Методические рекомендации бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника

Обновлено: 24.04.2024

Известно, что бактерии встречаются всюду в окружающем нас мире и за длительный эволюционный период тесного существования человека и микроорганизмов сформировались симбиотические (взаимовыгодно существующие) системы, составными частями которой являются микрофлора, макроорганизм и окружающая среда. В результате эволюционного процесса все органы человека, сообщающиеся с внешней средой, населены микроорганизмами: кожа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), слизистые оболочки, вагина. В норме эта ассоциация находится в состоянии экологического равновесия - эубиоза и характеризуется единством, целостностью и способностью к саморегуляции. При различных неблагоприятных воздействиях на организм человека его микрофлора реагирует изменениями своего количественного и качественного состава, в крайних проявлениях приводя к нарушению равновесия - дисбактериозу.

Дисбактериоз (термин ввел немецкий ученый А.Нисле в 1916 г.) - качественное и количественное изменение бактериальной микрофлоры организма, главным образом кишечника. Однако следует помнить, что это состояние не является самостоятельным заболеванием и нозологической единицей.

На основании многолетних исследований, проведенных в этой области, микрофлору кишечника принято подразделять на несколько групп.

Облигатная флора, в которую входят микроорганизмы, постоянно населяющие кишечник, выполняющие как защитные функции, так и участвующие в обмене веществ.

Факультативная (условно-патогенная) флора, к которой относятся бактерии, живущие в организме человека, не вызывая заболевания при нормальном состоянии иммунной системы (рис. 1).

Рис. 1. Функции облигатной флоры кишечника.

Защитная Иммунологический барьер, активация иммунной системы
│
Участие в процессе пищеварения	─	Облигатная флора кишечника	─	Синтез витаминов и ферментов
│
Регулирует моторику ЖКТ

Транзиторная флора, представители которой не приспособлены жить в организме человека, и их выделение носит случайный характер.

Патогенная флора - возбудители инфекционных заболеваний, которые в норме не присутствуют в организме человека.

К представителям облигатной микрофлоры относятся бифидо-, лактобактерии и кишечная палочка.

Бифидобактерии занимают доминирующее положение в кишечной флоре как у детей, так и у взрослых, составляя 90-95% от всех микроорганизмов кишечника. Они обладают высокой антагонистической активностью по отношению ко многим патогенным микроорганизмам, препятствуя их проникновению в организм человека. Выделяя молочно-кислую и уксусную кислоты, бифидобактерии способствуют усилению процессов пищеварения, участвуя в гидролизе белков, сбраживании сахара, расщеплении жиров. Также они растворяют клетчатку, усиливают всасывание в кишечнике кальция, железа и витамина D, стимулируют перистальтику кишечника, обеспечивая нормальную эвакуацию его содержимого. Биологически активные вещества, которые выделяют бифидобактерии, участвуют в обменных процессах организма, снижают токсическую нагрузку на печень. Кроме того, они участвуют в синтезе витамина К, витаминов группы В (В: - тиамина, В2 - рибофлавина, В3 - никотиновой кислоты, Вб - пиридоксина, В9 - фолиевой кислоты, В12 - цианокобаламина), а также аминокислот и белка. Одной из важнейших функций является иммуностимулирующее действие бифидобактерии. Они регулируют систему местного иммунитета кишечника, стимулируя образование интерферона и иммуноглобулинов. В клеточной стенке бифидобактерии содержится большое количество мурамилдипептида, который активирует образование В- и Т-лимфоцитов и макрофагов, обеспечивающих устойчивость иммунной системы к инфекционным заболеваниям. При снижении бифидобактерии активируется условно-патогенная флора.

В норме содержание бифидобактерии должно составлять не менее 10 9 -10 10 живых микробных тел на 1 г фекалий [1].

Лактобактерии обладают широким спектром антагонистической активности, благодаря чему подавляется рост патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоры: в первую очередь протеев, сальмонелл, дизентерийной палочки. В процессе своей жизнедеятельности лактобациллы синтезируют молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и другие вещества, обладающие антибиотической активностью. Также немаловажную роль они играют в регуляции иммунитета, стимулируя синтез иммуноглобулинов и интерферона.

Лактобактерии присутствуют в кишечнике здоровых людей в количестве 10 6 -10 8 клеток на 1 г фекалий [1].

Кишечная палочка заселяет слизистую оболочку ЖКТ в первые дни после рождения. Ее количество составляет примерно 0,01% от общего числа доминирующих бифидо- и лактобактерии, однако она незаменима. Кишечная палочка участвует в расщеплении лактозы, играет важную роль в синтезе витаминов К и группы В, выделяет колицины - антибиотикоподобные вещества, подавляющие рост энтеропатогенных штаммов кишечной палочки, активирует системный и местный иммунитет [2].

Факультативная часть нормальной микрофлоры составляет всего 0,6% от общего количества микроорганизмов, локализуется преимущественно в толстой кишке, и представлена стафилококками (золотистым и эпидермальным), бактериями семейства Enterobacteriaceae (протей, клебсиелла, клостридии, энтеробактер), некоторыми видами дрожжевых грибов. Они достаточно часто встречаются в кишечнике здоровых людей, но при снижении резистентности организма способны вызывать различные патологические состояния. Так, клостридии в кишечнике детей не должны превышать 10 3 клеток, а у взрослых - 10 5 клеток на 1 г кишечного содержимого. Если их содержание не превышает нормативные показатели, то они принимают участие в переваривании белков. В процессе расщепления животных протеинов образуются индол и скатол, стимулирующие перистальтику кишечника в умеренном количестве. Однако при их избыточном образовании возникают диспепсические явления, метеоризм и интоксикация организма этими веществами [1, 2].

Из группы условно-патогенных бактерий отдельно хочется выделить Klbsiellapneumoniae и Klbsiella oxytoca. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению частоты встречаемости этих микроорганизмов в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, и, как правило, они полностью вытесняют кишечную палочку и заменяют ее место. В отличие от кишечной палочки клебсиеллы не способны расщеплять лактозу. Среди таких детей высока частота встречаемости метеоризма, кишечных колик, они отказываются от грудного вскармливания и имеют плоскую кривую массы тела.

Вторыми в отношении тяжести течения дисбактериоза являются микроорганизмы рода протей - Proteus vulgaris и Proteus amirabilis. Они вызывают длительную диарею, и стул при этом носит зловонный характер. Как правило, дисбактериоз, обусловленный протеем, возникает как осложнение антибактериальной терапии. При лечении антибиотиками резко снижается численность облигатной флоры (бифидо-, лактобактерий и кишечной палочки), как следствие уменьшается иммунологическая защита и резко увеличиваются бактерии рода протей, обладающие устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов, применяемых в амбулаторной практике.

Общее количество дрожжевых и мицелиальных грибов не должно превышать 1000 клеток на 1 г фекалий. Наиболее часто при дисбактериозе кишечника высеваются грибы рода Candida, которые вызывают бродильные процессы в кишечнике и утяжеляют течение атопического дерматита, но при этом они не являются первопричиной аллергии.

Процесс заселения организма человека бактериями начинается с момента прохождения ребенка по родовым путям матери, и в постнатальном периоде состав флоры продолжает формироваться в течение первых б мес жизни. Наиболее оптимальным и естественным для ребенка в этот период является грудное вскармливание. Как известно, грудное молоко в своем составе имеет высокое содержание олигосахаров, которые являются ценнейшим пробиотическим фактором и стимулируют образование кишечных колоний Lactobacillus bifidus - полезных молочно-кислых лактобактерий, которые подавляют рост патогенных микроорганизмов в кишечнике. А неусвоенная лактоза в просвете толстой кишки, снижая рН, препятствует росту гнилостной микрофлоры. Нежная лакто- и бифидофлора кишечника, формирующаяся в первые месяцы жизни, определяет в дальнейшем микробиоценоз и микробное равновесие ЖКТ. Поэтому основной задачей на первом году жизни ребенка должна быть поддержка грудного вскармливания, которое способствует более эффективному и качественному становлению микробиоценоза [3]. Использование антибактериальных препаратов, подавляющих рост бактерий, фагов, и обилие биопрепаратов, бесконтрольно используемых в этот период времени, могут способствовать приобретению дисбактериоза. У младенцев же, находящихся с рождения на искусственном вскармливании, создаются предпосылки для повышения активности аэробной условно-патогенной флоры, которые требуют микробиологической коррекции [4].

У детей старше 1 года после прекращения вскармливания грудным молоком постепенно исчезает лактозонегативная кишечная палочка, дрожжеподобные грибы рода Candida и другие представители семейства Enterobacteriaceae, снижается общее количество кишечной палочки и стафилококков. Доминирующей становится бифидофлора [5]. Именно эти микроорганизмы на протяжении всей жизни человека выполняют основную роль в регуляции процессов пищеварения, всасывания необходимых витаминов и незаменимых аминокислот, а также целого ряда биологически активных соединений.

В течение жизни на человека действуют различные неблагоприятные факторы, которые могут вызывать отдельные отклонения в составе кишечной микрофлоры, не являющиеся нарушениями микробиоценоза, так как они носят транзиторный характер и не требуют коррекции (рис. 2). Возникшее стойкое изменение количественного и видового состава бактерии, сопровождающееся нарушением защитных механизмов в организме, является дисбактериозом. Необходимо помнить, что дисбактериоз всегда вторичен и причинно обусловлен. Поэтому к трактовке микробиологического анализа кала и необходимости его коррекции следует подходить с большой осторожностью и делать практические выводы только после сопоставления данных анализа с клинической картиной и жалобами пациента.

Рис. 2. Факторы, влияющие на состав флоры кишечника.

Экология
Стресс
Характер питания
- раннее искусственное вскармливание
- употребление в пищу рафинированных продуктов с длительным сроком хранения
Медикаментозная терапия антибактериальными препаратами, гормонами, иммунодепрессантами

Несовершенство защитных реакций организма
Постнатальная гипоксия
Морфофункциональная незрелость
Недоношенность
Заселение кишечника агрессивными внутрибольничными штаммами
Соматическая патология и оперативные вмешательства
Острые респираторные вирусные инфекции

Основные показания к исследованию микрофлоры кишечника представлены на рис. 3.

Рис. 3. Основные показания к исследованию микрофлоры кишечника.

Показания к исследованию кала на дисбактериоз

Длительно протекающие кишечные расстройства, не поддающиеся коррекции

Неустойчивый характер стула

Наличие в кале слизи, крови, кусочков непереваренной пищи, неравномерная окраска

Метеоризм и кишечные колики, не поддающиеся коррекции

Анемия, рахит

Атопический дерматит с элементами вторичного инфицирования

Частые острые респираторные вирусные инфекции

Сепсис

В зависимости от характера изменения микрофлоры, находящейся в просвете толстой кишки, выделяют 3 степени дисбактериоза (рис. 4).

Рис. 4. Классификация дисбактериозов.

Классификация дисбактериозов по степеням

снижение количества бифидобактерий и/или лактобактерий менее 10 6 КОЕ/г фекалий
повышение количества кишечной палочки более 10 8 КОЕ/г фекалий

выявление одного вида условно-патогенных микроорганизмов 10 5 КОЕ/г фекалий
выявление ассоциации условно-патогенных микроорганизмов 10 3 -10 4 КОЕ/г фекалий

выявление одного вида условно-патогенных микроорганизмов или ассоциаций в высоких титрах

Лечение дисбактериоза всегда должно быть комплексным, с учетом основного заболевания и предрасполагающих факторов, характера симптомов и глубины нарушений, а также осуществляться под контролем врача.

Это комбинированный и уникальный по своим составу и функциям препарат применяется в педиатрической практике с первого года жизни (в том числе и у недоношенных младенцев), а также разрешен беременным и кормящим женщинам. После приема внутрь он действует только в просвете кишечника, не всасывается в кровь и выводится из пищеварительного тракта с калом. Выпускается в удобной лекарственной форме, которая обеспечивает легкость дозирования в зависимости от возраста ребенка.

Рис. 5. Применение препарата Хилак форте в составе комплексной терапии.

Хилак форте назначают младенцам по 15-30 капель, детям по 20-40 капель, взрослым по 40-60 капель 3 раза в сутки. После улучшения состояния первоначальная доза препарата может быть уменьшена наполовину. Принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, кроме молока.

Особенностью детей первого полугодия жизни является относительная функциональная незрелость органов (слюнных желез, печени, поджелудочной железы), обеспечивающих полостное переваривание пищи. Слизистая оболочка кишечника компенсирует эту недостаточность, беря на себя основные функции по пристеночному пищеварению. Однако при любых неблагоприятных условиях и повреждающем действии на слизистую оболочку кишечника поражаются ворсины кишечного эпителия, коррелирующие с ферментативной активностью, что проявляется синдромом мальабсорбции [9, 10]. Препарат Хилак форте, имея в своем составе значительную добавку биосинтетических бактериальных продуктов, способствует поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника, а также стимулирует ее регенеративные способности, а короткоцепочные жирные кислоты усиливают собственную ферментативную активность слизистой оболочки кишечника.

Доказана эффективность препарата в комплексной терапии при выхаживании недоношенных новорожденных как в стационаре, так и в течение первых 12 мес жизни, что имеет большое практическое значение. Недоношенные младенцы, оказываясь в условиях отделений интенсивной терапии и второго этапа выхаживания, получают агрессивные внутрибольничные штаммы. Кроме того, незрелые иммунная система и ЖКТ, а также длительная антибактериальная терапия приводят к стойкому нарушению микробиоценоза кишечника в постнатальном периоде, сопровождающемуся изменениями частоты и характера стула [11, 12]. В качестве селективной стимуляции облигатной микрофлоры у недоношенных новорожденных препарат Хилак форте рекомендуется использовать из расчета 5-10 капель на 1 кг массы тела 2-3 раза в сутки.

Препарат Хилак форте положительно зарекомендовал себя и в педиатрической практике, и среди взрослых пациентов. В ряде исследований показана высокая эффективность Хилака форте у больных с острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями ЖКТ. Добавление к терапии препарата Хилак форте позволяет быстрее устранить интоксикацию и диспепсические явления, нормализовать стул. В то же время он способствует уменьшению выраженности воспаления и атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки [13].

Отчетливый элиминационный эффект Хилака форте получен в отношении клебсиелл, цитобактера и грибов рода Candida, что сопровождается нормализацией количественного содержания бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков. Одновременно с восстановлением микрофлоры в копрограмме пациентов снижается количество непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки и зерен крахмала, устраняется йодофильная флора [14, 15].

Препарат Хилак форте рекомендовано использовать в комплексной терапии при лечении нарушений моторной функции толстой кишки, неалкогольной жировой болезни печени, желчно-каменной болезни [16, 17]. При включении Хилака форте в схему лечения синдрома раздраженной кишки отмечается положительное действие препарата на клиническую картину и микробиологический статус больных. Применение Хилака форте у пациентов с функциональными запорами, сопровождающимися значительными нарушениями структуры биоценоза толстой кишки, приводит к нормализации стула, улучшению его консистенции, оказывает выраженный бифидогенный эффект, способствует снижению рН кала с ингибированием роста условно-патогенных штаммов [18].

При развитии антибиотикоассоциированной диареи назначение Хилака форте нормализует биоценоз кишечника. Он способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, создает оптимальные условия для роста облигатных микроорганизмов и обеспечивает регенерацию поврежденной стенки кишечника [19].

Препарат рекомендован для восстановления микробиоценоза ЖКТ после курса эрадикационной терапии при заболеваниях верхних отделов пищеварительной системы, ассоциированных с Н. pylori [20].

Также отмечен положительный эффект препарата Хилак форте в составе комплексной терапии при длительном волнообразном течении заболеваний верхних дыхательных путей на фоне частых острых респираторных вирусных инфекций, сопровождающихся повышением активности условно-патогенной флоры на слизистой оболочке дыхательного тракта.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата Хилак форте при лечении синдрома дисбактериоза в составе комплексной терапии основного заболевания, приводящего к нарушению микробиоценоза кишечника. Состав и свойства препарата Хилак форте позволяют применять его и для коррекции микробиологических нарушений, и для их профилактики, в частности при антибактериальной терапии. Безопасность и высокий терапевтический эффект обосновывают включение Хилака форте в терапию не только у взрослых, но и у детей всех возрастных групп, включая новорожденных и недоношенных младенцев.

мл. науч. сотр. Гаврилов А.Ф.

Микробная флора открытых полостей, тесно связанная с внутренней средой организма человека, является одним из факторов естественной резистентности. Установлено участие нормальной микрофлоры пищеварительного тракта в регуляции обмена веществ, в. гаминного баланса, иммуногенеза и в осуществлении барьерной функции против проникновения патогенных бактерий.

Микрофлору кишечника здорового человека составляют преобладающие в количественном отношении анаэробные микроорганизмы - бифидобактерии, бактероиды, а ее аэробная часть представлена биологически полноценной кишечной палочкой, молочнокислыми бактериями, энтерококками. Нарушения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, именуемые термином "дисбактериоз" или "дисбиоз", развиваются чаще всего как следствие заболеваний, протекающих с поражением кишечника. К ним относятся острая и хроническая дизентерия, сальмонеллез, кишечные гельминтозы, хронические колиты и энтероколиты, неспецифический язвенный колит и др. Массивное поступление в организм антибиотиков с лечебной целью или длительный контакт с ними на производстве, применение химиотерапевтических средств и лучевые воздействия также создают условия для формирования дисбактериоза. У новорожденных детей грудного возраста дисбактериоз кишечника может быть следствием недоношенности, раннего перевода на искусственное вскармливание, а также патологии матери (токсикозы беременности, маститы и др.). Особенно тяжелые нарушения микрофлоры кишечника наблюдаются при развитии у детей гнойно-инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония, пиодермия, омфалиты, отиты и др.).

Нарушения деятельности нормальной микрофлоры, имеющие место при дисбактериозе, тормозят расщепление и реабсорбцию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно группы В, что отрицательно влияет на течение физиологических процессов и общую реактивность организма.

Все это создает неблагоприятный фон для течения заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, а при определенных условиях становится патогенетическим фактором для развития тяжелых вторичных расстройств, вплоть до генерализованных форм эндогенной инфекции. С этих позиций проблема борьбы с дисбактериозом приобретает большую актуальность для самых различных отраслей клинической медицины, а разработка рациональных средств восстановления нормальной микрофлоры рассматривается как один из путей повышения эффективности специфического лечения.

Наиболее физиологичными по регулирующему влиянию на микрофлору и механизм терапевтической активности являются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, свободные от побочного действия химических эубиотиков. Бактерийные биопрепараты обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры, способствуют восстановлению нормального биоценоза кишечника и клиническому выздоровлению.

Механизм их терапевтической эффективности является многофакторным и наряду с прямым воздействием на микрофлору включает стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке кишечника, повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больного.

Для изготовления бактерийных биопрепаратов в СССР приняты в качестве производственных штаммы микроорганизмов четырех видов - Е. coli, В. bifidum, L, fermentum и L. plantarum.

Целью настоящих методических рекомендаций является ознакомление инфекционистов, терапевтов, педиатров, фтизиатров, бактериологов и врачей других специальностей с арсеналом отечественных бактерийных биопрепаратов, показаниями и методиками их применения, оценкой клинической эффективности и влияния на микрофлору кишечника, а также с бактериологической диагностикой дисбактериоза.

1. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ БАКТЕРИЙНЫХ БИОПРЕПАРАТАХ

Использование живых культур микроорганизмов для целенаправленной регуляции бактериоценоза кишечника, т.н. "бактериальная терапия" составляет один из ведущих принципов традиционного профилактического направления отечественной медицины. Потребности медицины в биопрепаратах для восстановительной бактериальной терапии значительно возросли в эпоху массового применения антибактериальных лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды и др.), которые наряду с подавлением патогенных бактерий оказывают губительное действие и на полезную микрофлору. Это в свою очередь создает благоприятные условия для бесконкурентного размножения условно-патогенных микроорганизмов - стафилококка, протея, грибов рода кандида и др.

В настоящее время отечественное здравоохранение располагает четырьмя бактерийными биопрепаратами, основу которых составляют живые культуры представителей нормальной микрофлоры кишечника человека. Первым препаратом был создан колибактерин (производственный штамм Е.coli М-17), в последующем появились лактобактерин (производственный штамм L. fermentum 90TC4 или L. plantarum 8PA3), бифидумбактерин (производственный штамм B. bifidum I) и бификол (совместно выращенная культура штаммов B. bifidum I и E. coli M-17).

Бактерийные биологические препараты представляют собой обезвоженную взвесь соответствующих производственных штаммов живых микроорганизмов и выпускаются в настоящее время в виде ампульной, флаконной форм и таблеток. В ампулах содержится по 1-3 дозы, во флаконах по 5 доз, препарат имеет вид кристаллообразной или пористой массы от беловато-серого до кремового или светло-коричневого цвета. Таблетки содержат 1 дозу, расфасованы в стеклянные флаконы по 10, 20 или 100 штук, имеют круглую форму с плоскими или слегка выпуклыми, гладкими поверхностями кремовато-серого или желто-коричневого цвета; допускается мраморность окраски.

Препараты назначают для приема через рот взрослым и детям. Бифидумбактерин и лактобактерин разрешены к применению с первого дня жизни, бификол и колибактерин - с 6-месячного возраста; таблетированные формы препаратов назначаются взрослым и детям старше 3-х лет.

Все бактерийные биопрепараты необходимо хранить в сухом, защищенном от света месте, при температуре +2° - +6 °С, т.е. в условиях бытового холодильника.

2. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

2.1. Показания к применению колибактерина и бификола

Колибактерин и бификол назначают взрослым, а также детям, начиная с 6-месячного возраста. Препараты показаны:

а) для лечения больных острой дизентерией взрослых и детей в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза кишечника, при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также при непереносимости химиотерапевтических препаратов;

б) для долечивания рексивалесцентов дизентерии, сальмонеллеза и смешанных кишечных инфекций в случаях затягивания инфекционного процесса (отсутствие нормализации стула и повторное выделение возбудителя);

в) для лечения больных постдизентерийным колитом;

г) для лечения больных затяжной и хронической формами дизентерии;

д) для лечения больных колитами и энтероколитами на фоне дисбактериоза, возникающего в результате заболеваний, требующих длительного применения антибиотиков (туберкулеза, ревматизма и др.), а также при длительном контакте с антибиотиками, в случаях развития дисфункции кишечника;

е) для лечения больных неспецифическим язвенным колитом взрослых в комплексе с другими патогенетическими средствами в случаях развития дисбактериоза кишечника. У детей, страдающих неспецифическим язвенным колитом эти препараты могут быть применены только при легкой форме болезни;

ж) при вирусных диареях (ротавирусных и др.) у взрослых и детей при наличии дисбактериоза.

Назначение колибактерина показано при преимущественном нарушении аэробной микрофлоры, бификола - при нарушении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

В процессе лечения колибактерином и бификолом в редких случаях возможно появление диспептических расстройств, которые обычно проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата или оказания какой-либо специальной помощи. В случае более выраженной реакции целесообразны временная отмена или прекращение лечения указанными препаратами.

2.2. Показания к применению бифидумбактерина и лактобактерина

Бифидумбактерин и лактобактерин разрешены к применению детям с первых дней жизни, а также взрослым людям. Препараты показаны:

а) при длительной кишечной дисфункции неустановленной этиологии;

б) при острых кишечных инфекциях (острая дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, вирусные диареи) в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза кишечника, а также для долечивания реконвалесцентов при продолжающейся дисфункции кишечника;

в) при хронических воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника (хронические энтероколиты и колиты, в том числе неспецифический язвенный колит), протекающих на фоне глубоких нарушений микрофлоры с дефицитом или отсутствием бифидофлоры;

г) при кишечных дисфункциях на фоне дисбактериоза кишечника, возникшего как следствие длительной антибактериальной терапии, гормонотерапии и др.

Детям первого полугодия жизни, в том числе недоношенным, ослабленным и с отягощенным преморбидным состоянием (гипотрофия, рахит, анемия, аллергия) особенно показано лечебное и профилактическое применение бифидумбактерина. Препарат рекомендуется также:

д) для долечивания детей, больных стафилококковой инфекцией с поражением желудочно-кишечного тракта, а также детей первого полугодия жизни, перенесших дизентерию, сальмонеллез;

е) при раннем переводе детей грудного возраста на искусственное вскармливание или вскармливаемых донорским молоком;

ж) новорожденным группы "риска", родившимся преждевременно или с признаками недоношенности, получающим антибиотики в раннем неонатальном периоде; детям, матери которых страдали тяжелыми токсикозами беременности, экстрагенитальными заболеваниями, имели длительный безводный период или другую патологию в родах; детям матерей, имеющих лактостаз, трещины сосков и возобновляющих кормление грудью после выздоровления от мастита;

з) в комплексном лечении детей, в том числе новорожденных, недоношенных, больных сепсисом, пневмонией и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, особенно при наличии у них любых расстройств функции кишечника (метеоризм, изменение частоты и характера стула).

2.3. Методика применения бактерийных биологических препаратов

Бактерийные биологические препараты назначаются с учетом возраста, состояния микробиоценоза кишечника и фазы заболевания. У взрослых предпочтительно использовать в качестве лечебных средств колисодержащие биологические препараты (колибактерии, бификол), особенно в случаях затяжного течения заболевания со склонностью к хронизации процесса и при длительном бактериовыделении. У больных с тяжелым течением острых кишечных инфекций бактерийные биологические препараты следует назначать с лечебной целью только при наличии противопоказаний к применению химиотерапевтических средств или для долечивания. В случаях с выраженными деструктивными процессами в слизистой оболочке кишечника необходимо учитывать возможность обострения их при применении колисодержащих биологических препаратов; более предпочтительным при этом является назначение бифидумбактерина.

Детям первого полугодия жизни разрешены к применению бифидумбактерин и лактобактерин. У детей старше 6 месяцев при тенденции к затяжному течению процесса возможно применение колисодержащих биологических препаратов.

Бактерийные биологические препараты принимают через рот за 20-30 минут до еды. Перед приемом ампульной формы (колибактерий, лактобактерин) стержень ампулы подпиливают, держа узким концом вниз для избежания попадания стекла; при приеме препарата, расфасованного во флаконы (бифидумбактерин, бификол), снимают металлический колпачок и резиновую пробку.

Содержимое разводят кипяченой водой комнатной температуры непосредственно в ампуле или флаконе, затем переносят в стакан с небольшим количеством кипяченой воды и выпивают. Можно запить кипяченой водой. Недопустимо растворение препарата горячей водой и хранение его в растворенном виде. Детям грудного возраста препараты дают непосредственно перед кормлением. Для детей, находящихся на грудном вскармливании, рекомендуется разводить препарат грудным молоком. При необходимости возможно разделение сухой массы на части и хранение оставшейся доли препарата во флаконе под резиновой пробкой в холодильнике в течение 1-2 суток.

Лицам с повышенной кислотностью желудочного сока с целью предупреждения разрушения кишечной палочки М-17 в кислой среде желудка рекомендуется за 5-10 минут до приема колибактерина и бификола выпить стакана минеральной воды - Боржоми, Ессентуки N 4 или N 17, либо раствор питьевой соды ( чайной ложки на стакан воды).

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА

Заместитель Начальника Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований Н.А.Демидов 14 апреля 1977 года

Методические рекомендации подготовлены Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР.

Введение

Тактика лечения любого болезненного процесса зависит от знания его причин. В раскрытии этиологии кишечных заболеваний решающее значение имеют результаты бактериологического исследования. Особые трудности представляет расшифровка острых, и особенно длительно протекающих кишечных заболеваний, инфекционную природу которых нельзя доказать ни бактериологически, ни эпидемиологически. А тот факт, что в последние годы значительно ухудшились результаты антибиотикотерапии кишечных заболеваний, является одним из аргументов против инфекционной природы определенного числа кишечных расстройств.

Учитывая, что этиологически нерасшифрованные заболевания составляют 40-50% общей суммы кишечных расстройств, раскрытие их природы требует большого внимания микробиологов, инфекционистов, эпидемиологов. Становится очевидным, что проблема борьбы с кишечными заболеваниями требует новых подходов для понимания причин дисфункции кишечника при отсутствии выделения патогенных энтеробактерий - шигелл, сальмонелл.

К настоящему времени общепризнано, что при установлении природы кишечных расстройств нельзя игнорировать значение состава микрофлоры кишечника для его нормальной функциональной деятельности. Макроорганизм и населяющая его микрофлора, в том числе кишечника, являются сбалансированной экологической системой. Более того, в самом кишечном биоценозе существуют коррелятивные связи между отдельными родами, видами бактерий. Качественное или количественное изменение одного из компонентов биоценоза оказывает влияние на всю систему в целом. Нарушение же сложившегося в процессе эволюции биологического равновесия между микробной флорой и организмом не может быть для последнего безразличным. Поэтому при затяжных кишечных заболеваниях следует учесть, что они могут поддерживаться развившимся дисбактериозом кишечника. Это должно явиться основанием для определения в этих случаях качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

Накопленные наблюдения не только об отсутствии эффекта от этиотропной терапии (антибиотиками, химиопрепаратами) значительного числа острых, и особенно хронических, кишечных заболеваний, но об усугублении и более длительном течении болезненного процесса на фоне развившегося при этом дисбактериоза кишечника привели к тому, что в последние годы кишечные заболевания, связанные с дисбактериозом, получили самостоятельное место в клинике.

Установление роли дисбактериоза в патогенезе кишечных расстройств весьма важно и с эпидемиологических позиций. Кишечные заболевания, развившиеся на фоне дисбактериоза, не нуждаются в комплексе противоэпидемических мероприятий, применяемых при заболеваниях инфекционной природы.

Таким образом, показаниями к исследованию состояния кишечной бактериальной флоры являются:

1. Длительно протекающие кишечные расстройства, при которых не удается выделить патогенные энтеробактерии;

2. Затянувшийся период реконвалесценции после перенесенной острой дизентерии и других кишечных инфекций;

3. Дисфункция кишечника на фоне применения антибиотиков разными контингентами больных или длительного контакта с антибактериальными препаратами (на производстве антибиотиков, медперсонала и др.).

Первое издание методических материалов по бактериологической диагностике дисбактериоза кишечника 1969 года нашло применение как в научно-исследовательских, так и в практических диагностических лабораториях. Однако тираж первого издания не мог удовлетворить запросы специалистов. Кроме того, за прошедший период накоплены дополнительные материалы, которые вошли во второе издание.

1. МИКРОФЛОРА КИШЕЧНИКА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

Организм человека находится в постоянном взаимодействии с окружающей средой. Между тем из огромного числа микроорганизмов, непрерывно попадающих в пищеварительный тракт человека, только определенные роды, виды микробов нашли в кишечнике человека благоприятные условия существования; в процессе длительной эволюции они закрепились в кишечнике и составили его облигатную микрофлору, выполняющую важные для организма физиологические функции. Нельзя при этом не учесть, что отдельные факторы, такие как характер питания, сезон года, возраст, оказывают некоторое влияние на состав микрофлоры кишечника. С возрастом, например, происходит сдвиг в сторону увеличения грамположительной, гемолитической микрофлоры. Однако колебания, связанные с этими воздействиями, невелики, а способность здорового организма к саморегуляции обеспечивает быстрое восстановление относительного постоянства нормального биоценоза.

Из представителей облигатной микрофлоры кишечника прежде всего следует назвать бифидобактерии (Bifidobacterium) среди анаэробных микробов и кишечную палочку (Escherichia) - среди аэробных.

Основную микрофлору здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, составляют бифидобактерии, которые обнаруживаются в больших разведениях фекалий (10-10). Количество их составляет 85-95% числа всех микробов кишечника. Число кишечных палочек в стуле у этих детей невелико. При переходе на прикорм и более разнообразную пищу увеличивается количество кишечной палочки, ацидофильных микробов, энтерококка. Вместе с тем в противовес существовавшему ранее представлению о преобладании анаэробных микробов только у детей, находящихся на грудном вскармливании, установлено, что полного вытеснения бифидобактерии не происходит, в норме они продолжают оставаться в толстом кишечнике в значительных количествах в течение всей жизни человека. Основные различия микрофлоры детей раннего возраста и старших контингентов в разных количественных соотношениях бифидобактерий и кишечной палочки.

У детей ясельного возраста аэробная кишечная микрофлора характеризуется еще более высоким содержанием кишечной палочки, энтерококка. У небольшого числа детей этого возраста выделяются лактозодефективные энтеробактерии и стафилококк. Среди аэробных энтеробактерий у здоровых детей, по данным Н.Д.Стерлиговой (1975), в фекалиях обнаруживаются кроме эшерихий и другие условно-патогенные бактерии семейства кишечных. Так, микробы рода Proteus выделяют 6-7% детей, каждый из родов Citrobacter, Enterobacter, Serratia - 1,0-1,4% здоровых детей. В анаэробной микрофлоре, как и у детей раннего возраста, преобладают бифидобактерии.

У здоровых взрослых людей в 1,5% случаев обнаруживается кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами в первой генерации, которая растет на среде Эндо в виде бледно-розовых колоний. При последующем пересеве (вторая генерация) выделенная культура расщепляет лактозу до конца; количество ее в среднем составляет 21 млн./г фекалий. Гемолизирующие эшерихии, как правило, в фекалиях здоровых людей не обнаруживаются.

Лактозонегативные энтеробактерии обнаружены у 5,1% обследованных здоровых лиц (в среднем 24,9 млн./г). Последующая идентификация выделенных с первичного посева культур как из лактозонегативных, так и лактозоположительных колоний позволяет установить, что у взрослых людей среди представителей аэробной микрофлоры обнаруживаются различные роды условно-патогенных энтеробактерий, например, Citrobacter - у 3%, Enterobacter - у 1-1,5% и т.д. Однако определить количественное содержание каждого из указанных родов в 1 г фекалий не представляется возможным, так как подавляющее большинство этих родовых групп условно-патогенных энтеробактерий содержат варианты как ферментирующие, так и не ферментирующие лактозу; поэтому в первичном посеве трудно определить процентное содержание микробов каждого из этих родов энтеробактерий.

Энтерококк обнаружен у 20% взрослых людей при среднем количестве 634 млн./г. Энтерококк представляет собой диплококки удлиненной формы, более полиморфные, чем стрептококк и пневмококк; окрашивается положительно по Граму, неподвижен, желатин не разжижает, молоко не створаживает. Энтерококк в отличие от стрептококка дает в бульоне диффузный рост. От стрептококка его можно дифференцировать по ряду тестов: энтерококк разлагает маннит, растет на средах, содержащих 40% желчи, в молоке с 0,1% метиленовой сини редуцирует последнюю, устойчив к воздействию высокой температуры (до 60°).

Негемолизирующий и гемолизирующий стафилококк выделяют 2,2-1,5% взрослых людей, при этом средние числовые показатели негемолизующего стафилококка во много раз больше, чем гемолизирующего - 417 млн./г и 90 млн./г соответственно.

Грибы рода кандида почти, как правило, в посевах фекалий здоровых людей не обнаруживаются.

Молочнокислые микробы представляют сборную группу микроорганизмов, в которую входят ацидофильная и другие молочнокислые палочки, молочнокислые стрептококки, стрептобактерии. Они окрашиваются по Граму положительно, спор не образуют, неподвижны, молоко створаживают. Молочнокислые микробы требуют для культивирования сложных по составу питательных сред.

В анаэробной микрофлоре кишечника здорового человека облигатными являются бифидобактерии. Они обнаружены у 92,7% взрослых людей. Количественное содержание их значительно: в 96,1% проб они выделены из фекалий, разведенных до 10, т.е. в 1 г фекалий они составляют сотни миллиардов микробных тел. Морфологически бифидобактерии имеют разветвления на концах палочек, могут быть в форме римской цифры V или гантелей с колбовидными утолщениями на концах, часто скопления их имеют вид китайских иероглифов. Бифидобактерии окрашиваются по Граму положительно (редко встречаются и грамотрицательные), образуют кислоту без газообразования на средах с лактозой, глюкозой, сахарозой; неподвижны, молоко не створаживают, индол и сероводород не образуют, растут только в анаэробных условиях, спор не образуют.

При посевах фекалий в анаэробных условиях вырастает также значительное количество бесспоровых грамотрицательных палочек, которые объединены в группу бактероидов. Палочки весьма полиморфны, могут иметь и кокковидную форму. Эта группа микробов очень мало изучена. В отношении их нет четкой классификации. О физиологической роли бактероидов для организма человека сведений достаточных нет. Слабая изученность этой группы бактерий объясняется трудностями культивирования - применения сложных питательных сред и условий строгого анаэробиоза.

Физиологическое значение нормобиоценоза велико и многообразно. Кишечная палочка, бифидобактерии характеризуются высокоантагонистическими свойствами, препятствующими развитию патогенных и ряда необычных для нормальной микрофлоры кишечника условно-патогенных микробов; тем самым барьерное действие нормальной микрофлоры кишечника можно рассматривать как один из факторов естественной резистентности организма. Известна также витаминообразующая функция нормальной микрофлоры кишечника - способность синтезировать ряд витаминов, особенно группы В. Нормальная микрофлора кишечника участвует в ферментативных процессах в толстом кишечнике, в частности в процессе расщепления кишечных ферментов - энтерокиназы и щелочной фосфатазы. Таким образом, нормальная кишечная микрофлора способствует поддержанию постоянства биохимической и биологической среды пищеварительного аппарата, обеспечивает его нормальное функционирование.

2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ДИСБАКТЕРИОЗЕ КИШЕЧНИКА

Термином "дисбактериоз" кишечника определяют такие ассоциации микроорганизмов, которые качественно или количественно либо одновременно в том и другом направлении отличаются от нормального состава микрофлоры за счет исчезновения или снижения числа облигатных ее представителей, с одной стороны, увеличения числа энтеробактерий, отсутствующих или встречающихся в ничтожных количествах в норме, с другой. В итоге такие микробные ассоциации не в состоянии выполнить физиологические функции, осуществляемые нормальным биоценозом кишечника.

К настоящему времени уже известен ряд условий, при которых развивается дисбактериоз кишечника. Это прежде всего при кишечных инфекционных заболеваниях, в частности при дизентерии; при любых других заболеваниях, изменяющих реактивность организма. Клиническими наблюдениями и прямыми экспериментами на животных установлены нарушения нормальной микрофлоры также под влиянием антибиотиков, химиопрепаратов, лучевых воздействий.

Широкое распространение в последние годы дисбактериоза кишечника определяет его важное значение в клинике кишечных расстройств. А.Ф.Билибин трактует дисбактериоз как состояние срыва адаптации, ведущее к нарушению защитных и компенсаторных механизмов. Надо полагать, это имеет особенное значение в раннем детском возрасте при незрелости специфических и неспецифических факторов резистентности.

Что касается характеристики микробных ассоциаций при дисбактериозе кишечника, то таковые не однозначны. При одинаковой клинике могут быть разные микробные ассоциации, и наоборот. Однако можно полагать, что в любом случае снижение числа облигатной микрофлоры, обладающей высокой антагонистической активностью, создает условия для развития тех родов и видов энтеробактерий, размножение которых в нормальных условиях было подавлено конкуренцией активных симбионтов, либо тех микроорганизмов, которые оказались транзиторно в кишечнике. Чаще всего в этих условиях развиваются микробы, которые обладают высокой резистентностью к антибиотикам и менее требовательны к условиям размножения, а именно: гноеродные микробы, в первую очередь стафилококк, гнилостные (микробы рода протея и др.); грибы рода кандида.

Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации

Протокол ведения больных

I. Область применения

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

* На территории Российской Федерации документ не действует. Утратил силу на основании постановления Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 года N 690. - Примечание изготовителя базы данных

III. Обозначения и сокращения

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

ДК - дисбактериоз кишечника;

КОЕ - колониеобразующие единицы;

ОСТ - Отраслевой стандарт.

IV. Общие положения

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан для решения следующих задач:

- Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.

- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с дисбактериозом кишечника.

- Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с дисбактериозом кишечника.

- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения требований настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения любого профиля всех уровней, включая педиатрические учреждения и отделения и учреждения, осуществляющие амбулаторную помощь, за исключением службы скорой и неотложной медицинской помощи.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.

2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.

4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.

5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

6. Доказательства, полученные на отдельных больных.

V. Ведение отраслевого стандарта

Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова Минздрава России.

VI. Общие вопросы

Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.

Соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой.

Концентрация микробных клеток, их состав и соотношение меняется в зависимости от отдела кишечника. У здоровых людей в двенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более 10-10 КОЕ на мл содержимого. Видовой состав бактерий: лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды, энтерококки, дрожжеподобные грибы и др. С приемом пищи количество бактерий может значительно увеличиваться, но в короткий срок их количество возвращается к исходному уровню.

В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в небольшом количестве, не более 10-10 КОЕ/мл содержимого, в подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет до 10 КОЕ/мл химуса. Основными механизмами, препятствующими их росту в тонкой кишке, являются антибактериальное действие желчи; кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление микроорганизмов в дистальный отдел кишечника; выделение в просвет кишки из ее стенки иммуноглобулинов; ферментативная активность; состояние кишечного эпителия и слизи, выделяемой бокаловидными клетками кишечника, содержащей ингибиторы роста микроорганизмов. При нарушении указанных механизмов нарастает микробное обсеменение тонкой кишки.

В толстой кишке у здорового человека количество микроорганизмов составляет 10- 10 КОЕ/г фекалий. Преобладают анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки, клостридии. Около 5-10% микрофлоры толстого кишечника представлено аэробами: кишечной палочкой, лактозонегативными энтеробактериями (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), энтерококками (фекальные стрептококки), стафилококками, дрожжеподобными грибами.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

- облигатную (главная микрофлора);

- факультативную часть (условно-патогенная и сапрофитная микрофлора);

- транзиторную часть (случайные микроорганизмы).

Облигатная микрофлора. Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике детей и взрослых. Это анаэробы, они не образуют спор и морфологически представляют собой крупные грамположительные палочки ровной или слегка изогнутой формы. Концы палочек у большинства бифидобактерий раздвоены, но могут быть также утонченными или утолщенными в виде шаровидных вздутий. Большая часть популяции бифидобактерий располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на протяжении всей жизни человека, у детей они составляют от 90 до 98% всех микроорганизмов кишечника в зависимости от возраста. Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, бифидофлора начинает занимать к 5-20-му дню после рождения. Среди различных видов бифидобактерий у детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum. Несмотря на то, что в последние годы определяется тенденция к снижению уровня бифидобактерий в кишечнике, в норме количество бифидобактерий у грудных детей должно составлять 10-10 КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста и у взрослых - 10-10 КОЕ/г.

Бифидобактерии являются также представителями вагинальной микрофлоры, где обнаруживаются в количестве 10 КОЕ/г вагинального содержимого.

Установлено, что бифидобактерии выполняют следующие функции:

- осуществляют путем ассоциации со слизистой оболочкой кишечника физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;

- обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;

- участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения;

- синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы В: В1 - тиамин, В2 - рибофлавин, В3 - никотиновую кислоту, Вс - фолиевую кислоту, В6 - пиридоксин;

- способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина Д.

Другим представителем облигатной микрофлоры гастроинтестинального тракта являются лактобактерии, представляющие собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагающиеся цепочками или поодиночке, неспорообразующие.

Лактофлора заселяет организм новорожденного ребенка в раннем постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и кончая толстой кишкой, где они поддерживают рН на уровне 5,5-5,6. Лактофлору удается обнаружить в молоке человека и животных. В желудке лактобациллы содержатся в количестве 10-10 КОЕ/мл желудочного сока, в тонкой кишке - до 10-10 КОЕ/мл кишечного сока, в толстой (в зависимости от возраста) - 10^6-10^8 КОЕ/г фекалий (в зависимости от возраста).

Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь протеи, а также возбудители острых кишечных инфекций. В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. В желудке и тонкой кишке лактобациллы в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности.

Наряду с бифидо- и лактобактериями группу нормальных кислотообразователей, т.е. бактерий, вырабатывающих органические кислоты, составляют анаэробные пропионобактерии. Снижая рН окружающей среды, пропионобактерии проявляют антагонистические свойства в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий.

К представителям облигатной микрофлоры кишечника также относятся эшерихии (кишечные палочки). В кишечнике человека эшерихии появляются в первые дни после рождения в количестве 10-10 КОЕ/г фекалий и сохраняются на протяжении жизни на этом уровне. Экологическая ниша в здоровом организме - толстая кишка и дистальные отделы тонкой кишки. Выявлено, что эшерихии способствуют гидролизу лактозы; участвуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина К, группы В; вырабатывают колицины - антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных кишечных палочек; стимулируют антителообразование.

Пептострептококки представляют собой неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 5,5 и ниже, участвуют в протеолизе молочных белков, ферментации углеводов. Не обладают гемолитическими свойствами. Экониша - толстый кишечник.

Энтерококки присутствуют в кишечнике в количествах 10-10 КОЕ/г фекалий и в норме не должны превышать общее количество кишечных палочек. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, сбраживают разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа. В некоторых случаях восстанавливают нитрат, обычно сбраживают лактозу.

Факультативная микрофлора кишечника представлена бактероидами, пептококками, стафилококками, стрептококками, бациллами, дрожжевыми и дрожжеподобными грибами.

Бактероиды являются анаэробными неспорообразующими микроорганизмами. Их уровень в толстом кишечнике колеблется в диапазоне 10-10 КОЕ/г фекалий. Заселение кишечника бактероидами происходит постепенно. Они обычно не регистрируются в бактерийных картах фекалий у детей первого полугодия жизни; у детей в возрасте от 7 мес до 1-2 лет содержание бактероидов не превышает 10 КОЕ/г. Роль бактероидов до конца не выяснена, но установлено, что они принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена.

Пептококки (анаэробные кокки) содержатся в количестве 10-10 КОЕ/г кишечного содержимого, метаболизируют пептон и аминокислоты с образованием жирных кислот, вырабатывают сероводород, уксусную, молочную, лимонную, изовалериановую и другие кислоты.

Стафилококки - негемолитические (эпидермальные, сапрофитирующие) - входят в группу сапрофитной микрофлоры, попадающей в организм из объектов окружающей среды. Обычно восстанавливают нитрат до нитрита. Количество их не должно превышать 10 КОЕ/г фекалий.

Стрептококки выявляются в кишечнике здорового человека в количестве 10-10 КОЕ/г фекалий. Среди них выделяются такие непатогенные штаммы, как молочнокислый стрептококк.

Читайте также: