение характера микробного фактора, снижение его роли на последующих этапах воспалительного процесса при возрастании роли системных нарушений. Воспалительный процесс теряет специфичность и поддерживается вторичной, преимущественно условно-патогенной флорой (эпидермальный, сапрофитный стафилококк) в ассоциации с атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы, вирусы генитального герпеса, цитомегаловирусы) или патогенными штаммами с множественной устойчивостью к антибиотикам.

2. Высокая инфицированность девушек возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), начиная с подросткового возраста. Так, в последние десятилетия отмечается рост распространенности курения, пьянства, наркомании, а также свободных сексуальных отношений среди подростков. Этому способствует снижение роли семьи, многих нравственных ценностей - целомудрия, моногамного брака, не только свободный доступ к порнографической литературе, но и прямая пропаганда свободных сексуальных отношений. Так, по данным диссертационной работы Ю.М. Белой [3], 13,5% девочек-подростков Московской области сексуально активны уже в возрасте 14 лет, к 17-летнему возрасту их число увеличивается до 27,5%, более 1 /₃ девочек имели 2 половых партнеров и более. Инфицированность онкогенными штаммами ВПЧ среди сексуально-активных девочек-подростков составляет 50,5%. У всех ВПЧ-позитивных девочек диагностированы другие ИППП: генитальные микоплазмы (16,6%), хламидии (6,6%), трихомонады (13,3%), гонорея (3,3%), цитомегаловирус (23,3%), генитальный герпес (16,6%); 78% опрошенных девочек курят (64% - до 10 сигарет в день, 36% - пачку и более), алкоголь употребляют 59%.

5. Преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления, описанных еще К.П. Улезко-Строгановой (1939) как септические, в отсутствие сопряженных с тяжестью заболевания клинических и лабораторных признаков инфекции.

7. Присоединение системных нарушений:

а) тяжелых гемостазиологических нарушений с наличием тромбоза вен матки и магистральных сосудов малого таза у 35,7% больных;

б) иммунных нарушений, которые при длительном течении воспалительного процесса носят более тяжелый характер, связанный с повреждением рецепторного аппарата и присоединением аутоиммунного компонента воспаления: повышенный уровень антител к рецепторам γ-интерферона наблюдается у 81,8% больных, при этом средний уровень их концентрации превышает физиологические показатели в среднем на 71%, отражая тяжесть деструкции (при средней степени превышая физиологическую на 14%, при тяжелой - на 80%). У 65,8% больных определяется повышенный (в среднем от 35 до 85% от физиологических значений) уровень аутоантител к фосфолипидам, ДНК, коллагену, мембранам нейтрофилов, при этом также имеется достоверное сопряжение продукции данных аутоантител и тяжести гнойного воспаления;

Таким образом, течение гнойного процесса (особенно длительное) приводит к выраженным функциональным и морфологическим нарушениям (метаболическим, иммунным, аутоиммунным, гемостазиологическим, гормональным), повреждению рецепторного аппарата и тканей матки.

Тактика ведения

Поскольку гнойное воспаление всегда сопровождается необратимыми морфологическими изменениями, понятно, что тактика ведения таких больных должна быть только активной, консервативно-хирургической с обязательным хирургическим компонентом и последующим полноценным этапом реабилитации для восстановления естественной фертильности или подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям. Это относится как к гинекологическим, так и акушерским больным.

Человека повсюду окружают миллиарды различных патогенов: бактерии, вирусы, грибки, которые пытаются пробить иммунные барьеры и поселиться в организме. У взрослых защитные функции тела развиты намного лучше, а в крови циркулируют антитела ко многим микробным антигенам, а вот малыши в этом плане совсем беззащитны, ведь они не сталкивались с возбудителями заболеваний. Инфекция у новорожденных вследствие несовершенства защитных сил, особенностей кожи и слизистых быстро проникает в организм, вызывая гнойно-воспалительные заболевания.

Гнойно-септические инфекции новорожденных – это инфекционно-воспалительные заболевания, возникшие в течении 30 первых дней жизни ребенка и характеризующиеся соответствующими клиническими проявлениями.

К основным наиболее распространенным нозологическим формам ГСИ новорожденных относятся:

Инфекции дыхательных путей – внутрибольничные и внутриутробные пневмонии.
Инфекции кожи и мягких тканей - маститы, везикулопустулезы, омфалиты.
Инфекции глаз и слезного мешка- конъюнктивиты, дакриоциститы.
Инфекции костей и суставов - остеомиелиты.
Генерализованная форма- сепсис.

Внутрибольничные инфекции новорожденных - заболевания новорожденных, возникшие в период пребывания в стационаре и/или в течение максимального инкубационного периода инфекции после выписки (для ГСИ – 7 дней) и не имевшиеся в инкубационном или скрытом периоде во время внутриутробного развития.

По итогам 2016 года в ВКО показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди новорожденных снизился на 13% и составил 4,2 (58 сл.) против 4,8 (67 сл.), при Республиканском показателе –1,7 (299 сл.).

По структуре заболеваемости снизилась доля заболевших внутриутробными инфекциями с 63% (42 сл.) в 2015г. до 53% (31 сл.) в 2016г., но в тоже время увеличилось количество заболевших новорожденных на участках с 37% (25сл.) в 2015г. до 45% (26 сл.) в 2016г.

ГСИ в раннем неонатальном периоде значительно ухудшает здоровье малыша и негативно сказываться на развитии его иммунной системы, поэтому с первых дней нужно соблюдать профилактические меры от гнойно-септических заболеваний.

Общие меры профилактики ГСИ в родильных стационарах:

совместное пребывание матери и дитя
колонизация кожных покровов и слизистых новорожденных осуществляется материнскими, а не госпитальными штаммами, вызывающими большинство ВБИ
быстрее формируется нормальный биоценоз – фактор неспецифической защиты
снижение интенсивности общения дитя с мед персоналом
адекватное лечение соматических и инфекционных заболеваний, возникающих во время беременности
раннее прикладывание к груди
клинически оправданная ранняя выписка из род дома с последующим активным патронажем новорожденного и матери
строгое соблюдение правил мытья рук
строгое соблюдение рекомендуемых протоколов проведения лечебно-диагностических процедур

В домашних условиях профилактика заключается в следующем:

частой влажной уборке помещения;
соблюдении гигиены новорожденного;
отсутствии контакта с больным и носителем;
мытье рук перед касаниями лица или тела малыша.

Лечить малыша сложнее чем взрослого, ведь большинство лекарственных препаратов ему попросту не подходит, поэтому нужно избегать появления недугов. Профилактика болезней новорожденных поможет сохранить здоровье ребенка и укрепить его иммунитет.

Гнойная инфекция - наиболее распространенный вид осложнений в хирургической практике, включающий раневую, внутри- или забрюшинную инфекцию, инфекции мочевыводящих путей, легочных осложнений, гнойный тромбофлебит и другие. Ее частота варьирует в зависимости от характера операции и способа профилактики. За счет относительной герметичности брюшной полости и снижения травматичности вмешательства в эндоскопической хирургии инфицирование ран встречается относительно редко. Однако полностью избежать подобных осложнений невозможно. В зависимости от потенциальной вероятности инфицирования раны принята следующая классификация оперативных вмешательств:

1. Чистые (асептичные) - операции при отсутствии воспаления и без вмешательства на желудочно-кишечном тракте, дыхательных и мочевыводящих путях. Рану при этом не дренируют, накладывают первичные швы.

2. Условно-инфицированные - операции на дыхательном или желудочно-кишечном трактах без загрязнения раны их содержимым, вмешательства на влагалище, моче- и желчевыводящих путях, не сопровождающиеся воспалением, аппендэктомия с минимальными нарушениями правил асептики.

3. Инфицированные - вмешательства, при которых имеет место значительное нарушение правил асептики с массивным истечением кишечного содержимого в рану, и операции, сопровождающиеся травмой или вскрытием мочевого пузыря или желчных протоков с инфицированным содержимым.

4. Гнойные - вмешательства, которые сопряжены с острым воспалением (даже если нет гноя), перфорацией внутренних органов, травматические раны с некрозом тканей, присутствием инородных тел, кишечного содержимого, а также случаи, когда лечение воспалительного заболевания было начато поздно.

Патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекцию, обычно проникают в рану интраоперационно. Возбудителями могут быть бактерии самого пациента и/или штаммы, находящиеся в окружающей среде.

Для профилактики гнойных осложнений рекомендуется:

1. Дооперационная санация местных очагов инфекции.

2. Сокращение периода пребывания пациента в стационаре перед операцией (профилактика госпитальной инфекции).

3. Подготовку операционного поля следует проводить с минимальной травматизацией наружного слоя эпителия (электрической бритвой или методом химической эпиляции).

4. Тщательно контролировать полноту гемостаза.

5. При катетеризации мочевого пузыря использовать закрытые дренажные системы. Продолжительность дренирования, в зависимости от ситуации, следует сократить до минимума.

6. Разумная и обоснованная антибиотикотерапия.

7. Профилактическая антибиотикотерапия. Профилактическая антибиотикотерапия рекомендуется при следующих эндохирургических (лапароскопических) вмешательствах:

холецистэктомия при остром холецистите или эмпиеме желчного пузыря;
холецистэктомия, сопровождающаяся вскрытием просвета желчного пузыря по ходу вмешательства;
аппендэктомия при остром аппендиците;
операции на толстой кишке;
гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости ("second-look" в лечении перитонита, ушивание перфоративной язвы, покрытие внутрибрюшных абсцессов и др.);
гнойно-воспалительные заболевания придатков матки;
цистэктомия, сопровождающаяся вскрытием дермоидной или любой инфицированной кисты придатков матки;

при исходной анемии,
при гипопротеинемии,
при снижении иммунитета вследствие длительной болезни,
при локальных травмах тканей с образованием гематомы, некроза.

Известно, что профилактическое использование антибиотиков сокращает в послеоперационном периоде:

- в 2 раза - количество больных с лихорадкой,
- в 3 раза - частоту гнойных осложнений.

Огромный экономический ущерб, наносимый внутрибольничными инфекциями обществу, вызывает необходимость большего внимания к этой проблеме.

В нашей стране должности госпитальных эпидемиологов в некоторых многопрофильных стационарах начали вводить давно. Например, в нашей клинической больнице им. С.П. Боткина больничный эпидемиолог периодически работал с 1957 года, а постоянно эта должность введена с 1982 года. На больничных эпидемиологов в то время возлагались функции контроля за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима и участие в расследовании специалистами санэпидстанций случаев возникновения внутрибольничных эпидочагов.

В условиях, когда основной планомерной противоэпидемической работой в больницах занимались эпидемиологи санэпидстанций, в функциональные обязанности больничных эпидемиологов входил контроль за работой среднего и младшего медицинского персонала по соблюдению ими санитарных норм, проведением стерилизации и дезинфекции и организация под контролем специалистов санэпидстанций карантинных мероприятий в эпидочагах.

В современных условиях в многопрофильных больницах, которые оснащены сложным и многообразным оборудованием и приборами и где проводятся различные оперативные вмешательства, возросли и требования к профессиональному уровню госпитальных эпидемиологов и их помощников. По нашему опыту и глубокому убеждению, современные госпитальные эпидемиологи должны быть высококвалифицированными врачами-эпидемиологами, а кроме того - иметь особую подготовку и знания клиницистов.

В ряде стран проблемами контроля и профилактики внутрибольничных инфекций занимаются специалисты специально созданных подразделений инфекционного контроля. Так, в США эта работа возложена на комиссию по внутрибольничным инфекциям и госпитальных эпидемиологов - специалистов со средним образованием. Их работа, в основном, ограничивается контролем за проведением медицинским персоналом инвазивных методов лечения, прежде всего в хирургических и урогинекологических отделениях.

В нашей стране ситуация по организации и проведению противоэпидемической работы в больницах изменилась в лучшую сторону после издания приказа Минздравмедпрома РФ № 220 от 17 сентября 1993 года "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации". В соответствии с этим приказом у руководителей лечебно-профилактических учреждений появилась возможность вводить должности врачей-эпидемиологов и их помощников. Здесь же были приведены основные нормативы для расчета количества должностей врачей и помощников эпидемиологов. Конечно, эти нормативы приблизительные и руководитель каждого учреждения должен исходить из числа больных, профилей отделений, конкретной эпидемиологической ситуации в регионе и др.

В нашей больнице эпидемиологическая служба работает уже третий год. В состав эпидемиологического отдела входит эпидемиологическое отделение (заведующий отделением, 2 врача эпидемиолога, 1 помощник эпидемиолога), дезинфекционное отделение и стерилизационное отделение (ЦСО). Дезинфекционным и стерилизационным отделениями руководят опытные старшие сестры. В целом эту работу возглавляет и направляет заместитель главного врача по санэпидвопросам и инфекционной заболеваемости.

В настоящее время в соответствии с положением об эпидотделе, утвержденным главным врачом больницы, специалисты проводят мероприятия по предупреждению и ликвидации инфекционных и паразитарных заболеваний. Они организовали в больнице полный учет инфекционных заболеваний, эпидемиологическое обследование возникающих в отделениях инфекционных очагов, эвакуацию инфекционных больных в инфекционные отделения или в соответствующие стационары, проведение и контроль за проведением медицинскими работниками отделений текущей и заключительной дезинфекции. Под их контролем находится бельевое хозяйство: организация стирки и дезинфекция нательного и постельного белья, своевременность смены белья. Большое внимание специалисты этого подразделения уделяют санитарно-техническому состоянию и санитарно-гигиеническому содержанию пищеблока. Они следят за сроками реализации готовой пищи, системой раздачи, за наличием в буфетных отделении холодной и горячей воды, оборудованием для подогрева пищи, шкафов для хранения посуды, соблюдением правил мытья столовой и кухонной посуды, за наличием и правильным использованием моющих и дезинфицирующих средств, контролируют и другие вопросы соблюдения противоэпидемического режима.

Самое пристальное внимание этими специалистами уделяется профилактике и предупреждению вспышек внутригоспитальных инфекций и инфекционных заболеваний. Эту проблему мы разделили условно на два раздела: предупреждение заноса и распространения инфекционных заболеваний среди сотрудников больницы и профилактика инфекционных болезней и гнойно-септических (или госпитальных) осложнений среди больных.

Эта работа ведется в соответствии с комплексным планом, в котором проблеме профилактики инфекционных заболеваний и внутрибольничных госпитальных осложнений отведен один из самых больших разделов.

В первую очередь, планируются мероприятия по недопущению заноса и распространения в больнице особо опасных инфекций: холеры, чумы, геморрагических лихорадок и др. Проводятся теоретические и практические занятия с медицинским персоналом по клинике, диагностике, лечению и профилактике этих нозологических форм инфекций с принятием зачетов в отделениях больницы. Вопросы эпидемиологической ситуации в районе, городе, стране и за рубежом обсуждаются на общебольничных и отделенческих врачебных конференциях.

Качество подготовки наших сотрудников и их умение работать в карантинных условиях прошли проверку в 1995 году, когда в больницу поступил тяжелобольной с диагнозом холера. В течение очень короткого времени медицинские работники развернули холерный госпиталь. В этих условиях особенно тяжело приходилось медицинским сестрам, ведь обычно больным с такими заболеваниями требуется тщательный уход и от профессионализма сестер зачастую зависит жизнь пациента.

В нашей больнице разработана и действует целая система профилактики гнойно-септических осложнений. Самое большое внимание в этом разделе уделено лабораторному контролю за проведением стерилизации и дезинфекции операционного и перевязочного материалов, инструментария и приборов для проведения инвазивных методов диагностики и лечения, воздуха и предметов ухода за больными и т.д. Этот контроль организован медицинским персоналом отделений и сотрудниками бактериологической лаборатории. Наших лаборантов-бактериологов хорошо знают во всех отделениях и операционных. Работают они в тесном контакте с эпидемиологическим отделом. Под постоянным контролем специалистов эпидемиологического отдела, главных медицинских сестер больницы, заведующих отделениями, заместителей главного врача находится работа всего медицинского персонала процедурных, перевязочных и операционных сестер, врачей всех специальностей. В процессе работы проводится постоянное обучение медицинского персонала, изучение действующих нормативных документов. Уже подготовлены некоторые адаптированные для нашей больницы инструктивно-методические документы.

Для сравнения, в американских больницах отделы контроля больничных инфекций осуществляют надзор только за осложнениями, связанными с проведением инъекций, оперативными вмешательствами или другими инвазивными методами диагностики или лечения. Проведением мероприятий по профилактике или ликвидации внутрибольничных инфекционных заболеваний, в том числе кишечных заболеваний, дифтерии и других, американцы не занимаются, хотя вспышки таких болезней бывают.

В этом году по инициативе главного врача нашей больницы был введен лабораторный контроль качества проведения генеральных уборок во всех отделениях, в том числе в палатах, буфетных и раздаточных.

Не скроем, что это начинание не сразу нашло отклик среди персонала. Однако результаты такого контроля убедили в необходимости его проведения даже тех, кто вначале категорически возражал. Например, в одном из отделений в 45 % случаев из взятых смывов в буфетной-раздаточной выросли культуры условно-патогенной флоры, что свидетельствует о плохой обработке столовой посуды. Для старшей сестры и заведующего отделением - это сигнал для срочного принятия мер. В другом отделении выросла культура условно-патогенной флоры на ручке вымытого горшка больного. Это говорит о том, что данный предмет не проходил обработку дезсредствами или же его замачивали не полностью, а только чуть-чуть окунули в дезинфицирующий раствор.

Вопросы профилактики внутрибольничных инфекций и гнойно-септических осложнений обсуждаются на больничном медицинском совете и на заседании лечебно-контрольной комиссии. Решения совета и ЛКК выполняются: оборудован кабинет УЗИ для инфекционных больных, приобретено оборудование для проведения гастроскопии и бронхоскопии для инфекционных больных и т.д.

Необходимо отметить особую роль в профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний и гнойно-септических осложнений главных медсестер больницы. Наши главные медицинские сестры прошли путь от рядовых до главных медсестер и знают все тонкости своей профессии. Вместе со специалистами эпидемиологического отдела главные медсестры не только проводят мероприятия по профилактике и недопущению распространения внутрибольничных заражений инфекционными болезнями и гнойно-септических осложнений, но и силами опытных старших медсестер отделений организуют контроль за работой в отделениях круглые сутки.

По инициативе главных медицинских сестер, вопросы профилактики ВБИ и ГСП постоянно выносятся для обсуждения и принятия мер на совещания заведующих и на совет медицинских сестер.

Хорошей литературы по профилактике гнойно-септических инфекций и инфекционных заболеваний пациентов и персонала не так уж много. Мы считаем также очень полезным обсуждение проблемы инфекционного контроля на страницах журнала и приглашаем к участию в нем медицинских сестер и врачей. Расскажите, как обстоит дело у вас.

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ, главный врач Московской городской клинической больницы им. С.Л. Боткина,
Е. СЕЛЬКОВА, заместитель главного врача по санэпидвопросам и инфекционной заболеваемости Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина

В условиях работы родовспомогательного учреждения следует учитывать, что большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма. На этом фоне важное значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и рожениц.

Распространению внутрибольничных инфекций способствует многообразие возбудителей (более 300 видов), формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолетовому излучению, высушиванию, лекарственной устойчивостью.

К группам риска среди рожениц относятся прежде всего женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотечением в послеродовом периоде и т.д. Кроме того, в последнее время участились случаи поступления в роддом женщин, не обращавшихся ни разу в женскую консультацию, т.е. у которых отсутствуют данные акушерского анамнеза.

Анализ заболеваемости в родовспомогательных учреждениях свидетельствует о том, что причины возникновения групповой заболеваемости связаны прежде всего с нарушением персоналом санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, несвоевременным переводом заболевших новорожденных с признаками инфекционного заболевания в стационары II этапа выхаживания, отсутствием обследований на сальмонеллез, особенно в неблагополучных по этой инфекции территориях, женщин перед поступлением на роды. Источником инфекции может служить и персонал, который работает с признаками, к примеру, острой респираторной инфекции, что чаще всего выявляется только при проведении эпидемиологического расследования вспышки. Значительно реже в настоящее время констатируются случаи нарушения правил обработки и стерилизации инструментов.

Работа родовспомогательных учреждений в условиях отключения горячего водоснабжения, в период аварий на канализационных и водопроводных сетях недопустима. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции как среди новорожденных и рожениц, так и среди персонала.

Профилактика ВБИ невозможна без слаженной работы всех подразделений роддома. Особое место в структурных подразделениях занимает комната сбора и хранения грудного молока, где от четкой работы персонала зависит жизнь новорожденных. Инфицирование грудного молока при неправильном режиме обработки, приготовление молочных смесей с нарушением технологии может привести к развитию тяжелой инфекции у детей, т.к. грудное молоко и смеси являются благоприятной средой для развития микроорганизмов, относящихся к группе условно-патогенных (стафилококки, энтеробактерии, клебсиеллы), и патогенных (шигиллы, сальмонеллы, ротавирусы), которые чаще всего выделяются от больных, с предметов окружающей среды и от персонала при возникновении групповой заболеваемости. Многие из этих микроорганизмов приобрели свойства госпитальных штаммов, т.е. таких возбудителей, которые приобретают свойства устойчивости ко множеству антибиотиков и дезрастворам и прекрасно адаптировались к выживанию в условиях стационаров.

Это требует совершенствования мероприятий по профилактике ВБИ, что нашло свое отражение в приказе Минздрава России №345 от 26.11.97 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".

Положения Приказа ориентируют на внедрение в родовспомогательных учреждениях новых технологий, направленных прежде всего на совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди со свободным вскармливанием, раннюю (на 2-4-й день) выписку из стационара, что позволит максимально предотвратить риск заражения ВБИ. В настоящее время мы можем говорить, что эта работа находится на начальных этапах внедрения. Кроме того, особое внимание в приказе уделяется вопросу обработки рук персонала. Казалось, вопрос обработки рук освещается практически во всех документах, относящихся к работе лечебно-профилактических учреждений любого профиля. Но эта мера не утеряла свой значимости и в настоящее время. Многочисленные наблюдения и исследования свидетельствуют о недостаточном внимании со стороны персонала к этой важнейшей процедуре. Мытье рук после манипуляций, ведущих к их загрязнению, обязательно. Неукоснительное выполнение этих несложных правил в значительной мере предотвращает развитие тех или иных осложнений у рожениц и новорожденных.

В последние годы в большинстве родовспомогательных учреждений страны из-за нехватки персонала сложилась практика совмещения обязанностей акушерки и санитарки. В этих условиях недопустимо осуществлять мытье палат и других помещений в часы, предназначенные для проведения тех или иных манипуляций, предусмотренных функциональными обязанностями акушерки.

Хотелось бы подчеркнуть, что проблема внутрибольничных инфекций - это проблема, существующая во всех странах мира. Нельзя представить стационар, даже оснащенный суперсовременной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования. Поэтому задача как врачей, так и среднего медицинского персонала состоит в такой организации процесса оказания медицинской помощи, который позволит свести к минимуму развитие ВБИ. Особенно это касается акушерских и детских стационаров, где находится наиболее незащищенный контингент.

Татьяна ФРОЛОЧКИНА, главный специалист отдела госэпиднадэора и целевых программ.

Читайте также: